404 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例図 Clinical course of Case 0 2 Healthy 3 Able to walk with a stick, appliance or support 4 Confined to bed

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えりかなかじゅく
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1 症例報告透析会誌 42 ): ,2009 血漿交換が有効であったギランバレー症候群を合併した維持透析患者の 4 症例辻田誠浅野靖之春日井市民病院内科押谷創成瀬友彦同神経内科 2 杉山豊 2 平山幹生三村渡邊哲史有三キーワード : ギランバレー症候群, 血漿交換, 血液透析要旨ギランバレー症候群 ( 以下 GBS) は, 急速に進行する四肢筋力低下を主症状とするニューロパチーである. 一般的に GBS の治療については, 単純全血漿交換 ( 以下 PE) や免疫グロブリン大量療法 ( 以下 IVIg,400 mg/kg/ / / 日 5 日間 ) が推奨されており, その効果は同等とされている. しかし, 維持透析患者に合併する症例数は少なく治療方針についても一定の見解が得られていない. われわれは,GBS と診断された維持透析患者 4 症例を経験した.2 症例に対しては, 第一選択で施行した IVIg で効果がなく,PE を施行したところ, 施行直後より筋力の改善を認めた. 残りの 2 症例では PE を第一選択とした.4 症例ともに PE 施行後順調な経過をたどった. 維持透析患者の GBS の治療には IVIg より PE が有効であると考えられる. Clinical experience of plasma exchange in 4 cases of Guillain-Barré syndrome(gbs) complicated by chronic renal failure Makoto Tsujita, So Oshitani, Yutaka Sugiyama, Tetsushi Mimura, Yasuyuki Asano, Tomohiko Naruse, Mikio Hirayama 2 and Yuzo Watanabe Department of Internal Medicine, Department of Nurology 2, Kasugai Municipal Hospital Key words: Guillain-Barré syndrome(gbs), plasma exchange, hemodialysis Abstract Guillain-Barré syndrome(gbs)is a clinical entity characterized by acute onset and paralyzing inflammatory peripheral nerve involvement. Plasma exchange(pe)and intravenous immunoglobulin(ivig)have been recommended to date as treatment modalities for GBS, and the efficacy of these two treatments was reported to be equivocal in patients without renal failure. Since the incidence of GBS in hemodialysis patients is rare, the therapeutic recommendation for GBS in patients with renal failure has not yet been established. We encountered 4 hemodialysis patients complicated by GBS. In 2 of these patients, we initially administered IVIg, but there was no beneficial effect was observed. Therefore, we performed PE on these patients. A remarkable improvement on their muscular strength was observed immediately after PE. We selected PE as the first line of treatment for GBS based on these experiences. Therefore, the subsequent 2 patients were initially treated with PE and the results were successful. We conclude that PE is better than IVIg for the patients with renal failure. 緒言ギランバレー症候群 (GBS:Guillain-Barré syndrome) は, 急速に進行する四肢筋力低下を主症状とするニューロパチーである. 一般に PE と IVIg の効果は腎機能正常の GBS 患者では同等とされている ). 今回われわれは維持透析患者で,Hughes の disability 辻田誠春日井市民病院内科愛知県春日井市鷹来町 -- Makoto Tsujita Tel: Fax: tsujita4850@yahoo.co.jp 受付日 :2008 年 3 月 2 日, 受理日 :2009 年月 20 日

2 404 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例図 Clinical course of Case 0 2 Healthy 3 Able to walk with a stick, appliance or support 4 Confined to bed or chair bound 5 Requiring assisted ventilation 6 表 grade scale 4 の GBS を発症した 4 症例を経験した ( 表 ).4 症例中 2 症例に IVIg を第一選択として治療をしたが効果が得られなかったため PE を施行し, 残りの 2 症例では PE を第一選択として治療したところ治療が奏効した. 今後維持透析患者の GBS の治療の第一選択として PE を考慮することが望ましいと考え報告する. Ⅰ.4 症例の臨床経過 GBS disability scale Minor symptoms or singns of neuropathy but capable of manual work/capable/ of running Able to walk without support of a stick but incapable of manual work/running/ Death 症例 :47 歳, 女性. 主訴 : 上下肢脱力. 既往歴 :43 歳時に IgA 腎症を発症し, 以降ステロイド療法施行.44 歳時に特発性間質性肺炎で入院. 46 歳時に血液透析導入. 家族歴 : 父, 脳梗塞. 母, 関節リウマチ. 現病歴 :IgA 腎症由来の慢性腎不全にて維持透析中 ( 回 4 時間 3 回 / 週, 血流量 200 ml/min, 透析液量 500 ml/min, ダイアライザー FLX-8, ドライウェイト (DW)42.0 kg, 前腕自己シャント ) であった. 平成 3 年 6 月上旬感冒症状を認めた. 約 0 日後より上肢の脱力, 臀部から大背側にかけての痛みを自覚し, 徐々に進行し, 下肢の脱力やしびれも生じ独歩不能となったため当院受診し, 精査目的にて平成 3 年 7 月 3 日入院となった. 入院時現症 : 血圧 32/82 mmhg, 心音呼吸音正常, 腹部平坦かつ軟, 下肢浮腫なし, 皮疹なし. 意識清明であるが上肢下肢ともに脱力が強く, 下肢伸展挙上不能であった. しびれや知覚鈍麻あり. 膝蓋腱反射, アキレス腱反射ともに低下していた. 検査所見 : 髄液検査では, 細胞数 3/3, 総タンパク 60 mg/dl, 糖定量 60mg/dL と蛋白細胞解離を認めた. 末梢神経伝導速度は上肢, 下肢の MCV(motor nerve conduction velocity),scv(sensory nerve conduction velocity) ともに低下を認めた. 抗 GMb 抗体は陽性であった. 以上より GBS( 軸索型 ) と診断した. 臨床経過 ( 図 ):7 月 5 日より IVIg 5 g( 約 400 mg/ kg)/ 日 5 日間連続の点滴療法を開始した.2 週間ほど治療効果を観察したが一向に症状の改善が認められなかった. 上肢握力は入院時の 7 kg から.2 kg まで低下し,IVIg は無効と判断した. そのため8 月 7 日にPE( 置換液 FFP: 新鮮凍結血漿 40 ml/kg/ / 回 ) を施行したところ, 施行時間後より効果がみられ, 握力は 2.2 kg から 6.2 kg に上昇し, 下肢伸展挙上も 30 度まで可能となった.2 回目 PE 施行後には下肢伸展挙上 90 度まで可能になった. 上肢握力は図のように改善を認めた. 計 3 回隔日で PE 施行後リハビリ療法などを行いか月後には数メートルの自立歩行が可能となり,0 月 5 日に独歩で退院となった. 症例 2:4 歳, 男性. 主訴 : 上下肢脱力. 既往歴 : 慢性糸球体腎炎 ( 時期不明 ).4 歳時に血液透析導入. 家族歴 : 父, 高血圧.

3 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例 405 現病歴 : 慢性糸球体腎炎由来の慢性腎不全にて他院維持透析中 ( 回 4 時間 3 回 / 週, 血流量 250 ml/min, 透析液量 500 ml/min, ダイアライザー FLX-8, 前腕自己シャント,DW 73.0 kg) であった. 明らかな先行感染は認めず. 平成 3 年 8 月に入り, 両上肢の筋力低下を自覚していた. その後徐々に進行し, 四肢の脱力に進展し, 歩行困難となり, 臀部痛もあり精査目的にて入院となった. 入院時現症 : 血圧 60/85 mmhg, 心音呼吸音正常, 腹部平坦かつ軟, 下肢浮腫なし, 皮疹なし. 意識清明だが上肢下肢ともに脱力が強く, 独歩不能であった. 普段 60 kg の握力が 40 kg 台に低下していた. 膝蓋腱反射, アキレス腱反射ともに低下していた. 検査所見 : 髄液検査では, 細胞数 9/3, 総タンパク 78 mg/dl, 糖定量 62mg/dL と蛋白細胞解離を認めた. 末梢神経伝導速度は上肢, 下肢の MCV,SCV ともに低下を認めた. 抗 GMb 抗体は陰性であった. 以上より GBS( 脱髄型 ) と診断した. 臨床経過 :8 月 24 日から IVIg 25 g( 約 400 mg/kg)/ / 日 5 日間連続の治療開始したが, 徐々に脱力進み 8 月 30 日には握力 25 kg まで低下した.IVIg は効果なしと判断し 9 月 4 日にPE( 置換液 FFP: 新鮮凍結血漿 40mL/kg/ / 回 ) を施行したところ, 終了時間後には下肢筋力の改善と握力が 35 kg まで改善した. その後隔日で計 3 回のPEを行い,0 月日独歩退院となった. 症例 3:66 歳, 男性. 主訴 : 上下肢脱力. 既往歴 : 糖尿病性腎症 60 歳時に血液透析導入. 高血圧, 糖尿病 ( 食事療法のみ ). 胃癌術後 (65 歳時 ). 家族歴 : 父, 高血圧. 現病歴 : 糖尿病性腎症由来の慢性腎不全で他院維持透析中 ( 回 4 時間 3 回 / 週, 血流量 250 ml/min, 透析液量 500 ml/min, ダイアライザー BG-.6, 前腕自己シャント,DW 60.0 kg) であった. 平成 8 年 5 月上旬に感冒症状あり.5 月 9 日より両下肢のだるさを自覚した. その後臀部から大背側にかけての痛みが出現し, 四肢の脱力が進行し歩行困難となったため, 精査目的で 6 月 6 日に入院となった. 入院時現症 : 血圧 72/85 mmhg, 心音呼吸音正常, 腹部平坦かつ軟, 下肢浮腫なし, 皮疹なし. 意識清明であるが上肢下肢ともに脱力を認めた. 特に下肢脱力が強く, 膝立ても不可な状態であった. 膝蓋腱反射, アキレス腱反射ともに低下していた. 検査所見 : 髄液検査では, 細胞数 22/3, 総タンパク 37 mg/dl, 糖定量 33mg/dL と蛋白細胞解離を認めた. 末梢神経伝導速度は上肢, 下肢の MCV,SCV ともに低下を認めた. 抗 GMb 抗体は測定されず. 以上より GBS( 脱髄型 ) と診断した. 臨床経過 :6 月 8 日にPE( 置換液 FFP 40 ml/kg/ / 回 ) を施行したところ, 翌日には両上肢は 60 度挙上可能となり, 両下肢は膝立て可能となった.6 月 3 日に 2 回目の PE を施行したが 6 月 5 日に本人の希望により他院へ転院となった. 症例 4:62 歳, 男性. 主訴 : 下肢脱力. 既往歴 : 高血圧 ( 時期不明 ). 糖尿病性腎症 ( 時期不明 ). 閉塞性動脈硬化症 (60 歳時 ). コレステロール塞栓症 (60 歳 ). 家族歴 : 父, 糖尿病. 現病歴 : 糖尿病性腎症およびコレステロール塞栓症による慢性腎不全 (60 歳時に血液透析導入 ) で他院維持透析中 ( 回 4 時間 3 回 / 週, 血流量 250 ml/min, 透析液量 500 ml/min, ダイアライザー BG-.6, 前腕自己シャント,DW 62.0 kg) であった. 平成 8 年 8 月上旬に感冒症状あり. 同月中旬より下肢優位の四肢脱力を自覚した. その後脱力の進行を認め, 臀部痛や膀胱障害を伴い, 歩行困難となったため, 精査目的で 9 月 2 日に入院となった. 入院時現症 : 血圧 80/90 mmhg, 心音呼吸音正常, 腹部平坦かつ軟, 下肢浮腫なし, 皮疹なし. 意識清明であるが上肢下肢ともに脱力を認めるが, 下肢伸展挙上は 60 度まで可能であった. 臀部痛あり. 膝蓋腱反射, アキレス腱反射ともに低下していた. 検査所見 : 髄液検査では, 細胞数 3/3, 総タンパク 70 mg/dl, 糖定量 93mg/dL と蛋白細胞解離を認めた. 末梢神経伝導速度は両下肢の MCV,SCV ともに低下を認めた. 抗 GMb 抗体は陰性であった. 以上より GBS( 脱髄型 ) と診断した. 臨床経過 : 入院後より症状の悪化があり, 完全四肢麻痺の状態となった.9 月日より PE( 置換液 FFP 40 ml/kg/ / 回 ) を施行した.PE 前に下肢伸展挙上が 0 度であったが, 回目の PE 施行直後には 30 度まで可能であった. その後,PE を 0 日間で計 4 回施行しリハビリを行い,2 月に独歩退院となった. 全症例において血漿交換は, 以下の条件で施行した. 血漿交換機器 :TR525, 血漿分離膜 :OP-05, 血液流量 :20 ml/min, 血漿分離度 :40%, 抗凝固薬 :heparin, 全症例において透析日に施行.

4 406 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例表 2 Patientsʼ profiles of GBS cases with hemodialysis 分類先行感染の有無抗 GMb 抗体深部腱反射臀部痛発症から治療までの期間 ( 日 ) 症例軸索型有陽性低下あり 25 症例 2 脱髄型無陰性低下あり 20 症例 3 脱髄型有測定されず低下あり 20 症例 4 脱髄型無陰性低下あり 6 表 3 症例症例 47 女性無効著効症例 2 4 男性無効著効症例 3 66 男性施行せず著効症例 4 62 男性施行せず著効 Ⅱ.4 症例のまとめ ( 表 2) 4 症例に対する治療効果の総括を表 3 に示す. Ⅲ. 考察 Therapeutic effect in 4 GBS cases with hemodialysis IVIg 年齢性 ( 第一選択 ) GBS の発症は, 報告により異なるが 0 万人当たり年間人ないし 2 人とされている. 病因に関しては, 先行感染を契機に神経系の細胞膜の糖脂質 ( 特にガングリオシド ) に対する抗体が産生され,GBS 急性期に上昇を認め, 病状の改善とともに低下することより病態との関連が示唆されている 2).GBS は, 電気生理または病理学的所見により脱髄型 (AIDP:acute inflammatory demyelinating polynuropathy) と軸索型 (AMAN:acute motor axonal nuropathy) に分けられる. 電気生理学的特徴としては, 脱髄型では振幅が低下し, 潜時が遅延し, 波形が変化する場合であり, 軸索型では振幅が低下し, 潜時が正常かわずかに遅延する場合をいう. 先行感染で最も多いのは,Campylobacter jejuni(c. jejuni) である.C. jejuni の菌体表層に多く発現する糖脂質であるリポオリゴ糖上に GM や GDa エピトープが発現している. リポオリゴ糖とガングリオシドの糖鎖相同性が GBS の原因であり, 感染に伴い IgG 抗体 ( 特に抗 GM 抗体 ) が産生され AMAN を発症する 3). しかし,C. jejuni 腸炎患者 3,000 人のうち GBS を発症するのは人の割合であることより宿主側の要因も考えられているが現段階で PE 効果発現までの時間時間時間直後直後効果発現 : 握力など四肢筋力の改善を認めた場合のことは不明である 4). そのほかの先行感染としては,Haemophilus influenzae,cmv,ebv,mycoplasma pneumoniae などがあげられる 5). 一般的な治療に関しては, 単純血漿交換療法 (PE), 免疫吸着療法 (IAPP), 免疫グロブリン大量静注療法 (IVIg) や IVIg とメチルプレドニゾロンパルス (mpsl) の併用療法があげられる.Hughes ら 6) は, disability grade scale 3 以上の 379 人に対して PE 群 2 人 (8 3 日間で 5 回の PE を施行. 置換量は 50 ml/kg であった ),IVIg 群 30 人 (400 mg/kg/ / 日 5 日間 ),PE+IVIg 群 28 人に分け治療を行った. 治療開始 4 週後の disability grade やその予後に統計学的に差を認めず,GBS の治療における PE と IVIg の効果は同等と報告した 6) ( 表 4, 表 5).Takei ら 7) は,2 人の GBS に対して IAPP を施行したところ発症 6 日以内の患者で有効性を認めたと報告した. なお, 抗ガングリオシド抗体に有効なのは tryptophan column であるとした.Hughes ら ) は,IVIg の有効性を検討し,PE と同等の効果があるとしたが PE 後に IVIg を併用することに関しては無効とした.Van Koningsveld ら 8) は,IVIg 単独療法と IVIg-mPSL 併用療法で比較検討したところ, 併用療法で回復までの期間が短縮されたとし, 早期発見早期治療開始の重要性を述べた. しかしながら, 透析患者に合併する GBS の治療に関する報告は少なく, われわれの調べる限りでは, 維持透析患者の GBS に IAPP(immunoadsorption plasmapheresis) が有効であったとする症例報告が散見された 9 ). 今回われわれは, 維持透析患者におけるギランバレー症候群 (GBS)4 症例を経験した.4 症例中 2 症例には,IVIg を施行したが効果なく, その後に PE を施行した. なお, ステロイドや免疫抑制剤はいずれも使用していない. この経験をもとに残りの 2 症例では, IVIg を施行せず PE を第一選択で行った. 発症から治療開始までの時間経過が異なるにもかかわらず, いずれの症例も PE 施行後順調に改善を認めた. また, PE 施行直後に握力や下肢筋力が劇的に改善を認めたことや, いずれの症例においても臀部痛などの神経根

5 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例 407 男 / 女 ( 人 ) 表 4 平均年齢 ( 歳 ) 平均 disability scale 人工呼吸器を要した数 ( 人 ) 先行感染を認めた数 ( 人 ) Clinical features of treatment groups at randomization PE(n=2) 74/ (9.9%) 29(24.0%) IVIg(n=30) 79/ (.5%) 24(8.5%) PE+IVIg(n=28) 72/56 発症からの平均日数 ( 日 ) (5.6%) 25(9.5%) 表 5 PE (n=2) Outcome measures IVIg (n=30) PE+IVIg (n=28) (point) n. s. 2(person) n. s. 3(day) n. s. 4(day) n. s. 5(day) n. s. 6(day) n. s. 7(person) n. s. 8(person) n. s. Mean change in disability grade after 4 weeks 2 Number ventilation after randomisation 3 Median days to stop aritificial ventilation 4 Median days to unaided walking 5 Median days to hospital discharge 6 Median days to return to work 7 Number unable to walk unaided after 48 weeks 8 Deaths が多く, 治療開始が遅れがちなこと,2 血液透析で補体が活性化されることにより IVIg の効果が減弱する可能性などが考えられる. また, 容量負荷傾向にある透析患者に IVIg を行うことは, 血圧上昇や体液管理上の問題が生じる可能性があることや透析患者ではバスキュラーアクセスをすでに有しているため, 透析患者における GBS の治療の第一選択は PE と考えている.PE の置換液に関しては一般にアルブミン置換が推奨されているが, 出血傾向がある透析患者にアルブミン置換を行うことによる出血リスクにも考慮し, 今回はすべて新鮮凍結血漿 (FFP) を用いて PE を実施した. 結語透析患者の GBS 治療の第一選択は, 全血漿交換であると考えられる. 症状を認めたことなどが特徴的であった. なお全症例で通常の透析後は一時的に症状の悪化を認めた. その理由としては, 透析によって血清浸透圧や ph,hb 値などが変化すること,2 GBS の病態機序として, 髄鞘の Ranvier node には Na channel が多数存在し, 抗ガングリオシド抗体が補体の活性化に伴い Na channel を障害することで神経障害をひきおこすと考えられている 2). 血液透析では, 補体が活性化されるため Na channel の障害が増強することにより神経症状が悪化することなどが考えられる.PE の施行回数については通常 5 回が標準とされているが,GBS は単相性の疾患であり一旦筋力など臨床症状が改善傾向となれば再度悪化する可能性が低いことや PE は初回が最も効果的であり 2 回目以降その効果が減弱していったこと, 感染の危険性, 医療経済的なことを考慮し, 当院では各症例とも施行回数は 5 回未満であった.IVIg が無効であった理由に関しては, 元々合併症の多い透析患者で早期に GBS と診断することが困難な場合文献 ) Hughes RA, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA: Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev:CD002063, ) Yuki N, Taki T, Inagaki F:A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barré syndrome has a GM ganglioside-like structure. J Exp Med 78:77-775, 993 3) Yuki N, Suzuki K, Koga M:Carbohydrate mimicry between human ganglioside GM and Campylobacter jejuni lipooligosaccharide causes Guillain-Barré syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 0: , ) McCarthy N, Giesecke J:Incident of Guillain-Barré syndrome following infection with Campylobacter jejuni. Am J Epidemiol 53:60-64, 200 5) Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meché FG, Herbrink P, Schmitz PI, de Klerk MA, van Doorn PA: The spectrum of antecedent infection in Guillain- Barré syndrome. Neurology 5:0-5, 998

6 408 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例 6) Hughes RA:Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatment in Guillain-Barré syndrome. Lancet 349: , 997 7) Takei H, Komaba Y, Araki T, Iino Y, Katayama Y: Plasma immunoadsorption therapy for Guillain-Barré syndrome. J Nippon Med Sch 69: , ) Van Koningsveld R, Schmitz PI, Meché FG, Visser LH, Meulstee J, van Doorn PA:Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Lancet 363:92-96, ) 梶間敏彦, 佐藤元一, 若原正幸, 志村貴之, 堤真也, 南雲寿子 : 維持透析患者に発症した Guillain-Barre 症候群の一例. 透析会誌 39(Suppl ):99,2006 0) 秋田谷徹, 浅井勇輔, 佐々木正敏, 池田純幸, 佐々木紀子, 種畑美奈子, 種畑昌明 : 慢性透析患者においてギランバレー症候群を発症した例. 透析会誌 39 (Suppl ):990,2006 ) 斎藤聡, 井上真, 中村優子, 奥田康輔, 山本尚史, 佐々木信博, 吉田泉, 安藤康宏, 中野今治, 浅野泰, 草野英二 : ギランバレー症候群類似の症状を呈した血液透析患者の一例. 透析会誌 39(Suppl ):990, ) Suzuki K, Matthew N. Rasband, Tohyama K, Koibuchi K, Okamoto S, Funakoshi K, Hirata K, Baba H, Yuki N:Anti-GM autibodies cause complement-mediated disruption of sodium channel clusters in peripheral motor nerve fibers. J Neurosc 27: , 2007

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症例_佐藤先生.indd 症例報告 JNET 7:259-265, 2013 後拡張手技を行わない頚動脈ステント留置術後の過灌流状態においてくも膜下出血とステント閉塞を来した 1 例 Case of Subarachnoid Hemorrhage and In-Stent Occlusion Following Carotid rtery Stenting without Post alloon Dilatation ccompanied

404 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例 図 Clinical course of Case 0 2 Healthy 3 Able to walk with a stick, appliance or support 4 Confined to bed

404 辻田ほか : 血漿交換が有効であった GBS を合併した維持透析患者の 4 症例図 Clinical course of Case 0 2 Healthy 3 Able to walk with a stick, appliance or support 4 Confined to bed