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きみえのたけ
9 years ago
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1 外来処方箋監査における臨床検査値の活用方法マツダ病院薬剤部滝雪歩 2016 年 1 月 28 日安芸地区薬薬連携研修会

2 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 (PMDA) 医療機関における医薬品安全性情報の入手伝達活用状況に関する調査 < 項目 : 薬局での処方監査に有用な検査値等の患者情報の共有など病院と薬局の連携の推進 > 調査結果 1 院外薬局への患者情報提供情報提供を要望している患者について行っている :8.2% 特定の医薬品を使用する患者について行っている :11.0% 特定の疾患の患者について行っている :9.9% おおむねすべての患者について行っている :9.6% 院外の薬局に患者情報を提供していない :48.8%

3 調査結果 2 院外薬局への患者情報提供を行っている施設 (2156 施設 : 全体の 44.0%) 臨床検査値などの検査結果の開示方法電子カルテ情報等の開示 :13.5% 処方箋への印字記載 :5.1% おくすり手帳への印字記載 :9.2% 薬剤適正使用のための施設間情報連絡書 :10.6% その他 :5.8% 調査結果をもとにした望まれる方向患者の安全確保に向けた院外薬局でのよりきめ細やかな処方監査の実現のためには患者の臨床検査値疾患名等の処方監査に有用な患者情報の共有が重要

4 薬局薬剤師の方へのアンケート結果 48 名の薬剤師の方にご回答いただきましたありがとうございました

5 院外処方箋に添付する検査値 12 項目白血球数血色素量血小板数 INR AST(GPT) ALT(GOT) CRE Na K HbA1c:NGSP Seg 実数 Neutro 実数

6 アンケートからのご意見ご要望なぜこの 12 項目なのか? 検査値について医師から説明を受けてない場合どう説明したら良い? 患者さん向けの検査値の説明を付けたら良いと思う尿酸値コレステロール値とかは表示しないの?HbA1c とかとともに生活指導や食事指導をしていたのに検査値でどんなチェックをするの?

7 この検査値は患者さん向けのものではありません患者さんへ下記の表にはご自身の最新の血液検査結果 (3 ヶ月間検査が無い場合には空欄となります ) の一部が表示されていますこの検査値は保険薬局での調剤時当院処方薬の適正使用 ( 肝機能腎機能に応じた薬の量の適正化や副作用の早期発見など ) 服薬説明に活用していただくものです保険薬局薬剤師にご提示ください

8 医師疾患治療効果判定のために必要な検査! 副作用モニタリングの検査用量規定禁忌治療効果薬に伴う危険の回避! 薬剤師検査が必要な薬では? 腎機能は大丈夫? 禁忌はない? 副作用は出ていない? 予測される副作用は?

9 例 ) 高尿酸血症の患者にユリノームを処方医師 : 尿酸値の検査を行う効果を見る! 薬剤師 : 肝機能の検査は??? 副作用確認! 劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始 6 ヶ月以内に発現し死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので投与開始後少なくとも 6 ヶ月間は必ず定期的に肝機能検査を行うこと初期症状は? 食欲不振悪心嘔吐全身倦怠感腹痛下痢発熱尿濃染眼球結膜黄染等服薬指導時に伝える! 今のところ検査値に異常はないけどこんな症状があったらすぐに連絡してくださいね

10 開始時期検査項目項目数北海道大学病院 2013 年 3 月 WBC,Neut,Hb,Plt,AST,ALT,γ- GTP,BUN, 血清 Cr,CRP,CK,PT-IN R,HbA1c 京都大学医学部付属病院 2013 年 10 月 WBC,Hb,Plt,AST,ALT,T-Bil, 血清 Cr,eGFR,CRP,CK,PT-INR,HbA1c,K 京都府立医科大学付属病院 2014 年 1 月 WBC,Hb,Plt,AST,ALT,T-Bil, 血清 Cr,eGFR,CRP,CK,PT-INR,HbA1c,K 13 岡山大学病院 2014 年 2 月 WBC,Hb,Plt,AST,ALT,T-Bil, 血清 Cr,eGFR,CRP,PT-INR,HbA1c,K 12 愛媛大学医学部付属病院 2014 年 5 月 WBC,Hb,Plt,AST,ALT,T-Bil, 血清 Cr,eGFR,CRP,CK,PT-INR,HbA1c,K, アルフミン 14 九州大学病院 2015 年 6 月 WBC,Neut,Hb,Plt,PT- INR,AST,ALT,T-Bil, 血清 Cr,eGFR,CK,CRP,K,HbA1c 14

12 医薬品販売名一般名副作用名称等クレストール錠 2.5mg ロスバスタチンカルシウム ( 錠 ) ユリノーム錠 50mg ベンズブロマロン ( 錠 ) セレコックス錠 100mg セレコキシブ ( 錠 ) アザルフィジン EN 錠 250mg サラゾスルファピリジン腸溶 ( 錠 ) メルカゾール錠 5mg 局チアマゾール錠疾病 : 無顆粒球症ラミクタール錠 25mg ラモトリギン ( 錠 ) 疾病 : 無顆粒球症ベンザリン錠 5 ベンザリン錠 10 フルニトラゼパム錠 2mg アメルフルニトラゼパム ( 錠 ) グッドミン錠 0.25mg ブロチゾラム ( 錠 ) ラミクタール錠 25mg ラモトリギン ( 錠 ) ナパニトラゼパム ( 錠 ) 局アセトアミノフェンリーマス錠 200 炭酸リチウム ( 錠 ) レグテクト錠 333mg アカンプロサートカルシウム腸溶 ( 錠 ) ムコスタ錠 100mg レバミピド ( 錠 ) センノシド錠 12mg サワイセンノシド ( 錠 ) ノックビン原末 ( 局 ) ジスルフィラム ( 末 ) ケトテンカプセル 1mg ケトチフェンフマル酸塩 ( カプセル ) クラリスロマイシン錠 200 MEEK クラリスロマイシン ( 錠 ) 疾病 : 薬物性肝障害疾病 : 無顆粒球症疾病 : 薬物性肝障害医薬品の使用方法が適正とは認められないと不支給になった事例のうち検査値で確認できる副作用 2015 年 4 月 ~12 月タケプロン OD 錠 15 ランソプラゾール ( 錠 ) メトトレキサート錠 2mg タナベメトトレキサート ( 錠 ) 死亡 : 汎血球減少症及びそれに続発した出血性ショックによる死亡シンポニー皮下注 50mg シリンジゴリムマブ ( 遺伝子組換え )( キット ) クラビット錠 500mg レボフロキサシン水和物 ( 錠 )(2) ジェニナック錠 200mg メシル酸ガレノキサシン水和物 ( 錠 ) タケプロン OD 錠 15 ランソプラゾール ( 錠 ) メトトレキサート錠 2mg タナベメトトレキサート ( 錠 ) 死亡 : 汎血球減少症及びそれに続発した出血性ショックによる死亡シンポニー皮下注 50mg シリンジゴリムマブ ( 遺伝子組換え )( キット ) クラビット錠 500mg レボフロキサシン水和物 ( 錠 )(2) ジェニナック錠 200mg メシル酸ガレノキサシン水和物 ( 錠 ) コペガス錠 200mg リバビリン ( 錠 ) ソブリアードカプセル 100mg シメプレビルナトリウム ( カプセル ) 疾病 : 貧血ペガシス皮下注 180μ g ペグインターフェロンアルファ-2a( 遺伝子組換え )( 注射液 ) タケプロンOD 錠 30 ランソプラゾール ( 錠 ) 疾病 : 薬物性肝障害リスパダール錠 1mg リスペリドン ( 錠 ) エバステル錠 10mg エバスチン ( 錠 ) メルカゾール錠 5mg 局チアマゾール錠リカルボン錠 50mg ミノドロン酸水和物 ( 錠 ) 疾病 : 薬物性肝障害疾病 : 汎血球減少症メルカゾール錠 5mg 局チアマゾール錠疾病 : 無顆粒球症及びそれに続発した感染症リーマス錠 200 炭酸リチウム ( 錠 ) 疾病 : リチウム中毒急性腎不全腎性尿崩症アザルフィジン EN 錠 500mg サラゾスルファピリジン腸溶 ( 錠 ) 疾病 : 無顆粒球症

13 クレストール錠 2.5mg ロスハスタチン薬物性肝障害ユリノーム錠 50mg ヘンスフロマロン薬物性肝障害メルカソール錠 5mg チアマソール無顆粒球症及びそれに続発した感染症同じメルカゾールで起こった無顆粒球症で医療費医療手当が支給された事例も多数あります

14 院外への検査値用紙発行の目的適正安全な薬物治療の推進につなげる患者さんの検査値を参照することで用法用量副作用確認を含めた正確な処方監査が可能となる

40 35 30 25 20 15 10 5 0 アンケートからの結果処方監査に活用したことがある検査値 (

15 アンケートからの結果処方監査に活用したことがある検査値 ( 複数回答可 ) 1 位 HbA1c 2 位 INR AST/ALT CRE 3 位 K 検査値の活用方法 ( 複数回答可 ) 7 名

16 マツダ病院で注意している医薬品の例腎機能 ( 添付文書 CKD ガイドライン参考 ) リリカアロシトールファモチジンレボフロキサシンザイザルプラザキサイグザレルトリクシアナエリキュースバルトレックスリセドロン酸 NSAIDs 肝機能イエローレターが出たもの等チクロピジンユリノームオダインテルビナフィンスタチン系高脂血症薬電解質サムスカ (Na) カリウム製剤利尿薬 (K) INR ワーファリン白血球血小板好中球抗がん剤全般リウマトレックスなどの免疫抑制剤メルカゾール ( 好中球 ) HbA1c 糖尿病薬クエチアピンジプレキサ

17 症例 1 75 歳男性処方薬から推測される病名 : 心房細動高血圧高尿酸血症窓口で聞き取った体重 :65kg 201 年 11 月 10 日処方内容 : アムロシヒン OD 錠 5mg 1 錠 1 朝食後アロシトール 100mg 1 錠 1 朝食後 201 年 1 月 10 日処方内容 : イクサレルト錠 15mg アムロシヒン OD 錠 5mg アロシトール 100mg 1 錠 1 朝食後 1 錠 1 朝食後 2 錠 2 朝夕食後

18 201 年 1 月 10 日白血球数 83.0 x10^2 血色素量 16.4 g/dl 血小板数 20.3 x10^4 INR 1.02 AST(GOT) 26 IU/l ALT(GPT) 28 IU/l CRE 1.5 mg/dl Na meq/l K 3.92 meq/l HbA1c:NGSP 5.8 % 処方箋と検査値を見てどう思いましたか?

20 性別年齢体重血清クレアチニン値男性 75 歳 65kg 1.5mg/dl クレアチニンクリアランス 39 ml/min

21 クレアチニンクリアランス (ml/min) 50 30~49 15~29 <15 イグザレルトの腎機能別投与量投与量 15mg を 1 日 1 回 10mg を 1 日 1 回 10mg を 1 日 1 回 ( 本剤投与の適否を慎重に検討した上で投与 ) 禁忌適応症 ; 非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制の用法用量

22 アロシトール重要な基本的注意 2) 腎機能障害のある患者では本剤やその代謝物の排泄が遅延し高い血中濃度が持続するので投与量の減量や投与間隔の延長を考慮すること特に腎不全患者に副作用が発現した場合は重篤な転帰をたどることがあり死亡例も報告されているので患者の状態を十分に観察し注意しながら投与すること (CKD ガイドライン )

23 問い合わせ内容 1 腎機能から考えるとイグザレルトの用量は 10mg が適切だが? 2 アロシトールは腎機能から 1 日 100mg までが妥当今回増量していることから 1 日 100mg では尿酸値が下がっていないと思われるのでフェブリクへの変更はどうか?

24 症例 2 74 歳男性 ( 体重 63.6kg 身長 163cm) 201 年 11 月 20 日処方内容 : ロンサーフ配合錠 20mg 4 錠 2 朝夕食後 10 日分ロンサーフ配合錠 15mg 2 錠 2 朝夕食後 10 日分コメント :11/ /28-12/2 内服ミヤBM 錠 3 錠 3 毎食後 28 日分 201 年 12 月 18 日処方内容 : ロンサーフ配合錠 20mg 4 錠 2 朝夕食後 10 日分ロンサーフ配合錠 15mg 2 錠 2 朝夕食後 10 日分コメント :12/ /26-12/30 内服ミヤBM 錠 3 錠 3 毎食後 28 日分

25 検査値 201 /11/13 白血球数 38.0 x10^2 血色素量 12.1 g/dl 血小板数 6.4 x10^4 Neutro 実数 11.6 x10^2 AST(GOT) 60 IU/l ALT(GPT) 78 IU/l CRE 0.64 mg/dl Na meq/l K 4.16 meq/l 201 /12/18 白血球数 29.2 x10^2 血色素量 11.1 g/dl 血小板数 6.8 x10^4 Neutro 実数 4.6 x10^2 AST(GOT) 56 IU/l ALT(GPT) 72 IU/l CRE 0.61 mg/dl Na meq/l K 4.20 meq/l この処方箋と検査値を見てどう思いましたか?

26 ロンサーフ配合錠 15mg 20mg( トリフルリシンチヒラシル塩酸塩配合錠 ) 効能効果治癒切除不能な進行再発の結腸直腸癌用法用量体表面積に合わせた基準量を朝食後夕食後の 1 日 2 回 5 日間連続投与したのち 2 日間休薬これを 2 回繰り返したのち 14 日間休薬するこれを 1 コースとして投与を繰り返す 1.6m 2 投与量は OK

27 ロンサーフ用法用量に関連する使用上の注意本剤の投与にあたっては以下の基準を参考に必要に応じて減量又は休薬すること (1) 各コース開始時投与開始基準を満たさない場合は本剤を投与しないまた休薬基準に該当する有害事象が発現した場合は本剤を休薬し投与再開基準まで回復を待って投与を再開する 201 年 12 月 18 日血色素量 11.1 g/dl Neutro 実数 4.6 x10 2 血小板数 6.8 x10^4 AST(GOT) 56 IU/l ALT(GPT) 72 IU/l CRE 0.61 mg/dl 検査値は?

28 ロンサーフ用法用量に関連する使用上の注意本剤の投与にあたっては以下の基準を参考に必要に応じて減量又は休薬すること (2) 前コース ( 休薬期間を含む ) 中に減量基準に該当する有害事象が発現した場合には本剤の投与再開時においてコース単位で 1 日単位量として 10mg/ 日単位で減量するただし最低投与量は 30mg/ 日までとする Neutro 実数 4.6 x10 2 検査値は?

29 問い合わせ内容好中球数が休薬基準値よりかなり低下している中止しなくてよいのか? さらに減量基準値より低下しているのでその次の開始時期に減量が行われているかチェック!

30 クレアチニンクリアランスの計算について全患者での計算は不要 < 計算が必要な患者 > 血清クレアチニン値 (CRE) が基準値より高い高齢者低体重腎機能で用量調節が必要な薬を服用特にハイリスクな薬を服用している計算時の注意高齢者で筋肉量が落ちていると CRE 値が低値を示す低すぎる場合には CRE 値を 0.6~ 0.7mg/dL くらいに補正して計算してみる

31 運用方法検査値 1 処方箋と一緒に検査値の用紙印刷 (A5 版 ) 2 患者さんに渡す事前に FAX 可全員 3 薬局窓口へ処方箋と一緒に検査値用紙を持参! 検査値開示は拒否される場合も有 4 検査値も参考に処方箋監査疑義照会はマツダ病院薬剤部へ ( これまで通り ) 5 検査値用紙は本人へ返却 ( または薬局保管 ) FAX 用紙コピーなどを保管し経時的に確認を処方箋と同じく個人情報管理に留意

32 アンケートからのご意見ご要望血液検査値が出ていない紙を持ってくる患者がいる検査値がないのであれば無駄ではないか? 何枚も同じ検査値用紙を持ってくる患者がいる 1 枚にできないのか? その場では忙しくてきちんと検査値をみれなかったけど後から疑義が出た時にはどのように連絡したらいいのか?

33 マツダ病院院外処方箋血液検査は過去 3 ヶ月検査がないと表示されない検査をしないといけない薬服用中なのに長期間検査がされていない! 病院へ問い合わせてください処方箋に関する問い合わせ窓口は薬剤部です複数科受診の場合それぞれの科の受付で院外処方箋を発行するので各 1 枚ごとに 1 枚発行システム的に 1 枚のみ発行は困難

34 微妙な症例についてハイリスク薬か? 例 : 抗凝固薬免疫抑制剤抗がん剤ハイリスク患者か? 例 : 高齢者低体重初回処方 or 継続処方か? 例 : 継続服用中だが検査値に悪化傾向ないので検査値副作用兆候のモニタリングを継続する短期処方 or 長期処方か? 副作用の兆候がないか? 他に提案できる薬がないか? 例 : アロフリノールをフェフリクへ

35 マツダ病院ホームページ病院オフィシャルホームページ内容 : 処方箋検査値用紙の見本検査値の説明研修会資料 ( 今後も研修会行った場合にはその資料 ) 問合先 : ( マツダ病院薬剤部調剤室 )

36 1. 診療科部門薬剤部保険薬局の方へ 2. 医療機関の方へ保険薬局の方へ

37 安全な薬物療法を提供するためには薬局薬剤師の方の目が不可欠! 疑問点不安な点問題点は是非病院薬剤師に伝えてくださいマツダ病院薬剤部では日本一医薬品を安全に確実に患者さんへ提供できる病院を目指しますをブランド目標とし様々な取組を行っています

減量・コース投与期間短縮の基準

減量・コース投与期間短縮の基準用法用量通常成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与しその後 14 日間休薬するこれを 1 クールとして投与を繰り返すただし本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査肝腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるがその場合でも少なくとも