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かずまさつつの
5 years ago
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1 COPD 急性期慢性期の薬物治療 GOLD 2017 を踏まえて徳之島徳洲会病院初期研修医二年次田中仁悟

2 症例 ADL 自立 82 歳男性主訴現病歴呼吸困難来院日前日から呼吸困難と咳嗽が出現していた来院日になり発熱を認め呼吸困難となり当院に救急搬送

3 既往歴慢性呼吸不全 (%VC 51 %, %FEV1 72%) 左肺中分化扁平上皮癌左上葉切除後内服薬アンブロキソール塩酸塩アドエア 200 ( サルメテロールキシナホ酸塩 + フルチカソン ) スピリーバ ( チオトロヒウム ) 社会歴飲酒 ; 機会飲酒喫煙 ;20 ー 30 歳 40 本 / 日 30 ー 50 歳 10 本 / 日 H16 年より禁煙するも家族に隠れて喫煙を継続

4 来院時所見体温 37.0 血圧 149/79 mmhg 脈拍数 68 bpm 呼吸数 30 回 / 分 SpO 2 60%( リザーバーマスク 6L 下 ) 頭頸部胸部腹部四肢 BMI 15.1 気管支短縮義歯あり胸鎖乳突筋肥大起座呼吸喀痰多量呼吸音 ; 両肺野にCrackles 聴取心雑音 (-) 平坦軟圧痛なし下腿浮腫なし関節痛なし皮疹なし

6 来院時検査所見血液検査 WBC 5530 μl Hb 14.1 g/dl Plt 21.7 万 /μl AST 26 IU/I ALT 27 IU/I TP 6.8 g/dl Alb 3.3 g/dl BUN 13.2 mg/dl Cr 0.8 mg/dl CRP 2.0 mg/dl 動脈血液ガス検査呼吸回数 20 回 / 分 SpO 2 90% ph 7.36 PCO PO HCO 3 ー 42.9 BE 13.9 Lac 17.6 mg/dl

7 来院時検査所見 Gram 染色 Geckler 3 群 GPC 3+ SPC 3+ GNR 2+

8 急性増悪時のマネジメント慢性期のマネジメント

9 急性期薬物治療

10 SABA SAMA Short-acting inhaled β2-agonists,with or without short-acting anticholinergics,are recommended as the initial bronchodilator to treat an acute exacerbation (Evidence C) SABA サルタノールメプチンベネトリン SAMA テルシガンエロゾルアトロベント Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

11 全身ステロイド投与 Systemic corticosteroids can improve lung function (FEV 1 ),oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be more than 5-7day (Evidence A) ソルメドロールメドロールプレドニゾロンコハク酸メチルプレドニゾロンメチルプレドニゾロンプレドニゾロン Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 * ステロイド投与前の採血で好酸球 2% 以下でステロイド減量可能 Am J Respir Crit Care Med Jul 1 ; 186(1):48-55

12 抗菌薬 Antibiotics when indicated,can shorten recovery time, reduce the risk of early replapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7day (Evidence B) Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 呼吸苦の増悪喀痰の増量喀痰の膿性の増加 CRP>4 mg/dl Am J Respir Crit Care Med Jul 1;186(1):48-55

13 まとめ吸入薬は SAMA SABA を中心にネブライザー投与ステロイドはプレドニゾロン 40 mg/day の経口または静脈投与で 5-7 日間行う CRP>4 mg/dl 喀痰の膿性の増悪がある場合も抗菌薬の投与を考慮し 5-7 日間行う

14 慢性期薬物治療

15 2017 GOLD ABCD assessment tool ** 気流制限 ** GOLD %FEV 1 GOLD1 80 GOLD ** 症状急性増悪リスク ** 急性増悪歴 2 急性増悪 1 入院歴 C D GOLD GOLD4 <30 入院歴なし A B mmrc 0-1 CAT<10 mmrc 2 CAT>10 Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

17 PDE4 阻害薬 AZM LAMA + LABA さらに増悪 LAMA LABA + ICS さらに増悪 LAMA さらに増悪 LAMA +LABA +ICS LAMA + LABA 喫煙者考慮 LABA + ICS 継続中止薬剤の変更 LAMA + LABA 治療評価症状持続気管支拡張薬 LAMA or LABA

18 PDE4 阻害薬 AZM さらに増悪さらに増悪 LAMA +LABA +ICS 喫煙者考慮 LABA + ICS LAMA LAMA + LABA Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

19 その他 L- カルボシステインの投与は急性増悪予防効果がある Lancet.2008 Jun 14;371(9629) : N-アセチルシステインの投与は呼吸機能改善効果急性増悪予防効果がある Lancet Respir Med.2014 Mar;2(3) : Chest.2013 Jul;144(1) :119-97

20 アジスロマイシンの予防投与で急性増悪を予防できる N Engl J Med.2011 Aug 25;365(8) : ICS は FEV 1 予測値 >50% では急性増悪の予防効果は認めず肺炎のリスクを上昇させるのみ Chest.2010 Feb;137(2) : Athma-COPD overlap syndrome (ACOS) では ICS による効果が期待されるため第一選択薬に推奨する J Am Board Fam Med.2013 Jul-Aug;26(4) :470-7

21 E-coli ESBL CTRX 1g q24h 9 日間 MEPM 0.5g q24h 6 日間 m-pls 40mg q12h 9 日間 3.5 LAMA+LABA LAMA+LABA 栄養療法 Alb ph 7.36 pco HCO NPPV ph 7.2 pco HCO 挿管 ph 7.45 pco HCO 呼吸困難感気管切開 ph 7.56 pco HCO

23 症例にもどる既往歴症状から COPD 急性増悪と診断 SABA 吸入ソルメドロール40mg 12 時間毎 CTRX q24h で治療を開始

24 NPPVにて呼吸器管理を行い呼吸状態が落ち着いたところで LABA+LAMA アンブロキソール15mg 3T3X で慢性期治療を開始したその後 CO 2 貯留 Ph 低下を認めてきたため挿管気管切開その後呼吸状態は安定現在栄養療法中

25 なにはともあれ ABC

26 Airway Breathing Circulation 以下の場合は非侵襲的換気療法を考慮急性呼吸性アシドーシ (ph<7.35,pco 2 >45mmHg) 呼吸筋疲労シーソー呼吸肋間の陥没以下の場合は気管挿管人工呼吸器管理を考慮 NIVで管理が上手くいかない心停止呼吸停止意識障害呼吸抑制意識障害気道分泌物多量ショックバイタル心室性不整脈低酸素血症 Global strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD 2014

27 Am J Respir Crit Care Med Jul 1;186(1):48-55 呼吸苦の増悪喀痰の増量喀痰の膿性の増加 CRP>4 mg/dl

28 急性の気道症状の増悪により薬剤治療の変更を必要とする状態

2010 年 6 月 25 表身体所見 134 cm 31 kg /60 mmhg 83/ ,

2010 年 6 月 25 表身体所見 134 cm 31 kg /60 mmhg 83/ , 24 シンポジウム Ⅲ 要旨 NPPV NPPV 緒 IPF 4 5 1 IPF 2004 2 QOL 179 10 現 10 18 2008 10 言状 3.4 8.3 76.2 41 37.2 13.6 3 1 症例呈示症例患者 61 主訴既往歴 30 45 家族歴喫煙歴飲酒歴職歴現病歴 13 NSIP 15 1 HOT 15 7 2010 年 6 月 25 表 1 1998