Medical Tribune 2008年7月10日号特別企画

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このかにばし
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2 消化器内視鏡術には出血リスクがほぼゼロの通常検査から, 出血頻度の高い内視鏡的粘膜下層剝離術までさまざまな手技があり, そうした場合の抗血栓療法をどう行うかが現場での大きな問題になっているそこで, シリーズ抗血小板薬, 抗凝固薬の休薬を考えるそれは本当に必要か第 2 回では, この問題をテーマに取り上げて座談会を行った討論のなか, 日本と米国のガイドラインには大きな相違があること, 日本では2005 年に消化器内視鏡学会の指針が発表されて以降, 生検時の休薬が増えたことなどの実情が明らかになった対策としては, 抗血栓療法例ではまず観察のみ行い必要があれば休薬して生検や観血的手技を行うこと, 血栓塞栓症リスクの高い症例ではヘパリンによる代替療法を考えること, 消化器内視鏡医と抗血栓療法担当医の連携が不可欠であることなどが示された内視鏡後の脳梗塞発症率 0.02% がワルファリン休薬減量例で 1.06% 3 日本消化器内視鏡学会の指針の発表以降, 生検時休薬例が増加 3 米国消化器内視鏡学会指針 ; 生検時の休薬は行わない 4 抗血小板薬と抗凝固薬では出血の傾向がかなり異なる 5 抗血栓療法例ではまず通常検査必要ならば休薬後に生検を行う 6 2

3 内視鏡後の脳梗塞発症率 0.02% がワルファリン休薬減量例で 1.06% 4 日後にふらついて呂律が回らないと来院頭部 MRI で右小脳半球上部に急性期梗塞病変を指摘されたのですこの方は保存的治療で軽快し, 元気に退院されました近年, 日本では脳梗塞や心筋梗塞が急増していますその予防におけ画像からはご指摘の通り, ワルファリン休薬で血栓ができたための脳梗塞発症と思われますねる抗血栓療法の有用性は明らかで, 抗岡野脳梗塞の既往と背景の動脈硬化症を考慮して対処血小板薬は脳梗塞やTIA* の再発を22 %, 急性期の再発を11% 減らしますワルファリンは非弁膜症性心房細動氏 (NVAF) 例の脳梗塞発症率を7 割近く下げますこうした効果から抗血栓療法を受ける患者も増えており, 日本では 100 万人がワルファリンを,300 万人以上がアスピリンを服用しています *transient ischemic attack 一方, 消化器内視鏡治療はさまざまな手技が盛んに行われていますこのため抗血栓療法中に内視鏡手技を受ける例も目立ち, その際の休薬の必要性や期間が問題となります私は, 脳卒中専門医の立場から休薬のリスクを説明したいと思います Blackerらは内視鏡施行 16 万 5 千例を調査し,30 日以内の脳梗塞発症率は全体では0.02%, ワルファリン継続 438 例では発症がなく, 休薬減量した 987 例では1.06% と報告しましたすなわち, ワルファリンを休薬減量するとすべきだったと反省しましたこれを契機に, 当院の指針を作成することにしました日本消化器内視鏡学会の指針の発表以降, 生検時休薬例が増加おられます玉井先生は, 抗血小板療法の実態調査をなさって玉井私たちは 2004 年に, 教室と関連施設でアンケートを行いました対象は, 内視鏡経験 3 年以上, 年間施行数 20 件超の内科医 81 名です観血的内視鏡手技施行前の抗血小板薬休薬の有無を尋ねると, ポリペクトミーや EMR *1, EST *2 という出血の多い手技では,95% 以上が休薬するでした ERCP *3 や生検などの出血が比較的少ない手技でも休薬するがほぼ半数を占めました ( 表 1) *1 endoscopic mucosal resection *2 endoscopic sphincterotomy *3 endoscopic retrograde cholangiopancreatography 脳梗塞リスクが著明に上昇するということです岡野先生も, こうした例を経験されたとうかがいました休薬期間については,4 分の 3 以上が 7 日以上休むと岡野私は消化器臨床をしていますが, ある症例を経験答えました出血の偶発症は 7 例, いずれもポリペクトミしたことで休薬問題を考えるようになりました患者は70 歳代男性, 十数年前から高血圧と糖尿病, NVAFがあります 10 年前に右閉塞性動脈硬化症でステント留置術を受け,2 年前に脳梗塞を生じましたワルファーなどの高リスク手技で生じましたが, クリッピングや輸血で改善しました血栓塞栓症の発症も 7 例に見られました全例がアスピリン休薬の4 日目以降に発症しており, 片麻痺, 死亡, 救急搬送後不明が各 1 例でしたリン, ジピリダモールと降圧薬を服用中です生検時は, 継続と休薬が半々だったのですね実この方が貧血を指摘され, 精査目的で上部消化管内視鏡検査を受けることになりました抗血栓薬は継続して検査だけを行ったところ, 胃前庭部前壁に早期胃癌を疑う病変が見つかりましたこの方の抗血栓療法担当科である心臓外科に相談し, 米国消化器内視鏡学会指針に基づき血栓塞栓症低リスクと評価 3 日前にワルファリン, 前日にジピリダモールを中止し内視鏡の再検, 生検を行いましたワルファリンは翌日から再開しましたが, 3

4 は私も 2007 年に同様の調査をしています国立病院機構の医師と,J-MUSIC * という脳梗塞の登録研究を行った脳卒中専門医にアンケート用紙を送りました * Japan Multicenter Stroke Investigators' Collaboration まず, 生検時の抗血栓療法について尋ねると,NVAF のある心原性脳塞栓症既往例におけるワルファリン服用は, 中止が 65% でした機械弁を入れた脳塞栓症既往例では, 継続とヘパリン置換が増えます頸動脈狭窄例の抗血小板薬は, 半分以上が中止と回答 ( 図 ) 国立病院機構の消化器医に問うと, 生検時は 95%, ポリープ切除時は 92% がワルファリンを休薬抗血小板薬も生検時は 84 %, ポリープ切除時は 91% が休薬するとのことです再開について聞くと, 生検後のワルファリンは 3 日以内が多く, 抗血小板薬も同様ですポリープ切除術になると, 1 週間後が目立ちます玉井先生の成績とこの結果を比べると, 特に生検時の休薬率が上昇しています 2005 年に日本消化器内視鏡学会の指針が出て, 生検を含む低リスク手技でも抗凝固薬, 抗血小板薬とも休薬が推奨されていますその影響が大きいのかもしれません米国消化器内視鏡学会指針 ; 生検時の休薬は行わない内視鏡下で観血的手技を行う場合, 多くの施設で抗血栓療法を中断している現状が分かりましたそうなると, 個々の例で血栓塞栓症リスクを評価し, 代替療法の必要性を考えることが大切になりますね岡野まず内視鏡手技のリスク評価について, 米国消化器内視鏡学会の指針 (2002) と, 日本消化器内視鏡学会の指針 ( ) を示します ( 表 2) 米国版では, スコープを挿入し造影するだけの通常検査は低リスクに分類されますが, 日本版では無リスクです生検は両者とも低リスクです高リスクはよく似ていますが, 日本版には早期の胃癌, 食道癌, 大腸癌に行われる EMR, ESD * が挙げられています当院のデータで出血頻度を見ると, EMR の後出血率は 5%,ESD は 4%, ポリペクトミー,EST は 2% 程度です一方, 生検で出血するのは 0.05% 前後ですつまり, 後出血率が数 % の手技が高リスク,0.1% 以下のものが低リスクと分類されていると言えますそして米国版では, 手技リスクにかかわらずアスピリンは継続チクロピジンやワルファリンも低リスク手技では継続することが推奨されていまするのですね米国では生検時もワルファリンやアスピリンを続け岡野その通りです対照的に日本版では, 手技リスクにかかわらずワルファリンやアスピリンを 3 日は休むとされています ( 表 3) それは大きな相違ですね次に, 抗血栓療法の原疾患リスクについて説明していただけますか玉井岡野氏米国版指針では原疾患リスクを高と低に分類心臓弁膜症を伴う心房細動, 血栓塞栓症既往例での機械弁などを高リスク原疾患例としています ( 表 4) こうした例で高リスク手技を行う場合, ワルファリンは 3 5 日前に休薬し, ヘパリン置換を考慮しますこれに対して低リスク原疾患例では, 抗凝固療法を 4 7 日間中止しても血栓塞栓症の絶対リスクは 1,000 例当たり 1 2 件として, 原疾患分類の根拠としていますなお, 日本版での原疾患分 * endoscopic submucosal dissection 4

5 類も米国版によく似ていますしかし, ご存じのように血栓塞栓症は一度発症すると重篤になり, それは原疾患が低リスクでも高リスクでも変わりません私は, 一次予防か, 既往のある二次予防かという点も重要だと考えます抗血小板薬と抗凝固薬では出血の傾向がかなり異なる続いて出血の実態をうかがいますやはり, 抗血栓薬を中止しないと出血で難渋されるのですか岡野当院では, 日本版指針が出る前からワルファリンも抗血小板薬も中止して処置を行っていますから, 休薬なしで止血に困った経験はありません休薬せず ESD を行い止血に困った他院の例は, 聞いたことがあります粘膜下層を剝離, 血管を露出させる手技ですから, 相当の出血が予測されます玉井抗血小板療法と抗凝固療法では出血傾向がかなり異なります抗凝固療法のワルファリン例では, 止血したかに見えて再出血するといった止血困難を生じます一方, 抗血小板療法のアスピリンでは少量の出血が持続します私たちは, 抗血小板療法時の出血パターンについて分析を行いました出血量と出血時間を定量化する機械を開発分析を行うと, 出血パターンが 4 種に分類できました出血量が減らないまま持続するパターンでは, 臨床的にも出血傾向が強く, しばしば輸血を要しますこれに対して抗血小板薬内服者は, 微量出血が続き出血時間は延びますが, 総出血量は軽度増加に留まります直腸粘膜を傷つけ出血時玉井氏間を見た検討からは, アスピリンは出血時間を延ばすが, 皮膚出血より延長は短いことが分かりました岡野先生, 抗凝固療法の休薬期間についてはいかがでしょうか岡野私たちは, 日米の内視鏡学会の指針に加え, 自治医科大学版などを参考に当院の指針を作りました手技 3 日前にワルファリンを中止, 処置終了 6 時間後に再開し, 原疾患高リスク例はヘパリンを用います原疾患のリスク分類では, 血栓塞栓症の既往が高リスクである点を加味 5

6 し, 米国分類より厳しくしました ( 表 5) かがですか玉井簡明かつ具体的ですね抗血小板薬についてはい先の検討から私たちは, 抗血小板薬で出血時間は延びるが総出血量増加は少ないため, 休薬は不要ではないかとの仮説を立て検討を行いました健康な男性 11 名にアスピリン, チクロピジン, 両薬併用を 1 週間続け, 出血の量, 時間, パターンを見ましたすると, どの薬でも総出血量は内服前の 4 7 倍に増え, 中等度出血の続くパターンが多かったため, 日本人では一定期間の休薬が必要と結論しました内服前と有意差が消失し, 出血傾向がなくなるのはアスピリンで休薬 3 日後, チクロピジン 5 日後, 併用時は 7 日後でしたこれが日本版指針の休薬期間の根拠となったわけですね抗血栓療法例ではまず通常検査必要ならば休薬後に生検を行う最後に, 本日のポイントをまとめます内視鏡では通常検査と生検を同時に行うことがありますが, 抗血栓療法例ではどうされますか岡野まずリスクのない通常検査だけを行い, 必要があれば休薬後に改めて生検を行うことを原則としています抗凝固療法では血栓症リスクをきちんと評価し, 高リスクならヘパリン置換を行うということでした一方, 抗血小板療法は対象の幅が広く一律に扱えない一次予防か二次予防かが, リスク評価のポイントとなりそうですこのとき, 抗血小板薬をヘパリンで代替する方法がありますが, どう評価されますか玉井両者の作用機序はまったく違いますただ, 血小板が単独で作る血栓 ( 一次血栓 ) は脆く, これを強固な血栓 ( 二次血栓 ) にするのが凝固ですそう考えると, 理に適っていると言えますね頸動脈高度狭窄病変では赤色血栓も観察されますから, 抗血小板薬のヘパリン置換は有効かもしれません次に, 休薬に関する患者説明はどの科の医師が行っていますか岡野当院では, 内視鏡を必要と判断し検査を依頼した消化器医に, 説明の義務があるとしています玉井消化器医は出血リスクは十分に説明できますが, 血栓症リスクの説明には自信がありません診療科の間での連携が重要だと思います岡野私たちは, 必ず抗血栓療法担当科に対診を出し, 返事をカルテに残しています抗血栓薬を出しているのが他院の先生なら, 一度受診して照会状に返事をもらいます受診した, 双方で説明したという形を取っておくべきだと思います玉井大事な点ですねときどき, 電話でやりとりしてしまい, 記録が何もないという問題が生じます最後にガイドラインについてですが, 今日のようなテーマでは, 学会間の連携が必須になりますね岡野循環器学会ガイドライン (2004) では, 内視鏡手技は生検も含めすべて高リスクとなっています他科から見て実態に即していない点はあります開かれた討論, 外部評価委員の導入などが求められますね岡野学会が作るガイドラインは考え方を提示するものであって, 詳細な内容には触れていませんエビデンスがないことは書けませんし, 訴訟の際に問題となる可能性も影響しているのでしょう細かな事項については, 各施設で独自に対応せざるを得ません詳しいガイドラインが必要ですが, それが独り歩きする危険性も大きいこれも難しい問題ですね今日は, 消化器内科の先生方と抗血栓療法時の休薬と再開について話し合うなか, 現時点での考え方と課題が明らかになりましたいろいろな場で, 今日のような討論が行われることが大事だと感じています 6

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スライド 1

スライド 1 第 34 回福島県消化器内視鏡技師研究会講演 (2018.8.18) 消化器内視鏡診療における抗血栓薬服用者への対応福島県立医科大学附属病院内視鏡診療部引地拓人本日の内容 1 抗血栓薬の基本知識 2 ガイドラインの変更点 3 内視鏡診療の実際と課題 DDW2018 in Washington DC 抗血栓薬抗血小板薬抗凝固薬用語の違いを理解していますか? 2012 年 7 月旧ガイドライン