表 1 経静脈栄養と経腸栄養 / 胃瘻の歴史 ( 経静脈栄養 ) ( 経腸栄養と胃瘻 ) 紀元前エジプトやギリシャで栄養剤を注腸した記録 1598 年 Capivacceues が栄養剤の食道注入 ( 経管栄養 ) 1628 年 William Harveyが血液の循環の原理発表 1658 年

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けいざぶろうよどぎみ
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1 日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(6): :2016 特集胃瘻を使いこなせる社会づくりに向けて栄養療法における胃瘻の位置づけ Role of gastrostomy in nutritional care 吉田篤史上野文昭森實敏夫 Atsushi Yoshida, Fumiaki Ueno, Toshio Morizane 大船中央病院消化器 IBDセンター Center for Gastroenterology and Inflammatory Bowel Disease, Ofuna Chuo Hospital 要旨 : 胃瘻の歴史は長く海外では外科的に造設された胃瘻が有用な栄養経路として普及していた 20 世紀後半の PEG の開発により胃瘻造設が内視鏡的に行われるようになった 1980 年代の日本では経静脈栄養あるいは経鼻胃管による経腸栄養が長期に行われる風土であったが PEGの導入と医療制度の変革により胃瘻が最も優れた長期栄養経路として認識されるようになった現代の医療に定着した胃瘻を介した栄養療法ではあるが著しい普及と共に濫用との批判を受けるようになった確かに適応症例の選択の稚拙さもあることはあるが多くの場合人工的水分栄養補給の可否を胃瘻造設の可否にすり替えた議論の結果である健全な臨床判断により人工的水分栄養補給の必要性が認められれば長期的には胃瘻を介した投与が適切であるのは当然と言えよう索引用語 : 有益性有害性分析的枠組みはじめに胃瘻はもともと有用な栄養経路として少なくとも海外では認知されていたが 1979 年に経皮内視鏡的胃瘻造設術 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy; 以下 PEGと略 ) 報告されて以来飛躍的に普及をみるようになったその当時数多くの内視鏡治療手技が開発された中で PEGが他の手技と決定的に異なる点は手技自体が治療的要素を有さない点であるすなわち胃瘻を造ることはゴールではなく単なる出発点である本稿では胃瘻を適正に使いこなす上での栄養療法における胃瘻の位置づけについて述べてみたい経腸栄養の歴史経腸栄養 (enteral nutrition; 以下 ENと略 ) の歴史は古く紀元前のエジプトやギリシャでワイン牛乳小麦のスープなどを経肛門的に腸内に注入した記録が残っている経口摂取が不可能あるいは不十分な患者に対しては体外から消化管内に通したチューブを用いて流動食を投与する経管栄養 (tube feeding) が必要になるがその歴史は1598 年に Capivacceuesが動物の膀胱などで造ったチューブで食道から食物を注入したのが始まりである 1617 年には Fabricius が破傷風患者に経鼻経管栄養を行った報告がある 1793 年にはイギリスの解剖学者外科医である John Hunterが嚥下障害患者に対しチューブとシリンジを使用して胃内に直接食物を投与したこれが胃管栄養の始まりとされ当時はゴム製のチューブが使用されていた ( 表 1) 経静脈栄養輸液 (intravenous nutrition;parenteral nutrition) に関しては 1911 年にKaushが栄養目的にブドウ糖静脈内投与を行い 1960 年代後半には 3 大栄養素の輸液製剤が揃うこととなり完全静脈栄養いわゆるtotal parenteral nutrition( 以下 TPNと略 ) を行う環境が整った栄養輸液製剤の開発と並行し 1968 年 TPNを行う中心静脈栄養法 (central venous hyperalimentation; central vein nutritive method) は米国の外科医 Stanley J. Dudrick によって開発され経口栄養のできない重症患者の長期管理に革命的な影響を与えた通常の末梢血管への輸液では高濃度ブドウ糖の使用により血管炎を引き起こすリスクがあるため必要なエネルギー量を十分供給することが困難であったが中心静脈ルートの使用によりそれが解決されたまた経腸栄養に欠かせない胃瘻は 19 世紀後半に開腹手術により造設されていたしかし全身麻酔下で行われることが多く患者の負担を考慮しより低侵襲で安全に造設できる手技の開発が望まれていた 1979 年に小児外科医の Gardererと内視鏡に長けた外科医の Ponskyが生後 6か月の小児の神経障害患者において内視鏡を用いた非開腹手術としての胃瘻造設 (pull 法 ) に成功したのが PEGの始まりである 1) 1983 年には Sacksと Vineらによりガイドワイヤーを用いるpush 法が報告された 2) 一方日本では 1983 年に門田と上野がintroducer 法 PEGを報告し 3) 現在では非経口的造日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1215)

2 表 1 経静脈栄養と経腸栄養 / 胃瘻の歴史 ( 経静脈栄養 ) ( 経腸栄養と胃瘻 ) 紀元前エジプトやギリシャで栄養剤を注腸した記録 1598 年 Capivacceues が栄養剤の食道注入 ( 経管栄養 ) 1628 年 William Harveyが血液の循環の原理発表 1658 年 Christopher Wrenが犬に経静脈栄養 1617 年 Fabricius が破傷風患者に経鼻経管栄養 1793 年 Hunter が嚥下障害患者へ胃管栄養 1832 年 Latta がコレラの治療に電解質輸液 1883 年 Ringerが Caや Kを配合したリンゲル液を開発 1891 年 Kaushがブドウ糖を静脈内投与 1849 年 Sedillot がヒトに対して初めて開腹的胃瘻造設術 1890 年代外科的胃瘻造設術の原型が提示 1917 年 Mooreが術後早期の経腸栄養を提唱 1950 年頃個々の結晶アミノ酸の精製が可能 1965 年 Wretlind がダイズ油で脂肪乳剤を開発 1960 年代後半完全静脈栄養 (TPN) の開発 1968 年 Dudrick が中心静脈カテーテルルート開発 1950 年頃宇宙食のアイデアを利用した成分栄養剤開発 1979 年 Gauderer と Ponsky による PEG(pull 法 ) の報告 1983 年 Sacks と Vine らによる push 法の報告 1983 年門田上野による introducer 法の報告 1990 年頃胃瘻からの半消化態栄養剤濃厚流動食の開発設という共通のコンセプトを有する数々の変法が開発されている ( 表 1) なおPEGという用語は本来胃瘻造設の手技名であるが胃瘻の普及につれて胃瘻にかかわる医療行為に冠して用いられる ( 例 :PEGカテーテル PEG 栄養 PEG 交換など ) ことがわが国では多くなっている胃瘻の登場とともに TPNの使い過ぎによる医療コストや副作用などの問題および生理的な消化機能の維持と腸管免疫能の重要性から徐々に経腸栄養剤により腸を使うことの優位性が認識されるようになった 1950 年代に宇宙食として開発されたアミノ酸製剤が成分栄養剤 (elemental diet; 以下 EDと略 ) として利用されそれ以来経腸栄養剤は大きく見直され静脈栄養法と並んで重要な位置を占めるようになった胃瘻が経腸栄養の必要性から広まるにつれ半消化態栄養剤濃厚流動食が開発されたまた形状や利便性などの利点が評価されている半固形栄養やミキサー食は胃瘻なしでは投与困難な経腸栄養法であるさらに胃瘻の普及に拍車をかけたのが在宅医療推進の気運である医療関係者のみならず胃瘻適応患者や家族にも胃瘻の有用性が広く周知されるようになっていった図 1 胃瘻に関する臨床課題を分析するための枠組み (1216) 栄養療法における胃瘻の位置づけ

3 分析的枠組みによる胃瘻の位置づけ分析的枠組み (analytic framework) は診療介入と臨床的アウトカムを結び付けてシステマティックレビューの構築を助ける手法であり近年の診療ガイドライン開発などに用いられるようになった 4) この手法を用いて胃瘻の有益性と有害性を臨床課題 ( キークリニカルクエスチョン ; 以下 KCQと略 ) ごとに分析しながら栄養療法における胃瘻の位置づけを考えてみたい ( 図 1) KCQ1 胃瘻の適応患者は? PEGは技術的に困難な手技ではなく依頼されれば容易に施行することが可能であるその結果無思慮で安易な胃瘻造設が横行する恐れがある現実問題として胃瘻造設の増加に伴って課題も増えているしかし胃瘻は造っただけでは何の意味も持たず使いこなすことにより初めて価値を生むすなわち胃瘻の手技は医療の出発点に過ぎない絶対的禁忌例は少ないが相対的禁忌例は多く造設前の適応について熟考が必要である医学的な側面からみた PEGの適応を表 2に示す実臨床の現場では非可逆性の摂食障害に対する適応が問題となり社会的倫理的側面の配慮が必要である 5) KCQ2 嚥下機能評価は障壁となるか? 上記のような社会情勢を反映したためか平成 26 年度診療報酬改定ではPEGの手技料が約 4 割引き下げられた (10,070 6,070 点 ) さらに年間胃瘻造設件数 50 件以上の施設では術前に嚥下造影や内視鏡下嚥下機能評価検査を施表 2 胃瘻造設の適応 1. 嚥下障害などが原因で誤嚥性肺炎が起こる脳血管障害神経筋疾患などの患者経鼻胃管留置中に誤嚥する患者行しないと手技料が2 割減点になるさらに胃瘻造設後に35% 以上の患者を経口摂取の栄養方法に回復させる条件が加わり胃瘻造設のハードルを高くした ( 表 3) 胃瘻造設キット等の材料費を補償できるのかどうか疑問を覚えるほどである一方診療報酬改定で新設された胃瘻造設時嚥下機能評価加算 2,500 点 ( 嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査に限る ) を胃瘻造設の手技料に追加することが盛り込まれたが厚生労働省の定めた研修を修了した医師が実施することが算定の必要条件とされた胃瘻造設術の点数とあわせ 8,570 点となる無思慮な胃瘻造設に行政サイドからより一層の歯止めがかけられたのであるが必要に迫られている胃瘻適応患者家族サイドにとっては医療費検査負担造設施設の制限などのマイナス面が少なくない KCQ3 経腸栄養と経静脈栄養の優劣はどうなのか? 栄養管理を行う上で If the gut works, use it. と言われているように消化管を使用した経腸栄養 ( 以下 ENと略 ) を優先させることが大原則である腸管は食物を消化し吸収する生理的機能だけでなく免疫臓器としてきわめて重要な役割を担っている腸管容積の 25% は免疫組織で占められ全身の免疫組織の50% 以上が腸管に存在するといわれている腸管の免疫と全身の免疫は深く関連しており免疫臓器として認識し ENを行うことが重要である TPNの利点は消化管に頼らず十分な栄養投与が可能であることであるまた必要エネルギーや栄養成分を正確確実に投与することができ水分の出納も厳密に管理するこ表 3 胃瘻に関する H26 年度診療報酬改定内容 1. 胃瘻造設術の手術料は 10,070 点から 6,070 点へ減額 2. 算定要件が加わった 1 本人と家族への十分な説明 2 造設後他の医療機関へ紹介する場合は嚥下訓練が必須 2. 摂食障害または食物の通過障害があり低栄養状態認知症拒食症など咽頭食道狭窄で食物が胃に入らない患者 3. 炎症性腸疾患クローン病で長期経腸栄養中の患者 3. 施設基準が加わった 1 脳腫瘍以外の疾患での実施件数が年間 50 件未満 2 年間 50 件以上の場合は嚥下造影または内視鏡下嚥下機能評価を行っている施設でさらに経鼻栄養または胃瘻の患者の全体の35% が1 年以内に経口摂取が可能になるように回復させている施設以上が満たされない場合算定点数は 8 割 (4,856 点 ) 4. 減圧治療幽門狭窄上部小腸閉塞の患者胃瘻造設の不適応生命予後不良である内視鏡検査ができない胃壁と腹壁を固着できない同意が得られていない腹水がある妊娠している腹膜透析中である出血傾向がある患者 4. 胃瘻造設時嚥下機能評価算定の点数 2,500 点の要件 1 先の胃瘻造設時の算定が出来ること 2 嚥下造影または内視鏡下嚥下機能検査を行うこと 5. 経口摂取回復者促進加算の点数 1,850 点施設基準として専従の言語聴覚士が1 名以上配置され年間 35% 以上の患者が経口摂取可能になっていること参考資料 : 内視鏡ガイドライン第 3 版 6. 胃瘻抜去術の点数 2,000 点日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1217)

4 とができる一方中心静脈カテーテル挿入時に起こりうる出血気胸などの合併症や血栓形成などカテーテル留置に伴う合併症が少なくないこと高血糖状態や感染症長期的に腸管免疫の低下医療コストが高いことなどは害 ( ハーム ) である ENとTPN を比較した多くの臨床研究で後者で肺炎や腹腔内膿瘍など感染症の合併が有意に多いことが明らかとなっている術後合併症ハイリスク患者における ENと TPNの比較では術後早期にENを開始した患者の方が術後の敗血症合併率は有意に低かった 6) 急性膵炎患者におけるメタ解析でも早期に ENを開始することが感染症合併率 (RR= 0.556, 95% CI 0.436~0.709, P=0.000) 多臓器不全発生率 (RR=0.395, 95% CI 0.272~0.573, P=0.003) 手術移行率 (RR=0.556, 95% CI 0.436~0.709, P=0.000) 膵炎後死亡率 (RR=0.426, 95% CI 0.238~0.764, P=0.167) において ENはTPNよりも有意にリスクが低かった 7) 急性膵炎に関する8 件のRCTs(381 人 ) をまとめたメタ解析でも同様の結果であった 8) 一方集中治療を必要とする重症ハイリスク患者 (3,347 人 ) に関する18 件のRCTのメタ解析では ENと TPN で全死亡率に違いはなかった (RR=1.04, 95 % CI 0.82~ 1.33, P=0.75, heterogeneity I 2 =11%) しかし感染合併率については ENはリスクが低かった (RR=0.64, 95% CI 0.48 ~0.87, P=0.004, I 2 =47%) さらに ENはICU 患者の入室期間を有意に短縮した (weighted mean difference[wmd] -0.80, 95 % CI -1.23~0.37, P=0.0003, I 2 =0%) 9) KCQ4 胃瘻と経鼻胃管の優劣はどうなのか? 経腸栄養の経静脈栄養に対する優位性については上記のとおりであるが経腸栄養経路としての経鼻胃管 ( 以下 NGTと略 ) と胃瘻の優劣はどうなのであろうか診療報酬の改定により胃瘻のハードルが高くなり簡便に留置できる NGT による経腸栄養療法が時代に逆行するかのように再認識されているしかし NGTの長期留置は慢性副鼻腔炎胃食道逆流や誤嚥性肺炎などの合併症があると言われているもし経腸栄養が長期間必要であるなら胃瘻管理の簡便性から胃瘻造設術が推奨されるのは言うまでもないただし NGTと比較した胃瘻の有効性と安全性についてのエビデンスは乏しい嚥下障害患者において胃瘻と NGTを比較した研究のメタ解析結果ではチューブの不具合などで栄養療法の継続順守ができなかった割合は胃瘻群の 19/156に対し NGT 群では63/158 患者で胃瘻群が有意に少なかった (RR=0.24, 95% CI 0.08~0.76, P=0.01) しかしながら肺炎や死亡などの合併症に関しては両群で統計学的差異がなかった (RR=1.00, 95% CI 0.91~1.11, P=0.93) 経腸栄養経路として胃瘻が NGTに比べ利便性に優るのは明らかであるが臨床アウトカム改善に貢献できるのかについては今後さらなる科学的検証が必要である 10) KCQ5 胃瘻は臨床的に重要なアウトカムを改善するか? 重要アウトカムである長期生存率に対する研究は後ろ向きのコホートによる観察研究に依存している大西らは胃瘻造設された 69 例の患者の1 年後の生存率は64.0% で 2 年後の生存率は55.5% で 3 年生存率が42.3% と報告している 11) 松原らは 65 歳以上の高齢者 178 例を検討し胃瘻造設後 1 年後の死亡率 61.4% と報告している 12) 徳永らは198 例平均 78 歳を検討し生存率は1 年後 38.1% 2 年後 27.8% 3 年後 22.3% としている 13) 神崎ら鈴木らによる同様の報告もみられる 14)15) これらの生存率をメタ解析により統合すると高齢者 ( 平均 80.5 歳 ) における胃瘻造設後の1 年生存率は平均値 56%(95% CI 46-66%, I % ) 2 年生存率は平均値 43%(95% CI 32-55%, I 2 94%) 3 年生存率は平均値 31%(95% CI 20-41%, I % ) であり必ずしも良好とは言えない ( 表 4) しかし上記の結果については個々の研究のバイアスリスクが高く各研究間で異質性の高いコホート研究のメタ解析であることから胃瘻が長期的に生存率が低いといえる臨床エビデンスとしては不十分である胃瘻に関して我々が感じている生命予後の改善の期待感や経験的な高い評価を裏付けるには十分な重要アウトカム改善の予後因子の検討が造設前に必要であるさらには医療者側の臨床決断に加え患者側の価値観を重視した胃瘻表 4 胃瘻造設後の長期生存率出版年著者患者数 1 年生存率 2002 大西 2005 松原 2008 徳永 2010 鈴木 2013 神崎 11) 12) 13) 15) 14) 69 人 64% (95% CI 53-75%) 178 人 61% (95% CI 54-68%) 198 人 38% (95% CI 31-45%) 931 人 66% (95% CI 63-69%) 288 人 52% (95% CI 46-58%) 合計 1664 人平均値 56% ( 95% CI 46-66%; Tau , I 2 93%) 出版年著者患者数 2 年生存率 2002 大西 2008 徳永 2010 鈴木 2013 神崎 11) 13) 15) 14) 69 人 56% (95% CI 44-67%) 198 人 28% (95% CI 22-34%) 931 人 50% (95% CI 47-53%) 288 人 41% (95% CI 35-46%) 合計 1486 人平均値 43% ( 95% CI 32-55%; Tau , I 2 94%) 出版年著者患者数 3 年生存率 2002 大西 2008 徳永 2013 神崎 11) 13) 14) 69 人 42% (95% CI 31-54%) 198 人 22% (95% CI 17-28%) 288 人 31% (95% CI 26-37%) 合計 555 人平均値 31% ( 95% CI 20-41%; Tau , I 2 85%) 1 年生存率 2 年生存率 3 年生存率を統計ソフト R のパッケージ metafor で行ったメタ解析 (1218) 栄養療法における胃瘻の位置づけ

造設の決定が必要である過去の報告でも胃瘻を行ってよかったと思うか? というアンケートに対して 53% の家族しかはいと答えておらず予想外に家族の満足度が低いことが伺える 11) KCQ6 血清アルブミン値で生命予後を予測できるか? 長期アウトカムを改善する因子として多くの研究の解析により血清アルブミン値が有意とされている松原らや徳永らの報告では造設時の血清アルブミン値が 3.

5 造設の決定が必要である過去の報告でも胃瘻を行ってよかったと思うか? というアンケートに対して 53% の家族しかはいと答えておらず予想外に家族の満足度が低いことが伺える 11) KCQ6 血清アルブミン値で生命予後を予測できるか? 長期アウトカムを改善する因子として多くの研究の解析により血清アルブミン値が有意とされている松原らや徳永らの報告では造設時の血清アルブミン値が 3.0g/dL 以上で予後良好と推定された 12)13) 松原らは PEG 前の血清アルブミン値 3.0g/dL 以上と未満の両群で 1 年生存率は72.9% vs. 50.9% (P=0.011) 3 年生存率は57.7% vs. 30.7%(P=0.017) であり血清アルブミン値が長期的な予後予測因子になりうるとしている 12) また鈴木らも血清アルブミン値が予後を改善する独立した因子 (HR=0.67, 95% CI , P=0.001) であることを報告している 15) また別の角度から佐藤らは 180 日以下の短期生存群 ( 短期群 )37 名と181 日以上生存した長期生存群 ( 長期群 )88 名に分けての検討を行っている多変量解析の結果嚥下リハビリテーションの介入が予後改善に有効な因子であると報告している 16) 単に胃瘻を造設するだけでなくコメディカルスタッフと連携しその後のケアが重要なのである KCQ7 胃瘻造設管理の有害性はあるか? 胃瘻造設後の短期的な死亡率について数々の報告がある造設後 7 日の死亡率は39/416(9.4%) 30 日では97/416 (23.3%) という海外からの報告もある多変量回帰分析では胃瘻造設後 1 週間以内の死亡に関する因子が誤嚥性肺炎 (OR 6.86, 95% CI ) と尿路感染症 (OR 3.05, 95% CI ) であることが示されたさらに両方の危険因子があった患者においては胃瘻造設後 7 日の死亡率は48.4% 一方危険因子がなかった場合の死亡率は4.3% であった造設後 1か月で死亡する予後因子は誤嚥性肺炎 (OR 3.62, 95% CI ) 尿路感染症 (OR 2.00, 95% CI ) そして 75 歳以上の高齢 (OR 2.49, 95% CI ) であることが判明した危険因子がなかった患者の死亡率 10% に対し 3つ全ての危険因子があった患者においては造設後 1か月以内の死亡率 67.1% と効率であった 17) 長期的な生存率と同様に短期的な生存率に関しても造設前の栄養状態が重要であることがコホート研究で示されている造設後 30 日の生存率は 43/64(67.2%) であったが多変量回帰分析で血清アルブミン値だけが造設後 30 日の生存率 (P=0.044) における独立した予後因子として考えられた血清アルブミン値 3.0g/dL 以上の患者は 3.0g/dL 未満の患者と比較して造設後 30 日の生存率が延長する傾向にあった 18) これらは海外の臨床研究報告であり胃瘻造設前の患者背景が実際の日本の医療現場に必ずしも合致していないまた対象例の状態により予後は大きく左右されるため研究結果の一般化はできないしかしながら胃瘻は必ずしも安全な手技ではなく感染合併症例高齢者低栄養患者における 1 週間以内 1か月以内の早期死亡が予想以上に高いことは念頭におかなければいけない胃瘻の適応は期待される有益性と予測される有害性のバランスの上で決定されるべきである評価しやすい有害事象以外にも考慮しなければならないマイナス面もある胃瘻による長期的な経腸栄養は医療コスト増大や患者家族の介護負担などのネガティブなアウトカムも指摘されているこれらの影の部分を少しでも改善するために医師の的確な判断患者側との良好なコミュニケーションチーム医療としての支援体制よりよいエビデンスを得るための質の高い臨床研究などが必要とされるこれからの PEG 医療に定着した PEGは確かに有用な手技であるがその光を消さないためにも関係者の一層の努力が望まれる日本の胃瘻に関する展望としては上記課題を解決すべく地域全体 ( 診療所病院在宅等 ) で胃瘻を管理バックアップができる体制の時代へ移行することが望まれる ( 図 2) 患者の予後を改善する内視鏡治療はPEGだけではなくあらゆる治療は患者アウトカムを改善するのが存在意義であるではなぜ胃瘻がここまで医療社会で高く評価され受け入れられたのであろうか胃瘻を適切に用いれば在宅管理も可能となり在宅では家族の十分な理解と協力が必須であるそれまで病院に依存し受身であった家族も積極的に医療に参加できるもちろん家族に任せきりにするわけにはいかない医療提供者による十分な支援が必要とされる主治医や内視鏡医だけでなく在宅医療の担当医内視鏡技師病院内外の看護師栄養士薬剤師ソーシャルワーカーリハビリ療法士在宅医療関係者などほとんどすべての医療職が助け合いながら関与しなければならずチーム医療の典型をここにみることができるこれら全ての医療提供者が胃図 2 地域一体型の胃瘻管理チーム日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1219)

6 瘻造設後の良好なアウトカムが得られることの知識や胃瘻造設後の適切に安全な管理をする知識を共有しなければならない患者および家族が満足する胃瘻には地域全体の管理チームの連携が必要不可欠であるなぜなら大半のトラブルについては医療介護により解消されるからであるさらにそれらの知識を患者家族に啓発する社会環境を創り出すことが要求されるここからが日本の新たな胃瘻による経腸栄養の幕開けではないだろうかおわりに胃瘻の有益性を示す臨床エビデンスはやや乏しいものの経腸栄養管理に携わる現場の医療提供者や患者側の高い評価は揺るぎない有益性が十分期待できる適切な適応症例の選択と有害性を最小限にとどめるための評価と対策が望まれる本論文に関する著者の利益相反なし引用文献 1)Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastorstomy without laparotomy: A percutaneous technique. J Pediatr surg 15: , )Sacks BA, Vine H, et al. A Nonoperative Technique for Establishment of Gastrostomy in the Dog. Investigative Radiology 18: , ) 上野文昭, 門田俊夫. 経皮内視鏡的胃瘻造設術 - 簡易化された新技術に関する報告.Progress of Digestive Endoscopy 23: 60-62, )Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 20(3 Suppl): 21-35, ) 日本消化器内視鏡学会. 消化器内視鏡ガイドライン第 3 版. 医学書院, 東京, 2006, p )FREDERICK A. MOORE, DAVID V. FELICIANO, RICHARD J. ANDRASSY, et al. Early Enteral Feeding, Compared With Parenteral, Reduces Postoperative Septic Complications. Ann. Surg. August: , )HemingQuan, XingpengWang, Chuanyong Guo, et al. A Meta-Analysis of Enteral Nutrition and Total Parenteral Nutrition in Patients with Acute Pancreatitis. Gastroenterology Research and Practice Volume ArticleID , 9pages, )Fengming Yi, Liuqing Ge, Jie Zhao, et al. Meta-analysis: Total Parenteral Nutrition Versus Total Enteral Nutrition in Predicted Severe Acute Pancreatitis. Intern Med 51: , )Gunnar Elke, Arthur R. H. van Zanten, et al. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care, 20: 117, )Gomes CA Jr, Lustosa SA, Matos D, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. J.Cochrane Database Syst Rev. Mar 14, ) 大西丈二, 益田雄一郎, 葛谷雅文. 総合病院における経皮内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) 患者の長期予後と満足感調査. 日老医誌 39: , ) 松原淳一, 藤田善幸, 橋本明美ほか. 高齢者における経皮内視鏡的胃瘻造設術 (PEG:Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) の予後についての臨床的検討. 日本消化器病学会雑誌 102: , )Tokunaga Takanari, Kubo Tadahiko, Ryan Suhen, et al. Longterm outcome after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy tube. Geriatrics & Gerontology International 8: 19-23, ) 神崎憲雄, 石井俊一, 鈴木正明ほか. 当院における経皮内視鏡的胃瘻造設術症例を取り巻く現状と長期予後に関する検討. 福島医学雑誌 62: , )Yutaka Suzuki, Seryna Tamez, Akihiko Murakami, et al. Survival of geriatric patients after percutaneous endoscopic gastrostomy in Japan. World J Gastroenterol 16: , ) 佐藤武, 佐藤和典. 当院における経皮内視鏡的胃瘻造設術施行患者の予後因子の検討. 日老医誌 50:96-103, )Light VL, Slezak FA, Porter JA, et al. Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 42: , )Friedenberg F, Jensen G, Gujral N, et al. Serum albumin is predictive of 30-day survival after percutaneous endoscopic gastrostomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 21: 72-74, (1220) 栄養療法における胃瘻の位置づけ

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Microsoft PowerPoint - 胃瘻PEG 経鼻経管栄養チューブ経皮内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) と栄養療法について空気注入による確認を行っている施設において抜きうち調査では,60% が胃内に入っていなかったそもそも空気注入による確認の信頼性チューブ挿入時には胃内に挿入されていても嘔吐等により食道に戻る香川県立中央病院内科稲葉知己胃内に留置している場合でも誤嚥性肺炎を生じうるのに入っていなければ... PEG とは ASPEN 栄養補給の投与経路