ウ Zarit 介護負担尺度日本語版のうち 8 項目 (Zarit Burden Interview:J-ZBI_8) エ身体の様子のチェック票 オ認知症タイプ分類質問票 本市モデル事業での取り組み ねらい対応結果 アセスメント能力を高め かかりつけ医等との円滑な連携を行う 国が示す標準のアセスメン

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1 ウ Zarit 介護負担尺度日本語版のうち 8 項目 (Zarit Burden Interview:J-ZBI_8) エ身体の様子のチェック票 オ認知症タイプ分類質問票 本市モデル事業での取り組み ねらい対応結果 アセスメント能力を高め かかりつけ医等との円滑な連携を行う 国が示す標準のアセスメントシートに加え 認知症のタイプをスクリーニングするためのアセスメントシートとしてオ 認知症タイプ分類質問票 を使用した 本シートの効果的な活用には至らなかった チーム員会議 訪問支援対象者毎にアセスメント内容を総合的に確認し 支援方針 支援内容や支援頻度等の検討を行うために 専門医も含めたチーム員会議を初回訪問後に行い その後は適宜開催するものとする なお 必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医 地域の認知症サポート医 介護支援専門員 本市関係職員等の参加を依頼するものとする 使用する帳票 4チーム員会議記録 5 初期集中支援の実施 認知症初期集中支援は 訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし 概ね最長で6ヶ月とする 初期集中支援の内容は 以下のとおりとする 1 医療機関への受診や検査が必要な場合は 訪問支援対象者に適切な医療機関の専門受診に向けた動機付けを行い 継続的な医療支援に至るまで支援を行う 2 訪問支援対象者の状態像に合わせた適切な介護サービスの利用が可能となるように 必要に応じて介護サービスの利用の勧奨 誘導を行う 3 認知症の重症度に応じた助言 4 身体を整えるケア 5 生活環境などの改善 チームでの訪問活動等における関係機関等との連携チームは 地域包括支援センター職員 本市保健師やかかりつけ医 認知症サポート医 介護事業者等との連携を常に意識し 情報が共有できる仕組みを確保する なお 情報共有にあたっては 必要に応じて本人の同意を得る 業務の遂行にあたっては 地域の保健 福祉 医療 介護の専門職やボランティアなどのほか 様々な関係者及び関係団体等と連携するとともに 介護サービス 福祉サービス 医療サービス ボランティア活動 近隣住民同士の助け合いなどフォーマル インフォーマルサービスの積極的な活用を図り 事業の円滑な実施に努める 使用する帳票 5 支援経過記録票 6 個人情報使用説明書 17

2 7 個人情報使用同意書 8 協力依頼書 ( 医療機関長宛 ) 大阪市発出 9 協力依頼書 ( 主治医宛 ) 大阪市発出 10 協力依頼書 ( 主治医宛 ) チーム発出 11 受診のための連携シート 12ケース引継連絡票 13 支援終了時チェック票 本市モデル事業での取り組み ねらい対応結果 支援拒否ケースへの対応力向上 支援拒否ケース等 支援につながらないケースについては 圏域包括と調整し 地域ケア会議を開催し 地域の関係機関と支援方針を検討することとした 支援拒否ケースは判断 つなぎ 引き継ぎともに丁寧な対応が必要 6 初期集中支援の終了 モニタリング 認知症初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合は 地域包括支援センターや担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で 円滑に引継ぎを行う また チーム員会議において 引き継ぎの2か月後に サービスの利用状況などを評価し 必要性を判断の上 随時モニタリングを行う 使用する帳票 14モニタリング記録票 本市モデル事業での取り組み ねらい対応結果 支援困難ケースへの対応能力の向上 支援困難ケースを引き継いだ後は 2 週間を目途にモニタリングを実施することとした 個別性が高く有効な手法は明らかにはできなかった 18

3 広報 普及啓発活動及び地域ネットワークへの参画 受託事業者 チームによる取り組み 月日対象者 団体 媒体等内容 7 月 18 日区地域包括支援センター連絡会広報 事業協力依頼 18 日区民生委員児童委員協議会広報 事業協力依頼 20 日 東淀川社協だより No.80 ( 平成 26 年 7 月号 ) チームの設置紹介記事を掲載 (5 大紙に 55,000 部折込み ) 22 日区居宅介護支援事業者連絡会広報 事業協力依頼 24 日 区社協ホームページに広報紙 ( 東淀川社協だより No.80) を掲載 チームの設置紹介記事を掲載 25 日区行政連絡調整会議広報 事業協力依頼 29 日区地域社会福祉協議会会長会広報 事業協力依頼 31 日区高齢者 ( ふれあい ) 食事サービス連絡会広報 事業協力依頼 8 月 8 日豊里ふれあい喫茶広報 事業協力依頼 19 日いのくらネットワーク ( 淡路地域住民の活動組織 ) 19 日区地域振興連絡会 ( 連合振興町会長会 ) 広報 事業協力依頼 広報 区内約 52,000 世帯に向けてちらし ( 地域向け ) を班回覧依頼 19 日東淀川区役所市民協働課 保健福祉課ちらし ( 個人向け ) 各 100 枚を配架 20 日第 2 回区キャラバンメイト連絡会広報 事業協力依頼 20 日 区老人福祉センター 子ども 子育てプラザ 生活困窮者自立促進支援窓口 まちづくりセンター ちらし ( 地域向け ) を配架 21 日区医師会事務局広報 事業協力依頼 22 日 区医師会長 区歯科医師会長 区薬剤師会長訪問 広報 事業協力依頼 24 日区歯科医師会事務局訪問広報 事業協力依頼 25 日区社協ホームページに掲載 ( 情報更新 ) チームの紹介記事を掲載 ( 事業紹介 ちらし 厚生労働省 大阪市リンク ) 27 日区地域活動協議会連絡会広報 事業協力依頼 19

4 月日対象者 団体 媒体等内容 9 月 1 日区広報紙に掲載広報 普及活動 10 日 平成 26 年度第 1 回区認知症高齢者支援ネットワーク連絡会議 10 日区老人クラブ連合会 広報 事業協力依頼 広報 事業協力依頼 各クラブへのちらし配布 広報 普及活動 15 日老人会 A( 瑞光 ) の 敬老の日のつどい ちらし ( 個人向け ) 裏面を使用して認知症チェック 24 日小地域ネットワーク連絡会議 ( 北部包括 ) 会議 事例検討等に参加 10 月 20 日集合住宅 A( 下新庄 ) 11 月上旬 27 日集合住宅 A( 下新庄 ) 7 日 12 日 14 日 12 月 5 日 区内掲示板 (77 か所 ) 地下鉄掲示板 (3 駅 ) 区庁舎内 市社協編集発行 大阪の社会福祉 ( 平成 26 年 11 月号 ) 特集記事 東淀川区民生委員活動基礎研修 認知症になっても安心して暮らせるまちをめざして 東淀川区老人福祉センター文化祭の健康相談コーナー 生活困窮者自立促進支援事業と協働し広報 普及活動ちらし ( 個人向け ) 及び各種相談会開催案内をポスティング 広報 普及活動事業説明及び相談会開催 広報 普及活動 ( ポスター掲出 ) 広報 普及活動特集記事で本事業について詳細に紹介 (22,000 部発行 ) 広報 事業協力依頼 広報及び相談活動 27 日豊新地域民生委員会包括職員がちらしを配布し事業を説明 29 日 東淀川社協だより No.81 ( 平成 26 年 11 月号 ) 集合住宅 B( 東淡路 ) での認知症予防勉強会 8 日集合住宅 C( 井高野 ) 11 日集合住宅 C( 井高野 ) 11 日 小地域ネットワーク連絡会議 ( 東淀川包括 ) 広報 普及活動 1 面に本事業ほか認知症関連記事を掲載 (4 大紙折込み 54,000 部 ) 広報 普及活動 生活困窮者自立促進支援事業と協働し広報 普及活動ちらし ( 個人向け ) 及び各種相談会開催案内をポスティング ( 約 310 戸 ) 広報 普及活動事業説明及び相談会開催 会議 事例検討等に参加 24 日小地域ネットワーク連絡会議 ( 中部包括 ) 会議 事例検討等に参加 20

5 月日対象者 団体 媒体等内容 1 月 14 日南西部居宅事業所連絡会 29 日 小地域ネットワーク連絡会議 ( 南西部包括 ) 広報 事業協力依頼チームの活動紹介 会議 事例検討等に参加 2 月 14 日東淀川区医師会 認知症講演会 広報 普及活動 3 月 18 日 平成 26 年度第 2 回区認知症高齢者支援ネットワーク連絡会議 活動実績報告 大阪市による取り組み 月日団体名内容 4 月 21 日大阪市医師会連合会広報 事業協力依頼 5 月 27 日東淀川区医師会広報 事業協力依頼 29 日東淀川区保健福祉センター広報 事業協力依頼 8 月 19 日保健福祉センター地域活動担当係長会広報 事業協力依頼 20 日地域包括支援センター管理者会広報 事業協力依頼 21

6 66 実施状況グラフ 図表 6-1 事業実施期間 約 8 ヶ月間 ( 平成 26 年 7 月下旬 ~ 平成 27 年 3 月 ) 分析対象件数 50 件 うち 支援終了件数 45 件 訪問支援対象者相談 紹介経路 (N=50) 図表 6-2 ( 凡例 ) 地域包括支援センター 家族 区役所 医療機関 ケアマネシ ャー 知人 本人 町会関係者 民生委員 市営住宅連絡員 30% (15 件 ) 2 (12 件 ) 20% (10 件 ) 6% (3 件 ) 2% (1 件 ) 8% (4 件 ) 2% (1 件 ) (2 件 ) 2% (1 件 ) 2% (1 件 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 包括からの相談 紹介が30% となっている 次いで 家族 区役所 知人 医療機関の順となっている 実働開始当初は包括からの相談 紹介が多かったが 経過とともに 家族や医療機関 地域団体等からの相談が増加した 22

7 訪問支援対象者性別 (N=50) 図表 6-3 男 3 (17 人 ) 女 66% (33 人 ) 女性が 66% で半数以上を占めている 年齢階層別 性別訪問支援対象者数 (N=50) 図表 (17 人 ) 15 人 1 5 人 8% (4 人 ) 2% (1 人 ) 18% (9 人 ) 22% (11 人 ) 12% (6 人 ) ( ) 40 歳 ~64 歳 65 歳 ~69 歳 70 歳 ~74 歳 75 歳 ~79 歳 80 歳 ~84 歳 85 歳 ~89 歳 90 歳以上 系列男 2 3 人 1 人 6 人 1 人 3 人 1 人 系列女 1 1 人 7 人 11 人 1 3 人 1 人 75 歳 ~79 歳の階層が最も多く 次いで 80 歳 ~84 歳 70 歳 ~74 歳が多い 70 歳代が全体の 52% で半数以上となっている 70 歳代以上は 女性の割合が多い 23

8 要介護度別訪問支援対象者数 (N=50) 図表 人 3 25 人 50% (25 人 ) 2 15 人 1 5 人 ( ) ( ) 12% (6 人 ) ( ) 1 (7 人 ) ( ) ( ) ( ) 未申請非該当申請中要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 50%(25 人 ) が未申請となっており 非該当及び申請中とあわせると 58%(29 人 ) であり 介護サ ービス未利用者が過半数を占めている すでに介護認定を受けている方は 42%(21 人 ) で 要支援 1 と要介護 1 が同値で多くなっている 世帯類型別訪問支援対象者数 (N=50) 図表 6-6 その他 2% (1 人 ) 夫婦のみ 26% (13 人 ) 子と同居 18% (9 人 ) 独居 ( 単独 ) 5 (27 人 ) 独居 ( 単独 )5 子と同居 18% 夫婦のみ 26% となっている 平成 22 年国勢調査大阪市高齢者世帯類型 : 独居 41% 夫婦のみ 26% 24

9 独居 ( 単独 ) 世帯の訪問支援対象者における要介護度 (N=27) 図表 人 2 59% (16 人 ) 15 人 1 5 人 (1 人 ) 22% (6 人 ) 15% (4 人 ) 未申請非該当申請中要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 独居 ( 単独 ) 世帯の方のうち 未申請は 59%(16 人 ) 非該当は (1 人 ) であり 認定調査を受けて いる方では比較的軽度の介護度が多い 今回 独居 ( 単独 ) の訪問支援対象者の中には 要介護 2 以上はいなかった 25

10 ( 介入時 ) 訪問支援対象者医療サービス利用状況 (N=50) 図表 6-8 ( 介入後 ) 訪問支援対象者医療サービス利用状況 (N=50) 図表 6-9 かつて利用 12% (6 人 ) 利用中 30% (15 人 ) 未利用 58% (29 人 ) 利用継続 30% (15 人 ) 支援継続中 10% (5 人 ) 利用に変化 1 (7 人 ) 未利用 46% (23 人 ) 介入時の医療サービス利用者は 15 人 (30%) であり 未利用か 過去に利用していた人が 35 人 (70%) であった 介入後の医療サービス利用者はは 2 (4) であり 未利用が 23 人 (46%) となっている 認知症に関わる医療サービスの状況 ( 介入前 ) (N=50) 図表 6-10 < 介入後の変化 > 図表 6-11 利用中 30% (15 人 ) 認知症にかかる医療サービス未利用の方 68%(34 人 ) のうち 認知症疾患医療センターで鑑別診断 1を受け 認知症の治療を開始身体疾患の介入により状態が改善 1 人 未利用 68% (34 人 ) 精神医療につないだ かつて利用 2% (1 人 ) 認知症に関わる医療サービスを受けていない方 の割合は 介入前は 68%(34 人 ) となっている 26

11 16 人 14 人 14 人 鑑別診断内訳 (N=22) 図表 人 6 人 4 人 3 人 1 人 その他 の内訳は 統合失調症 1 人 強迫障害 1 人 新たに専門医療機関で鑑別診断を受け 神経心理検査を実施できた人は7 名あり HDS-R/ MMSE は それぞれ 15/12 14/17 10/10 13/13 18/21 12/- 22/- 点で7 名の内 5 名が中等度以上と考えられる 鑑別診断の結果 半数を超える 14 人がアルツハイマー型認知症となっている 27

12 相談内容 ( 困っていること 相談したいこと ) ( 重複あり ) 図表 件 45 件 40 件 34 件 30 件 20 件 10 件 17 件 12 件 5 件 4 件 2 件 16 件 0 件 BPSD( 認知症の心理 行動症状 ) もの忘れなどの認知症に伴う症状や対応の相談内容が多か った 初期集中支援介入時に確認された BPSD 等 ( 重複あり ) 図表 件 25 件 20 件 15 件 10 件 5 件 22 件 12 件 10 件 19 件 11 件 9 件 6 件 5 件 5 件 3 件 15 件 8 件 0 件 支援拒否 受診拒否及び介護拒否が多い 28

13 対象者把握から初回訪問までの日数 (N=50) 図表 人 5 人 4 人 4 人 4 人 5 人 3 人 3 人 3 人 3 人 3 人 1 人 1 人 1 人 1 人 1 人 図表 6-16 所要日数 平 均 7 日 最 大 値 27 日 最 小 値 0 日 ( 来所 ) 平均日数については 面会できていない人数を含まず算定 対象者把握から おおむね 1 週間程度で初回訪問を実施している 本市においては 4 日以内での初回訪問を目指している 29

14 初期集中支援の訪問回数 (N=50) 図表 人 人 7 人 7 人 5 人 4 人 4 人 3 人 1 人 1 件あたり訪問回数 平 均 3.7 回 最 大 値 12 回 最 小 値 1 回 図表 6-18 訪問回数ごとの所要時間 図表 6-19 実施回数 所要時間最大値最小値平均 1 回目 48 回 180 分 20 分 82 分 2 回目 40 回 375 分 10 分 81 分 3 回目 28 回 270 分 5 分 76 分 4 回目 21 回 270 分 20 分 74 分 5 回目 14 回 180 分 30 分 69 分 6 回目 12 回 130 分 20 分 70 分 7 回目 8 回 560 分 30 分 191 分 8 回目 4 回 60 分 25 分 36 分 9 回目 4 回 220 分 30 分 140 分 10 回目 4 回 330 分 90 分 158 分 11 回目 1 回 40 分 40 分 40 分 12 回目 1 回 40 分 40 分 40 分 合計 平均 185 回 560 分 5 分 84 分 一部 受診同行や契約手続き支援のための付き添いに要した時間を含む 訪問回数については 1 件あたり 3.7 回実施しており 訪問にかかる所要時間は平均で 84 分 最 大で 560 分と多くの時間を要している状況となっている 30

15 チーム員会議開催回数 ( 月毎 ) 図表 回 3 回 3 回 2 回 2 回 1 回 1 回 1 回 1 回 0 回 0 回 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 チーム員会議開催状況 開催月 開催回次 検討件数 開催時間 1 件あたり 1 回目 4 件 90 分 23 分 8 月 2 回目 10 件 90 分 9 分 3 回目 14 件 80 分 6 分 9 月 4 回目 17 件 110 分 6 分 5 回目 21 件 120 分 6 分 6 回目 22 件 120 分 5 分 10 月 7 回目 24 件 130 分 5 分 8 回目 13 件 120 分 9 分 11 月 9 回目 17 件 120 分 7 分 10 回目 19 件 90 分 5 分 12 月 11 回目 15 件 120 分 8 分 1 月 12 回目 11 件 90 分 8 分 2 月 13 回目 46 件 90 分 2 分 3 月 14 回目 21 件 110 分 5 分 合計 平均 254 件 106 分 回目開催分については モニタリング実施報告を含む 図表 6-21 図表 回当たり所要時間 平 均 106 分 最 大 値 130 分 最 小 値 80 分 チーム員会議については おおむね月 1 回以上開催している 31

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