間質性肺疾患

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1 第 6 回呼吸器症例検討会 犬 猫の呼吸器科 稲葉 健一 犬 猫の末梢気道 / 肺実質 間質性肺疾患

2 末梢気道 / 肺実質疾患

3 気管気管支樹と受容体の分布 インターズー SA Medicine

4 肺実質と間質 CANINE IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS CLINICAL DISEASE, BIOMARKERS AND HISTOPATHOLOGICAL FEATURES To be presented, with the permission of the Faculty of Veterinary Medicine of the University of Helsinki, for public examination in Auditorium 1, Infocentre Korona, Viikki Campus, on 16th of October 2015, at 12 noon

5 末梢気道 肺実質 血液 - ガスバリア 導入気道 ガス交換領域 肺毛細血管 肺モデル ( West JB. Respiratory Physiology -the essentials, 5th ed, 1995)

6 6 つのカテゴリー 閉塞性疾患間質性肺疾患肺水腫 肺塞栓症 気管支肺炎 誤嚥性肺炎

7 間質性肺疾患 所見 / 症状 血液ガス Pao2 拡散障害 Paco2 主な所見浅速呼吸咳嗽なし急性期に CRP 高過換気肺野びまん性間質影

8 代表疾患 特発性間質性肺炎特発性肺線維症急性間質性肺炎肺の腫瘍肺の寄生虫症胸部の鉱化 免疫介在性肺疾患好酸球性肺炎過敏性肺炎ウイルス性肺炎原虫性肺炎脂質性肺炎

9 検査

10 症例 シーズー 6 歳齢メス主訴 : 急性咳嗽 呼吸困難

11 来院経緯および問診 来院経緯 前医にて 3 週間前に下痢嘔吐で来院 2 週間前より浅速呼吸と咳嗽が始まり 精査加療希望のため呼吸器科受診 問診 混合ワクチン フィラリア予防定期実施 咳嗽は持続性痰産生性 食欲元気低下 運動不耐性あり

12 身体検査 BW:5.8 T:39.4 o C P:116 回 / 分 CM(-) R:56 回 / 分 呼吸様式異常呼吸音聴診その他 浅速呼吸なし肺音にて呼吸音増大あり軽い興奮で開口呼吸 舌色不良

13 CBC 生化学 CRP WBC /mm 3 BUN 11.0 mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 1.0 mg/dl Seg /mm 3 ALT <10 IU/L Lym 1030 /mm 3 AST - IU/L Mon 57 /mm 3 TChol - IU/L Eos 9675 /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Bas 0 /mm 3 ALP 44 IU/L RBC 621 x 10 4 /mm 3 ALB 2.9 g/dl CRP 2.35 mg/dl (0-1) Plate 34.1 x 10 4 /mm 3 TP 7.2 g/dl Hb 15.6 g/dl Glu 98 g/dl PCV 43.2 % ミクロフィラリア ( - ) フィラリア成虫 Ag ( - )

14 動脈血ガス分析 ph 7.41 (7.35~7.45) Pco2 31 (mmhg) (29~39) Po2 59 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 19.3 (mmol/l) (19~25) Base Excess -3.8 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 53 (mmhg) (0~20)

15 胸部 X 線検査

16 DV

17 初期安定化 暫定診断 : PIE 症候群 処置 : 肺内パーカッションベンチレーション (IPV) のみ無麻酔下にて 1 日 1 回 11 日間実施 経過 : 全身状態改善 Pao mmhg WBC /mm3 CRP mg/dl

18 気管支鏡検査 ( 第 15 病日 ) 右中葉気管支入口部は黄色粘稠分泌物で閉塞

19 気管支肺胞洗浄液 (BALF) 解析 好酸球性炎症パターン 挿入気管支 RB2 肉眼的性状にごり +++ ( ) 粘液 +++ ( ) 総細胞数 (mm 3 ) (84-243) 細胞診 マクロファージ 1.8 (%) (92.5) リンパ球 23.8 (%) (4.0) 好中球 0.0 (%) (2.0) 好酸球 74.5 (%) (0.4) 好塩基球 0.0 (%) (0.0) 腫瘍細胞 ( ) 細菌培養 ( )

20 診断 急性好酸球性肺炎 Acute eosinophilic pnuemonia (AEP)

21 治療と経過 ( 第 病日 ) プレドニゾロン 1 日 1 回から開始 2.5mg/kg 内服 翌日より咳消失

22 第 158 病日

23 治療と経過 ( 第 病日 ) プレドニゾロン中止 咳再発なし

24 好酸球性肺炎 (Eosinophilic Pneumonia) 末梢血好酸球増多の有無を問わず 好酸球浸潤により肺野陰影を呈する疾患の総称 診断は BAL ステロイドが著効

25 好酸球性肺浸潤症候群 ( Pulmonary Infiltrates with eosinophils:pie ) 急性好酸球性肺炎 AEP 全身性疾患 レフラー症候群 特発性好酸球増加症候群 好酸球性気管支肺症 EBP 寄生虫起因の好酸球性肺炎薬剤性肺炎感染吸入 BOOP ABPA など 慢性好酸球性肺炎 CEP 肺好酸球性肉芽腫症

26 ヒトにおける好酸球性肺炎 (Eosinophilic Pneumonia) 急性好酸球性肺炎 慢性好酸球性肺炎 発症 急性 (1 週間 1ヶ月以内 ) 慢性 (1ヶ月 1 年以内 ) 症状 重度 軽度 末梢血中好酸球 正常 増加 BAL 中好酸球 著明に増加 増加 ステロイドへの反応性 良好 良好 再発 まれ 多い 高橋和久 児玉裕三 EBMを活かす呼吸器診療より抜粋

27 獣医療における好酸球性肺炎 (Eosinophilic Pneumonia) 急性好酸球性肺炎 慢性好酸球性肺炎 発症急性 (2 週間以内 ) 慢性 (2 ヶ月以上 ) 症状重度軽度 中程度 末梢血中好酸球正常のことがある 50-70% で増加 * BAL 中好酸球増加増加 ステロイドへの反応性良好良好 再発少ない多い Katsuhito,Elevation of serum surfactant protein-a with exacerbation in canine eosinophilic pneumonia(2015) * Clercx, Eosinoplilic Bronchopneumopathy in Dogs JVIM(2000)

28 症例 M ダックス 11 歳齢避妊メス主訴 : 呼吸困難 咳嗽

29 来院経緯および問診 来院経緯 来院 20 日前より急性呼吸困難 咳嗽 内科療法に反応乏しく 精査希望のため当院呼吸器科を紹介受診 問診 5 歳齢時より時より咳あり 来院 30 日前に熱中症様症状あり 頻呼吸あり 咳なし以降 努力呼吸あり 重度の運動不耐性あり 現在の内服 : 気管支拡張剤 抗生剤 ステロイド剤

30 身体検査 BW:5.94 (BCS7/9) T:38.2 o C P:132 回 / 分 CM(-) R:160 回 / 分 呼吸様式異常呼吸音聴診その他 頻呼吸安静時に呼吸数増加を伴った努力呼吸 (R:40 48 回 / 分 ) なし 肺音にて呼吸音増大あり 閉口時に fine crackles あり 軽い興奮で開口呼吸 舌色不良

31 呼吸様式

32 動脈血ガス分析 ph 7.45 (7.35~7.45) Pco2 42 (mmhg) (29~39) Po2 55 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 28.8 (mmol/l) (19~25) Base Excess 4.7 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 46 (mmhg) (0~20)

33 胸部 X 線検査

34 DV

35 気管支肺胞洗浄液 (BALF) 解析 リンパ球増加パターン 挿入気管支 RB2 肉眼的性状にごり + ( ) 粘液 + ( ) 総細胞数 421 (mm 3 ) (84-243) 細胞診 マクロファージ 59.0 (%) (92.5) リンパ球 38.1 (%) (4.0) 好中球 2.6 (%) (2.0) 好酸球 0.3 (%) (0.4) 好塩基球 0.0 (%) (0.0) 腫瘍細胞 ( ) 細菌培養 ( )

36 (mmhg) 経過 PaO2 PaCO 気管支鏡検査退院退院後 14 日目 ( 病日 ) フ レト ニソ ロン 1.0mg/kg SID 0.5mg/kg SID 2.0mg/kg SID 問診 2 階では呼吸は落ち着いているが 1 階に移動すると呼吸数増加 ( 呼吸数 40 回 / 分 ) を伴い努力呼吸あり 帰宅誘発試験 : 陽性

37 診断 過敏性肺炎 Hypersensitivity pneumonia (HP)

38 治療 治療方針 抗原からの回避( 自宅 1 階に近づけない ) 抗原の除去 ( 頻回の換気や掃除 ) ステロイドの全身投与: フ レト ニソ ロン 1.5mg/kg BID 免疫抑制剤: シクロスホ リン 5mg/kg SID 気管支拡張剤: ツロフ テロール 0.05mg/kg BID 抗凝固療法( サプリメント )

39 ヒトにおける過敏性肺炎 真菌胞子や細菌などの有機塵埃などの抗原の反復吸入により感作が成立し 細気管支から肺胞壁におけるⅢ 型およびⅣ 型アレルギー反応により発症するびまん性肉芽腫性間質性肺疾患 BALF 中リンパ球の著しい増加を示す Trichosporon cutaneumを原因抗原とする夏型過敏性肺炎はわが国特有であり 過敏性肺炎全体の71.4% を占める 他に 農夫肺 ( 牧草の好熱性放線菌 ) 空調肺( 空調設備内のカビ ) 鳥飼病 ( 鳥糞 羽毛 ) きのこ栽培者肺( きのこ胞子 ) などがある

40 ヒトにおける BALF 中にリンパ球増多を示す疾患 サルコイドーシス (32.5±19.6%) 薬剤性肺炎 (Cellular pneumonitisではしばしば50% を超える ) 過敏性肺炎 ( 急性 52-69% 慢性 46.3%) ウイルス性肺炎の一部 マイコプラズマ肺炎 肺結核 リンパ球増殖性肺疾患および悪性リンパ腫の一部 膠原病に伴う間質性肺炎( 急性 ~ 亜急性発症 ) 非特異性間質性肺炎(NSIP) (NSIP: 20.4±5.1% c-nsip: 42.2±8.8% f-nsip: 11.3±4.0%) 特発性器質化肺炎 (COP) (44.4±7.3%)

41 過敏性肺炎 - 獣医療 - 犬の BALF 中リンパ球の基準値は 4.5% であり リンパ球が著明に増加することは非常に稀 ( 当院 15 年間 232 例中 14 例 :6.0% のみ ) これまで報告はわずかのみ Geastrum triplex( エリマキツチク リ ) Lycoperdon ( ホコリタケ ) による数例のみ (PCR で診断 ) Medical Mycology case Report 2 (2013) きのこ図鑑 より

42 過敏性肺炎 診断基準 頻呼吸を特徴とし 咳を伴うこともある 胸部 X 線検査にて気管支間質影あり 浸潤影や肺過膨張を認めることもある BALでリンパ球が著増( 16.9%) 帰宅誘発試験陽性

43 症例 ウエストハイラント ホワイトテリア 13 歳齢避妊メス主訴 : チアノーゼ 胸部異常影

44 来院経緯および問診 来院経緯 来院 2 ヶ月前より咳嗽 CXR にて肺野間質影と心拡大 来院 4 日前より頸伸展 チアノーゼあり 問診 10 歳齢時より時より散歩で走らない 異常呼吸音なし いびきなし 心臓 Echo にて TR 軽度の MR あり

45 身体検査 BW:7.9 (BCS6/9) T:38.6 o C P:60 回 / 分 R:120 回 / 分 呼吸様式 異常呼吸音 聴診 頻呼吸 なし 肺音にて呼吸音増大あり 左右肺野 fine crackles 明瞭 その他 Room air 下に Spo2 85%, 100% 酸素近接投与下に Spo2 99%

46 呼吸様式

47 動脈血ガス分析 ph 7.50 (7.35~7.45) Pco2 30 (mmhg) (29~39) Po2 27 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 23.2 (mmol/l) (19~25) Base Excess 1.4 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 88 (mmhg) (0~20)

48 胸部 X 線検査

49 DV

50 診断 特発性肺線維症疑い Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) 治療 在宅酸素療法

51 特発性肺線維症 (Idiopathic Pulmonary Fibrosis:IPF) 慢性かつ進行性の経過をたどり 高度の線維化が進行して不可逆性の蜂巣肺形成をきたす予後不良で原因不明の肺疾患 獣医療でも Corcoran( 犬 1999 年 ) Williams ( 猫 2004 年 ) など多数報告あり テリア種 特にウエストハイラント ホワイトテリアで好発

52

53 症状 運動不耐性 呼吸困難 ( 頻呼吸 チアノーゼ ) 咳嗽 検査所見 肺野異常影低酸素血症 ファインクラックル (Velcro crackles) 右心不全 / 肺高血圧

54 IPF: 胸部 X 線所見 CANINE IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS CLINICAL DISEASE, BIOMARKERSAND HISTOPATHOLOGICAL FEATURES HENNA P. LAURILA(2015)

55 ヒトにおける 特発性間質性肺炎の分類 (Idiopathic Interstitial Pneumonias:IIP) 1 特発性肺線維症 (IPF) 2 非特異性間質性肺炎 (NSIP -cellular -fibrotic) 3 特発性器質化肺炎 (COP) 4 急性間質性肺炎 (AIP) 5 剥離性間質性肺炎 (DIP) 6 呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患 (RB-ILD) 7リンパ球性間質性肺炎 (LIP)

56 ヒトの IPF vs 犬の IPF 間質の線維化 肺胞構造の歪み Ⅱ 型肺胞上皮細胞の増生 Clinical, Bronchoscopic, Histopathologic, Diagnostic Imaging, and Arterial Oxygenation Findings in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis H.P. Heikkilä J Vet Intern Med 2011;25:

57 ヒトの IPF vs 犬の IPF UIP( 通常型間質性肺炎 ) 線維芽細胞巣 (fibroblastic foci) Spencer s Pathology of the Lung sixth edition より

58 ヒトの IPF vs 犬の IPF f-nsip( 線維性非特異性間質性肺炎 ) Spencer s Pathology of the Lung sixth edition より

59 ヒトの IPF vs 犬の IPF The Histopathology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis in West Highland White Terriers Shares Features of Both Non-specific Interstitial Pneumonia and Usual Interstitial Pneumonia In Man P. Syrjä Journal of Comparative Pathology Volume 149, issues2-3, August-October 2013, Pages Surfactant Protein C in Canine Pulmonary Fibrosis M. Eriksson J Vet Intern Med 2009;23:

60 ヒトの IPF vs 犬の IPF Clinical, Bronchoscopic, Histopathologic, Diagnostic Imaging, and Arterial Oxygenation Findings in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis H.P. Heikkilä J Vet Intern Med 2011;25:

61 ヒトの IPF vs 犬の IPF Recommendations for the management of idiopathic pulmonary fibrosis in South Africa: a position statement of the South African Thoracic Society Coenraad F.N. Koegelenberg Journal of Thoracic Disease8(12): December 2016 with 114 Reads

62 ヒトの IPF vs 犬の IPF CXR ヒト びまん性網状影小 粗大輪状影 ( 蜂巣肺 ) 犬 (WHWT) びまん性間質影 (Corcoran) 気管支間質影 (Heikkilä) HRCT BAL Histopa thology 1 胸膜直下優位な分布 2 網状影 3 蜂巣肺 ( 牽引性気管支拡張 ) 4inconsistent with UIP がない Normal or Neu 増加 ( 予後不良因子 ) UIP GGO 牽引性気管支拡張 (5/7 Heikkilä))(2/17 Thierry) 蜂巣肺 (2/5 Heikkilä)(2/17 Thierry) 慢性活動性炎症パターン TCC (Φ Nue mast cell) 増加 (Thierry) (Heikkilä) UIP & NSIP (Heikkilä) UIP (1/5) UIP & NSIP? (Norris) (Eriksson)

63 IPF 診断フローチャート 間質性肺疾患疑い原因の特定できる間質性肺疾患 HRCT possible UIP, inconsistent with UIP UIP 気管支鏡検査? clinical IPF Not diagnostic but compatible with UIP?? 外科的生検 IPF Not IPF 特発性間質性肺炎診断と治療の手引き : 日本呼吸器科学会びまん性肺疾患診断 治療ガイドライン作成委員会より

64 IPF 診断フローチャート 間質性肺疾患疑い原因の特定できる間質性肺疾患 HRCT possible UIP, inconsistent with UIP UIP 気管支鏡検査 Not diagnostic but compatible with UIP 外科的生検 clinical IPF IPF Not IPF 特発性間質性肺炎診断と治療の手引き : 日本呼吸器科学会びまん性肺疾患診断 治療ガイドライン作成委員会より

65 予後 治療 生存期間は 3 41 ヶ月 中央値 15.5 ヶ月 Hendricks JC: Textbook of Respiratory Diseases in Dogs and Cats 2004? 肺高血圧治療 酸素療法 ステロイド療法

66 まとめ 主症状は呼吸数増加 ( 頻呼吸 浅速呼吸 ) 確定 / 除外診断に BAL 獣医療では未解明

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