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1 愛知県医師会第 166 回 ( 定例 ) 代議員会 協 議 社会保険診療の損税について ~ 控除対象外消費税 ~ 平成 24 年 6 月 23 日愛知県医師会理事加藤雅通 1

2 消費税率引き上げ関連法案で合意 ( 民主 自民 公明 ) した税制分野の主な内容 消費税率低所得者対策 所得税 相続税住宅取得自動車 2014 年 4 月に 8% 15 年 10 月に 10% に引き上げ 給付付き税額控除と軽減税率の導入を検討 8% になった時から導入までの間 暫定措置として 簡素な給付措置 ( 現金支給 ) を実施 最高税率引き上げなどについて 年末の13 年度税制改正で結論 8% 10% への引き上げ時に支援策 ( 住宅ローン減税の拡充など ) を実施 取得税 重量税を見直し 8% 引き上げ時まで結論 (2012 年 6 月 17 日読売新聞朝刊を基に作成 ) 2

3 消費税増税を柱とする社会保障と税の一体改革関連法案の行方 ( 平成 24 年 6 月 22 日中日新聞朝刊 ) 3

4 社会保険診療における損税とは? 控除対象外消費税 損税 ( 平成 21 年 12 月 3 日第 11 回社会保障審議会医療部会資料を加工 ) 4

5 産の譲渡消費税の課税取引 非課税取引 不課税取引等の一覧 課税取引事業者が事業として対価を得て行う資産の譲渡 貸付及び役務の提供 取1 2 土地の譲渡 貸付など社債 株式等の譲渡 支払手段の譲渡など譲渡など 税の性格から課税対 3 利子 保証料 保険料など 象とすることになじ 4 (1) 郵便切手 印紙などの譲渡 (2) 商品券 プリペイドカードなどの譲渡 6 社会保険医療など課5 (1) 住民票 戸籍抄本等の行政手数料など (2) 国際郵便為替 外国為替など 社会政策的な配慮に 8 お産費用など基づくもの取埋葬料 火葬料 7 (1) 介護保険法に基づく居宅サービスなど引(2) 社会福祉事業など 10 身体障害者物品の譲渡 貸付など 11 一定の学校の授業料 入学金 入学検定料など 12 教科書図書の譲渡 13 住宅の貸付け 免税取引 輸出取引 不課税取引 労働の対価である給与 保険金 株式の配当金 出資配当金 寄付金 租税公課 減価償却費 事業者でないものが行う譲渡 贈与 5

6 消費税の費税の仕組み仕組み 社会保社会保 険診療に険診療に消費税の消費税のおけるおける仕組み仕組み 6 ( 日本医師会パンフレット 消費税率アップが 私たち医療機関の負担アップにならないために を加工 )

7 試算に用いたモデル医療機関 個人立の一般診療所 ( 入院診療収入なし ) 収入支出7 (2011 年 6 月実施中央社会保険医療協議会医療経済実態調査報告を加工 )

8 試算に用いたモデル医療機関の損益に関する項目 (2011 年 6 月実施中央社会保険医療協議会医療経済実態調査報告を基に作成 ) 8

9 医療機関における税負担に関する試算 個人立の一般診療所 ( 入院診療収入なし ) の場合 下記条件に基づき試算 社会保険診療 非課税 1 設備投資なし 2 免税事業者 ( 課税売上が 1,000 万円以下 ) 3 給与費には院長給与は含まず 4その他費用の割合については 課税費用 ( 消耗品費 高熱水費 賃借料等 ) を8 割 非課税費用 ( 租税公課 損害保険料 福利厚生費等 ) を2 割 現状 : 社会保険診療は消費税非課税 試算 A : 社会保険診療は消費税課税でゼロ税率適用 試算 a : 社会保険診療は消費税課税で軽減税率適用とする 9

10 個人立 一般診療所における控除対象外消費税発生のしくみ ( 現状 ) 10

11 (2012 年 2 月 1 日 社会保障 税一体改革素案 に対する日本医師会の見解を基に作成 ) 11

12 (2012 年 2 月 1 日 社会保障 税一体改革素案 に対する日本医師会の見解より出典 ) 12

13 消費税に関する日本医師会の見解 控除対象外消費税問題解消のため社会保険診療報酬は課税 ゼロ税率とする 軽減税率が採用された場合 税率は患者負担を増やさない1.53%( 普通税率 5% 時点 ) 以下が望ましい 患者が負担する消費税は 自己負担金 ( 全医療費の3 割 ) 分と想定する 13

14 医療機関における税負担に関する試算 個人立の一般診療所 ( 入院診療収入なし ) の場合 下記条件に基づき試算 社会保険診療 課税: ゼロ税率 1 設備投資なし 2 課税事業者 ( 課税売上が 1,000 万円以上 ) 3 給与費には院長給与は含まず 4その他費用の割合については 課税費用 ( 消耗品費 高熱水費 賃借料等 ) を8 割 非課税費用 ( 租税公課 損害保険料 福利厚生費等 ) を2 割 現状 : 社会保険診療は消費税非課税 試算 A : 社会保険診療は消費税課税でゼロ税率適用 試算 a : 社会保険診療は消費税課税で軽減税率適用とする 14

15 ゼロ税率 ~ 控除対象外消費税を解消するための方策 ~ ( 個人立 一般診療所における試算 Aの例 ) B 還付を受けられる消費税 万円 15

16 消費税に関する日本医師会の見解 控除対象外消費税問題解消のため社会保険診療報酬は課税 ゼロ税率とする 軽減税率が採用された場合 税率は患者負担を増やさない1.53%( 普通税率 5% 時点 ) 以下が望ましい 患者が負担する消費税は 自己負担金 ( 全医療費の3 割 ) 分と想定する 16

17 平成元年 : 消費税導入時診療報酬改定 平成 9 年 : 消費税率引き上げ時診療報酬改定 ( 平成 21 年 12 月 3 日第 11 回社会保障審議会医療部会資料を加工 ) 17

18 医療機関における税負担に関する試算 個人立の一般診療所 ( 入院診療収入なし ) の場合 下記条件に基づき試算 社会保険診療 課税: 軽減税率 (1.53%) 1 設備投資なし 2 課税事業者 ( 課税売上が 1,000 万円以上 ) 3 給与費には院長給与は含まず 4その他費用の割合については 課税費用 ( 消耗品費 高熱水費 賃借料等 ) を8 割 非課税費用 ( 租税公課 損害保険料 福利厚生費等 ) を2 割 現状 : 社会保険診療は消費税非課税 試算 A : 社会保険診療は消費税課税でゼロ税率適用 試算 a : 社会保険診療は消費税課税で軽減税率適用とする 18

19 軽減税率 ~ 控除対象外消費税を解消するための方策 ~ ( 個人立 一般診療所における試算 aの例 ) B 還付を受けられる消費税 万円 19

20 消費税に関する日本医師会の見解 控除対象外消費税問題解消のため社会保険診療報酬は課税 ゼロ税率とする 軽減税率が採用された場合 税率は患者負担を増やさない1.53%( 普通税率 5% 時点 ) 以下が望ましい 患者が負担する消費税は 自己負担金 ( 全医療費の3 割 ) 分と想定する 20

21 21

22 社会保険診療と消費税の関係 22

23 消費税問題に対する主張 団体 主張 日本医師会課税 ( ゼロ税率 ) 日本歯科医師会課税 ( 仕入税額控除可能 ) 日本薬剤師会課税 ( ゼロ税率または軽減税率 ) 四病院団体協議会 ( 日本病院会 ) ( 全日本病院協会 ) 原則課税 ( 日本医療法人協会 ) ( 日本精神科病院協会 ) 日本慢性期医療協会病院は原則課税全国老人保健施設協会原則課税 23

24 社会保障 税一体改革の 素案 では 控除対象外消費税について 次のように記載されている 社会保障 税一体改革素案 今回の改正に当たっては 社会保険診療は 諸外国においても非課税 であることや課税化した場合の患者の自己負担の問題等を踏まえ 非課税 の取扱いとする その際 医療機関等の行う高額の投資に係る消費税負担に関し 新たに 一定の基準に該当するものに対し区分して手当てを行うことを検討する これにより 医療機関等の仕入れに係る消費税については 診療報酬な ど医療保険制度において手当てすることとする また 医療機関等の消費税負担について 厚生労働省において定期的に 検証する場を設けることとする なお 医療に係る消費税の課税のあり方 については 引き続き検討をする 24

25 (2012 年 3 月日本医師会医業税制検討委員会答申を基に作成 ) 25

26 1 EU 加盟国では EU Directive に則って 社会保険対象の医療は付加価値税が非課税 2 イギリス フランス ドイツでは 非課税である社会保険診療にかかる仕入税額が控除できないこと社会保険対象の医療は付加価値税が非課税 は当然のことと受け止められている ( 付加価値税法上 当然受容すべきことと認識 ) 社会保険医療は公定価格のため 私的医療機関が仕入税額控除できない分を価格に自由に転嫁できない 医療の提供は公の義務との国民感覚が強く したがって医療提供イギリス フランス ドイツでは 医療の提供は公の義務との国民感覚が強く したがって医療提供者の殆どを公的医療機関が占めている 者の殆どを公的医療機関が占めている 診療報酬に控除対象 外付加価値税が十分に上乗せされていないとの主張があり 医療提供者と保険者との間で論争がフランスとドイツでは 公的医療機関以外の少数の私的医療機関において診療報酬に控除対象外付加ある 価値税が十分に上乗せされていないとの主張があり 医療提供者と保険者との間で論争がある が存在するが 付加価値税制の問題として意識されているのではなく 診療報酬の問題 ( 仕入に係る付加価値税負担分が診療報酬上で十分に手当されていない ) として取り扱われている つまり フランスとドイツの私的医療機関においては 日本と同様に控除できない仕入税額の問題が 存在するが 付加価値税制の問題として意識されているのではなく 診療報酬の問題 ( 仕入に係る付 加価値税負担分が診療報酬上で十分に手当されていない ) として取り扱われている ( 公的医療機関は従来 総額予算制をしてきたため 問題意識はない ) ( ドイツでは 病院建設費が州政府の予算から拠出される ) ( 日本医師会資料を加工 ) 26

27 社会保険診療等の消費税 ( 付加価値税 ) 非課税制度における日本と欧州の比較 日 本 医療機関の大半が民間で なおかつ 設備投資に対する予算措置は例外的公立病院が多く 設備投資に対する 欧州補助金などにより 医療機関の消費 税負担が生じにくい 参考 一定の医療機関に対して 消費税負 ( カナダ ) 担軽減のための仕入税額控除の特例 がある (2012 年 3 月日本医師会医業税制検討委員会答申を基に作成 ) 27

28 平成元年 : 消費税導入時導入時 平成 9 年 : 消費税率引き上げ時 平成元年診療報酬改定診療報酬改定 平成 9 診療報酬改定年診療報酬改定 診療報酬 ( 本体 ):0.11% 診療報酬 ( 本体 ):0.32% ( 平成 21 年 12 月 3 日第 11 回社会保障審議会医療部会資料を加工 ) 28

29 0.43%(H 元年 0.11% H9 年 0.32%) は ( 平成 21 年 12 月 3 日第 11 回社会保障審議会医療部会資料を加工 ) 29

30 損税 1.12% 0.69% (2012 年 2 月 1 日 社会保障 税一体改革素案 に対する日本医師会の見解を基に作成 ) 30

31 (2012 年 6 月 22 日 MEDIFAX digest 0104 より出典 ) 31

32 まとめ 先進諸外国に比べて我が国では民間医療機関が多いため 社 会保険診療報酬を非課税とする政策は参考にならない 診療報酬点数での補填は 過去の改定経緯からみて検討に値 しない 社会保険診療報酬への消費税は課税とすべきである 消費税率はゼロ税率を求める 32

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