<4D F736F F D B F18D90955C8E865F96D891BA816A2E646F63>

Transcription

1 第 9 回 講演記録 紋別の脳卒中医療 ~ 脳卒中にならないために 脳卒中になったらどうする ~ 開催日 2011 年 11 月 25 日 ( 金 ) 会場 紋別市文化会館 紋別市保健医療福祉連携推進会議

2 平成 23 年 11 月 25 日保健 医療 福祉連携市民フォーラム講演道東脳神経外科病院院長木村輝雄先生道東脳神経外科病院の木村と申します どうぞよろしくお願いします このホールに来たのは二回目で 2 年前にオホーツク脳卒中研究会という オホーツクといっても 北網圏の脳外科の病院のスタッフが集まって作ったチームというか研究会というか そういった団体があります その団体の存在意義は何かというと 地域における脳卒中医療を連携して治療していこうという事です 急性期 要するに発症直後の医療から手術も含めて 医療から在宅に行くまでの長いスパンの治療を このオホーツク圏で完結出来る様にやろうというのが目的です したがって その会をここでやった主旨は 北見 網走 遠軽だけではなくて 紋別も含めたオホーツク圏で 皆で標準化された医療が 例えば紋別にいるからこういう治療が受けられないという事ではなくて 北見と同じレベルの医療が受けられるという事を目的としています 今日は タイトルが 紋別の脳卒中医療 となっており 地域特異性としては この地域には遠軽も含めて 遠紋圏と言われている 2 次医療圏で 脳卒中の専門医がいないという事と 脳外科の常勤医がいないという事があります そういった地域で 脳卒中になったらどうするか そういった事を皆さん一緒に勉 強して頂きたいと思います 今日の話ですが 大きく 6 つあります まず 最初に脳卒中がどういう病気かという事を 簡単にご紹介します それから このオホーツク圏の脳卒中の患者さんが 年間あたりどの位いるのか どういう種類の脳卒中の患者さんがどれ位いるのかという事を 研究会を通じてデータもありますので それをご紹介したいと思います それから ここからが本当に大事なところですが 脳卒中が疑われる症状にはどんな物があるかという事を 皆さんに勉強して頂きたいと思います この地域の救急救命士 消防の方は非常に勉強され努力もされていて 研修医レベルの実力というか 臨床的な力はあるのではないかと思います 患者さんの症状を見たら それが何であるのかというのがきちんと分かって どこに搬送したらいいかという事を しっかり勉強されています 皆さん同じ様に 個々にこういった症状が出たら これはもしかしたら脳卒中かもしれない という事を 先程細谷先生が話されたとおり 気がつくか気がつかないか そこが勝負です 気がつかないで様子をみると 手遅れになってしまいます 軽いうちに治療したら 軽いうちに帰る事が出来きます リハビリしないで直接家に帰る事が出来ますが 重症化すると 3 ヶ月位リハビリしないと家に帰れない あるいは死亡する事もあります ですから どんな症状が脳卒中の症状であるのかというのを 知って頂くと言う事 1

3 は非常に大事です その次は 治療にはどんなものがあるかという事ですが これは簡単に言います それから 脳卒中になってしまったらどうしたらいいのだろうかと言うことです それは 各地域のそれぞれの医療資源というものが違うので 色々あると思いますが 一般的なお話をします この地域で 脳卒中になったらどうしたらいいのかというお話です あと 最も大事なのは一番最後かもしれませんが 脳卒中になる前に予防をするのがやはり大事です 脳卒中というのは皆さんご存知のとおり 病気になってしまうと後遺症というのが残ります ですから 残された人生を後遺症と一緒に 後遺症を抱えながら生きていかなければいけません 質の高い人生を送るためには やはり 脳卒中の後遺症を持っていては 中々そうはいかないという事があるので 脳卒中にならないという事が最も大事です これは一番お金がかからない事でもあるし 色々な方に迷惑をかけないで 自分のお子さんとかご家族に迷惑をかけないで 人生を送るという点で 非常に重要な事だと思います 話をだらだら聞いていても 眠くなってしまいますし 大学で講義をしていても 前の方の学生は聞いていますが 後の方の学生は皆寝ていたりするので 症例についてお話したいと思います この症例は紋別の患者さんで 今週の月曜日にうちの病院に来られた患者さんです お歳は 80 歳の女性ですが 一人暮らしを されていました もちろんご家族は一緒に住もうと前から言われていたのですが 本人が 一人がいい 迷惑はかけないから と気丈に生活をされていた方です その方が 発症時間は分からないのですが 最後に自立していた 要するに普段どおり生活をしていたのを目撃されたのは 21 日の午後 3 時頃 そういった目撃情報があります ご家族の方が家に電話しても中々出ないので 家に行ってみると自宅で倒れている所を発見されて 失禁して意識はまだありました ただ左半身は全く動かない状態で ご家族の方はピンときて 脳卒中じゃないか? という事で 救急車を呼びました 救急隊も これは絶対脳卒中だ と言う事で 当院に直接搬送されています 6 時 30 分頃に発見されて直ぐ救急車を呼んで 病院に着いたのは 8 時 30 分です 1 時間半位で救急車で来られましたが 患者さんが病院に来られて救急の部屋に入りますと 心電図を直ぐに撮りモニタリングするのですが 心房細動という不整脈がありました それから 患者さんの状態を診ると 左の片麻痺があって ろれつが回らない 何を言っているのか分からない それから 色々話しかけても意識が鮮明ではなくて きちんとこちらで言っている事が理解出来ない状態でした それから 眼が右の方ばかり向いて 正中を向かないという患者さんの状態でした 患者さんも 今まで地域で関わっていた医療 治療されていたのは糖尿病と心不全というのがあります 2

4 心房細動については おそらく発作性のものだと思うので この時もしかすると初めての発作だったのかもしれません これが入院時の検査の結果です MRI という写真ですが この写真は少し特殊な撮り方をしていて 発症して病気になって 大体 2 時間位で新しい梗塞層が白く出てきます こうなると実は手遅れなのです 血管を見ると これ正面から脳の血管を見た絵ですが こちら側が左側 こちら側が右側です 右の内頸動脈という 本来はここにあるべき血管が 全然写っていないのが分かると思います こちらとほぼ対象に写る血管があるのですが 詰まっていますね 3 時間以内でしたら t-pa という薬があって それを使うと血栓を溶かす事が出来ます 再開通をしてまだ脳梗塞におちいっていない部分は それで助かる事が出来るという治療があります あとでその話を詳しくしますが それが残念ながら この患者さんの場合も 発症時間が不明なので 3 時間以上経過していて残念ながら使えませんでした こういう状態ですと おそらくあと数日で脳がどんどん腫れてきて 脳ヘルニアという状態を起こして 命にかかわる状態になります もっと恐ろしいのは 自然再開通というのがあって だから溶かす薬は使えないのです なぜならば 再開通という状況にさせると こういう黒い所は実は出血なのですが この患者さんは 残念ながら自然再開通し てしまって 途中血管がちょっと写っているのが見えると思います そのために自然再開通して 普通にゆっくり入って来るのではなく 一気に血液が入って来てしまい それでご家族と相談して この患者さんは 元々こういう状態になった時に 救命や延命を望んでおられなかったという事で 転帰は翌日の夕方 火曜日にお亡くなりになりました 非常に残念なケースです もし今から思えば出来る事があったとしたら この不整脈が最初に分かっていたら あるいは脳梗塞になる前に分かっていたら 不整脈の治療をしたら もっと長生きできた可能性がある患者さんです ですから 皆さん健康診断というのを一年に一回位受けていると思いますが 心電図というのがあると思います その心電図で 100% その不整脈が検出できるかどうかは別として そういった普段何ともないと思われている心電図でも 心房細動とか異常を見つける事が出来れば 脳梗塞の予防が出来るという事になります これは 11 月 14 日つい先日です 62 歳の男性ですが まだ働き盛りの若い方です 主訴は 症状としてはめまいと吐き気があったという事で 紋別の休日夜間急病センターに一回受診しています そこの先生は 話を聞くと視野の異常も一時的にあったので 休日夜間急病センターの先生は非常に優秀で この話を聞いただけで 脳卒中じゃないか? と疑いました それで すぐ入院したほうがいい という事で これ一過性脳虚血性発作 (TIA) というのですが 後でも出てきますが こういう状態だと脳梗塞にならないで この時 3

5 点で治療をすればまだ元に戻ります それから その原因についても治療をすれば 脳梗塞の予防が出来るという事です ですが ご本人がどうしても仕事の関係で入院が出来ないという事で 紹介状だけもらって帰ってしまいました 22 日約一週間位経っていましたが その時にやはり同様の症状が出て 北見の中央病院に運ばれました ここもオホーツク脳卒中研究会に所属している病院の一つですが 脳外科の脳卒中の常勤医がいない所だったので 北見の病院に受診しても 脳卒中が疑われると 結局 私たちの病院に紹介されることになります 実際に来られてみると 症状としては眼球運動障害があって 眼震という眼が揺れる めまいがする様な症状があって MRI を撮ってみると これもやはり脳梗塞になったばかりですが 時間が経つとポツポツと白く出て来ます これはもう脳梗塞になってしまっていますが もっと広い範囲で脳梗塞になっているのですが まだ助かっています 治療というか 医療の介入出来る余地があるという事です これが実はその時に撮った写真ですが この方は 2008 年の 5 月 15 日に 当院に一回受診しています その時のデータがあったので比べてみると 血管が一本足りないのが分かると思います ここの血管が写っていないのです 椎骨動脈というのですが 椎骨動脈から出ている後下小脳動脈という領域の脳梗塞になっています この患者さんは今から思えば 休日夜間急病センターを受診して こういったエピソードがあって 脳梗塞が疑われあるいは一過性脳虚血発作が疑われた時点で 直ぐに治療が開始できれば 脳梗塞にならないで済んだはずです 脳梗塞にならなければ 普通にまた社会復帰が出来て 一週間位の入院治療で 元通りの生活が出来て また仕事を直ぐに再開できるという事です この方も紋別の方です 発症した時は 55 歳女性ですが 10 月 31 日午前 1 時 30 分 ご主人曰く激しい頭痛で発症しました くも膜下出血なのですが 出血とか出血性の病気というのは 急激な症状の変化があるので 誰が見ても おかしい と直ぐ分かります 脳梗塞は 何となくろれつが回らないとか ちょっといつもより歩き方が不安定だという事で もしかしたら一時的なもので治るのではないかという様な 軽いと思って見過ごしてしまうのですが 出血の場合は明らかにおかしいという事で 直ぐ救急車を呼びます この時も夜中でしたが 救急車を呼んで搬送してもらい ご主人は? と聞くと 漁に出ている という事で この方も漁師さんというか 今は丘に上がって作業をされているそうですが くも膜下出血でした くも膜下出血というのは こういう動脈瘤で血管が破裂して こういった出血を起こすわけです これは破れていない動脈瘤で 脳ドックとか皆さん受けたことがあるかもしれませんが 脳ドックの一つの意義は 破裂していない動脈瘤を見つける事が出来れば そ 4

6 れがもしある程度の大きさをもって破裂しそうなものであれば 破裂する前に クリッピングとかの処置をして くも膜下出血を予防出来るというメリットがあります 何でわざわざそういう事をしなければいけないかというと くも膜下出血は怖い病気で 自然経過では約 3 分の 1 の方は 病院に運ばれるまでに亡くなってしまいます 野球の選手がグランドでノックか何かをしていて そこで倒れて亡くなってしまった選手がいたのを 皆さん記憶していると思いますが 病院に運ばれるまでの間 彼は後から色々な情報を聞いてみると 結局即死です 死亡欄に出たのは 2~3 日後だと思いますが それはただ人工呼吸器がついているだけで もう脳死の状態です 頭蓋内圧が非常に高くて 頭蓋内に血液がいかない状態になっています 3 分の1の方は病院に来るまでに 要するに治療も何も出来ないままに亡くなってしまうという怖い病気です 残りの 3 分の 2 のうちの約半分は 治療してそれで後遺症がないか あっても軽くて家に帰れます 残りの 3 分の 1 はどうかというと 治療後にその半分は亡くなります 残りの半分は 治療後に後遺症が残って寝たきりとかになって 結局家に帰れません くも膜下出血というのは そういう怖い病気です だから脳ドックを受けて 動脈瘤があるかどうか見るという意義はあるかもしれません ただ 最近色々問題があって 動脈瘤が見つかったら 何でもかんでも直ぐ治療し てしまうような施設があって それは少しやり過ぎではないかと思います これは破裂動脈瘤ですが 未破裂の場合小さい動脈瘤は殆ど破れません しかも年間発症率 要するに一年当り破れる率というのは 0.7% 位 つまり 130 人位の人がいて皆さん動脈瘤があったとします その中で 破れる人は 1 年に 1 人位しかいません ですから 例えば 80 歳の人の余命を考えたら おそらく動脈瘤があっても破裂しないで一生を終わる人が多いのではないかと思うので 一応脳ドックのガイドラインでは 70 歳以下で社会的な生活がきちんと送れていて しかも破れそうな大きさが 5 mm以上というのが 一応ガイドラインの目安になっていますが 色々な理屈をいう人がいて 3 mmでも破れる可能性は 0 ではないから 何でもかんでも手術や治療をするというのは それは行き過ぎではないかと思います なぜかというと その治療が全く 100% 安全に出来るものであれば それは見つかったら片端からやった方がいいに決まっていますが そういう治療をする事によって 後遺症が出る可能性は 0 ではありません 道東脳神外科病院の手術の成績でいうと 1.3% は後遺症が出ます それは 動脈瘤がとっても大きかったり あるいは凄く深部にあって 脳のダメージが術中に及ぶ様な 非常に危険な場所であったり いわゆる手術をするのにリスクが高いものに関しては どうしても 1.3% 位の確率で後遺症が出たりする訳で 100% ではありません つまり 何でもかんでもやれば良いという訳ではなくて 必要な物に対してのみやるべきであると思っています 5

7 こういう症例が紋別で この方は来週月曜日に後遺症がなく退院出来ますので また紋別に戻って来ますが 仕事に直ぐ復帰出来ると思います 紋別から最近うちの病院に沢山救急車で搬送されて来ますが この地域の紋別の方々にも 健康で幸せになってほしいという思いもあるので あえて最初は少し興味を引くというか 自分の事として皆さんが考えて頂けるような 症例を最初に提示させて頂きました 話は元に戻して 脳卒中ってなに? という事ですが 卒中というのは急激に起こる つまり脳卒中というのはだんだん悪くなるというものではなくて さっきまで元気だったけど ある時急激に歩けなくなるとか 言葉がしゃべれなくなるとか 手足が動かなくなるとか 急激に症状が起こるという事です そういったものが卒中という意味ですが あたるという意味もあって 北海道弁なのかと最初は思いましたが 隣のおばあちゃんあたったよ と 何があたったのか 宝くじでもあたったのかと思ったら あたる という表現は北海道弁かもしれませんが 北海道でよく使われています 中国ではそういう意味があるらしくて 脳卒中というのは 要するに急激な脳の病気で 急激に症状が出るという事です 脳卒中の中には幾つかの病型があります いきなり脳出血とか脳梗塞という言葉が出てきましたが 昔 1960 年頃というのは 日本の脳卒中の中で 脳出血 出血が圧倒的に多かったのです ところが 2008 年の統計を見ますと 脳梗 塞が圧倒的に多くて この時代の流れというか推移の違いは何かというと 内科の先生方がきちんと血圧のコントロールをしてくれる それから 血圧は沢山薬があっていいお薬が出たという事もあります それによって 日本人の血圧というのが非常によくコントロールされるようになりました アジア人の中でも 日本人は特に塩分を沢山摂る人種なので 高血圧の方は 昔沢山いました それが 最近はよくコントロールされるようになりました 皆さん脳出血ではなくて 長生きする様になって 癌で亡くなったりとか心筋梗塞で亡くなったりとかありますが 相変わらず脳卒中は死因の第 3 位になっています 但し 死因では 3 位ですが 入院患者では 1で それは先程言った後遺症とかがあるので 入院する患者さんの中では一番多いのです 脳梗塞が最近増えていますが これは皆さん長生きして 但し 食べものは欧米化してきて コレステロールが高くなったり 糖尿病の患者が増えたりして 血管がダメージを受けて詰まってしまうので 脳梗塞が多いのです 簡単にいうと 脳出血は血圧が高くて脳の血管の細い血管ですが 穿通枝という所が破綻して 脳の中で出血を起こしたのが脳出血です 脳梗塞は 脳の血管の動脈硬化が進んで 流れが悪くなって脳が死んでしまう病気が脳梗塞です くも膜下出血はそれとは全然違って もちろん動脈瘤がなければ くも膜下出血の 6

8 7 原因の多くは 脳動脈瘤の破裂ですから 動脈瘤がなければ まずくも膜下出血になる事はないので こういう様な変化が ここ 40~50 年の間に起こっているという事です 病名ですが 出血するのは脳出血 くも膜下出血ですが 脳梗塞というのは更に病型が分かれていて 先ほどお見せした心房細動という不整脈があって 血管は比較的きれいではあるけれども 心臓から血の塊が流れていって血管を詰めてしまって それで脳梗塞になる心原性脳塞栓症となります それから アテローム血栓性脳梗塞は 比較的脳の太い血管が動脈硬化を起こして 流れが悪くなって詰まってしまうのが アテローム血栓性脳梗塞です それからラクナ梗塞というのは 小さい脳梗塞ですが 太い血管から細い糸のような血管が出ていますが その血管が詰まってしまうのがラクナ梗塞で 最近高齢化して歳をとると 心房細動という不整脈は年齢と共に増加していきますので 高齢者にはこう言ったものが増えています それから 血圧をちゃんと管理していない人とか 糖尿病やコレステロールが高い人は こういったものになりやすいという事があります 一つひとつ簡単に話をすると アテローム血栓性脳梗塞というのは 比較的こういった脳の範囲内の比較的太い血管が 動脈硬化を起こして血栓を作って 比較的広い範囲の脳梗塞を作ってしまう 高血圧 糖尿病 脂質異常症というのはコレステロールが高いという事ですが タバコ こういった物があると 脳卒中などになりやすいのです これは 脳の血管だけではなくて 当然全身の血管の動脈硬化を起こしますので 心筋梗塞とか心疾患の合併症も多くなります これはラクナ梗塞 脳塞栓とありましたが ラクナ梗塞というのは 脳の中の細い穿通枝という血管が詰まってしまいます これも 高血圧 糖尿病 喫煙等の危険因子 こういった基礎疾患があって詰まりやすくなるとラクナ梗塞を起こします こういった所が逆に出血を起こすと 血管がもろくなり出血を起こすと 脳出血になる訳です これは心原性の脳塞栓症というもので 心臓に出来た血栓 これがずっと流れていって 血管は比較的きれいですが どこかで詰まってしまいます そうすると かなり広い範囲の脳梗塞が出来てしまいます これが早い時間に 先程言った t PA という薬を使って溶かす事が出来れば 再開通させて 脳梗塞になる前に治すというか 脳梗塞にならないで済む場合があります それとは別に 今は こういう病気だ というのは大体分かったと思うのですが 臨床の経過を見て 先程紋別の休日夜間急病センターの話とも重複しますが 一過性脳虚血発作というのがあります これは脳梗塞の様な症状が 1 時間 大体は 10 分以内に一時的に出るのですが それが自然と戻ってしまいます 治ってしまいます しかし こういう発作を繰り返しているうちに 本当の脳梗塞になっていきます

9 つまり 脳梗塞の前兆となる警告発作と言われていますが この時点が本当は一番医療が介入出来る所です 脳梗塞になってから脳梗塞を治して下さいと言われても それはちょっと今の医学では出来ません それで こういったところが医療が介入出来る訳ですが TIA( 一過性脳虚血発作 ) を起こすと 3 ヶ月以内に 10~15% の方が脳梗塞に実際移行してしまいます その半数は比較的早い時間に起こってしまうという事です ですから 先程休日夜間急病センターの先生が紹介状を書いてくれました あれは非常に正しい判断で 実際には そのまま入院を勧めていました あの時に入院をして点滴の治療で もしかしたらあの方は脳梗塞にならないで済んだかもしれません ですから もう治ったから と医者のいう事を馬鹿にしないで 仕事に復帰しないで きちんと医者のいう事を聞いた方がいいと思います これが一番 医療が介入できる状態なのです 実際にどんな症状が出てきたら警告発作なのかと言うと 一番違うと思うのは失神発作というのがあるのですが 気を失うというのは 血圧が下がり脳循環が落ちたりすると意識を失ったりします 原因が何であれ 脳の病気でなくても心臓の病気でも 血圧が下がるだけでそうなる方はいるので 一過性脳虚血発作と言う原因が 失神というのは脳の病気っぽくない症状です 痺れだけというのも 例えば それが指 先の痺れとかだけだったら おそらくそういう脳梗塞の前ぶれではなくて 他の原因である可能性が高いので そんなに心配しなくていいです 片側顔面と片側一側の上下肢 手足の痺れあるいは運動麻痺 動かないといった症状 片眼が見えない カーテンが下がる様になってきて真っ暗になってしまう そういった症状や物が二重に見える症状です ろれつが回らないとか言葉が出にくくなります 周りの言っている事が急に分からなくなる こういう様な失語症と構語障害といいますが こういう症状が出てきたら それは 脳卒中の症状であると考えて頂いていいと思います 先程言った様に TIA の原因というのはいっぱいあって アテロームとかラクナとか心原性脳塞栓症とか出てきましたが それが一時的に起こって戻ったら TIA なのです ですから これは原因の病名ではなくて 症状の出方の名前と解釈して頂いたらいいと思います こういう細い血管 それから中等度の血管 太い血管 それから心臓からの血栓の流れ そういうものでこういった TIA が起こって これが一時的に流れて行って 自然再開通することもあります それが脳梗塞にならなければ 本当にラッキーです 最近よく 頭が痛いので と 脳外科に来られる方がよくいます 写真を撮ると 偶然こういうのが見つかったりします これは MRI で この条件では白く写るの 8

10 ですが 無症候性脳梗塞といって 脳には機能局在があるので この辺の脳がやられても何にも症状が出ない事もありますし この辺の脳は 少しでもやられると強い麻痺が出たりする事もあるし この辺だと殆ど症状は出ません ですから 知らないうちに脳梗塞をやっているという事がありますが こういう物が術後の患者さんから偶然見つかる事があります 無症候性脳梗塞があると 将来の脳卒中の発症率が 4 倍以上 認知症の発症率が 2 倍以上と言われていますので こういうものに対しては 直ぐ坑血小板薬を飲むとかではなくて 何でこういったものが出来たかという原因を調べて 多くは後で話す危険因子というのがあります 高血圧 糖尿病 脂質異常症 喫煙とかです 危険因子の治療を徹底して行うという事が 無症候性脳梗塞の再発予防に繋がるという事です この地域で 脳卒中の患者さんがどれ位いるのかというのは 今のオホーツクの状態では 約 30 万人の人口がいます その中で 面積は非常に広くて驚いたのですが 鳥取県と島根県を合わせた位の広い面積がオホーツクといわれる地域で 実際に医師の数はどうかというと 人口 10 万対 人 北海道でいうと全道では 人いますが 6 つグループがある中で 釧路 根室というのも大変医者が少ない所ですが その次に オホーツク圏というのは医者が少ない地域です ですから 色々な工夫をしていかないと 札幌と同じ様な医療は出来ないという事になります オホーツク圏にある脳卒中研究会に所属している病院というのは ここでいう脳卒中の医療資源という事ですが 回復期と勝手に書かせてもらいましたが 広域紋別病院はこういったものを担ってほしいと思っています 遠軽厚生も 2 年位前までは脳外科の医者がいましたが 今はゼロです 北見に脳外科の医者が 脳卒中医が集中していますが 実は 我々の病院には 5 名の専門医の脳卒中医がいます 北見赤十字病院は 実は あれだけ大きいセンター病院でありながら 脳卒中専門医が 1 人しかいません ここも 1 人 ここも 1 人 オホーツク海病院は脳卒中の専門医はゼロです リハビリをする所です 実は脳卒中医療はチーム医療で 医師一人でやるのは中々難しいのと 脳外科の手術 後で少し見せますが 実際メスを持っているのは一人かもしれませんが 実は周りに沢山サポートする助手がいます 一人でやる手術のリスクというのは 実は高いという事がありますが こういう色々な病院の事情があるので 一人でもやらなければいけないという事ですが 医療資源を有効に使うために連携をしてやっています 北見赤十字病院で手術を依頼される事もあります そういう時には協力して 手術に行ったりしますが 一応道東脳神経外科病院はまだ出来て 5~6 年も経っていない新しい病院ですが 病院を作る時にオホーツク圏の状況をみたら 凄く脳卒中 脳外科の数が少なくて 網走には結構いましたが 他の地域より少なかったのです 9

11 ある程度の質の高い脳卒中 脳外科医療を提供する為には この地域でセンターになる病院が必要なのではないかという事で 私の後輩とかを連れて 5 人で始めましたが その活動が色々と認められ この地域のセンター病院になるように 国から今回は 広域紋別病院にも補助があると思いますが 民間では初めてなのですが 北海道立でも北見市立病院でもありませんが 3 億円頂きました 50% は自分持ちで 3 億借金して 6 億の事業をやりなさいという事なので 今まで 36 床しかない急性期だけの病院でした 回復期 リハビリテーションは他の病院にお願いをしていましたが 36 床でも足りない事があります 救急車を断らなければならない事もあるので 一応そのお金を頂いたので 約 60 床に増床して このオホーツク圏全部の脳卒中医療とか脳外科医療を 急性期はカバーする事をやりなさいというのが 多分国の命令というか おそらく言いたい事というか方針だと思います 北海道や国の期待に応えられるような医療を 建物が出来るのが約 2 年後ですが 一応そういった準備が着々と今進んでいます 連携パスというのがどういう事かというと 脳卒中医療は急性期があって リハビリテーションをやらなければいけません もちろんリハビリテーションをやらなくて直接退院できる人は それに越した事はないのですが 後遺症のひどい方は在宅で家に帰るまでの間に リハビリテーションをしなければなりません リハビリテーションの後に 維持期と言 って在宅医療 それから家でももちろんリハビリは必要になりますので そういう連携をとって こういったパスという関連図なのですが こういったもので患者さんの情報を共有して 病院情報を共有して 沢山のスタッフが一人の脳卒中の患者さんに関わって その患者さんを支えていこうというそういったものです 動向は数が大体分かるので これはパスを使った件数で 脳卒中の患者さんの数を出しているのではありません 日本全国では こういった傾向があります ラクナ梗塞 それからアテローム梗塞 心原性脳塞栓症 それから脳出血 くも膜下出血がこれ位という傾向ですが これを見るとオホーツク圏は 大体こういう割合になっています ラクナ梗塞やアテローム梗塞は 殆ど変わりませんが 心原性脳梗塞栓症が全国的に比べると 少し多いかなと思います これは 先程言った心房細動という不整脈は 歳をとればとるほどどんどん増えてきます つまり この地域オホーツク圏全体では 日本全体そうですが 高齢化が進んでいる中で 高齢者が非常に多いという事です つまり 若い人達は札幌に行ったり 東京に行ったり 都会にどんどん進出しています この地域に残っている人は 比較的高齢者が多く さらにそれがどんどん高齢化しているという事で こういった状況になっています それから その他の脳梗塞というのは 分類上の問題なので 以外とこの地域で脳出血が少ないのです 10

12 これは この地域の内科の先生方 医師会の先生方が頑張って 地域の患者さんの血圧をしっかりコントロールしてくれているから 脳出血が少ないのではないかと思います それからあと保健活動ですね この地域の行政が保健指導して こういう物を食べると血圧が上がるよ とか 色々指導してくれる そういったおかげもあるかもしれません 意外と 都会はそういった教室を開いても自分の事とは思わないので 自分は絶対死なない 脳卒中にはならない と思っている若者が都会は多いから 保健指導をしてもなかなか参加してくれません こういった地域コミュニティですと そういったことをやると きちんと真剣に耳を傾けてくれる住民が多いので 皆の力でこういった脳出血というのが減少したのではないかと解釈しています これは実際の 11 年間の状況ですが 大体 1 年間オホーツク全体で 脳卒中になる患者さんは 1,000 人いるという事が 調査の結果分かりました 北見市 それぞれの これは実はちょっとこの時代なので まだ北見に直接入らないで 遠軽とかあるいは旭川に行ってしまうケースもあるので 少ない数字が出ていますけども 大体年間の発生率はこういう状況になっています 年齢でいうと やはり高齢者が多いというのがこれで分かると思います それから これは結果というか後からですが mrs( モディファイド ランキン スケール ) というのは 患者さんの重症度 予後を表したものです 見て頂きたいのですが 症状が殆どなく社会復帰できた人 症状が少しあるが日常生活は可能 軽い障害ですんでいる ここから先は中々お家に帰れない人です どれ位いるのかというと 大低 400 人近くいます こういう人達はどうするのかと言うと 行き場が実は余りないのです それで 北見でも問題になり 不安になって高齢者や介護に関わる方が どこに行ったらいいのだろうかと 国の方針で 療養型病床群というのは置けなくなりました 昔であれば 歳をとったらどこかの病院に入れてもらい そこで面倒をみてもらえるからいいと思いましたが そういったベッドはもう無くなり ベッドは持てなくなりました だから 老健とか グループホームとか そういった医療資源を上手く使わないと駄目で それが本当にこの地域にいい事かどうかというのは別問題ですが 要するに そういった方の行き場がないという状況になっているので 行政の協力が必要で 市民病院ではないけれども 市の療養施設ももしかしたら 将来的には必要になってくるのかもしれません 実際問題その約 6 割近くは 脳卒中になっても自宅に帰れる人がいます これをもっと増やしたいですね どうやって増やすのかというと 症状が軽いうちに早く治療が出来る様に 病院に来て欲しいという事です これを増やしたいですね さっき言った こういった福祉療養の所は約 21% ですが 中々ここに行けないのです したがって リハビリをしていても入所 11

13 12 待ちという人がかなりいます そのために回復期が滞り 回復期が滞ると急性期からこっちに流れていきません だから 救急車が受け入れられないという悪循環になっています この何年間か思ったのは 早く我々の病院を大きくしたいと思いましたが 中々お金が無くて大きく出来なかったのですが 少しでも患者さんを断ることなく 救急車を断らないで 全部受けるという体制をとりたかったので 何とかこういうチームやネットワークで なるべく早く回復期に 回復期から在宅あるいはこういった療養施設に行ける様に そういったものを各関係機関で協力してやってきた訳です 課題ですが 医療資源が不足している 脳卒中専門医が遠紋地域にはいない 北見や名寄 ここから名寄に行かれる方もいるかもしれませんが 搬送はやはり長時間の搬送が必要です 但し かなり消防の救急救命士の努力で こういったものが円滑に最近は行われているのではないかなという印象を受けています 他に こういう具体的な問題点はありますが 3 つ目の 少し時間もおしていますので早くやります 皆さんに覚えて帰ってほしいのは どういう症状が出たら救急車を呼んだらいいのかという事です 救急車は 多分使っても消防の方は怒らないと思います タクシー代わりに使ったら駄目ですが 症状があって救急車を呼ぶ分には全然怒らないと思います こういう片側 手 足の運動麻痺といって動かない それから痺れ 痺れというのと麻痺というのは 患者さんの表現の違いかもしれませんが 昨日から手 足が痺れていうこと利かないから来ました という人がいますが 実際に痺れというのは 厳密に言うと感覚障害なのですが 実際のところ皆さんの言葉としては 運動麻痺も含めて痺れと言っています ですから 別に言葉はいいのですが 動きが悪くなった 手 足の動きが悪くなったら それは脳卒中のサインです それが 右側半分か左側半分かと言うことです それから言葉が出ない ろれつが回らないとか 言語障害ですが こういったものです それから 先程言った片眼がよく見えない 視野が欠ける 右眼 左眼両方とも どちらか半分がよく見えない おそろしいのは 車を運転している人が 急に何か ドアミラーがばっと飛んで行った と病院に来た人がいます その人 右側の視野が欠けていて 正面衝突にはならなかったけれど 要するに見えてないので こちらから来る車が分からなくて ドアミラーが飛んだので 始めて視野の異常に気がついた方がいます それは 自分の車でよかった こっち側が見えなかったら もしかしたら知らないうちに人を撥ねていたかもしれない という事にもなりかねません 意外と馬鹿にできない症状の一つです 色々 他人に迷惑をかけたりする可能性もあります あと 力はあるけれど何かにつかまれば立てるけど 手を離すと立っていられない これは小脳の症状ですが こういった症状があります

14 こういう症状が出たらという事も大事なのですが もっと大事なこと これは段々と起こる訳ではありません ある時を境に急に起こる それがポイントです 脳卒中の症状は急速に起こるという事です さっきまで元気に普通に出来ていた事が 急に出来なくなるというのが 症状のポイントです ですから これをよく覚えていて下さい 脳卒中は やはり軽症であっても 緊急症として対応することが必要です それは何故かと言うと さっき言ったt -PA という血栓溶解療法の適用を 念頭においた迅速な対応が必要です なるべく早く そういう薬が使える施設に運んでほしいということです それともう一つ大事な症状 4 つ以外にプラス 1 で 5 つなのですが 突然の激しい頭痛 さっき 3 番目の症例でありましたが これは 昼間起きている時でも夜寝ている時でも起こります 突然激しい頭痛 何となく肩がこって頭が重たいという感じではなくて 突然ガンときます よく 例えられるのは バットで殴られたような 今まで経験した事のないような激しい頭痛 これは くも膜下出血をまず考えなければいけません 明日の朝まで待ってから救急車を呼ぼうとか 病院に来ようとか思わないで 直ぐ くも膜下出血でさっき言った 3 分の 1 の人が 病院に来るまでに死んでしまうと言いました 何で死んでしまうのか グランドでバタッと倒れて死んだ人ももちろんいます 破裂した瞬間死んでしまう人もいますが 最初頭が痛いと話していた人が 病院来るまでの間に段々話さなくなって死んでしまった というケースもよくあります それはどうしてかというと 治療何をしたかというと 来たらたら緊急でクリッピングという 動脈瘤が再破裂しないように処置します つまり 処置されるまでの間は 再破裂する可能性があります 病院に来て治療を受けるまでの間に 再破裂を繰り返していくうちに 段々頭蓋内圧が高くなって死んでしまいます 最初は頭が痛いという人だけでも そのままおいて置くと 再破裂するたびにどんどん悪化して死んでしまいます 朝まで待たないで そういった突然激しい頭痛が起こったら 直ぐに救急車を呼んで 手術出来る病院になるべく早く行くという事です 3 分の1に入らないようにして欲しいと思います これは先程からの話の繰り返しですが どうしたら皆さん本当に力が入っていないかどうかを見分けられるか 人に顔を見てもらうというのが一つ 鏡を見るというのも一つ それからろれつが回らないがどうかというのは 自分で分かると思います 私も疲れてきてろれつが回らなってきましたが そういう疲労性のものではなくて 段々ではなく急激に起こります それから ドロップアームサインと言って 前倣えをして手の平を上に向けてみると 軽い麻痺でも回内してきて落ちてきます ドロップアームサインをやらせてみる 13

15 そうすると分かりやすいのです ここに書いてあるとおり 非常に消防の救急救命士は勉強をしていて 研修医以上に脳卒中かどうかというのが分かっています 医者が 脳卒中の患者さんを診て 写真を撮らないで 診察だけをして分かるのかというと 医者が 66% 救急救命士は 59% 医者と同じ位分かります だから 何かあると思ったら救急救命士というか救急車を呼べば 救急救命士がある程度診断を付けて どこの病院に行ったらいいかというのを きちんとトリアージというか選別してくれるので 信頼してお任せしたら良いと思います かかりつけというのがありますが かかりつけは必ずしもその病院が その疾患の専門であるとは限りません だから かかりつけ医に搬送するというルールが 北見市に昔ありました でも それは止めました 要するに 救急救命士がこれだけレベルが高かったら 救急救命士の判断で一番適切な治療が受けられると思われる病院に運ぶ様に それが患者さんにとって一番いい事なので 北見市はそうやっていますので おそらく紋別でもそうなっています さっき言った 5 つの症状 麻痺 ろれつが回らないとかの言語障害 それから歩けない 立てない それから眼の症状 それから激しい頭痛 この 5 つを今日は覚えて帰って下さい 2 時間以内に病院に来れば 太い血管が詰まっていた場合 血栓溶解療法 ここに 2 時間以内と書いてありますが 今日本のルールでは発症の 3 時間以内に 発症時間 が分からなかったら使いません ですから この地域の病院に来てから検査とか色々な事を含めると 大体 2 時間以内に病院に来てほしいのです 時間が経てば経つほど 再開通した時の出血というのは増えてしまいます 再開通して逆に出血を起こすことがあります ですから 早く搬送してほしいという事です 早く搬送というのは先程お話をしましたが 救急車が早く運ぶのではなくて 誰が早く気がついて救急車を早く呼ぶという事が本当です そこが 一番時間をとられている所だと思います 家で様子を見る 本当に脳卒中かどうか自信が無い 何か症状軽いし 元に戻るのでないかと思い様子を見て 1 時間 2 時間経つともう薬は使えません だから ちょっとあやしいな と思ったら 直ぐに救急車を呼んで 運んでもらう事が大切です 病院に来て やっぱり違います 違いました と それはそれでいい事だと思って 脳卒中じゃなくて良かったね で済みます 消防の方ごめんなさい という事で 許してくれると思います それでいいと思います それから 脳卒中の治療はどういうことをするのかというと 脳卒中の中で手術になるのは 我々の所に来て手術になるのは 10% 1 割しかいません 殆ど 点滴の治療とかそういったもので 良くなるというか悪くならないで済むというか そういった治療は保存的治療といいますが 内科的な治療は 9 割 緊急手術になるのは 10% 位しかありません 14

16 具体的には 手術 脳卒中の中の病名 さっきと同じ様に羅列しましたが 脳内出血の場所による分類 それと一過性脳虚血発作 くも膜下出血 これ以外にもあと脳梗塞です これは病型分類です 実際に緊急手術の対象になるのは 全部じゃないかと思うかもしれませんが ある意味病名を分けただけで 沢山手術しなければいけないと思われるかもしれませんが 本当に手術になるのは 10% です 多いのは こういった脳梗塞があったりする訳です ただ 脳梗塞の中でも物によっては 後々手術 緊急ではないけれど手術になったりする場合もあります これは 今 t-pa という薬を使うと言いましたが 血管内治療がやれる可能性があるという事です それから 広範囲の血管のでっかい脳梗塞の時には 脳が腫れているので 救命は減圧開頭術という手術を 後日行う事もあるという事です 救命のための減圧開頭術 そういった意味で これも手術の対象となるという事であげました 殆ど 9 割は点滴で治癒を行っているという事をお話しました 脳卒中というのは昔と違って 今は色々な方面からの治療を 総合的に治療を行っております 入院して脳梗塞の治療点滴をするだけでなく その原因を調べて その原因に対するリスク 再発の予防を同時にやってという事を 2 週間以内に完結する様にしています それから その後飲み薬だったりする訳 ですが 点滴もする訳ですが こういった事をやっています 外科の血管内治療というのもある訳ですが これは後でまた詳しくお話します これは先程もお話しましたが 脳梗塞の病型によって 治療法がこうやって変わるという事です 昔は よく抗血小板薬という薬が 手が痺れるとか 何かそういった症状があったり それが本当に必要な薬かどうか吟味されず使われていた時代がありました 最近はそういう事はあまりないと思いますが お年寄りの飲んでいる薬で お薬手帳を見ると 意外とバイアスピリンという抗血小板薬が多く入っています これ 何で飲んでいるの? 心臓にステントでも入れたの? あるいは 脳梗塞をやったの? と聞いても 嫌 そうではないけど 最近手 足が非常に冷たくて 痺れが出るからもらった という患者さんもいますが 脳梗塞とかどうしても必要な薬は絶対に飲まないといけませんが 必要ではない薬は 余り飲まないほうが良いのかもしれません 但し 必要な薬であってそれを飲んでいても どうしても止めなければいけない時期というのがあって 抜歯とか白内障などの小手術の時には こういった血液サラサラにする薬は止めません 私が新潟にいた時に経験したのは 81 歳の女性で意識障害と片麻痺があり その患者さんは 明後日 白内障の手術をするので 眼科医からバイアスピリンという血液サラサラにする薬を止めるように言われました 止めて 5 日目位に血管が詰まって それ 15

17 で 3 日後に亡くなりました 白内障の手術は 普通は一般的なそういう薬を止めないで 出血させないで手術をする事が出来るので 一応薬は止めないのです 歯を抜く時もそうです 5 分で押さえて止まる所は バイアスピリンや抗血小板薬を飲んでいても 10 分押さえて止まります どっちが大事かというバランスの問題 ウエイトの問題で 命に関わる様な薬は止めないで きちんと圧迫止血をすれば歯の出血は止まりますし 白内障手術は出血させないで出来ますので そういった薬は絶対に止めないという事が正しいのです 但し こういった大手術とか こういった所は 病態によっては止めても大丈夫だろうというものもあるかもしれませんが これは絶対に止めたら駄目だよというのは 止めないで色々工夫して チームで協力してやっています 直前まで止めない 3 日前まで色々な薬を変えて どんどん切り替えていきます 最初から飲んでいても こっちに切り替えて その後はヘパリンを使って 手術直前にヘパリンを切って 手術が終わったら直ぐに薬を再開するという様に ギリギリの事を実はやっています ですから あまり安易に止めないほうがいい物もあります ワーファリンという薬は 先程心房細動という不整脈 お年寄りになると段々増えてきます 心臓の中で血栓を作らない様にするための薬ですが ワーファリンって 皆さんよく聞いた事があるかもしれませんが 納豆を食べちゃいけないとか クロレラを飲ん じゃいけないとか 緑のものを沢山食べちゃいけないとかの薬です それに替わって 最近はダビガトランと言ってプラザキサという薬ですが そういう薬であれば 一応納豆を食べてもいいというちょっと高い薬ですが そういう薬は心臓の中でも 心原性脳塞栓症を予防するためのもの それが予防出来れば脳塞栓症という脳梗塞が もしかしたらならないで済むかもしれません 但し 100% ではなくて ワーファリンにおける脳塞栓症 心原性脳塞栓症の再発予防率というのは 64% です ですから 100% ではありません けれども 飲まないよりはずっと予防出来るので やはり飲んだほうがいいという事です ワーファリンを飲むにはモニター必要で 非常に不安定な場合があるので 食べ物ですとか ですから月 2 回 ~3 ヶ月に 1 回くらい来てもらい 血液検査をしながらコントロールして それで十分適切な量が飲まれているかどうか調べています ワーファリンも同じ様に 抜歯 それから白内障では止めません 大手術以外は基本的には止めません 簡単にざっと手術の話をしますが くも膜下出血というのは こういう動脈瘤が破裂して起こるものです 脳の血管の検査をして動脈瘤がなかったら 当分の間くも膜下出血の心配はいらないという事です これに関しては 再破裂を予防するためにクリップをかけて 破れないようにしています 破れる所は これ少し見えづらいですが 16

18 ここの赤い所が実は血栓が付いているのですが ここの所が破裂した場所です その根本の所にクリップをかけて くたびれボロになっていますが こういう所が壁の最も薄いところです それからこれは破裂する前です 大きさ 6mm と書いてあると思いますが 5mm 以上がガイドラインで破れる可能性が高いので 積極的に治療するとなっています 62 歳 先程のガイドラインでは 70 歳以下で元気な方であれば 積極的に治療をするのですが 脳や血管には絶対に傷をつけないで 脳を傷めないようにして 動脈瘤というのはこういうものです よく見るとここの壁が薄くて渦を巻いているのが見えると思いますが 大きいのでクリップ 1 個では中々難しいので 一時血行遮断というのをして 圧を落として クリップをかけるのですが こういうことをする事によって くも膜下出血を予防するための手術です これも ちょっと色々なテクニックがあるので 動脈硬化が強い所は締まらなかったりするので 色々工夫をして完全にクリッピングを行います こういう手術をしています 血管の壁の硬さというのか 厚さは全然違います こういう白っぽい所と薄い所では 一様に締めても締まりきらないで これはおそらく 2 個か 3 個のクリップを使って クリップをすることになります こういうのがクリッピングという手術です 後でお見せしますが くも膜下出血になったら こんな綺麗ではありません こんな綺麗な術野ではなく これは術後です クリッピング遮断後 動脈瘤が残っていないという事が分かると思います これはもっと特殊なケースで トラッピングというやり方をしたのですが 動脈硬化が非常に強くて 血管そのものがもうボロボロになっているものは クリッピングをするとネックから裂けしまい クリップが出来ない事があります そういうのは トラッピングというバイパスをしてやるものもあります これくも膜下出血 ここに動脈瘤があります この方はとても若い方で 20 代ですが ここにコイルというのがあって 最近はコイル 血管内治療で動脈瘤の治療をするようになりましたが コイルの弱点は不完全性というか 破れにくくはなるけれどもやっぱり破れます くも膜下出血になると 我々も手術はしにくいのですが ここは脳動脈瘤 どこが血管だかよく分かりません これ血管ですが 脳の表面に出血で 真赤でよく分からないと思いますが 今一時血行遮断と言って ここに実はコイルが動脈瘤から外に飛び出してしまっています 今破ります どうしてかというと コイルを取り出そうとしたので 破れてまたジワジワと出血をしているのですが 血行遮断をしたのに ここ根元を止めてもバックグロウがこっちから来るので その前後の血管を遮断しなければいけません 今何をやっているのかというと ここにコイルがあるのですが コイルを切っている所です 取り出さないとクリップ出来ないのです これは 非常に大変な手術になります 17

19 コイルは確かに頭を開けなくても済むし 一見すごくいい治療の様ですが 最初は良いと言って 将来はこれで全部動脈瘤は治療出来るかなと思いましたが いっぱい色々な問題点が出て来ました これは このコイルによって動脈瘤の血栓化が進み 血栓化を繰り返す度に どんどん大きくなってしまう動脈瘤があって その度にコイルを詰めればいいと思われますが このコイルというのは非常に高くて 1cm 位の動脈瘤にコイルを詰めたら ベンツ一台位買えます それ位高いです アメリカ製です 日本のお金 ( 税金 ) が どんどんアメリカに流れていっているのですが あまりいい事ではないと思います 手術で治せるものは やっぱり手術で治したほうがいいかなと思います もちろん手術をして非常にリスクが高くて コイルできちんと治せるものは ケースバイケースでコイルを使い分けたらいいのではないかと思います 中々このコイルは取れないのです 絡んでしまって 今取れました これは 内頸動脈といって 今クリップをかけなおしたのですが これは動脈瘤のネックです こういうふうにして この方はまだ若いのですが元気です 社会復帰出来ます 術後ですが ここにも実は小さい動脈瘤があったので 破れる前にクリップをかけてしまいました これが破裂していた動脈瘤という事で 術後のCTですが 動脈瘤 くも膜下出血でなくても 脳内出血でももちろんこういう手術をします これ術前 術後 この白いのが全部出血なのですが 手術してこういう様になりました それから脳梗塞で 脳梗塞の中でも手術が必要なものがあります 減圧開頭術といって 自然再開通して出血を起こして 出血性梗塞です 脳ヘルニアになって 脳の一部を内減圧といって 脳梗塞になって死んでしまった機能しない脳の一部を取って 圧を外に逃がしてあげる ヘルニアを予防するような手術です これは さっき頸の血管で血栓性のアテローム血栓というのがありましたが ここの血管が細くなっているのが分かると思いますが 内頸動脈です 総頸動脈 外頸動脈 内頸動脈に枝分かれしている所の 丁度枝分かれしている部分に こう細い所があって 血流が悪くなって TIA( 一過性脳虚血発作 ) の症状が出ているケースに対して 手術を行って広くする 血栓を取るという手術です どうなっているかというと 総頸動脈があって 内頸動脈と外頸動脈となっていて さっき細かった所というのは 血管が細くなっていたわけではなくて 内腔の壁が厚くなっているので 実際に血が流れている所が細いという事です 血管の壁は ちょっと後で出てきますが 動脈硬化が非常に強くて 正常な壁の厚さというのは 1 mm以内ですが これを見ると 4 mm 5 mmもっと厚い所 こういった粥腫といって動脈硬化が強い所は 5 mm以上あったりします 今 ゼリー状の物が出てきます この壁の粥腫の中で出血を起こします こういう 18

20 壁を綺麗に取り除いてきて さっき言ったような拡大術を行います どこが正常な内腔なのか よく分からないくらいになっていますが きちんと取れば最終的には分かります これがある意味 脳梗塞になる前の予防的な手術という事が出来ます こういうものが血管の中にあるのです これが脳梗塞の原因だと言うのは 流れが悪いということだけではなくて 破れてこういったものがパラパラと流れていって 上の脳の血管を詰めてしまう様な場合があります シャントというのを使って 実際に血液をちゃんと流してあげて 流しながら ずっと止めていたら脳梗塞になってしまう症例もあるので 流しながら粥腫を摘出してくるというそういった手術です これが血管外の所ですが こうやって綺麗に分かると思います 炎症の強い所は剥がれにくいことがあります 最近 こういった患者さんは結構多いです しかも 80 歳代でも この手術はやっています こういう綺麗な外膜が出てきましたが あとは縫合 縫って終わりです これは 流れなのですが また違うやつです 詰まっているものに関しては 先程みたいな手術で通す事は出来ないから バイパスした方がいいので ここの血流が落ちているのは 青い所は血の流れが少ない所で 赤い所や明るい所は流れているのですが ここの血の流れが悪いのは この内頸動脈が詰まっているからなのです これに対しては 少しとばしますが バ イパス手術といって これ頭皮ですが毛根です 浅側頭動脈という前肢が 額の所などで透けて見えます その血管を脳の血管に繋げる トラップしてあげる それでさっき脳の血流が落ちていましたが 脳の血流を増やしてあげる これ今見た頭皮の血管です 額の所に見えますし 触れたら分かります 耳の前も触ったら拍動しますので この血管です これを 脳の中の比較的太い血管の中にこうやってバイパスします これも予防的な手術という事になります 脳梗塞の予防のための手術です 大体 一般的には 1 本ではなくて 2 本入れます その 2 本を脳の中に入れます 虚血というか脳梗塞になりかけている様な症例に対しては バイアスピリンとか抗血小板薬は止めないで こういった手術をやることは辛いですが 止めないでやっています これはバイパス手術ですが さっき青かった所があってこう流れていって これがさっき繋いでやつです ここにこういっているのが分かると思います 色々な病気に対して 実は外科的に介入出来る所もあるので そういったものは 今北見市内で緊急手術が直ぐ出来る所は うちと日赤は出来る時もあります あとは網走です 網走脳神経外科リハビリテーション病院という所が 同じ法人です 今度は 実際脳卒中になったらどうするかという話を簡単にすると 先程から言っている通り 脳卒中が疑われたら早く救急車を呼んでほしいという事です 19

21 そしたら後は 消防の救急救命士に任せてという事になります そこからは もう救急救命士の仕事という事になって 急いで運んでもらいます 救急救命士は 昔は地元の各基幹病院に一回入れて そこで次に搬送するというルールがあったのですが 紋別は今はダイレクトに道東脳外に脳卒中の患者さんを運んでもらえるようになっていますので 後は皆さんがいかに早く救急車を呼ぶかという事にかかっているわけです 脳出血というのは これは時間です 出血すると急変するから 皆おかしいと直ぐ救急車を呼んでくれます だから これは脳内出血かくも膜下出血 出血性病変はだいたい 3 時間以内に搬入され病院に来ます ところが脳梗塞は 段々急変するというか 症状が最初軽かったりするので病状をみたりするので 3 時間以内に運ばれるのは 35% 位しかありません さらに t-pa を使うとしたら もっと少ないこういう率になってしまいます もっと立ち上がりのいいように 皆さん早く呼んで早く搬入するという事が大事です それが多分この地域では 救急車で北見まで行くのに 1 時間半かかるので いかに早く救急車を呼ぶかという事で 時間を短縮する事で 北見市民と同程度の脳卒中医療が受けられるかなと思います t-pa の話を少しします t-pa は3 時間以内に 心原性脳塞栓症とか脳梗塞の患者さんに対しては ある条件の基に使っていいという事になっています 条件というのは色々あるのですが 一番 は施設基準で そこに常勤の脳卒中専門医とかがいて そこは手術が出来る場所であって 色々な施設基準があります この地域だと 残念ながら遠紋地区はなくて 北見にうちと日赤だけ 後は網走という非常に限られた所しか出来ない治療です 北海道全体を見ると t-pa がどれだけ使われているかといえば やはり札幌はこんなに使われています オホーツク圏は 10 例くらいしか使われていません 要するに 北海道においても地域の格差があるという事です 全国でみると北海道が非常に少ないです その中でも やはり札幌はありますが 他の地域の 2 倍の格差があるということです これが 2010 年に当院で行われた t-pa のケースのまとめです 完全な再開通率というのは あの薬を使うと夢みたいで全員助かるかというと けしてそうではありません 再開通するのは 33% 完全再開通率 3 分の 1 です 部分再開通 それから後から遅れて再開通して出血性の部所も含めて 再開通したのは 67% という事です 但し 頭部は無症候性 先程は一例だけ これは 2010 年のデータなのでこれには入っていませんが 1 例不幸な転帰をとったものが 紋別の患者さんで亡くなり残念ですが 1 例ありました こういう程度で使われていますが これもっと使えるように 色々記録してやって頂きたいと思います ちょっと簡単に話しますと 83 歳でももちろん使えますので 83 歳でも色々な合併症でもって行かれちゃう可能性があるので 20

22 一か八かではありませんが 適応だと思ったらどんどん積極的に使っています 夕方 6 時半が発症で 病院に到着したのは 8 時 19 分でギリギリです それで瞳孔縮小とかはありますが かなりこういった神経症状があるので CT だけ診ると 本当に淡く RCT サインというのがあるのですが この白い部分ここに限局しています ここをよく診ると 実は一本 中大脳動脈が足りないのです t-pa を使うと この様に血管が増えているのが分かると思います この患者さんは 後遺症も殆どなく 2 週間で歩いて帰りました もし やらなかったら この脳梗塞でこの位広がっているので 減圧開頭術になったり 脳ヘルニアを起こしていた可能性があるかもしれません 紋別の昨日の患者さんもそうですが 紋別もこういったシートが しっかりとしたシートが出来ていて 脳卒中スケールとか出来ていて 救急隊がこれをチェックして これ脳卒中だ というのが分かる様な カンファレンスシートが出来ています ここが本当は最も大事ですが 簡単に説明します 脳卒中になったら はっきり言って手遅れなので 脳卒中になる前に予防が大事です 出血が減ったのは 予防医学の進歩だと思います 血圧のコントロールがしっかり出来たと言うことだと思います 脳卒中の一番の危険因子は ここに書いてある高齢であるということ 高血圧 糖尿病 コレステロールが高い 心房細動という不整脈 それから喫煙 ちょっとの飲 酒はいいけれど飲みすぎはいけません それから肥満 後 2010 年のガイドラインに加わったのは 慢性腎臓病とそれからスリープアプネア 寝ているうちに呼吸が止まってしまう人 また深い呼吸を再開するような そういったものも脳卒中の危険因子に加わっています これは ちょっと再発率の話にもかぶってきますが 脳梗塞になると 2 人に 1 人は 10 年以内に再発してしまいます 1 年以内に 10 人に 1 人は再発します これを再発させないためには どうしらいいかという話です それは さっき言った坑血小板薬という血液サラサラにする脳梗塞の予防薬だけでは駄目なので 先程ずらっと出てきた脳卒中の危険因子というのがありました その危険因子をしっかり治療をすることが大事です 再発予防は 生活習慣 それから危険因子の治療 それからお薬 薬物療法 あとはさっき言った様な予防的な手術があると言いましたが 適応があればこういった手術をする事になります 何で血圧が大事かと言うと 血圧が高ければ高いほど 脳卒中の発症率が上がってくるという有名なデータがあります 血圧が低ければ低いほど本当はいいですが 血管にかかるストレスが少ないからいいのですが 逆に動脈硬化が強いと脳循環がおちて フラフラするなどの症状が出たりします 酒好きも 実はそういう症状を出す原因の一つです 高血圧は 140 の 90 未満 いつも病院で指導しているのは 外来に来て直ぐ座って測 21

23 ると 170 mm Hg あったと吃驚することもありますが 1 回測って 140 を超えたら測りなおして下さい 2 回 3 回測っているうちに段々下がってきて 130 位で落ち着いてきます 一番低い値が 本当はその患者さんの本当の血圧の値です 血圧は 一日の中でバイオリズムがあって変動しています 朝と昼と夜では 血圧は違いますので 出来れば 3 回測った方がいいのです 朝 昼 晩です 一回測るのではなくて 何回か測って一番低い値を確認して下さい それが 高齢者の場合 70 以上でも 140~ 90 未満でなければいけないし 糖尿病や腎臓病とか持っている人は もっと厳しく血圧を下げなければいけません 病気の無い人で若年者 中高年は 130~ 85 mm Hg これは家庭血圧の話ですから 血圧をしっかりコントロールする事が 脳卒中の予防に繋がるという事です 糖尿病は中々自宅でコントロールするのが難しいので かかりつけ医に行って きちんとコントロールをしてもらう事が大事です 但し 治療としては食事です それからインスリンの注射をしなければならなくなったタイプもあれは 飲み薬でいいタイプもありますが 医師としっかり定期的な検査を受けながら 糖尿病をコントロールする事が大事です それからコレステロール 脂質異常症ですが 中性脂肪というのがありますが それらもやはり食事療法が大事で 一番が食事療法 二番目が薬物療法になってくる訳です これは 先程言った心房細動ですが 歳をとればどんどん増えていくのを表したもので 大体 65 歳を過ぎてから どんどん上がってきます ですから 自分は不整脈がないと普段皆さん思っているかもしれませんが 65 歳を過ぎたら きちんと健康診断などを利用して 不整脈が出ていないか それで大丈夫だと思っても駄目で 発作性に起こる不整脈がある事も知っておいて下さい 1 回心電図を撮っただけで安心しないで 心房細動は先程話したワーファリンという薬を使ったり あるいは新しい薬を使うのですが ワーファリンの場合はモニターが必要で 若年者の場合 2.0~3.0 高齢者で 70 歳以上の方は 1.6~2.6 これは出血性合併症が起こる可能性があるので この様に値が変わっています 最後のまとめになりますが おおもとは何かというと こういった脳卒中の危険因子というのは 遺伝的なものももちろんあるのですが 多くは生活習慣です 運動不足であったり 食べ過ぎであったり ストレスが多かったり 飲み過ぎや吸い過ぎ そういったものがあるかもしれません あとまだ病気にはなっていないが境界型 この時点であればおそらく薬を飲まなくても治せます けれど病気になってしまったら 食事療法も薬物療法も合わせて正常な値を維持しなければいけないという事になります それをしないでいると本当に脳卒中になったり あるいは心筋梗塞になったりして不幸な転帰になります 脳卒中協会というのが日本ではあるので 22

24 すが そこで作ったスローガンの 10 か条です 高血圧 糖尿病 不整脈 タバコ アルコール コレステロール 塩分 脂肪控えめに 運動しましょう 太り過ぎに気をつけましょう 直ぐ病院に行きましょうという事なので 皆さん覚えて下さい これ 最初に出した症例です こういう症例を見て皆さんどう思いますか? この患者さんが残念だったのは 心房細動の治療をきちんと出来ていたらこういう事にならないで 亡くならないでもう少し長生き出来たのかなと思います この症例においては やはり TIA で休日夜間急病センターで入院しなさいと言われた時に やはり入院して治療すべきだったという事が一つ くも膜下出血はこれも 破裂してから分かるものですが 今は一応脳ドックとかで 破れる前に脳の血管の検査をすれば動脈瘤が見つかるので 必要あるものにはそれに指示をすれば くも膜下出血にならないので済むのかなと思います 最後に皆さんにお願いですが やはり脳卒中になってしまったら後遺症が残るので 最初に話をした通り 残りの人生のクオリティを下げてしまいます ですから 長生きするのはいい事ですが 後遺症を持って長生きするのは中々辛い事です ですから 健康な長生きという事が大事で 治療より予防が大事で 脳卒中になってからでは後遺症が残る事が多いです 寝たきりや死亡する事もあります こういった事は 今までおそらくは皆さん忙しく仕事をされていて 病気になったら病院に行くという事が普通だったと思い ますが 医療資源が少ないとは言いませんが 今は色々な情報があるので 自分の身体は自分で守る ということが まず大事な事だと思います そのためには 多少勉強して正しい知識を身に付けて それを必ず実践してみるという事が大事だと思います それから うちの病院にもよく来るのですが この地域だと思いますが 中村記念病院というのが札幌にあります 脳ドックをマイクロバスで MRI を積んで来る検診みたいなものがあります 受けられた事のある方いますか? いないとしたらこの地域ではないのかもしれません それをやると 0.3 テスラ位のあまりよく見えない MRI なので 非常に感度を上げて 要するに 少しでも疑いがあったら再検査といって うちにも再検査の依頼が来ます うちの MRI で検査すると異常がなかったりするので 異常なくてよかったね という事になりますが 2 回も検査を受けて 2 回もお金を払わなければいけません 脳ドックはもしかしたら市町村の助成や補助があり 少し安かったり無料だったりするかもしれませんが 結局それを 2 回もやるのは無駄遣いかなという気がします それで 遠紋地区の患者さんというか住民は 脳ドックをやってもいいのですが 皆さんきちんと社会保険などの保険料を払っているので 保険診療を堂々とやっていいわけです 頭が痛かったり めまいがしたり 痺れがあったら 少し心配だなと思ったら気軽に病院に 道東脳外に来てください そうしたら 脳ドックと初診の患者さん 23

25 は 全員脳ドックと同じ様な事をやっています リスクファクター全部調べて 脳の断層撮影から頸のエコーから 脳の血管から頸の血管から 手足の動脈硬化を全部調べます それで 大体脳卒中はある程度こうやれば予防出来る事が分かるので 少し遠くて 1 時間半くらいかかりますが 来ていただければ診ます それから脳卒中の患者さんも全部うちで診ますので 今度 2 年後には 60 床近くなるので断る事もなく 救急車を断る事もなく 全部診れると思います 問題は最初出てきた流れですが 急性期の治療をやった後 もしリハビリテーションが必要な方の行き場所 北見市に回復リハビリテーション病院というのが幾つかありますが そこでリハビリをやって家に帰れる状況になってから 紋別に戻って来るというのもありだと思います 但し それだと家族の方がお見舞いに行ったり 色々向こうに行ったりするのが大変だと思います ですから 出来れば急性期の治療を向こうでやって 後リハビリテーションだけだったらこの地域に戻って来て 曽我クリニックとか さかき もんまクリニックでもやっていますかね そういった事もやはり資源としてはベッドに限りがあるかもしれません ですから 私個人的に期待しているのは 広域紋別病院も実は国からうちと同じ様に 道を通して国から補助があるはずです だから ここの住民のために何が必要なのかという事をよく考えて頂いて 地域完 結型の医療というのは 中々難しいと思います 医者の数も少ないし 人口だけ考えたらロスが多いというか無駄が多くなってしまう可能性もあると思います あそこで全ての治療をやるというのは無理だと思うので 私個人的な考えとしては 救急と回復期に特化して ここの住民に最も必要とされる医療を目指すべきではないかと思います 救急が必要というのは 脳卒中の救急に関しては消防が頑張ってくれるので 迷惑をかけなくても済むと思いますが 他の心臓とか癌などは 最初のプライマリはそこで診て そこから治療は北見赤十字に行くとか 札幌 旭川に行くとか振り分けていただいてかまいません 急性期の治療が終わったら 今度回復期とかこっちで何か追加の治療とかあるなら 地元でやるという形が効率がいいのかなと 患者さんにとってそれが一番幸せなのかなと勝手に思っています 以上ですが 1 時間 40 分近く話してしまいました 長くなって申し訳ありません 本当に皆さん 健康で長生きして頂きたいと思います ご清聴どうもありがとうございました 24

26 質問 1 女性私の主人が 6 年前にラクナ梗塞で 3 日の入院で治ったのですが 今の話を伺っていて 6 年経ったのでもう一度検査をしておいた方がいいのかなと思ったのですが どうなのでしょうか? 回答 1 検査した方がいいと思います 結論から言うとそういう事ですが ラクナ梗塞で症状としては何がありましたか? 質問者 1-2 女性吐き気と眩暈でした 回答 1-2 もしかすると それはどこの病院ですか? いる若い先生に言われました 回答 1-4 どこにそのポチがあったかにもよりますが 脳には機能分担といって ここの脳梗塞だったらこういう症状が出ると決まっています ですから それが例えば小脳にあるという事であれば その症状は当たりかなと思います 大脳の方にポチッとあったら違うと思います あまりこういう事言いたくないのですが 昔は特にきちんと診断出来ていない場合があって 必要もないのに薬を出されている人が非常に多かったのです 北見に来て最初に思ったのは 何でこれ飲んでいるのだろうと思いました 質問者 1-3 女性その時は曽我クリニックでした 回答 1-3 急性期治療において ラクナ梗塞が本当に急性期の病変であった時には ディフュ -ジョンという画像ですが 先程出てきた黒っぽい画像で白く出るやつですが あれが急性期の病変なのです 実は もしかしたらそうだったのかも分かりませんが詳細は分からないので 吐き気とか眩暈とかいった症状というのは 脳梗塞以外にも沢山ある症状です 質問者 1-4 女性画像の中にプチッと白い点が出ていまして これは梗塞ですよ と 北大から来て 質問者 1-5 女性飲み薬は一切なくて 3 日間の点滴治療だけで終わりました 回答 1-5 難しいですね 本当はラクナ梗塞で それが症候性のものであった場合には 再発予防としては 抗血小板薬を飲むという事と 脳卒中のリスク管理を徹底して行うというのが 現在のガイドラインである治療法です ですから 多分何らかの喫煙なり 高血圧なり もしくはそういうリスクがあるのであれば そういった治療をきちんとするという事と ラクナを起こしているのであれば ラクナの原因となっているもっと太い血管もきちんと調べて それで抗血小板 25

27 薬が必要かどうかというのをきちんと見た方がいいと思います あと脳卒中になったら 基本的には一年に一回は 無症候性脳梗塞がそういう人は出来やすいわけだから 調べていかないといけないのです 無症候性だから症状がないから気が付かない訳です それがドンドン増えていくという事があったとしたら それなりに何らかの治療は必要です それが脳卒中の危険因子の管理であるかもしれないし あるいは 坑血小板薬であるかもしれないし それは検査をしてみないと判断できることではないので やはり脳卒中を一回やられたら 定期的に一年に一回でいいから そういった検査を受けるべきだと思います 質問者 2 女性 3 月に脳梗塞というか 軽く手が痺れて緊急で休日夜間急病センターにかかって 翌日遠軽に行って検査をしたら 脳梗塞です と言われました 薬をもらってずっと飲んでいたのですが 遠いので半年後に曽我クリニックで MRI をもう一度受けたところ 今度は消えていたのです そういう事はあるのでしょうか? その症状が分からないという事で 撮った写真を向こうの方からもらってきて こちらの先生に見せて下さいと言われて 写真を持って来たのですが 6 ヶ月後に撮ったものと発症した時に撮ったものを比べてみたのですが その場所にはなかったのです 今症状は 軽く少し手と足のだるさはあ りますが 回答 2 それはやはり脳梗塞だったのだろうと思います 写真で見える見えないかは 写真の条件によって MRI というのは色々な撮り方があるので ですからおそらく今そういった症状が残っているのだとしたら 脳梗塞がある訳で 後遺症としてある訳だから 写真の条件によって T2 強調型とかディフュージョンとか色々な写真があるので それで出やすいものと 今言った見えにくいものがあったりします あと フレア画像という写真もありますが それはその病期というか 慢性期とか急性期とかステージによって見え方が若干変わってくるので それで急性期にはっきり見えたものが慢性期になると見えない 先程お見せしたディフュージョンという画像ですね 白く写るやつです あれは発症して 2 週間位は白く残っています 2 週間を越えると もう白く残っていません その変わり T2 強調画像やフレア画像で白く出てきたりします ですから 画像の撮る時期によって見え方は大分違ってくるのです だからおそらくそういう事だろうと思います ただ症状があるので 診断としては脳梗塞でいいと思います 質問 2-2 女性定期的に先程と同じ様に検査した方が良いという事ですよね 先生の所に伺ってもよろしい訳ですよね 26

28 回答 2-2 我々も一年に一回ずつやっていますが 症状の変化がなくても一年に一回ずつやっています 無症候性脳梗塞が出来る可能性があるからです それで その時やる検査の内容は MRI のディフュージョンというのは撮れないのです ディフュージョンというのは脳梗塞になって 1 時間か 2 時間位 3 時間するとあの様に白く出てきます ただ t-pa を使うのは あの様に白く出てこないケースが一番です まだ脳が助かっている 白くなってしまっているのはもう脳梗塞なのです ただその領域が狭ければ t-pa を使いますが 広範囲に白くなっていたら t-pa の適応になりません それは 2 週間過ぎたらあの白い部分が消えます それは治ったのではなくて あの写真で見えなくなっただけです 但し フレアとか T2 強調画像で見ると白く出ています だから 追跡というかフォローアップのために 一年に一回しか撮らないような検査なら ディフュージョンという画像は我々は撮りません むしろ 撮る前に患者さんを診察して 前にあった症状とプラスαの神経症状が出ていたら 何時からこの症状があるの? と聞いて 昨日から一昨日からという事ならディフュージョンを追加します そうでなかったらフレアと T2 しか撮らないし それで無症候性脳梗塞は十分分かるからです 質問 3 男性自分の事なのですが 約 2 年前に言葉が出なくなって その状態が 30~40 分位経ったら治ってしまったのです その日に道立に行って 救急車も来てくれましたが病院に連絡がつかないという事で 救急車に帰ってもらって 道立で一枚写真を撮り子供に送ってもらい名寄に行って 写真を何枚か撮って頂いたのですが 先生も頸を傾げていました 今この写真を見ても異常が見当たらないと 用心のために一晩だけ泊まって行きなさいという事で もう約 2 年位経ちます それは軽かったという事でしょうか? 回答 3 そうですね おそらく脳梗塞になってしまったら 写真で後日撮ったら出てくるはずです 一晩泊まって おそらく 先程言った一過性脳虚血発作みたいな状態で 脳梗塞にならずに運良く済んだという事だと思います 質問 3-2 男性写真も行った時に直ぐ撮って 翌朝は 何も写真を撮らないで もう帰っていいですよ と そう言われて帰って来ました 回答 3-2 そうですか 名寄でしたね 名寄もしっかりやってくれる所なので 佐古先生とかがいるので 質問 3-3 男性先生は 3 人付いてくれていました 27

29 回答 3-3 そうですね 白井先生も違う先生もいるので 名寄市立病院は一生懸命頑張っておられる所なので 信頼して間違いないと思いますが おそらく今のお話を聞くと 病型としては一過性脳虚血発作 非常に短い時間 30 分ですか起こって 元に戻ったという運のいいケースで 一過性の脳虚血発作の原因は 100% 原因が見つかるかというと必ずしもそうではありませんが 話を聞くと余り検査をされないで帰らされた様な感じですから 今おいくつですか? 質問 3-4 男性行った当日は 5~6 枚写真を撮ってくれました 回答 3-4 そうですか それでどの程度調べられたか分からないのですが TIA を起こす原因となっている疾患をきちんと除外できて それで 帰っていいよ という事であれば それは問題ないと思います 質問 3-5 男性その辺は本人分かりませんから 良くなったかどうかも含めてです 質問 4 男性先日 6 月に退院したばかりです それまで血圧の薬を飲んでいなかったのですが 入院してから飲んでいるのですが たまたま立ち上がった時にフラフラする事があります そのまま血圧の薬を飲んでいていいのか 血圧を測っていると その前までは 150 あっても平気だったのですが 今その薬を飲んでから 130 以上にはなりません 100 位になったり 50 以下に下がる事もあるのですが そのまま血圧の薬を飲んでいた方がいいのでしょうか? 回答 4 薬の種類というか 血圧は本質的に高血圧症がおありなので 飲んだ方が良いと思いますが 下がり過ぎる傾向があるのであれば 薬の量や種類を変更した方がいいかもしれないので 今度来た時に担当医に言って下さい 質問 4-2 男性いえ 先生の所じゃないのです 回答 4-2 違うのですか 回答 3-5 男性そうですね 心配でしたら又発作が出る事があったら 直ぐに来た方がいいですね 病院に来てください 質問 4-3 男性日赤で一週間点滴治療をして 行ったら直ぐ一週間か 2 週間入院しなさいと言われて それで帰ってきたのですが 今でも指先がちょっと痺れるのです 痺れはとれない と言われましたが 本当にとれないのでしょうか? 28

30 回答 4-3 そうですね 日赤に行った時に 脳梗塞になってしまっていたのですよね 質問 4-4 男性そうだと思います 回答 4-4 脳梗塞の後遺症というのは 基本的には冷たい言い方ですが治らないのです 症状として残ってしまいます 特に 運動麻痺はリハビリテーションをすると機能回復をします 筋肉がついたり動きが良くなったりしますが 感覚障害においては リハビリテーションは無効なのです リハビリで手 足を動かして痺れがとれるかというとそうではなくて 痺れを和らげるお薬はありますが 余り効果はありません 感覚障害に関しては リハビリテーションは余り効果がないので 上手く付き合わなければいけないので 痺れが強くなるというのは 一般的には循環障害が強くなったりするので 例えば手 足が冷たくなったり冷やすと痺れは強く感じますが お風呂に入って温まると 以外と痺れは和らぎます ですから 日常生活の中では冷やさない様に気を付けるとか そういう工夫が必要です 29