はじめに 医療従事者には 患者の権利の尊重 患者や家族との対話 組織内コミュニケーションの問題 最先端の知識や技術の習得 リスク管理など状況に応じた柔軟な対応が求められる 医療従事者のストレスは増大し 過重労働 メンタルヘルスの悪化 病気 欠勤 休職 離職等の問題は増加の一途をたどっている より良い

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1 医療従事者のストレスマネジメント のための教材開発 九州大学大学院医療経営 管理学講座 荒木登茂子

2 はじめに 医療従事者には 患者の権利の尊重 患者や家族との対話 組織内コミュニケーションの問題 最先端の知識や技術の習得 リスク管理など状況に応じた柔軟な対応が求められる 医療従事者のストレスは増大し 過重労働 メンタルヘルスの悪化 病気 欠勤 休職 離職等の問題は増加の一途をたどっている より良い医療の提供には 医療従事者の心身の安定が必要である

3 職場のストレスマネジメント システム セルフケア ライン ( 管理者 ) による ケア 産業保健スタッフによる ケア 質問紙の使用と個人報告書の返却 ストレスマネジメント研修 職場内でのフォローアップ ミーティング 管理職の技術的 情緒的 社会的支援 職場環境の改善 質問紙の分析 ハイリスク者には重点的ケアを行う 専門家と管理者との橋渡し

4 アメリカ産業安全保健研究所 (NIOSH) 職業性ストレスモデル アメリカ産業安全保健研究所 (NIOSH) 職業性ストレスモデル ( 荒記 1996 を一部改編 )

5 看護師のための ストレスマネジメント 1 看護師の現状

6 厚生労働省が発表した 平成 18 年保健 衛生行政業務報告 によると看護師の就業者数は年々増加しているが 前回の調査と比較して 20 歳代の看護師就業者数は減少している 2004 年に実施された日本看護協会の 新卒看護職 2004 年に実施された日本看護協会の 新卒看護職の早期離職等実態調査 によると入職後早期 (1 年以内 ) の離職者が増加していると回答した病院は 18.7% にのぼり 入職後早期 (1 年以内 ) の実際の離職率は 9.3% となっている

7 数[ 就 業 看 護 師 人 人]就業看護師数の推移 0 平成 12 年平成 14 年平成 16 年平成 18 年平成 20 年 総看護師数看護師 20 代 ( 再掲 ) 出典 : 平成 20 年度保健 衛生行政業務報告 ( 厚生労働省大臣官房統計情報部 )

8 離職率 [%] 全産業看護職員新人看護職員 ( 再掲 ) 平成 13 年平成 14 年平成 15 年平成 16 年平成 17 年 全産業と看護職員の離職率の推移 出典 : 全産業は 雇用動向調査 ( 厚生労働省大臣官房統計情報部 ) 看護職員は 病院における看護職員需給調査 ( 日本看護協会 )

9 Nursing Work Index を用いた ヘルスケアアウトカムの日米比較研究 ( 金井雅子 勝原裕美子 他 ファイザーヘルスリサーチ振興財団助成研究 2004~2005) 対象 :7098 名のナースに調査票を用いて質問 ( 回収率 83.9%) 大学病院 : 15 一般総合病院:14のナース 58% がバーンアウト (7% は非常に高い値を示した ) 平均残業時間 :26.6 時間 / 月 受け持ち患者と過ごす時間が取れる適切な支援体制がある (38.5%) 質の高いケアを提供するために十分な看護師が配属されている (17.5%) 仕事がうまくいったときには賞賛や承認が得られる ( 29.8%) 労働環境は快適で 魅力的で 居心地が良い (25.1%) 自分の病棟のケアの質が高い 優れている (3%) ケアを受ける必要が家族に生じた場合 自分の病院を勧める (36.6%) 現在の仕事に不満 (59.6%) 看護師であることに対しては満足 (71.3%)

10 実際の現場の声 : 新人看護師の 嬉しかったカード ~ 新人フォローアップ研修から ~ ほめる 承認する 頑張ったね成長したねできるようになったね 思いやり 大丈夫? いつでも相談してね新人は誰でもそうよ 励まし ねぎらい 感謝 応援してるよ見ているよ期待しているよお疲れ様 非言語的メッセージも添えて

11 新人看護師の辛かったカード ~ 新人フォローアップ研修から ~ 焦りや不安を助長 何でできないの? ミスするのはあなただけよ! いい加減慣れなさいよ! またあなたなの! 迷惑ばかりかけて! まったくイライラする! 自信喪失 劣等感の助長 看護師やめたら! 向いてないよ! そんなことじゃ人殺すよ! 非言語的メッセージ ( 無視 仲間はずれ 悪口 笑いもの 聞こえよがし )

12 新人看護師も こんな風に聴いてもらいたい ~ 患者に対する効果的な聴き方 ~ 傾聴 : 非言語的なメッセージのキャッチ 同じ目線 きくだけで相手の満足度 共感 : 感情に焦点をあて 理解したことを言葉と態度で返す 感情への対応 : 感情の表出を促し それへの対応をともに考える 否定的な感情のくみ取り ( 辛い 不安 寂しい 腹立ち 言いたいことが言えない 我慢など ) 適度なスキンシップ : 不安定な状態では効果的 ボディランゲージを読み取る訓練 ( 上半身は感情を表現する宝庫 : 顔 肩 胸 お腹 背中 腰 )

13 看護職のストレスチェック 医療従事者の中でもとりわけ看護職のストレスは大きいと考えられる 前述の状況を踏まえて A 大学病院と連携 協力 新人看護師の継続的なストレスチェックとストレスマネジメントの講義の実施 ストレスチェック 自記式質問紙法 : 職業性ストレス簡易調査票ストレスマッピング PC エゴグラム 投影法 : サークルドローイング

14 自記質問紙から得られる指標 職業性ストレス簡易調査票 ( 点数が高いほどストレスがある ) ストレス要因別に7 指標が得られる 仕事の負担度 仕事のコントロール度 仕事での対人関係 仕事の適合性 心理的ストレス反応 身体的ストレス反応 場内支援度 (57 項目 : ストレス要因 ストレス反応 修飾要因 : 支援 ) ストレスマッピング ( 英国 NHS チャリングクロス病院のストレスマネジメントのための質問紙 ) 生活におけるプレシャー プレッシャーによる影響 プレッシャーへの対処 (76 項目 ) PCエゴグラム交流分析理論に基づき 6つの自我状態に関する指標が数字で得られる CP( 人にきびしい私 ) NP( 人にやさしい私 ) A( 人との調整をする私 ) FC( 人から自由な私 ) AC( 人に合わせる私 ) PC( 透過性調整力 )

15 看護師のための ストレスマネジメント 2 看護師のストレス状況につい ての研究

16 新人看護師が抱える職場上の主観 的ストレスおよび早期離職行動の関 連要因の検討 ~ 重田 新人看護職員 78 名 : 就職後 1ヶ月と6ヶ月 職業性ストレス簡易調査票 1ヶ月 : 心理的ストレス反応と職場内支援度との関連 (+) 6ヶ月 : 心理的ストレス反応と仕事適合度との関連 (+) 早期離職行動と仕事の仕事適合性の低さとの関連を示唆

17 新人スタッフへの支援 就職 1ヶ月時 : 職場での上司や同僚によるソーシャルサポートは心理的ストレスを緩和 職場内において良好な対人関係の構築が必要 ( 相談できる体験を提供 ) 就職 6ヶ月時 : 仕事の適合性や働き甲斐が心理的ストレスを緩和 仕事が持つ意味や将来像について見直すことが必要 ( 嬉しかったことや生きがいを感じた体験の共有 先輩からの言葉など )

18 新人看護師の早期離職行動にかかわる ストレス要因について ~ 池田 対象 :K 大学病院の早期離職者 (n=18) と非離職者 (n=251) を比較検討 ( ストレスマッピング ) 有意差 ( 対応の無い t 検定 p<0.05) が認められた質問項目を分類 (KJ 法 ) 対人葛藤 仕事の裁量権 完ぺき主義と被害感 仕事適合性 緊張 抑うつ 年齢と性差 ( 高年齢 男性 ) の分野で有意差 ( ストレス度が高い状況 ) ストレスチェックの簡便化の可能性

19 離職者の主観的な職場 : ストレスマッピングで有意差が認められた項目 設問 非離職者平 均 離職者平均 有意確率 仕事があまりに過重だと感じたことがある 私の部署は人手不足だ しばしば無給の超過勤務があった 私がした仕事に対して感謝や賞賛がなかった 私の仕事に対してひどく批判されたように感 じた 私は自分の仕事にうんざりだと感じた 私はマネージャーや同僚との間で衝突や葛藤 を経験した 職場のスタッフとのコミュニケーションが悪 かった

20 胃部不快感があった いつも疲れを感じていた 集中したり決断することができなかっ た ミスや物忘れがあった 落ち込んだり涙もろかった 体重の増減が激しかった 全く違う生活をしていることをしばし ば空想した 孤独だと感じて 誰もほんとうに理解 してくれないと思った 疲れはてて誰かとあって話すことや 運動や趣味をすることが苦痛になった

21 個人的な生活の中で葛藤や口論 が増えた 物事を完全にするのが好きだ 他人と成績や評価を比較する 周りの人を信用していない 自分の人生はつまらないと思う リラックスできない 十分にゆとりがあると感じたこ とがない

22 新人看護師の早期離職 にかかわる研究 ~ 肥塚 A 大学病院に入職 6ヵ月後の新人看護師を対象 (2007 年 ~2010 年 N=456 離職者 24 名 ) 離職者 非離職者の職業性ストレス簡易調査票およびストレスマッピング質問紙の結果について対応のない T 検定を実施 T 検定結果において有意差が認められた項目について因子分析を実施 倫理的配慮 : 健康科学センター倫理委員会の承認を得た 使用した統計解析ソフト :SPSS11.0J for Windows

23 表 1 職業性ストレス簡易調査票 : 離職群と非離職群の比較 離職 / 非離職 N 平均値標準偏差 平均値の標準誤差 仕事の負担度 * コントロール度 非離職非離職 離職離職 対人関係 ** 非離職 離職 仕事の適合性 非離職 離職 心理的ストレス ** 非離職 離職 身体的ストレス ** 非離職 離職 職場の支援 非離職 離職 *p<0.05 **p<0.01 等分散性のための Levene の検定 有意確率 有意確率 ( 両側 ) 2 つの母平均の差の検定 平均値の差 差の標準誤差 差の 95% 信頼区間 下限 上限

24 表 2 職業性ストレス簡易調査票 : 離職群と非離職群で有意差が認められた項目 等分散性のための 2 つの母平均の差の検定 Levene の検定差の標準差の 95% 信頼区間 F 値 有意確率 t 値 有意確率 ( 両側 ) 平均値の差誤差 下限 上限 S1_10* S1_12** S1_14** S1_15** S1_16* S2_2* S2_3* S2_4* S2_5* S2_9* S2_13** S2_14** S2_15** S2_16** S2_17* S2_18** S2_19** S2_20** S2_21** S2_23** S2_24* S2_25** S2_26* S2_27** S2_28** S2_29** S3_7* S3_9* S4_1** *p<0.05 **p <0.01 職場の仕事の方針に自分の意見を反映できない私の部署内で意見のくい違いがある私の職場の雰囲気は友好的である私の職場の作業環境はよくない仕事の内容は自分にあっている元気がいっぱいだいきいきする 怒りを感じる内心腹立たしいだるい憂鬱だ何をするのも面倒だ 物事に集中できない気分がはれない仕事が手につかない悲しいと感じる めまいがする体のふしぶしが痛む頭が重かったり頭痛がする腰が痛い 目が疲れる動機や息切れがする胃腸の具合が悪い食欲がない便秘や下痢をするよく眠れない上司が相談にのってくれない配偶者 家族 友人が相談にのってくれない仕事に満足していない

25 表 3 ストレスマッピング質問紙 : 離職群と非離職群の比較 等分散性のための Levene の検定 2 つの母平均の差の検定 差の標準誤差 差の 95% 信頼区間 F 値 有意確率 t 値 有意確率 ( 両側 ) 自由度平均値の差 下限 上限 SP1_1* SP1_2* SP1_3* SP1_5** SP1_9** SP1_10** SP1_12** SP1_14* SP1_17* SP1_20* 仕事があまりにも過重だと感じたことがある 私の部署は人手不足だ しばしば無給の超過勤務があった 職場で新しい仕事を引き受けた 私は 自分の仕事にうんざりと感じた 私は 安全でない環境もしくは騒音の多い環境の中で働いた 私は マネージャーや同僚との間で衝突や葛藤を経験した 私の関わっている体系付けられている仕事のやり方に大きな変更があった 16 項目以上に職場でプレッシャーを感じた 家庭あるいは親しい人との間で葛藤や対立があった SP1_24** 家族の一員が病気になった SP2_6** 集中したり決断することができなかった SP2_8* ミスや物忘れがあった SP2_9** 落ち込んだり涙もろかった SP2_10** ずっと不安で悩んでいた SP2_11** 気分の変動があった SP2_12** 体重の増減が激しかった SP2_14* ほかの人に怒りを爆発させたり噛み付いたりした SP2_16* 自分の問題を他人のせいにした SP2_19* 全く違う生活をしていることをしばしば空想した SP2_20* 否定的に自己批判的に感じた SP2_21** しばしば咳や風邪やちょっとした感染症になった SP3_2* 他人に助けを求めるのは難しい SP3_4** 本当は望んでいないときにも他人のために尽くす SP3_9** 成功するためのプレッシャーを感じる SP3_10* 物事のネガティブな面を考えやすい SP3_11** 十分にゆとりがあるとかんじたことがない SP3_12** 罪悪感を感じないで要求を断ることができない *p<0.05 **p < 0.01

26 研究の結果 RMSEA( 平均 2 乗誤差平方根 ) で適合度は良好 解釈可能性から 11 因子を抽出 11 因子の累積寄与率は 59.75% 7 つの因子に解釈 否定的感情 職場の不適応 うつ状態 身体症状 仕事の負担感 自己コントロール不可 怒り 仕事の負担感と否定的感情の因子には の相関があると解釈 ストレスチェックの簡便化の可能性

27 パターン行列 (a) 因子 S2_ 物事に集中できない S2_ 何をするのも面倒 S2_ 憂鬱だ S2_ だるい S2_ 仕事が手につかない S2_ 気分がはれない SP3_ 成功するためのプレッシャーを感じる SP3_ 物事のネガティブな面を考えやすい SP3_ 罪悪感を感じないで要求を断ることができない SP3_ 本当は望んでいないときにも人のために尽くす SP3_ 他人に助けを求めるには難しい SP3_ 十分にゆとりがあると感じたことがない SP2_ ( ポジティブに考えることが出来ずに ) 否定的に自己批判的に感じた S1_ 私の職場の雰囲気は友好的でない S4_ 仕事に満足していない S3_ 上司は個人的な相談を聞いてくれない S1_ 職場の仕事の方針に自分の意見を反映できない S1_ 私の職場の作業環境はよくない S1_ 私の部署内で意見のくい違いがある SP1_ しばしば無給の超過勤務があった SP1_ 私は 安全でない環境もしくは騒音の多い環境の中で働いた S1_ 仕事の内容は自分に合っていない SP1_12 S2_ 食欲がない S2_ 胃腸の具合が悪い S2_ よく眠れない S2_ 動機や息切れがする S2_ 便秘や下痢をする S2_ めまいがする 私は マネジャーや同僚との間で衝突や葛藤を経験した

28 パターン行列 (a) SP1_ 仕事があまりにも過重だと感じたことがある SP1_ 職場のプレシャーを感じた SP2_ ミスや物忘れがあった SP1_ 職場で新しい仕事 / 責任を引き受けた SP2_ ずっと不安で悩んでいた SP1_ 私は 自分の仕事にうんざりだと感じた SP1_ 私の関わっている体系付けられている仕事のやり方に大きな変化があった SP2_ 落ち込んだり涙もろかった SP2_ 集中したり決断することができなかった SP2_19 因子 S2_ 体のふしぶしが痛む S2_ 腰が痛い 全く違う生活をしていることをしばしば空想した S2_ 頭が重かったり頭痛がする S2_ 目が疲れる SP1_ 家族の一員が病気になった SP1_ 家族あるいは親しい人との間で葛藤があった SP2_ ほかの人に怒りを爆発させたり噛み付いたりした SP2_ しばしば咳や風邪やちょっとした感染症になった SP2_ 自分の問題を他人のせいにした SP2_12 体重の増減が激しかった S2_ 生き生きしていない S2_ 元気がない S2_ 怒りを感じる S2_ 内心腹立たしい SP1_ 私の部署は人手不足だ S2_ 悲しいと感じる SP2_ 気分の変動があった S3_9 家族 友人が相談にできない 因子抽出法 : 最尤法 回転法 : Kaiser の正規化を伴うフ ロマックス法 a 14 回の反復で回転が収束しました

29 職場性ストレスを緩和する 個人的要因は何か? 良好な対人関係を持ち 仕事の適合性 をアップさせるには?

30 自我状態の透過性調整力と 職場性ストレスとの関連 ~ 西牟田 新人看護師 98 名 職業性ストレス簡易調査票と PC エゴグラム 透過性調整力 (PC) とストレス度は関連 (+) 透過性調整力が高い人はストレスにうまく対処している可能性 (+) 透過性調整力は NP,FC と関連 (+)

31 透過性調整力はNP FCと関連 NPの特徴 人に対する思いやりがあり寛大で 保護的で世話好き 親身になって面倒を見る NPの高さは大切な人への関心の高さを示す看護職者にとって重要な自我状態である FCの特徴 自然に感情を表現でき明るく生き生きしており 何者にも縛られず自由でのびのびし自分の欲求を表現し生きることを楽しむ 対人交流の多い看護職場において患者 同僚 上司に対して自己表現が上手くできることや感情の発散ができることで仕事の不安や悩みを回避し ストレスを溜めにくい状態を作り出す事ができる 透過性調整力を高めることは仕事の状況に応じてNP FCのプラス面の特徴を上手く引き出すことができ 職場適性を高めることにつながる 看護現場において就職後の早い時期にPCを高めるようなストレス対策を介入することでストレスに上手く対応できるような支援体制が必要 PC を意識した対応

32 交流分析 : 自我状態と 透過性調整力 透過性調整力とは (PC:Permeability Control Power) 交流分析における5つの自我状態を状況に応じて適切に切り替える力 5つの自我状態 : パーソナリティの構造 (P: 親の心 A: 大人の心 C: 子供の心 ) CP (Critical Parent: 批判的な親 ) NP (Nurturing Parent: 養育的な親 ) A (Adult: 大人 ) FC (Free Child: 自由な子供 ) AC (Adapted Child: 順応した子供 )

33 透過性調整力 (PC) の項目 仕事はてきぱきと片付ける 思ったことはすぐ行動に移す セルフコントロールがうまいほうである 過ぎたことにはいつまでもこだわらない 気持ちの切り替えがうまい その場の状況に合わせた行動が自然に出来る その場の雰囲気に苦労なく溶け込める いつまでもクヨクヨしない その場にふさわしい行動をとることが多い 何かするとき自分で決めて行動する

34 看護職を対象にしたアサーショントレー ニングは透過性調整力を向上させるか ~ 乃美 看護職員を対象にしたアサーショントレーニングの介入 (n=31 平均年齢 42 歳 介入群と非介入群 ) 介入の前後でアサーティブネス傾向と 5 つの自我状態およびPCを測定し評価 ( 対応のあるt 検定 ) 介入後 : 介入群でアサーティブネス傾向有意に エゴグラムのPC( 透過性調整力 ) トレーニングは自我状態の切り替えを訓練する効果 (+) の可能性

35 研究のまとめ 職業性ストレスは自我状態を柔軟に切り替えられる透過性調整力と関連する ( 透過性高 : ストレス度低 ) 看護職のストレス軽減のためには透過性調整力 ( 状況に応じて適切に切り替える力 ) を高めることが求められる 透過性調整力は現場での対患者 医師 上司 同僚などとの 多様で柔軟なコミュニケーション能力を培い 不適応状態を引き起こす大きな要因であるコミュニケーションの問題解決に役立つ ( 透過性調整力を高めるには?) 対人関係の問題解決のためのアサーショントレーニング ( 自分の気持ちや考えや信念をその場にあった適切な方法で表現 ) は透過性調整力を高める ( トレーニングに5つの自我状態に立つことと 自我状態を切り替えてバランスよく使うことが盛り込まれていると考えられる ) PCを高める教育的かかわりの重要性

36 看護師のための ストレスマネジメント 3 事例

37 事例 27 歳女性ナース 病院を替わって新人として就職 6 ヵ月後に教育担当の師長さんに勧められて相談に訪れる 周りのナースとうまくいかない 一生懸命仕事をしているつもりだが 同期と比較されていつも叱責される 看護師に向いていないかもしれない こんなことも出来ないの! と私にだけ言われる ( やや被害的 几帳面で融通が利かない 非主張的 抑えて爆発タイプ ) 離職を予防するために基本的に支持的な面接 出来ないことは出来るように訓練すること 事実の観察 被害的な受け止め方の修正と適切なアサーション ( 個人の問題 周りの対応 仕事条件 ) 1~2 ヶ月に 1 回のカウンセリング勤務持続 3 年目 個人的な対応では限界 システムを作ることが重要

38 看護師のための ストレスマネジメント 4 今後の展望

39 日本の医療機関での ストレスマネジメントの現状 健康管理の一環としてのメンタルヘルス 医療従事者自身のメンタルヘルスシステムの確立が必要 ( 参考として英国の医療従事者のためのストレスマネジメントシステム :CONTACT) A 大学病院での試み 新人看護師研修時にストレスチェックとフィードバック ( 管理職研修時にも ) 必要に応じてカウンセリング リラクセーション 相互表現プログラムの提供

40 イギリスの医療従事者の ストレスマネジメント CONTACT イギリスのハマースミス病院 チャリングクロス病院 (NHS ) の 医療従事者のための ストレスマネジメントシステム

41 CONTACT 対象は医療従事者 ( 医師 看護師 コメディカル 事務職など 全て ) 短期の集中的カウンセリング (6 回 ) 電話でのサポートやカウンセリング 専門的サービスの紹介 ( 家族療法 長期のカウンセリングなど ) スタッフ間のメディエーション ( 調停 ) 管理職の気付きが必要 ストレスケア ( リラクセーション アサーション 困難なケースへのアドバイスなど )

42 医療従事者のメンタルヘルス改善にむけて -- 諸外国に比べて高い日本の看護師のバーンアウトと仕事での不満足日本の医療従事者のメンタルケア 自分と仕事と仕事のストレスを可視化サークルドローイング 医療従事者のストレスチェックストレス可視化ツール早期発見早期対処 看護師の職場不適応 病欠休職 離職などの予防 医療従事者のためのストレスマネジメント ストレスマネジメント研修 ストレスチェックとフィードバック 看護管理職 新入看護職員 (1 ヶ月 6 ヶ月研修 ) チェックリストの簡便化

43 サークルドローイング 自分 仕事 仕事のストレスを思い浮かべる それぞれを であらわすとしたら どれくらいの大きさか 色があるとしたらどんな色か? A4の紙を自分の心や生活全体を表すとすると それぞれの はどこにあるか? 紙に 3 つの を描く 重ねたもう一枚の紙に についての説明を書く どちらかの端に 10 段階のスケールを書く よい感じ (100) 嫌な感じ (0) のスケールで それぞれの がどこに当たるかをチェックする

44 サークルドローイング : 自分 仕事 仕事のストレスストレス高群 ストレス低群 自分 ストレス

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最初に あなたの働く目的は何ですか? という質問をしたところ 20~50 代のすべての年代において 生活 家族のため と答えた人が最も多かった その割合は 20 代が 63.6% 30 代が 74.0% 40 代が 83.8% 50 代が 82.5% だった また 全年代共通で 第 2 位が 自由に 王権 働く目的 モチベーション に関する実態調査 働く目的 第 1 位は 生活 家族のため 若年層ほど お金 を重視 働くモチベーション 76.8% が 給料がもらえること と回答 一方 出世 昇給 はわずか 8.8% 12 月から就職活動が解禁となる 就活生の多くが 一度は 何のために働くのか という質問を 他人から受けたり 自問したことがあるのではないだろうか しかし現実問題 働いてみないと分からない

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