理学療法の臨床と研究第 27 号 2018 年 総説 糖尿病患者に対する理学療法実施の際に必要な知識 * 河江敏広 要旨糖尿病は増加傾向であり 私たち理学療法士でも担当症例に合併症として存在する場合は多いと考えられる しかしながら糖尿病においては使用している薬物の種類や合併症の程度よって留意すべき事

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1 理学療法の臨床と研究第 27 号 2018 年 総説 糖尿病患者に対する理学療法実施の際に必要な知識 * 河江敏広 要旨糖尿病は増加傾向であり 私たち理学療法士でも担当症例に合併症として存在する場合は多いと考えられる しかしながら糖尿病においては使用している薬物の種類や合併症の程度よって留意すべき事柄が多数ある また 糖尿病の重症化を予防するためには理学療法実施中に患者に対して療養指導を行うことが重要であると考えられるが 卒前教育において理学療法士は十分な教育を受けていない そこで 今回は糖尿病合併症例に対する理学療法の質を高めるため 糖尿病治療において理学療法士に最低限必要な知識について述べる ( 理学療法の臨床と研究 27:21-26,2018) キーワード理学療法 2 型糖尿病 1) はじめに 厚生労働省による平成 28 年 国民健康 栄養調査 によれば 糖尿病が強く疑われる者 ( 糖尿病有病者 ) は平成 9 年以降 増加の一途をたどり約 1,000 万人と推計された また 糖尿病の可能性を否定できない者 ( 糖尿病予備軍 ) も平成 19 年以降減少傾向を示すが約 1,000 万人と推計されている ( 図 1) 1) この 糖尿病有病患者数増加の背景には特定検診の普及による糖尿病診断率の上昇や高齢化による膵機能低下やインスリン抵抗性の増大が考えられる 数十年前は運動療法を通じて理学療法士は糖 図 1 糖尿病有病者および予備軍の経年的変化 * Essential knowledge of diabetes that is necessary for physical therapists 1) 広島大学病院診療支援部リハビリテーション部門 Division of Rehabilitation, Department of Clinical Support Hiroshima university Hospital ( 受付日 2017 年 11 月 7 日 / 受理日 2017 年 12 月 6 日 ) 尿病に関わって来た しかしながら糖尿病が生体の運動機能に与える影響が近年になり解明されるにつれ 糖尿病に対する理学療法という概念が生まれつつある 今回 私たち理学療法士が最低限知っておくべき糖尿病に関する療養指導について述べる 1. 糖尿病とは? 糖尿病とはインスリン作用不足に慢性の高血糖状態を主徴とする代謝疾患群である 1 型糖尿病では インスリン合成 分泌する膵ランゲルハンス島 β 細胞の破壊 消失がインスリン作用不足の原因である 2 型糖尿病は インスリン分泌低下やインスリン抵抗性を来たす素因を含む複数の遺伝子に 過食 運動不足 肥満 ストレスなどの環境因子および加齢が加わり発症する 2) * インスリン抵抗性とは? 末梢組織 ( 肝臓 筋 ) におけるインスリン感受性の低下によるインスリン作用不足の状態 3) インスリン抵抗性についての解説 肝臓はインスリン作用によって血中に糖を取り込んで貯蔵する機能を果たし 筋はインスリンの働きにより血中の糖を筋肉内に取り込んで運動時のエネルギーに変換する働きを有する インスリン抵抗性とは すなわちインスリンの効き目が肝臓や筋で低下することを意味する そのためインスリンが正常な機能を果たせないため 糖尿病という状態では血中のブドウ糖濃度が高くなっている状態を示す 2. 糖尿病の分類 糖尿病は成因と病態から表 1 のごとく分類され

2 Journal of Physical Therapy Practice and Research (27) 2018 る 4) そのため 理学療法士は担当症例に糖尿病を認める場合は可能な限り問診や血液検査所見などからどの糖尿病に分類されるか判断する必要がある 誤って 1 型糖尿病患者に対して生活習慣を是正させる指導は患者との信頼関係を失うことになるため注意が必要である ここでは私たちが接する機会が多い 1 型および 2 型糖尿病について記載する 表 1 糖尿病の成因分類 1 型糖尿病 定義 インスリンを合成 分泌する膵 β 細胞の破壊によって発症する糖尿病 通常はインスリンの絶対的な欠乏にいたる 一般に発症は急激であることが多いが 緩徐進行型も存在する ( 緩徐進行型 1 型糖尿病 ) 臨床的特徴 痩せ型で若年発症が多い ケトーシス ケトアシドーシスに陥りやすい 時間経過と共にインスリン依存状態 ( 絶対的インスリン不足 ) となり 生命維持にインスリン注射が不可欠なことが多い 有病率 発症率 日本人における小児 1 型糖尿病の有病率は 1 万人あたり 1.5 から 2 人 発症率は 1 年間に 10 万人あたり 1.5 から 2.5 人とされ 世界的にみてもわが国は低い傾向にある 後発年齢は 8 から 12 歳で思春期にピークがある 成因 発症の要因として自己免疫性と特発性に分類される 自己免疫性は自己免疫機序によって膵 β 細胞の破壊が生じるが特発性の発症要因は不明である 診断 血液検査によって膵臓からインスリン分泌が行われていないことを証明する 治療 インスリン療法が基本となる HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c 図 2 糖尿病の臨床診断フローチャート * 糖尿病が疑われる場合は 血糖値と同時に HbA1c を測定する 同日に血糖値と HbA1c が糖尿病型を示した場合には 初回検査だけで糖尿病と診断する

3 理学療法の臨床と研究第 27 号 2018 年 2 型糖尿病 定義 インスリン分泌低下を主体とするものと インスリン抵抗性が主体で それにインスリンの相対的不足を伴うものとがある 2 型糖尿病についての解説 生体では高血糖の状態が続くと その間 膵 β 細胞より血糖値を可能な限り低下させる働きが生じ インスリンが多量に分泌される 膵臓も臓器であり酷使することでインスリンの分泌低下が引き起こされることがある すなわち インスリンが出にくい状態が引き起こされる また 2 型糖尿病には先ほどのインスリン抵抗性も関与するため非常に複雑な病態を呈する 私たち理学療法士にとっては最低限 2 型糖尿病はインスリンが出にくい状態 インスリンが効きにくい状態 もしくはこの両者が関与している病態と解釈すると分かりやすく患者への説明にも使用できる 臨床的特徴 膵 β 細胞機能はある程度保たれており 生存のためにインスリンが必要になることは比較的少ないが 一時的に 2 型糖尿病であっても高血糖を是正するためインスリン治療を行うことがある 有病率 発症率 平成 28 年 国民健康 栄養調査 によれば約 1,000 万人と推計され 平成 24 年 国民健康 栄養調査 では糖尿病有病率は 40 歳以上で約 10% とされている 日本では男性が女性より多い傾向にある 成因 遺伝的素因に 加齢 過食 運動不足 肥満などの環境因子が加わって発症する 糖尿病の家族歴を認めることが多く 肥満があるか過去に肥満歴を有することが多い 診断 日本糖尿病学会の臨床診断フローチャートを用いる 5) ( 図 2) 治療 食事療法と運動療法が基本であり 必要に応じて経口糖尿病薬 インスリンを用いて血糖コントロールを図る 3. 糖尿病を理解するための基礎知識 血糖値検査の種類日常的によく血糖値という言葉を私たちは使うが血糖値と言っても下記のごとく採血したタイミングにより名称が異なる 1. 空腹時血糖 10 時間以上絶食させた後の血糖であり 夕食後絶食にして 朝食前に測定する 2. 随時血糖来院時に任意の条件下で測定された血糖値で 随時血糖を記録する場合には 血液採取条件を併記する 3. 食後血糖食事開始後の血糖であり時間を併記する その他 糖尿病を理解するための血液および尿検査 1.HbA1c (hemoglobin A1c) 赤血球中のヘモグロビン (Hb) にブドウ糖が非酵素的に結合したもので 高血糖が持続するとその割合が増加する 赤血球の寿命が 120 日であることから HbA1c は過去 1 2 か月の平均血糖値を反映する 糖尿病の経過を評価するよい指標である 2. 尿糖血糖値がおよそ 160 ~ 180mg/dL を超えると陽性となる 簡易的に試験紙で測定できるため 患者自身も自宅で簡単に測定する事が可能となる 3. ケトン体インスリンの作用不足により糖がエネルギー源として利用できず 脂肪の分解が亢進し生成される 絶食 飢餓でも陽性となる 4. 尿ケトン体陽性の場合には糖尿病ケトアシドーシス (DKA) を疑い対応する 5. 尿蛋白糖尿病腎症のスクリーニング検査として重要である 特に尿アルブミン検査は腎症の早期発見に有用である 糖尿病の血糖コントロール目標日本糖尿病学会では糖尿病の血糖コントロール目標を表 2 のごとく設定している 5) 患者個々の血糖コントロール状況は主治医の判断により様々であるが 概ね合併症を予防するためには HbA1c7.0% 未満に設定する事が多い さらに 近年では超高齢社会を迎え 高齢者糖尿病は増加傾向である 高齢者糖尿病では重症低血糖を来しやすいという問題点も存在し 重症低血糖は 認知機能低下や心血管イベントのリスクとなりうることから 2015 年 4 月 高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会 が設置され表 3 のごとく高齢者に対する血糖コントロール目標が設定され 表 2 糖尿病に対する血糖コントロール目標

4 Journal of Physical Therapy Practice and Research (27) 2018 表 3 高齢者に対する血糖コントロール目標 た 6) 以上より私たち理学療法士が注意すべきことは対象患者がどの程度の血糖コントロールを求められているかを把握し 血糖コントロールを阻害する生活習慣上の問題点を改善するよう継続して指導を行うことが重要である また 高齢糖尿病患者における血糖コントロール目標も理解し 血糖コントロールが低ければ低いほど良いものではないことを十分に理解して 低血糖を起こさせない配慮が必要である 4. 糖尿病の合併症 糖尿病の合併症には急性合併症および慢性合併症が存在する 特に合併症の重症化を予防することが医療経済的に重要視されており 私たち理学療法士であってもこの重症化予防に関わることが今後重要な課題になると考えられる 急性合併症糖尿病において急性合併症はいくつか挙げられるがここでは特に重要な低血糖について解説する 低血糖 7) とは? 糖尿病の薬物療法中に最も高頻度に見られる急性合併症は低血糖である 一般に血糖値が 70mg/dl 以 下になると 生体は初期反応としてグルカゴンなどの分泌増加を介して血糖値を上昇させようとして交換神経症状が出現する 50mg/dl 以下の中等度の低血糖になると 中枢神経のブドウ糖不足の症状 ( 頭痛 眼のかすみ等 ) が出現する 30mg/dl 以下になると 痙攣発作 低血糖昏睡に至り 治療が遅れると死に至ることがある ( 図 3) 7) 低血糖に対する治療低血糖が疑われた際は可能な限り自己血糖測定を行い 血糖値と症状との関係を確認し速やかに対応する 低血糖が確認できれば 直ちにブドウ糖または砂糖 10-20g またはそれに相当する糖質を含むもの ( ジュースなど ) を摂る 15 分以内に症状が回復しない場合は 同じ対応を繰り返す 低血糖に対して理学療法士が知るべきこと理学療法士は治療手段として運動を用いる 当然運動には筋収縮が伴うことから血糖を低下させる作用があるため 運動によって低血糖を引き起こす可能性が高くなる そのため 理学療法士は担当症例に糖尿病を合併する場合は必ず低血糖を引き起こす可能性がある薬剤 ( インスリン スルフォニルウレア尿素剤 ビグアナイド剤 ) を使用しているかどうか 低血糖の既往を認めるか否か 低血糖の既往がある場合は低血糖発症時の症状を聴取する また 入院時であれば血糖値を 3 回測定する事があるため可能な限り 血糖値が低くなる時間帯に理学療法を実施することを避ける などの配慮を行い理学療法による低血糖の発症を避ける必要がある さらに 循環器疾患などで β ブロッカー服用者は低血糖の初期症状である交感神経症状が欠如して突如昏睡などを引き起こすことがあるため十分に注意をする 私たちは理学療法中に突然低血糖が生じた場合の対応について 日頃から協議しブドウ糖の場所 他職種連携などの緊急事態に即座に対応する準備を心がける必要がある 図 3 低血糖の病態と症状

5 理学療法の臨床と研究第 27 号 2018 年 慢性合併症糖尿病では長期にわたる高血糖の結果 糖尿病特有の細小血管の障害 ( 糖尿病細小血管症 ) と 特有ではないが動脈硬化と関連した大血管症や白内障などの慢性合併症が存在する ( 図 4) ここでは細小血管症である神経障害 腎症 網膜症に着目して述べる 糖尿病神経障害糖尿病神経障害の分類は表 5 に示す 7) 特に糖尿病の場合は左右対称に障害される多発神経障害は臨床において最も見受けられる神経障害である 糖尿病神経障害に対する明確な診断基準は存在しないがわが国では糖尿病性神経障害を考える会の簡易診断基準が最も臨床において用いられている ( 表 6) 7) この場合の自覚症状は著者の経験上において足底における 何か貼り付いた感じ 砂の上を歩いている感じ を訴える症例が多い 糖尿病神経障害に対して理学療法士が知るべきこと糖尿病神経障害は重篤になると足部の感覚が消失し 易感染性も重なり切断の原因となることから 表 5 糖尿病神経障害の分類 図 4 慢性合併症の分類 可能な限り重症化を予防する必要がある そのため 神経障害の簡易診断基準は理学療法評価でも簡単に追加できる方法であるため 糖尿病合併症例には是非とも実施したい検査である また 実際に検査をすることで患者自身がアキレス腱反射の消失や振動覚低下を認識する事が出来るので糖尿病の療養指導においても重要な手技である ( 実際の臨床においてはこのことを認識していない患者が多い印象を受ける ) さらに近年では神経障害が膝伸展筋力に影響を及ぼすことがわが国の理学療法士からなる研究チームから報告されている 8) そのため 担当症例が糖尿病を有しており さらに神経障害を合併する場合は理学療法プログラム立案時に今後考慮すべき事柄になると考えられる 糖尿病腎症糖尿病腎症の病期は主要な臨床徴候の有無により第 1 期から第 5 期に分類されている ( 表 7) 7) ここでは糸球体ろ過量 (GFR) の測定が重要になるが 24 時間の蓄尿が必要で入院が必要となるため血清クレアチニン値と年齢を計算式に投入して求める e-gfr が広く使用されている e-gfr は年齢早見表を用いるか近年では年齢 性別 血清クレアチニン値を投入することで e-gfr を計算してくれるインターネットサイト 9) も存在するので患者指導には有用である 糖尿病腎症に対して理学療法士が知るべきこと糖尿病腎症において重要なことは病期分類によって提供可能な運動が異なる点である ( 表 8) そのため e-gfr を評価することは重要である また 腎 表 7 糖尿病腎症の病期分類 表 8 腎症に対する運動療法実施時の注意事項 表 6 糖尿病性神経障害を考える会の診断基準

6 Journal of Physical Therapy Practice and Research (27) 2018 表 9 糖尿病網膜症に対する病期分類 表 10 糖尿病網膜症に対する運動療法実施時の注意事項 症は第 1 期から第 2 期では腎症に由来する自覚症状は認めないが 第 3 期になると全身や下肢の浮腫 胸腔や心嚢への水分貯留のため体動時の息切れが生じる さらに第 4 期から 5 期になると浮腫および心嚢への水分貯留が増悪し 腎性貧血も生じるため顔色不良と易疲労が生じてくるため理学療法プログラムを立案するためには腎機能に加え浮腫の状態や 胸部レントゲンから水分貯留の評価も重要となる 糖尿病網膜症糖尿病網膜症はわが国においては改変 Davis 分類が用いられ 3 期で評価される ( 表 9) 7) 網膜症においても増殖期に進行するまでは自覚症状が無いため定期的な眼科受診を促すことが重要である 糖尿病網膜症に対して理学療法士が知るべきこと糖尿病網膜症も病期によって提供できる運動が異なる ( 表 10) 特に重要なことはいずれの病期においても息こらえ型の運動は網膜症の病態を進行させる恐れがあるため避けるように指導する必要がある また 網膜症の検査においては薬物で瞳孔を開くため直後の自動車運転は危険が伴うため禁止すべきである また まぶしい場所での理学療法実施は不快を伴うため避ける必要がある 私たち理学療法士は臨床において網膜症の病期判定が困難なことがあるが その際は糖尿病眼手帳の取得を著者は推奨している そのため 患者が眼科受診する場合は眼科医に糖尿病眼手帳を取得して記載してもらうよう促すようにしている ( 写真 1) 終わりに 糖尿病の有病率から考えても 理学療法士は担当症例に糖尿病が合併する症例に高頻度で接することが予測される 糖尿病治療において重要な事柄は患者自身に糖尿病の知識を提供することと言われている そのため 日々の臨床の中で糖尿病患者に対して今回記載した内容を用いて現在の病態や 治療状況についての話を取り入れることが理学療法士でも可能な重症化予防に繋がると考える 文献 1) 厚生労働省平成 28 年 国民健康 栄養調査 の結果. (2017 年 11 月 5 日現在 ) 2) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド 糖尿 病疾患の考え方. 文光堂, 東京, 2016, pp ) 糖尿病学会 : 糖尿病学用語辞典文光堂, 東京, 2001, pp 92 4) 糖尿病療養指導士認定機構 : 糖尿病療養指導士ガイド ブック 2016 Ⅱ 糖尿病の概念 診断 成因 検査. メ ディカルレビュー社, 東京, 2016, pp ) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド 診断. 文光堂, 東京, 2016, pp ) 日本糖尿病学会 : 糖尿病治療ガイド ライ フステージごとの糖尿病. 文光堂, 東京, 2016, pp 写真 1 糖尿病眼手帳と実際の記載内容 7) 糖尿病療養指導士認定機構 : 糖尿病療養指導士ガイド ブック 2016 Ⅸ 合併症 併存疾患の治療. 療養指導. メディカルレビュー社, 東京, 2016, pp ) Nomura, T., T. Ishiguro, et al.: Diabetic polyneuropathy is a risk factor for decline of lower extremity strength in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Investig: ) 協和発酵キリン株式会社腎臓の働きをしらべる egfr の測定. check.html (2017 年 11 月 6 日現在 )

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