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たつぞうよどぎみ
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1 熊本労災病院抗菌薬使用指針マニュアル (2014 年版 ) 平成 24 年 12 月作成平成 26 年 11 月改訂

2 1) 抗菌薬の適正使用 1 個人防衛 ( 患者を確実に治癒させる ) 2 集団防衛 ( 医療環境の中での耐性菌まん延を防止する ) 3 社会防衛 ( 医療資源の浪費を最小限にする ) 個々の症例における抗菌薬選択においては患者防衛の観点を最重視しながら同時に集団防衛社会防衛的な観点をバランスよく組み合わせた判断が求められるそれが患者の利益を重視した抗菌薬の適正使用と言うことになる当院では抗菌薬の使用にあたっては日本感染症学会日本化学療法学会編集の抗菌薬使用のガイドラインに準じることとする 2) 抗菌薬選択の基本適正な抗菌化学療法によって良好な臨床効果を得るためには下記の事項を十分考慮することを基本とする 1 疾病が感染症であること ( どの臓器の感染症か ) 2 原因菌の決定 ( 推定 ) 3 原因菌の薬剤感受性 4 PK/PD に基づく投与計画 5 抗菌薬の安全性 ( 副作用相互作用 ) 6 患者の状態 ( 重症度基礎疾患の有無免疫不全症など ) 7 経済性 8 耐性菌出現の防止 3) 抗菌薬治療の原則 1 原因微生物の検索可能な限り抗菌薬使用前に細菌培養検体を採取する特に敗血症等の重症例に関しては血液培養を行う 2 重症例におけるエンピリックセラピーでは予想される微生物を網羅できる広域スペクトルのものが推奨されるが原因微生物確認後は狭域スペクトルの抗菌薬に変更する 3 軽症 ~ 中等症例では原因微生物を同定し狭域の抗菌薬を選択する 4 広域の抗菌薬の多用は患者体内外の環境中の耐性菌の頻度を増加させる 5 投与期間投与量感染症治療における抗菌薬の投与期間は通常 1 週間程度また抗菌薬の投与量は患者状態にあわせてできるだけ高用量で用いることが望ましい同一抗菌薬を漫然と長期間投与しない 1

3 6PK/PD 理論に基づいた投与設計抗菌薬の投与量と投与回数については薬物動態を考慮して決定する薬剤感受性試験の結果が判明している場合目的とする臓器に移行のよい感受性 (S) の抗菌薬を選択するただし薬剤感受性試験結果が感受性 (S) であっても臨床的には有効がないとされる ( 例 : 緑膿菌 ) 場合もあり注意を要する低感受性 (I) の場合投与量を増して投与する投与回数は効果が時間依存性 (time above MIC) の β- ラクタム系 ( ペニシリンセフェムカルバペネム ) は投与回数を増やすほうが効果が期待できる濃度依存性 (C max/mic AUC/MIC) のキノロン系アミノ配糖体系は一回の投与量を増加させるほうが有効である PK/PD とは生体内で薬剤がどれだけ有効に利用されまた作用しているかを考えた概念 PK(pharmacokinetics): 生体内における薬物動態 ( 吸収分布代謝排泄など ) PD(pharmacodynamics): 生体内における薬物の作用 7 抗菌薬投与中は投与した抗菌薬が適正であったかの判定を常に行う 1) 臨床効果の判定約 3 日間の治療で有効性の判定を行う判定項目は体温 WBC CRP など 2) 臨床効果が得られない原因として 1 非感染症 2 原因菌の誤認 3 原因菌に感受性のない薬剤の投与 4 組織移行性 5 コンプライアンスの不良さらに確認を行いながら適正な抗菌薬への変更などの対応を行う 8 抗菌薬の変更抗菌薬を変更する場合 1 原則として同一系統の抗菌薬への変更はしない 2 抗菌薬の病巣部への移行が不良と考えられた場合抗菌薬の増量または移行が優れた抗菌薬に変更する 9 抗菌薬の予防投与感染予防または発症予防のために抗菌薬を投与する場合はその予防投与の目的と意義を確かめる抗菌薬予防投与例 1) 周術期, 術後の併発感染症の予防 2) 先天性心疾患心臓弁膜症における感染性心内膜炎の予防 ( 抜糸処置カテーテル検査内視鏡検査などペニシリン系薬投与 ) 3) リウマチ熱の再発予防 ( ペニシリン系薬投与 ) 4) 結核の発症予防 ( イソニアジド投与 ) 2

4 5) 抗がん剤治療時の好中球減少 (<500/μL)( 腸管殺菌 ) 6) 免疫不全症 (AIDS など ): ニューモシスチス肺炎の予防 (ST 合剤投与 ) 10 耐性菌の出現を注意する必要のある抗菌薬広域抗菌薬あるいは特殊な耐性菌に対して切り札的に用いられる薬剤はその薬剤に対する耐性菌が出現した場合次に選択する抗菌薬が限られたものになることからその使用を制限することが望ましいよって該当薬剤については当院指定抗菌薬および許可制抗菌薬とする指定抗菌薬指定抗菌薬 ( 下記 ) を新規にオーダする場合指定抗菌薬使用届を薬剤部に提出するセフェム系 ( 第 4 世代 ): ファーストシン注ニューキノロン系 : クラビット注カルバペネム系 : イミペネム / シラスタチン注メロペネム注カルベニン注抗 MRSA 薬 : 塩酸バンコマイシン注ハベカシン注キュビシン注バクトロバン鼻腔用軟膏 CDAD 用薬 : 塩酸バンコマイシン散許可制抗菌薬 : ザイボックス錠注 * 使用の際には感染制御部へ連絡および専用届出用紙を薬剤部へ提出その他 : タゴシッド注ブイフェンド錠注ファンガード注アムビゾーム注等は限定購入薬品であり使用の際には限定購入用紙を提出する表カルバペネム系薬剤のポテンシャルの違い IPM/CS PAPM/BP MEPM グラム陽性菌肺炎球菌 (PRSP 含 ) グラム陰性菌緑膿菌インフルエンサ菌 (BLNAR 含 ) 嫌気性菌小児適応中枢毒性 ( 少ない ) 髄膜炎適応 - 腎毒性 ( 少ない ) 3

5 4) 周術期における抗菌薬選択と使用の原則術後感染防止の基本は院内感染対策の遵守術前術中術後を通じての滅菌法と無菌操作の徹底にあるが周術期における抗菌薬投与 ( 予防 ) も重要な手段として位置付けられるしかしながら投与期間が長くなったりあるいは不必要に広域スペクトルの薬剤を使用すれば耐性菌出現や医療経済的な面からも問題と考えられる周術期における抗菌薬投与の基本的な考え方予防的抗菌薬の目的は汚染菌をゼロにするのではなく宿主の防御機能により感染を発生させないレベルにまで汚染菌量を下げる事である予防抗菌薬は治療抗菌薬と異なりほぼ全手術患者に対して使用されるため耐性菌出現などの影響は大きいことを念頭におく 1 手術創分類術中の創部汚染による菌量予測に基づく手術分類 1 ) 炎症のない非汚染手術創 2 ) 呼吸器消化器生殖器尿路系に対する手 C l a s s Ⅰ / C l e a n w o u n d 3 ) 一期的縫合創 4 ) 閉鎖式ドレーン挿入例非穿通性の鈍的外傷 1 ) 呼吸器消化器生殖器尿路系に対する手 C l a s s Ⅱ / C2 ) 異常な汚染を認めない場合が適当 c o n t a m i n a t e3 ) 感染がなく清潔操作がほぼ守られている胆 4 ) 開放式ドレーン挿入例 1 ) 発症 4 時間以内の穿通性外傷 ( 事故による新 C l a s s Ⅲ / C o2 ) 清潔操作が著しく守られていない場合 ( 開胸心 w o u n d 3 ) 消化器系から大量の内容物の漏れが生じた場 4 ) 急性非化膿性炎症を伴う創 C l a s s Ⅳ / D i w o u n d 1 ) 壊死組織の残存する外傷 2 ) 陳旧性外傷 3 ) 臨床的に感染を伴う創 4 ) 消化管穿孔例 I n f e c t C o n t r o l H o s p E p i d e m i o l 予防抗菌薬の適応は創分類の class Ⅰ class Ⅱ であり class Ⅳ は当初から治療抗菌薬野投与が必要となる class Ⅲ については予防抗菌薬の適応か治療抗菌薬の適応かはコンセンサスは得られていない 4

6 2 抗菌薬選択の基準領域皮膚軟部組織甲状腺胸部上部消化管気性菌下部消化管肝胆道系病原体 S.aureus 表皮ブドウ球菌 Staphylococcus 属, グラム陰性桿菌, 嫌グラム陰性桿菌, 嫌気性菌グラム陰性桿菌, 嫌気性菌 1. 術後感染予防薬の選択基準選択の際には抗菌力ばかりではなくその薬剤の体内動態や副作用他剤との相互作用等も考慮して予防薬を選択する必要性があるしかし万一術後感染症が発症しても対応できる薬剤を残しておく事も肝要であり例えば広範囲な抗菌力を有するカルバペネム系薬は不潔 / 感染手術でない限り第一選択とすべきではない 2. 術後感染予防のための抗菌薬の使い方 A) 投与方法 1 予防薬 (class Ⅰ class Ⅱ) 皮膚切開が加えられた時点より感染に対する抵抗性減弱部位が生じるためこの時点で既に有効な血中濃度あるいは組織内濃度が保たれている必要性がある抗菌薬の予防投与は切開の 1 時間前以内に投与を開始するまた手術時間が長い (3 時間以上 ) 症例では薬剤の半減期を考慮し追加投与を例えば 2~4 時間おきに行う 2 class Ⅲ class Ⅳ 感染症の治療として抗菌薬を投与する手術中に有効な血中濃度および術野組織内濃度を保つように術直前から術中にかけて投与計画をたてる抗菌薬半減期 CEZ 1.9 時間 SBT/ABPC 1 時間 PIPC 1.3 時間 CMZ 1.2 時間 CTM 50 分 FMOX 50 分 CLDM 2.4 時間 VCM 6 時間 5

7 B) 投与期間 2 日以内と比較し 3 日以上の予防抗菌薬投与は耐性菌発生のリスクになる単回投与と複数回投与を比較した場合臨床試験では SSI に有意差を認めておらず欧米では一般に 24 時間を越えての投与は推奨されていない例外的に心臓手術では胸部外科医学会等のガイドラインで 48 時間投与が推奨されている VCM 投与は最大 2 回までとする ( 術後 24 時間以内 ) CRP などの炎症マーカーは手術侵襲の影響を受けるため予防抗菌薬中止時期の参考にしない創分類術式投与期間 Medical device を挿入しない術前単回投与のみ Class Ⅰ Medical device を挿入する術後 48 時間以内過大侵襲を伴う手術 (CABGなど) 術後 48 時間以内 ( 但し鼠径ヘルニアは単回投与 ) 腹腔鏡下胆嚢摘出術術前単回投与のみ Class Ⅱ 通常の手術術後 24 時間以内過大侵襲を伴う手術 ( 胸部食道全摘術など ) 術後 48 時間以内 Class Ⅲ 消化器系から大量の内容物の漏れが生じた手術術後 48 時間以内 C) 推奨される抗菌薬第一選択薬第二選択薬心臓血管外科 CEZ1 回 1g 胸部外科 1) 肺切除を伴う場合 CEZ1 回 1g 2) 肺切除を伴わない場合 CEZ1 回 1g 食道胃十二指腸胆管 CEZ1 回 1g CEZ1 回 1g またはPIPC1 回 2g CTM1 回 1g 結腸直腸 CMZ1 回 1g またはFMOX1 回 1g SBT/ABPC1 回 3g 虫垂 ( 穿孔なし ) CMZ1 回 1g またはFMOX1 回 1g SBT/ABPC1 回 3g 頭頸部脳神経産婦人科整形外科 1) 副鼻腔咽頭開放伴う場合脳神経 ( 脳室腹腔シャントを含む ) 1) 経膣経腹子宮摘出術 1) 人工関節を含む人工物挿入術 CEZ1 回 1g+CLDM1 回 600mg またはSBT/ABPC1 回 3g CEZ1 回 1g CMZ1 回 1g またはFMOX1 回 1g またはSBT/ABPC1 回 3g CEZ1 回 1g SBT/ABPC1 回 3g 2) 副鼻腔咽頭開放を伴わない場合経副鼻腔鼻腔的の場合 2) 帝王切開 2) 人工物非挿入術 CEZ1 回 1g CEZ1 回 1g+CLDM1 回 600mg CEZ1 回 1g CEZ1 回 1g SBT/ABPC1 回 3g 1) 尿路開放のない開腹術 CEZ1 回 1g 泌尿器科 2) 尿路開放を伴う開放術 CEZ1 回 1g 3) 腸管利用を伴う開放術 CMZ1 回 1g またはFMOX1 回 1g SBT/ABPC1 回 3g 4) 体外衝撃波破砕術 LVFX500mg またはST 合剤経口 2 錠乳腺科鼠径ヘルニア CEZ1 回 1g CEZ1 回 1g 6

8 D)( 参考 ) 当院における診療科別投与期間 (2014/11 月現在 ) 整形外科脳外心臓血管外科胸部外科通常手術術後 24 時間以内過大侵襲を伴う手術術後 48 時間以内術後 48 時間以内デバイスあり術後 48 時間術中と帰室後 1 回術後 48 時間以内デバイスなし術後 48 時間術中と帰室後 1 回術中のみ産婦人科泌尿器科外科通常手術術後 24 時間以内術後 24 時間以内術後 24 時間以内過大侵襲を伴う手術ー術後 48 時間以内術後 48 時間以内腹腔鏡下胆のう摘出術前立腺生検術中 1 回 +LVFX 内服 ( 当日 + 翌日 ) 術後 24 時間以内 5) 臓器移行性肝臓移行性 ( 代謝排泄 ) の良い薬剤 : セフォペラゾン (CPZ) セフトリアキソン (CTRX) クリンダマイシン (CLDM) ミノサイクリン (MINO) リファンピシン (RFP) 髄液移行の良好な薬剤 : アンピシリン (ABPC) セフォタキシム (CTX) セフトリアキソン (CTRX) セフタジジム (CAZ) メロペネム (MEPM) 6) 腎障害肝障害時の抗菌薬の調節 1 腎障害毒性域 - 治療域クレアチニンクリアランスに応じて投与量を決定する 1. 腎障害時の Loading dose( 初回増量投与 ) と維持量 : 腎排泄性の薬剤は loading dose が必要な場合は通常量と同じ量を投与する維持量と投与間隔を Ccr によって変更するか肝臓排泄性の抗菌薬を選択する 2. アミノ配糖体系 : 毒性域と治療域が狭くかつ腎毒性がある一日一回投与が腎毒性を軽減するただし腸球菌による心内膜炎のみは唯一の例外で 8 時間おきに投与するアミノ配糖体による尿細管障害を発見する最もよい方法は尿細管円柱 ( 上皮円柱 ) の定量である腎障害時に投与量の調整が必要な代表的な薬剤グリコペプチド系 : バンコマイシン (VCM) テイコプラニン (TEIC) アミノ配糖体系 : アルベカシン (ABK) ゲンタマイシン (GM) トブラマイシン (TOB) アミカシン (AMK) 7

9 β ラクタム系抗菌薬 ( 高度腎機能障害のある場合 :Ccr<30) アゾール系抗真菌薬 : アムホテリシン B フルコナゾールボリコナゾール静注等抗ウイルス薬 : アシクロビルオセルタミビルベラパミルガンシクロビル 2 肝障害 Ccr のような指標がない軽度から中等度の肝機能障害では肝排泄性の抗菌薬の量の調整は不要高度の障害の場合は肝排泄型の薬剤の投与量を調整するか腎排泄型の抗菌薬を選択する 7) 抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策について初回投与時に 1) アレルギー歴薬物によるアレルギー歴抗菌薬によるアレルギー歴について問診を確実に行ないカルテに記載する 2) 患者さんにアナフィラキシーの予兆となる症状 * を説明し異常を自覚した場合はコールするように説明する 3) 点滴注入後 5 分間様子を観察しアナフィラキシーを予見させる自他覚症状のないことを確認するなんらかの異常を訴えた場合には速やかに注射を中止する 4)15 分後に再度観察を行なう * 投与時の観察項目と患者への自覚症状の説明即時型アレルギー反応を疑わせるものとして注射局所の反応では注射部位から中枢にかけての皮膚発赤膨疹疼痛掻痒感などがあり全身反応としてはしびれ感熱感頭痛眩暈耳鳴り不安頻脈血圧低下不快感口内咽喉部違常感口渇咳嗽喘鳴腹部蠕動発汗悪寒発疹などがある 8) 抗 MRSA 薬使用の手引き 1 感染症の治療に十分な知識と経験を持つ医師またはその指導のもとで行うこと 2 原則として抗 MRSA 薬および他の抗菌薬に対する感受性 ( 耐性 ) を確認すること 3 投与期間は感染部位重症度患者の症状等を考慮して適切な時期に抗 MRSA 薬の継続投与が必要か判定し治療上必要最小限の期間にとどめること 4 全例において初期投与量の設定及び TDM を実施する ( リネゾリドおよびダプトマイシンは除く ) 8

10 A) 抗 MRSA 薬使用の是非抗 MRSA 薬使用については MRSA による感染もしくは保菌 ( 単に定着しているだけで全身や局所の感染徴候がみられない ) であるかを区別し原則として感染症に対しては抗 MRSA 薬 ( 他の薬剤に感受性がある場合にはその薬剤を含めて考慮 ) を投与し保菌者に対しては通常使用しない通常無菌の部位から菌が検出された場合には診断は容易であるが喀痰など常在細菌が存在する部位では臨床症状や検査所見を参考にする日常の診療では MRSA 感染が疑われるが MRSA が原因菌か否かの判断が困難な場合は感染制御部へのコンサルトもしくは別紙のチェックリストを参考にして決定する使用する際には有効性ならびに安全性を確認するためにバンコマイシン (VCM) ハベカシン(ABK) では薬剤部にて初期投与量の設定を行いさらに治療薬物モニタリング Therapeutic Drug Monitoring :TDM) を実施し至適用法用量を確認する高齢者や腎障害患者重篤な感染症患者などでも薬物動態理論を用いた投与設計を投与開始時から行うことで安全かつ効果的な投与が可能であるまた耐性菌発生の抑制の意味から院内での抗 MRSA 薬の使用状況を把握するため抗 MRSA 薬使用届出制およびザイボックスに関しては許可制を行っている B)MRSA 感染症診断チェックリスト 1 MRSA が検出された場合通常無菌の部位から検出 ( 血液胸水髄液血管内留置カテ関節液骨組織 ) 定着か感染か不明治療を開始 2 を参考に治療を決定 2 検出された MRSA が定着感染の区別 ( 喀痰尿便分泌物カテ先 ) には下記の項目を参考に判断するチェック項目が多いほど可能性は高くなるが臨床経過やその他の症状を参考にする肺炎発熱咳などの臨床症状がある画像で肺炎の存在を確認白血球数 CRP など炎症反応が陽性膿性喀痰グラム染色で貪食像がある喀痰中に MRSA が CFU/mL 以上存在する尿路感染症発熱などの臨床症状がある膿尿の存在尿中に MRSA が 10 4 CFU/mL 以上存在する白血球数 CRP など炎症反応が陽性 9

11 腸炎発熱下痢などの臨床症状がある白血球数 CRP など炎症反応が陽性皮膚潰瘍外傷熱傷及び手術創等の二次感染皮膚軟部組織感染症発熱発赤腫脹熱感排膿などの臨床症状がある白血球数 CRP など炎症反応が陽性 3 MRSA が検出されなくても下記の項目では MRSA 感染症を考慮する感染症が疑われる症例でかつ以下のいずれかに該当する場合には MRSA の関与も否定出来ないので細菌検査を再度実施するなお前投与抗菌薬や臨床経過疾患の重症度を考慮して抗 MRSA 薬の使用を検討する先行抗菌薬が無効の場合真菌感染症が否定された場合易感染状態の宿主長期入院の症例 4 術前に MRSA が分離されている患者の手術術前に MRSA を保菌している患者に手術を行う場合の抗 MRSA 薬の投与についてはエビデンスが確立されていない C) 各薬剤の特徴現在 5 薬剤が使用可能である各薬剤の特徴を述べる 1 塩酸バンコマイシン VCM グリコペプチド系の薬剤で抗 MRSA 薬としては最も使用経験が多い注射剤と経口剤があり経口投与では腸管から吸収されない有効性を確保し副作用の発現を避けるため血中濃度モニタリングを行う (TDM の実施 ) 腎機能障害患者への投与は用法用量の調整が必要である副作用としては腎障害第 8 脳神経障害 ( 眩暈耳なり聴力低下等 ) Red neck(red man) 症候群などがある TDM における有効域 : 点滴終了後 1~2 時間後 ( ピーク値 ):25~40μg/mL 最小血中濃度 ( トラフ値 )15~20μg/mL が望ましい中毒域 : ピーク値 : 60~80μg/mL 以上トラフ値 :30μg/mL 以上が継続すると副作用が発現する可能性のあると報告されている 2 硫酸アルベカシン ABK アミノグリコシド系の薬剤で保険適用上は抗 MRSA 薬となっているがアミカシンと類似の抗菌活性を示す胸水腹水心嚢液滑膜液への移行良好であるが髄液疣贅骨へは移行不良である副作用として腎障害第 8 脳神経障害などがある TDM における有効域 : 最高血中濃度 (1 時間点滴終了時 )9μg/mL 以上必要との報告があり原則 1 日 1 回投与である中毒域 : 最小血中濃度 ( ト 10

12 ラフ値 )2μg/mL を越えると腎機能障害の発生頻度が上昇するとの報告がある 3 ダプトマイシン DAP 環状リポペプチド系抗生物質で日本では 2011 年 9 月に発売された新薬である適応菌種は DAP に感性の MRSA 適応症は敗血症感染性心内膜炎深在性皮膚感染症外傷熱傷及び手術創等の二次感染びらん潰瘍の二次感染であるが 2012 年 4 月現在左心系感染性心内膜炎に対する有効性は認められていないため右心系感染性心内膜炎にのみ使用することまた肺サーファクタントに結合し不活性化されるため肺炎には使用できないという注意点がある用法用量は敗血症感染性心内膜炎の場合 1 日 1 回 6mg/kg 深在性皮膚感染症外傷熱傷及び手術創等の二次感染びらん潰瘍の二次感染の場合 1 日 1 回 4mg/kg を 24 時間ごとに 30 分かけて点滴静注する基本的には TDM 不要の薬剤であるが重度腎機能障害 (Ccr<30) がある場合は用量調節が必要である主な副作用として横紋筋融解症があらわれることがあるので定期的に ( 週 1 程度 )CPK のモニタリングが必要である 4 リネゾリド LZD 抗 VRE 抗 MRSA 薬として承認されたオキサゾリジノン系の薬剤である注射剤と経口剤がある数少ない VRE 用薬剤でもあるため慎重な使用が望まれる他の抗 MRSA 薬が無効な場合あるいは不耐容の場合に使用する重症感染症 ( 敗血症院内肺炎皮膚軟部組織感染症腹腔内膿瘍膿胸など ) や腎機能障害患者に対して選択される場合があるまた骨への移行が良好との報告もある副作用として骨髄抑制が報告されている ( 腎機能障害で引き起こし易い ) ので投与期間に配慮する必要がある血小板減少などの骨髄抑制が見られることもあるので週 1 回を目処に血液検査をすることが推奨されている投与期間は 14 日以内が望ましい経口剤の bioavailability は 100% であり早期の注射剤から経口剤へのスイッチが可能である 5 テイコプラニン TEIC( 限定購入薬剤 ) VCM と同様グリコペプチド系の薬剤である初日の投与量を多くして早期に定常状態となるよう投与設定されている腎機能低下時には用法用量の調整が必要である副作用として肝障害腎障害耳 ( 第 8 脳神経 ) 障害などがあるが腎障害は VCM より少ないとの報告もある有効性確保のため投与開始後 3~5 日目 ( 定常状態 ) のトラフ値 ( 最小血中濃度 ) を測定する TDM における有効域 : 最小血中濃度 ( トラフ値 )10~20μg/mL を目安にする中毒域 : トラフ値 60μg/mL を超えると Scr 値の変動が報告されている 11

13 抗菌薬一覧平成 26 年 4 月薬効分類商品名規格一般名略語注射用ビクシリン 1g アンピシリン ABPC サワシリンカプセル 250mg ペニシリン系ワイドシリン細粒 mg/g アモキシシリン AMPC ( 後 ) ピペラシリン注射用 2g ピペラシリンナトリウム PIPC オーグメンチン配合錠 250RS 250mg アモキシシリンクラブラン酸配合 AMPC/CVA ( 後 ) セフジニルカプセル 100mg メイアクトMS 小児用細粒 100mg/g ( 後 ) セフジニル細粒 10% 小児用内服 100mg/g メイアクトMS 錠 100mg セフジニルセフジトレンピボキシル CFDN CDTR-PI バナン錠 100mg セフポドキシムプロキセチル CPDX-PR フロモックス小児用細粒 100mg ( 後 ) セフカペンピボキシル塩酸塩錠 100mg 塩酸セフカペンピボキシル CFPN-PI セフェム系ケフラール細粒小児用 100mg/g セファクロル CCL 第一世代セファメジンα 注射用 1g セファゾリンナトリウム CEZ ( 後 ) セフォチアム塩酸塩静注用 1g 塩酸セフォチアム CTM 第二世代 ( 後 ) セフメタゾールNa 静注用 1g セフメタゾールナトリウム CMZ フルマリン注射用 1g フロモキセフナトリウム FMOX ( 後 ) セフトリアキソンNa 静注用 1g セフトリアキソンナトリウム CTRX 第三世代クラフォラン注射用 1g セフォタキシムナトリウム CTX ( 後 ) セフタジジム静注用 1g セフタジジム CAZ 第四世代ファーストシン静注用 ( 指定 ) 1g 塩酸セフォゾプラン CZOP ( 後 ) スルバシリン静注用 1.5g スルバクタム / アンピシリン SBT/ABPC β ーラクタマーゼ阻害剤配合 ( 後 ) ワイスタール配合静注用バック1g スルバクタム / セフォペラゾン SBT/CPZ ゾシン静注用 ( 指定 ) 4.5g タゾバクタム / ピペラシリン TAZ/PIPC カルバペネム系 ( 後 ) イミヘネムシラスタチン点滴用 ( 指定 )0.5g イミペネム / シラスタチン IPM/CS ( 後 ) メロペネム点滴用 ( 指定 ) 0.5g メロペネム三水和物 MEPM 硫酸アミカシン注射液 100mg 硫酸アミカシン AMK ゲンタシン注射液 60mg ゲンタマイシン GM アミノグリコシド系カナマイシンカプセル 250mg 硫酸カナマイシン KM ハベカシン注射液 ( 指定 ) 200mg 硫酸アルベカシン ABK トブラシン注射液 60mg トブラマイシン TOB エリスロシン錠 200mg ステアリン酸エリスロマイシンエリスロシンW 顆粒 200mg/g エチルコハク酸エリスロマイシン EM クラリシッドドライシロップ小児用 100mg/g マクロライド系クラリス錠 200mg クラリスロマイシン CAM ジスロマック細粒小児用 100mg/g ジスロマックSR 2g アジスロマイシン水和物 AZM ジスロマック点滴静注用 500mg ストレプトマイシン系硫酸ストレプトマイシン明治 1g 硫酸ストレプトマイシン SM テトラサイクリン系注射用ミノサイクリン塩酸塩 100mg ミノマイシンカプセル 50mg 塩酸ミノサイクリン MINO リンコマイシン系 ( 後 ) クリンダマイシン酸エステル注射液 600mg リン酸クリンダマイシンダラシンカプセル 150mg 塩酸クリンダマイシン CLDM ホスミシンドライシロップ 400mg/g ホスホマイシンカルシウムホスホマイシン系ホスミシン錠 500mg FOM ホスミシンS 静注用 1g ホスホマイシンナトリウム塩酸バンコマイシン散 ( 指定 ) 0.5g グリコペプチド系塩酸バンコマイシン点滴静注用 ( 指定 ) 0.5g 塩酸バンコマイシン VCM バクトロバン鼻腔用軟膏 ( 指定 ) 20mg/g ムピロシンカルシウム水和物 12

14 リポペプチド系オキサゾリジノン系抗真菌薬抗トリコモナス薬抗結核薬ニューキノロン系抗ウイルス薬抗インフルエンザウイルス薬サルファ剤キュビシン静注用 ( 指定 ) 350mg ダプトマイシン DAP ザイボックス注射液 ( 許可制 ) 600mg リネゾリド LZD ザイボックス錠 ( 許可制 ) 600mg アムビゾーム点滴静注用 ( 限定 ) ファンギゾンシロップ 50mg 100mg/mL ファンガード点滴用 ( 限定 ) 50mg ミカファンギンナトリウム MCFG ブイフェンド静注用 ( 限定 ) 200mg ボリコナゾール VRCZ ブイフェンド錠 ( 限定 ) 50mg アンコチル錠 ( 限定 ) 500mg フルシトシン 5-FC ( 後 ) イトラコナゾール錠 100mg イトリゾール内容液 1% 140ml フロリードゲル経口用 5g ミコナゾール MCZ ラミシール錠 125mg 塩酸テルビナフィン ( 後 ) ミコシストカプセル 100mg フルコナゾール FLCZ プロジフ静注液 200mg ホスフルコナゾール F-FLCZ フラジール内服錠 250mg メトロニダゾールイスコチン錠 100mg イソニアジド INH エタンブトール錠 250mg 塩酸エタンブトール EB リファジンカプセル 150mg リファンピシン RFP オゼックス錠オゼックス細粒小児用クラビット錠クラビット細粒 150mg 150mg/g 500gmg 250mg クラビット点滴バッグ ( 指定 ) 500mg グレースビット錠 50mg シタフロキサシン STFX 小児用バクシダール錠 50mg ノルフロキサシン NFLX アラセナ -A 軟膏 30mg/g ビダラビン Ara-A ( 後 ) ビクロックス点滴静注用 250mg アシクロビル ACV バルトレックス錠バルトレックス細粒 500mg 500mg/g シナジス 50mg 100mg パリビズマブ点滴静注用デノシン ( 限定 ) 500mg ガンシクロビル GCV タミフルカプセルタミフルドライシロップ3% 75mg 30mg/g アムホテリシン B イトラコナゾールトシル酸トスフロキサシンレボフロキサシン塩酸バラシクロビルリン酸オセルタミビルリレンザ 5mg/B ザナミビル水和物イナビル 20mg/ 個ラニナミビルオクタン酸エステル水和物ラピアクタ点滴用バイアル 150mg ベラミビル水和物バクタ錠スルファメトキサソールトリメトフリム SMX/TMP AMPH ITCZ TFLX LVFX VACV 13

15 指定抗菌薬使用届 ver.8 ( 担当医薬剤部院内感染対策委員会 ) 科外来 1 培養検体提出の確認指定抗菌薬使用の前に培養検体の提出を試みたもしくは提出済みである 2 指定抗菌薬広域ペニシリン系ゾジン静注用 (PIPC/TAZ) セフェム系 ( 第 4 世代 ) ファーストシン注 (CZOP) カルバペネム系イミヘネムシラスタチン注 (IPM/CS) メロペネム注 (MEPM) 現在使用中の抗菌薬が効果を示していない他に感受性のある抗菌薬がない現状での第一選択薬と考えられている患者がCompromized host であるその他 : カルベニン注 (PAPM/BP): 小児科限定使用ニューキノロン系クラビット注 (LVFX) MRSA 用薬 * * バクトロバン鼻腔用軟膏 (MUP) 限定購入 ( 一部保険適応外 ) * : 血中濃度測定をして下さい. CDAD 用薬塩酸バンコマイシン注 (VCM) ハベカシン注 (ABK) 塩酸バンコマイシン散 (VCM) MRSA 感染症である MRSA 感染疑い MRSA 除菌の必要性あり Clostridium difficile 関連下痢症である Clostridium difficile 関連下痢症疑い MRSA 腸炎である上記以外の患者限定購入抗菌薬については限定購入願いの記載をお願いします 3 感染症名菌血症肺炎気管支炎尿路感染腸炎胆嚢胆管炎腹膜炎創感染膿瘍髄膜炎副鼻腔炎中耳炎その他 : ( ) 薬剤部記入欄受付日平成年月日受付印 ( 薬剤部 ) 処方開始日平成年月日 14

16 ザイボックス使用許可申請書 ( 担当医薬剤部院内感染対策委員会 ) 科外来 1 培養検体提出の確認ザイボックス使用の前に培養検体の提出を試みたもしくは提出済みである 2 感染制御部への連絡 LZD 使用に際しては感染制御部 ( 安道 Dr) への連絡をお願いします ( 時間外の場合は翌時間内に連絡してください ) 3 許可抗菌薬 VRE 及び MRSA 用薬ザイボックス錠注 600mg(LZD) VCM もしくは ABK が臨床的無効であり MRSA 感染症である MRSA に対する VCM の MIC が 2µg/ml 以上である高度腎機能障害があり MRSA 感染症であるその他 : 4 適応症 1)LZDに感性のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) の場合敗血症深在性皮膚感染症外傷熱傷および手術創等の二次感染その他 : 肺炎 ( ) 2)LZD に感性のバンコマイシン耐性エンテロコッカスフェシウムの場合各種感染症慢性膿皮症薬剤部記入欄受付日平成年月日処方開始日平成年月日確認印 ( 薬剤部 ) 感染制御部確認平成年月日 15

17 16

グリコペプチド系 >50( 常用量 ) 10~50 <10 血液透析 (HD) 塩酸バンコマイシン散 0.5g バンコマイシン 1 日 0.5~2g MEEK 1 日 4 回オキサゾリジノン系ザイボックス錠 600mg リネゾリド 1 日 1200mg テトラサイクリン系血小板減少の場合は投与

グリコペプチド系 >50( 常用量 ) 10~50 <10 血液透析 (HD) 塩酸バンコマイシン散 0.5g バンコマイシン 1 日 0.5~2g MEEK 1 日 4 回オキサゾリジノン系ザイボックス錠 600mg リネゾリド 1 日 1200mg テトラサイクリン系血小板減少の場合は投与 4 Q&A 腎機能に応じた抗菌薬の投与量について抗菌薬は主として腎臓から排泄されますそのため腎機能が低下している患者さんの場合には血中濃度が上昇し薬効の増強や副作用の発現頻度が増大する可能性があるため腎機能に応じて減量や投与間隔の延長を行う必要があります今回院内採用の抗菌薬 ( 内服注射 ) における腎機能別 [ クレアチニンクリアランス : Ccr(ml/min)] 投与量 (