Japanese Japar ユ Soclety Society of Psychosomatic Psychosomatlc Medlclr Medicine ユe 2013 年, 第 54 回日本心身医学会総会ならびに学術講演会 ( 横浜 ) Jpn J Psychosom Med 54r746

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あきひさありの
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1 2013 年, 第 54 回日本心身医学会総会ならびに学術講演会 ( 横浜 ) Jpn J Psychosom Med 54r ,2014 命シンポジウム : めまいに対する暢医学的アブ一チメニエール病のめまいに対する自律訓練法中井貴美子抄録 : 年に心理治療外来に依頼された 137 症例のうち, めまいを主訴とする症例は 67 例であった. そのうち 35 例に対し, 禁忌症に留意して自律訓練法 (AT ) を導人した. その結果 33 例のめまいへ症が改善し, 心身両面の操作と効果が得られた.A r はめまいに対して非常に高い奏効率を示した. また,35 例のうち 6 症例がメニエール病のめまい患者であり,AT による心理治療によって 5 例が改善した. その代表症例を報告する. 51 歳, 会社員, 男性, メニエール病, 主訴はめまい, 不眠, 不安であった.4 年以上の薬物治療が奏効せず難治性のめまい症例であったが,AT とカウンセリングによって不安と不眠は軽減された. 同時にめまいのつらさも消失した.5 年後も再発はなく心身の健康が維持されていた. Key words ; 自律訓練法, メールニエ病のめまい, 不安障害はじめに年に A 病院耳鼻咽喉科心理治療外来に依頼された 137 症例のうち, めまいを主訴とする症例は 67 例であった. 心理検査では心身症, 神経症傾向が多く認められた. 池見は 1970 年に耳鼻咽喉科における心身医学的アプローチの必要性を述べている 1). 心理社会的アプローチとして自律訓練法 autogenic training (AT ) のエビデンスに基づいた有効性が報告されている 2) Schultz3 ) によって始められた AT は単に心理学的レベルでの変化だけではなく, 生理的変化を伴うところに大きな特徴がある. 一般に, 自律神経系が調整, 安定化する方向へ, あるいは正常範囲内に戻る方向で変化がみられると考えられている. したがって,AT を治療法として用いる場合の適応症と非適応症や禁忌症については配慮しなけれぼならない 4). 筆者は, 慶應義塾大学医学部耳鼻咽喉科学教室 ( 連絡先 : 中井貴美子, 東京都新宿区信濃町 35) めまい症例に対して医師の診療時間内に, 診察室に併設された心理治療外来室で, 医師との連携を密に行って AT を実施した. めまいを主訴とする 67 例中 35 例に, 不安の軽減と不眠の改善を目的として AT を導入し, 33 例のめまいが改善した. 筆者は AT がめまいに有用であることを体験し 5 ), AT によりめまいの改善された症 6) 例を報告した. 耳鼻咽喉科疾患の中でもメニエール病は難治の場合があるが, メニエール病のめまい症例に対しても AT を導入し, 6 例中 5 例が改善した 7 ). その代表症例を示して, メニエール病のめまいに対する AT の適用を検討することを目的とした. 本症例の報告についてはクライエントへの事前の了解を得た. 方法 AT の治療構造を心理教育の中で説明し, 知行動フォーミュレーション 8 )9 ) に基づいて治療方針を立てた (Fig.1).κ 標準練習 ( 第 6 公式まで ) をホームワークで段階的に習得させた. 習得方法は以下の手順とした. 認 746 Vol.54No.8,20141 心身医

2 生理機能 ( めまい, 不眠 ) 情動機能 ( 高い不安, 抑うつ ) 認知機能 ( こだわりと劣等感 ) 行為機能 ( 毎日仕事を中断 Fig,1 本症例の認知行動フォーミュレーション (4 機能のうち 1 つの機能が変容するとほかの 3 機能も相互作用を受ける ) 1 ) クライエントの習得過程に合わせて進行プログラムを立てて教示した. 2 )AT をカウンセリング (50 分 ) の中で椅子姿勢で実施した. 3 ) 約 15 分間の実演指導と必要な理論的説明を行い, 1 回の AT 練習時間として約 6 分間を目安としてホームワークを約束した. 4 ) ホームワークによる自宅での AT 訓練状況を AT 記録表により確認し, その努力を評価し, 称賛してモチベーションを維持した. 5 ) 訂練習中の身体感覚の変化や疑問点について報告を受け, 根拠のある理論的説明を行い, 納得をしたうえで次のステップを教示した治療効果の判定基準として, 症状改善の評価指標を主治医と設定した. [ 症状改善の評価指標 ] 主訴の改善 ( 不眠, 不安, めまい ) 投薬の減量および不要 DSM IV TRIo ), 1 軸の消失 DSM IV TR, V 軸の GAF (global assess 一 ment functioning ) が 90 以上心理検査結果の指標の改善症例提示 1. 症例クライエント ( 以下,Cl) : 男性, 51 ニエール病. 歳. 右メ主訴 : 回転性めまい, 不眠 ( 入眠困難 ), 右難聴により片方しか聞こえない不安. 現病歴 : 右メニエール病で, X 12 年から年に一度難聴を伴っためまい発作があり, 他院で右メニエール病として加療していた. 低音部の感音難聴の変動があり (Fig.2), していた. めまいを繰り返治療経過 (Fig.3 > : X 4 年 5 月, 右の急性難聴と回転性めまい発作にて入院ステロイド点滴治療とイソバイドなど投薬治療でも聴力は改善しなかった.X 4 年 4 月から月に 1 2 回の回転性めまい発作があり薬物治療で改善が認められなかった.X 4 年 8 月, 右鼓膜チュービ Vol,54 No, 心身医 747

3 db db to ,0002 OOO 4,0008,000 Hz ,0002 ρ 004,0008,000Hz X 12 年 9 月 7 日純音聴力 ( 他院 ) X 十 1 年 2 月 15 日純音聴力 Fig.2 聴力検査結果現病歴 : 右メニエール病, X 12 年から年に一度, 難聴を伴っためまい発作があり, 他院で右メニエール病として加療していた. 低音部の感音難聴の変動, めまいを繰り返していた. ング施行. めまい発作は軽減せず, ステロイド, SSRI の効果もなく睡眠薬のみ内服 X 2 年 6 月, 鼓室内デカドロンの注入を開始. 月に 1 回, 計 7 回デカドロンの注入を行ったが, 効果は認められなかった.X 4 年から 4 年半の問, 月 2 回大きなめまい発作が発症していて, 以上の治療が行われたが改善しなかった.X 年 12 月, 心理治療外来に依頼され, 心理療法開始となった. 生活歴 : 本人に特に問題はなく, 家庭環境は妻 ( 専業主婦 ), 長男 ( 中学生 ), 二男 ( 小学生 ) の 4 人家族で家族内の健康問題があった. 2. 心理アセスメント心理テスト : Self rating DepressionScale (SDS ), State traitanxietyinventory(stai), CornellMedicallndex (CM 正 ),Tokyo University Egogram (TEG ), 矢田部ギルフォード性格検査 (YG ) は Table 1 に示した, 心理診断 : DSM IV TR による構造化臨床面接 (SCID ) 1 軸 : : メニエール病による不安障害 II 軸 : V71 09 : 診断なし皿軸 :H81.0 : メニエール病 (ICD 10) 11 ) IV 軸 : 家族内の健康問題 V 軸 :GAF 65 ( 初診時 ), GAF = 90 ( 終結時 ) 3. 援助方針薬物療法とカウンセリングの併用が有効であることを説明し, 医師からめまいの原因を説明されていないという強い思い込みと, 強迫的なこだわりに対する心理教育を行った. 不安症状の軽減と不眠の改善のために治療方針を立て,AT の治療構造を説明し, 標準練習を第 6 公式まで段階的に習得することで, 不眠や不安の軽減だけではなく, 相互作用により行動や認知に関する 4 っの機能 ( 情動, 生理, 認知, 行為 ) の改善が期待されることを説明した. これらの心理療法方針に理解と合意が得られたうえで, Cl の希望によりAT を導入した. 4. 援助経過 ( 面接回数 : 全 10 回,X 年 12 月 X+ 1 年 9 月, 面接時間 1 回 50 分 ) 1 ) 第 1 回 : 心理教育および, 心理診断と援助方針の説明 (X 年 12 月 748 VoL 54 No 心身医

4 めまい頻度 o vertigo initial visit tub ng 囗 AT 囗口囗囗ロロ X 4 年 X 3 年 X 2 年 X 1 年 L v u X 年 X + 1 年 1 月 9 月 _ < 一一一一一 AT 導入 Fig.3 ベースライン期間と AT 導入後のめまい頻度結果 X 4 年 5 月, 右の急性難聴と回転性めまい発作にて入院ステロイド点滴治療. イソバイド O など内服. 聴力改善せず. X 2 年 4 月から月に 1,2 回の回転性めまい発作. 投薬するも改善が認められず. 同年 8 月, 右鼓膜チービュング施行めまい発作は軽減せず. ステロイド,SSRI 効果なし. 眠剤のみ内服. X 年 6 月, 鼓室内デカドロンの注入を開始. 月に一回計 7 回デカドロンの注入を行ったが効果が認められなかった. 1 司年 12 月, 心理外来に依頼. 心理療法開始. X + 1 年 1 月, 自律訓練法導入し人眠の改善が得られ, めまいは消失した, X 4 年から 4 年半, 月 2 回大きなめまい発作が発症していて, 以上の治療が行われたが改善されなかった.AT 導入後めまいの消失は 5 年間維持されている. Table 1 心理アセスメント指標の変化実施日回次 SDSCMICPNPAFCACYG TEG X + 1 年 1 月 # 151IV 領域 E64V57V 特性 STAI 状態 X + 1 年 6 月 #636 II 領域 C37nI 主訴 : めまいのつらさ VAS : 70% 0 % と改善された.( 最もつらいときを 100% ) 32HI めまいの原因に対する医師からの明確な説対する理論的な根拠を説明したことによって本明が得られないという強い思い込みと強迫的人が心身の状態を把握し, 不安障害の要因も理なこだわりに対して, 問題点に気づくための心理教育を行った. 心理テストの結果を丁寧に解することができた. そのうえで, 問題解決のために, どのような心理療法が適用できるかをフィードバックすることで, 問題の背景に心理説明したその結果, 不安症状の軽減と不眠の的な要因があることに気づかせた. また, 人間の 4 機能に照らし合わせてどのような問題があるかを理解させた. 認知機能として, 強迫的なこだわりや強い劣等感がある, 情動機能として, 片方しか聞こえない不安が高い, 生理身体機能として, 不眠やめまいがある, 行為改善のための AT 導入につた, いて合意が得られ 2 ) 第 2 回第 10 回 :Ar 標準練習第 1 公式第 6 公式習得期 (X 十 1 年 1 9 月 ) AT の歴史や使用方法, 効果研究などについて説明した. 本症例の通院口程や仕事の都合な機能として仕事を絶えず中断するなど, 問題にどに合わせて, 練習プログラムを作成し, 毎日, Vol.54 Ne, 心身医 749

練習記録をっけることをホームワークとした. と不安を訴えていた. 心理外来では, めまいへ 1 カ月に 1 回の面接で, 第 1 公式から第 6 公式のアプローチというよりは, それに随伴して起までを教示した. 本人は 1 口 3 回の練習を毎口こる心理的苦痛度の高い不眠と不安に対して, 実施し,8 カ月間その結果を AT 記録表に毎日詳細に記録した.

5 練習記録をっけることをホームワークとした. と不安を訴えていた. 心理外来では, めまいへ 1 カ月に 1 回の面接で, 第 1 公式から第 6 公式のアプローチというよりは, それに随伴して起までを教示した. 本人は 1 口 3 回の練習を毎口こる心理的苦痛度の高い不眠と不安に対して, 実施し,8 カ月間その結果を AT 記録表に毎日詳細に記録した. その記録内容は, 本人が積極 6 例中 5 例に対して,AT によるアプローチを試みた.AT を導入する対象者選択の判断基準と的に作成した以下の 7 項目である. 人眠に要して, 以下の項目について考慮した. した時間, 睡眠の快適さ, 眠りの深さ, 起床時の体調と気分, AT 後の体の感覚, 薬の服用の有無, 自覚的 AT 効果. この 7 項目に 1 ) めまい症状が急性期ではないこと 2 ) 心理治療外来への通院が 6 回以ヒ可能であることついて記録された 1 カ月間のデータを毎回の面 3 )1 カ月に 1 回の通院希望者が多いため, 接で, セルフモニタリングを行った. 筆者は, 改善努力への承認と称賛を毎回必ず行って, 心身の変化に気づきを促した. さらに, 動機づけ 1 カ月間 AT のホームワーク継続が可能であること 4 ) セルフコントロールとしてのモチベーの工夫として, AT 第 2 公式では, 赤外線温度計ションの維持が可能であることで皮膚温度を簡易的に測って, 手と足の皮膚温 5 ) 身体感覚への気づきを促せること度のヒ昇を,AT 練習の前後で確認をして, モチこのような基準を設けて, 対象症例を選択しベーションを高め, その維持を目指した. た理由としては, 中断者が出ることをできるだ結果け避けたいからである. 患者は AT を継続できなかった場合, 最後まで達成できなかったこと主治医と定めた症状改善の 5 項日の評価指標による自己評価をますます低下させ, 自己に対に基づいて判断した結果, すべての項目においして悲観的になってしまう可能性は高い. て改善が示された.AT 標準練習第 6 公式まで本症例は, 初診からの治療期間が 4 年以上のを習得したことによって, 入眠潜時が 3 時問か長期にわたり, 難治性であった. 入院治療を含ら 5 分程度に短縮した. めまいとめまいのつらめたできる限りの耳鼻咽喉科的治療が実施されさが消失した (VAS : 70 % 0% ). 投薬が不要とたがいずれの効果も限定されていた. 心理治療なった.DSM IV TR の診断基準の項目に該当せず, メニエール病による不安障害という外来での AT 導入により, メニエール病に合併する不眠や不安, 抑うつ症状が改善されること 1 軸の症状は消失した. 同じく, V 軸の GAF もでめまいの治療効果を引き出すことができた, 健常時の 90 ( 初診時 65 ) に回復した. また, 5 年後もめまいの再発はなかった, 治療者の工心理アセスメントのすべての項目で改善を示し夫を必要としたのは, 1 カ月聞の AT ホームた (Table1). 特に現実問題への対処能力 (TEG :A ) が向上した.X 4 年から 4 年半, ワークを継続するためにモチベーションをいかに維持させるかであった. できたことへの承認月 2 回の大きなめまい発作が発症していて, 耳と称賛に加え, 客観的評仙で効果がフィード鼻咽喉科医によるさまざまな治療が行われたがバックされるとモチベーションは維持されやす改善されなかった (Fig.3) が, AT 導入後, めい今回は赤外線温度計で皮膚温度を簡易的にまいの消失は 5 年間維持されている. 計測し, 手と足の皮膚温度の上昇を, AT 第 2 公考察メニエール病のめまい症例, 全 6 例とも不眠式練習の前後で確認した. 平均 1 度の上昇が認められ, 動機づけになった. 患者にとっての具体的な効果は, AT をし 750 VoL 54 No, 心身医

6 ている間はめまいが生じない ( 生理 ) という体験を繰り返すことで得られる安心感 ( 情動 ), セルフコンートロルができるという自信 ( 認知 ), めまいが起きても対処できるという自己効力感 ( 認知 ), 毎日, めまいが治まるまで会議室で横になることがなくなった ( 行動 ), など人間の 4 機能において改善したことであった. つまり, AT は情動機能へのアプローチとして, 自律神経機能の調整に有効であるが, ほかの 3 機能, 認知, 生理, 行動機能にも相互に作用したことが示唆された. 本症例において, ベースラインでのめまいの頻度と AT 導入後のめまいの頻度を比較して激減したことはシングルケースでも意味がある. めまい症例に対する AT の有用性が認知され, AT がめまい治療の重要なものとして, より広く普及することを望んでいる. まとめ難知性メニエール病に対して心理教育と自律訓練法が有効であった症例を提示した. 本症例は医師や臨床心理士に対して, 非常に批判的で知的レベルの高い症例であった. このようなメニエール病症例に対して AT が奏効した. 領域の心身医学. 精神身体医学 10 : , ) 久保千春, 日高三喜夫, 徳富五月, 他 : 自律訓練法および空間感覚練習の心理生理的な効果に関する研究.MOA HealthScienceFoundOtion ResearchRepoits 11 :51 61,2001 3)Schultz JH : Uber Narkolyse und autogene Organubungen Zwei neue psychotherapeutische Methoden.Med Min 22 ;952, ) 自律訓練学会 ( 編 ) : 自律訓練法テキスト. 自律訓練研究 23 ( 臨増 ),2004 5) 中井貴美子 : めまいと自律訓練法.Eguilib rium Res 66 : 80 81, >Goto E Nakai K,KunihiroT,et a1 : Phobicpos t し lral vertigo treated with autogenic training : a case report.cases/ 1 : 189, )Goto 耳 Nakai K,KunihiroT,et al : Case report : acase of intractable Meniere, s disease treatedwith autogenic training.biopsychosoc Med 2 :3, )PadeskyCA,Mooney KA :Presenting the cogni tivemodel to clients.cognitivetherapy News letterinternationa1,pp13 14, ) 内山喜久雄 : 認知行動療法フォーミュレーションの理論的臨床的考察. 精神療法 32 : 17 22, )American PsychiatricAssociation:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th ed.washingtondc, 1994 ( 高橋三郎, 大野裕, 染矢俊幸訳 : DSM IV 精神疾患の診断統計マニュアル. 医学書院, 2002) 11) 中根允文, 岡崎祐士, 藤原妙子, 他 ( 訳 ) : ICD 10 精神および行動の障害一 DCR 研究用診断医学書院 1994, 文献 1) 池見酉次郎, 草野忠良, 荒尾充子 : 耳鼻咽喉科 Vel.54 Ne 心身医 751

7 Abstract SuccessfulTreatment of lntractab 且 e Dizziness with Meniere, s Diseaseusing Autogenic Training Kimiko Nakai Departmentof Otorhinolaryngology,KeioUniversitySchoo1of Medicine (MailingAddrass : Kimiko Nakai,35 Shinanomachi,Shinjuku ku,t()kyo ,Japan) This study ison patients (n = 137 ) who were referred totheclinicalpsychologistin our outpatient department by the otologist during years between 2004 and 2009.Of these patients,67 suffered from dizziness.autogenic1 rain ing (AT ) was introducedto 350f these patients,after carefully considering ifthey were incontraindication to AT Aftertreatment 33 patientsimproved.fiveof si)c patient suffering trom dizzinesswithmeniere s diseaseimproved after treatment using AT.A typicalrepresentative of the 5 patientsisdescribedbelow.a 51 year 01d man suffered fromdizziness,insomnia,anxiety.his symptoms had not improvedeven after fouryears of conventiona1 chemother apy prescribedby the otologist and was considered to be an intractablecase.at with counseling resulted in a reduc tion of hisanxiet } insomni and dizziness.he maintained hisimprovementsat 5 year follow up. Key words :autogenic training,dizziness with Meniere s disease,anxiety disorder お知らせ第 22 回内分泌糖尿病心理行動研究会会期 : 2014 年 11 月 30H ( 日 )15 : :00 会場 : タイム 24 ビル 2F207 号室 ( 東京都江東区青海 ) 当番世話人 : 大津成之 ( 北里人学医学部小児科学 ) プログラム : 特別講演一般演題糖尿病診療に新世代の認知行動療法を生かす演者 : 熊野宏昭 ( 早稲田大学人間科学学術院 ) クッシング病の心身医学一うつ病との鑑別に苦慮したクッシング病患者の 1 症例一深尾篤嗣 ( 茨木市保健医療センター教育入院から入院コーチングへ臨床研修病院での試み松澤陽子 ( 横浜労災病院内分泌糖尿病センター ) 参加費 : 1,000 円 ( 軽食をご用意しております ) 本研究会は日本心身医学会 (3 単位 ) および日本心療内科学会認定 (2 回参加で 2 単位 ) 取得できます. 日本糖尿病療養指導士認定の対象研修会の予定です (0.5 単位 ). 共催 : 内分泌糖尿病心理行動研究会, 大日本住友製薬株式会社お問い合わせ : 内分泌糖尿病心理行動研究会 ( 茨木市保健医療センター内 ) 大阪府茨木市春日 TEL : FAX : URL :http : // shinri k.net / 752 VoL 54 No 心身医

Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3

Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3 Part 1 画像に頼らない, 明日から使えるめまい診察伝授 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから症例 1 症例 1 めまい 50 歳女性起床時からめまいがあり, 改善しないため救急要請搬送後にストレッチャーへ移動したとたん嘔吐症状が続き非常に辛そうで, 問診はほとんどできない身体所見を取ることも難しいバイタルサインは安定している