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なぎさてっちがわら
5 years ago
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1 小動物診療施設における MRSA の疫学酪農学園大学獣医学群獣医学類食品衛生学ユニット臼井優

2 薬剤耐性菌国際的な脅威 2050 年には年間死者数が 1000 万人に

3 薬剤耐性菌抗菌薬使用により耐性菌が選択される Discover, Jan 29, 動物ーヒトー環境を含めた包括的な対策が必要

4 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) MRSA 黄色ブドウ球菌 : 皮膚に常在メチシリンに耐性を獲得 β ラクタム系をはじめ多くの系統の薬剤に耐性肺炎菌血症軟部組織感染症術創感染症健康な人には病気は起こさない抵抗力の弱い人 ( お年寄り子供基礎疾患 ) は重症になりやすい CDC, Public Health Image Library #7820

5 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 院内感染の原因として頻繁に分離創傷感染呼吸器感染消化器感染 S. aureus が PBP2A を産生する meca を保有する SCCmec を獲得 β ラクタム系を始め多くの系統の薬剤に耐性院内感染型 (HA-MRSA) 市中感染型 (CA-MRSA) 家畜関連型 (LA-MRSA) CA-MRSA の分布 Sowash MG et al., Methods Mol Biol, 1085, 25-69, 2014

6 Livestock associated-mrsa(la-mrsa) 2004 年オランダの養豚業生産者の家族が MRSA に感染 (Huijsdens et al., 2006) その後の検査で多くの豚が MRSA を保菌 (de Neeling et al., 2007) ヨーロッパ全土北米アジアに拡散発生源は家畜 (EFSA 2010)

7 各 MRSA の特徴 HA-MRSA CA-MRSA LA-MRSA 薬剤感受性多剤耐性 HA-MRSAよりは低い SCCmec 型 I, II, III IV, V V MLST 5 8, 30, spa t002 多様 011 その他特徴 pvl 遺伝子 (US) mecc

日本はMRSA汚染国日本はMRSA汚染国先進国のなかでも MRSAの分離率が高い International Journal of Antimicrobial Agents Vol 39, 273 282, 2012 肺炎患者 MRSA非感染 MRSA感染

8 日本はMRSA汚染国日本はMRSA汚染国先進国のなかでも MRSAの分離率が高い International Journal of Antimicrobial Agents Vol 39, , 2012 肺炎患者 MRSA非感染 MRSA感染平均在院日数 14.2日 87.6日診療報酬/症例 915,033 5,260,467 年間超過医療費約2,360億円死亡率 1.9倍増加 Kobayashi et al.,環境感染誌 vol 27 no3, 2012 日本のMRSA制御対策は依然重要な課題

分離割合 (%) 医療現場の MRSA 15 10 5 患者の MRSA 分離割合 11% 8% 医療現場で分離される耐性菌の 90% が MRSA 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 JANIS

9 分離割合 (%) 医療現場の MRSA 患者の MRSA 分離割合 11% 8% 医療現場で分離される耐性菌の 90% が MRSA JANIS 年報より患者の MRSA 分離割合は減少傾向医療スタッフはMRSA 保菌のリスク群医師 ;4~7% 看護師 ;5~11% 一般健康 1% 医療機関で院内感染対策マニュアルの作成近年は市中 ( 医療現場と関係のない人 ) でMRSA 増加

生産動物獣医療における MRSA の分離状況家畜でも高率に MRSA を保菌する LA-MRSA 中国 12% (ST9) 香港 16-21% (CC9) 韓国 3.2% (CC9) オランダ 28%(CC97 9) 10-23%(CC398) 11%(ST398) ドイツ 5-17%(CC97) 9-42(CC398) アメリカ 21-49%(ST398) オランダドイツ MRSA 9.

10 生産動物獣医療における MRSA の分離状況家畜でも高率に MRSA を保菌する LA-MRSA 中国 12% (ST9) 香港 16-21% (CC9) 韓国 3.2% (CC9) オランダ 28%(CC97 9) 10-23%(CC398) 11%(ST398) ドイツ 5-17%(CC97) 9-42(CC398) アメリカ 21-49%(ST398) オランダドイツ MRSA 9.7% (ST398 34%) 近年は鶏からの報告 (ST5,ST398) も増えているイギリス 3%(ST398) バルク (ST398) タイ 40% (CC9) シンガポール 3%(ST9) 台湾 4-43% (CC9) 日本 0.9-8% (ST221, ST97, ST5) Chen et al., 2014 Sande-Bruinsma et al., 2015 Smith et al., 2015 Pantosti et al, 2012

11 生産動物獣医師における MRSA 分布状況海外生産動物獣医師の10% から分離 ( 多くはLA-MRSA) ( ベルギー ; Garcia-Graells et al., 2012) 生産動物獣医師の16% 伴侶動物獣医師の4% から分離 ( カナダ ; Hanselman et al., 2006)

12 伴侶動物獣医療における MRSA 分布状況海外動物 ( 多くはイヌ ) から4%( オーストラリア ) 伴侶動物での報告は少ない国内 (2008 年の調査 ) 獣医師 23% 動物看護師 10% 犬 1% 獣医師動物看護師での分離率が高い HA-MRSA(CC5) が分離イヌネコでは MRSP の分離が多い猫 5%

13 伴侶動物獣医療における MRSA 動物病院における MRSA 院内感染マニュアルの作成 ( さっぽろ獣医師会, 2009) 院内感染教育セミナーの実施病院へマニュアルを配布スタッフに対する MRSA 保菌調査を再度実施 (2016 年 ) マニュアルの有効性を検討動物病院スタッフの MRSA 保菌リスクの解明より効果的な MRSA 対策の実現

14 材料 2016年7月 9月に札幌市内45動物病院から351検体を収集鼻腔スワブ 2016 検体数 2008 MRSA 環境材料診察室手術室入院用ケージ医療器具鉗子聴診器等ドアノブ待合室その他合計 351 由来獣医師動物看護師その他スタッフ 10cmx10cm ふきとりスワブ 2008年調査で分離されたMRSA 35株

15 材料 MRSA保菌リスクを解析するためアンケート調査を実施アンケート項目基本情報職業年齢性別診療内容診療頭数手術頭数抗生物質投与頭数直近2週間 MRSA陽性動物との接触直近1か月衛生管理手指消毒の頻度自身のMRSA保菌リスク手術歴入院歴カテーテル治療歴抗生物質服用歴その他顔や髪をさわる癖手荒れの有無手荒れのケア MRSAマニュアルについて読んだことがあるかマニュアルを読んだ後で取り入れた事

16 方法スワブ 2008年分離 MRSA アンケート MRSAを分離分子疫学解析 SCCmec型別 POT法 PFGE(SmaI, EagI) クランピングファクターB(clfB) タイピング薬剤感受性試験 ①アンピシリン(AMP) ②オキサシリン(OXA) ③カナマイシン(KM) ④ゲンタマイシン(GM) ⑤エリスロマイシン(EM) ⑥クリンダマイシン(CLI) ⑦バンコマイシン(VAN) ⑧シプロフロキサシン(CPFX) ⑨テトラサイクリン(TC) 単変量解析 Fisher s exact test Student s t-test 多変量解析 Stepwise backward logistic regression approach P 0.05を有意とした 9薬剤

17 MRSA 保菌割合 (%) MRSA 保菌割合 25% 23% % 15% 15% 10% 5% 6% 10% 8% 4% 8% 0% No data 獣医師動物看護師その他環境過去の調査に比べ MRSA 保菌割合は減少した

18 耐性割合 (%) MRSA の性状 IP 値 (POT 法 ) CC SCCmec ヒト由来環境由来 C 5 II ABPC MPIPC KM GM EM CLI VCM ERFX TC ヒト医療現場で流行する CC5/SCCmecII(HA-MRSA) ヒト医療から持ち込まれた可能性

19 SmaI PFGE 2008 年および 2016 年分離株を対象に PFGE 解析を実施 Similary (%) Dice (Opt:1.20%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] sapporojyuuishikaimrsa sapporojyuuishikaimrsa Year-Hospital CC SCCOrigin IV V IV V IV VT IV V IV Dog 16-46V V T /# VT1 T T EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-35EM3a 5 II E (gauge) /# VT5 T 16-25V V V T V EM1a 5 II E (examination table) 16-29EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-29EM3a/#1 5 II E (forceps for medical use) 16-29EM4a 5 II E (X-ray table) 16-29V VT1 T 16-29VT3 T 16-45S1 5 II Other staff 16-45V V VT1 T 16-45VT2 T 16-48VT1 T /# II Dog T II Dog T II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of waiting room) S1 5 II Other staff 16-33V V II E (ear scope) V V II V SCCmec IV group CC5/SCCmecII group CC72/SCCmecII

20 Similary (%) Dice (Opt:1.20%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] sapporojyuuishikaimrsa sapporojyuuishikaimrsa SmaI PFGE Year-Hospital CC SCCOrigin IV V IV V IV VT IV V IV Dog 16-46V V T /# VT1 T T EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-35EM3a 5 II E (gauge) /# VT5 T 16-25V V V T V EM1a 5 II E (examination table) 16-29EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-29EM3a/#1 5 II E (forceps for medical use) 16-29EM4a 5 II E (X-ray table) 16-29V VT1 T 16-29VT3 T 16-45S1 5 II Other staff 16-45V V VT1 T 16-45VT2 T 16-48VT1 T /# II Dog T II Dog T II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of waiting room) S1 5 II Other staff 16-33V V II E (ear scope) V V II V Similary Similarity (%) (%) Dice (Opt:1.20%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] sapporojyuuishikaimrsa sapporojyuuishikaimrsa 16-35EM3a /# VT V3 ヒト由来環境由来 16-29V V V V T Year-Hospital CC SCCOrigin V V V EM1a 16-39V4 T E (examination table) /# EM2a V 16-29EM1a 5 II E (floor of consulting room) EM3a/#1 V 16-29EM2a 5 II E (forceps for medical use) 16-38VT EM4a VT 16-29EM3a/#1 5 II E (X-ray table) V4 VT 16-29EM4a VT1 V 16-29V4 T VT3 V 16-29VT1 T 16-35EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-29VT EM3a 5 II E (gauge) /# S1 5 II II VOther staff 16-21VT V1 5 II II VT V 16-25V V3 5 II II V VT1 5 II II VVT 16-45VT2 T 16-48VT1 T /# II Dog T II Dog T II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of waiting room) 病院内のヒトーヒトヒトー環境から相同性 100% ヒト環境を含めた伝播経路の存在院内感染が起こっている 08-75

21 SmaI PFGE Similary (%) Dice (Opt:1.20%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] 16-45S1 5 II Other staff sapporojyuuishikaimrsa sapporojyuuishikaimrsa 16-45V V VT1 T Similary Similarity (%) (%) 16-45VT2 Dice (Opt:1.20%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] T sapporojyuuishikaimrsa sapporojyuuishikaimrsa Year-Hospital 16-48VT1 5CC II SCCOrigin VT /# II Dog 2008 年 T II Dog T II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of waiting room) S1 5 II Other staff 16-33V V2 Year-Hospital CC SCCOrigin IV V IV V IV VT IV V IV Dog 16-46V V T /# VT1 T T EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-35EM3a 5 II E (gauge) /# VT5 T 16-25V V V T V EM1a 5 II E (examination table) 16-29EM2a 5 II E (floor of consulting room) 16-29EM3a/#1 5 II E (forceps for medical use) 16-29EM4a 5 II E (X-ray table) 16-29V VT1 T 16-29VT3 T 16-45S1 5 II Other staff 16-45V V VT1 T 16-45VT2 T 16-48VT1 T /# II Dog T II Dog T II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of consulting room) II E (floor of operation room) II E (floor of waiting room) S1 5 II Other staff 16-33V V II E (ear scope) V V II V 2016 年 2008 年および 2016 年分離株で相同性 100% を示した

22 EagI PFGE および clfb タイピング Similarity (%) 相同性 >98.6% 2008 年 2016 年 Year-Hospital clfb 遺伝子リピート配列 clfb 型 S1/#1-E V1/#1-E C V-E V-E V-E D-E一部欠損しているのみ E1-E E2-E D-E E1-E E2-E E3-E V-E VT-E VT-E C V2/#1-E C2 過去に分離された MRSA と非常に近縁な MRSA が分離 8 年間獣医療において保持されていた可能性

23 近縁株が分離された動物病院間の関連年の調査では MRSA が分離されなかった or 調査に参加しなかった同一の動物病院ではなかった年以降に開院

近縁株が分離された動物病院間の関連スタッフ同士に交友あり 08-18 08-24 08-37 08-52 08-57

24 近縁株が分離された動物病院間の関連スタッフ同士に交友あり同一の伴侶動物とオーナーが来院スタッフ及びオーナーや動物がレゼルボアとして媒介している可能性

25 動物病院スタッフのMRSA保菌関連因子 MRSAマニュアルを読んだことがある項目 70% OR 95%CI 回答陽性者(%) 58% 60% か月以内のあり 5/14 36% 50% ref. MRSA保菌動物との接触なし 18/212 8% 40% ハンドクリームによるする 11/165 7% 30% ref. 手荒れのケアしない 12/61 20% 20% 12% % 白衣を脱いだ後のする 6/112 5% 0% 手洗いしない 17/107 16% ref. 0% 獣医師動物看護師その他獣医師におけるMRSA保菌関連因子 n=91 n=113 n=24 P-value 項目回答陽性者(%) OR 95%CI P-value MRSAマニュアルを読んだことがあるあるない 4/ / ** ** ** 0.04 ** ** P 0.05 MRSA保菌動物との接触ハンドクリームによるケア白衣を脱いだ後の手洗いマニュアルを読むことがMRSA保菌に関連

26 まとめ HA-MRSA が分離された伴侶動物を介して医療から動物医療に持ち込まれた可能性 MRSA 保菌割合は改善未だ高水準院内伝播の存在院内感染対策の徹底が必要マニュアルに記載のある手指の衛生管理は MRSA の防除に有効マニュアルに基づいた手指衛生管理の徹底病院スタッフ全員が院内感染対策の意識を共有

27 院内感染を防ぐには医療現場獣医療現場両方がMRSA対策に取り組む必要がある ① 患者患畜への伝播防止菌の特性や伝播経路を理解した対応 ② 感染症発症のリスク軽減耐性菌単独では感染症は起こさない発症リスクを軽減させる

28 さいごに病院環境の耐性菌の伝播にはスタッフの日常の医療行為が関与する可能性が高い業務に追われて手指衛生が徹底できない現状も感染対策の意識をもって日常の業務を行うだけでも行動は変わってくる病院スタッフ全員の正しい感染対策知識の習得と実行こそ最も基本的かつ最大効果を発揮する感染対策

褥瘡発生率 JA 北海道厚生連帯広厚生病院 < 項目解説 > 褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難

褥瘡発生率 JA 北海道厚生連帯広厚生病院 < 項目解説 > 褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難褥瘡発生率褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難であり発症予防がより重要となることから関連知識の蓄積予防の計画予防の実施にかかる総合力を評価します平成 25 年度 0.04% (109/257,938)