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たつぞうかなり
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1 講義 5 支持療法川地香奈子社団法人全国社会保険協会連合会社会保険看護研修センター認定看護師教育課程

2 本日のポイント平成 24 年度相談支援センター相談員基礎研修 (2) 支持療法全国社会保険協会連合会社会保険看護研修センター認定看護師教育課程川地香奈子がん治療に伴って生じる代表的な随伴症状 ( 副作用合併症 ) について知るがん治療 ( 主に抗がん剤治療放射線治療 ) に伴って生じる代表的な随伴症状 ( 副作用合併症 ) に対する支持療法について知るがん治療に伴う支持療法におけるがん専門相談員の役割を考える 2 がん治療と副作用合併症手術療法術後肺炎縫合不全創部の痛みリンパ浮腫機能や形態の変化抗がん剤治療副作用 ( 骨髄抑制肝腎心機能障害悪心嘔吐下痢便秘粘膜障害皮膚障害神経障害性腺機能障害など ) 投与経路の確保のための身体への影響アレルギー症状晩期障害二次がん放射線治療有害事象 ( 倦怠感放射線宿酔照射部位の皮膚障害粘膜障害照射部位により骨髄抑制性腺機能障害など ) 晩期障害二次がん抗がん剤治療の副作用と発現時期抗がん剤投与初日患者自身が感じる副作用症状苦痛を感じる予防が必要患者自身は気づかないことも多い予防が必要検査データで観察する 3 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスより ( 一部改変 ) 4 放射線療法の主要な有害事象主要な有害事象は局所的 ( 照射部位範囲による ) 急性反応 :1~3 週間線量増加とともに症状増強し照射期間中は持続するが治療後数週間で自然軽快遅発性反応 : 数ヶ月 ~ 数年以降に出現長期間持続する可能性がある全身性の副作用放射線宿酔倦怠感照射部位の皮膚障害脳浮腫脱毛口腔咽頭食道粘膜炎下痢便秘 ( 直腸炎膀胱炎肛門会陰部の粘膜炎による ) 放射線肺臓炎骨髄抑制支持療法とはがんそのものに伴う症状や治療による副作用に対しての予防策症状を軽減させるための治療のこと例えば感染症に対する積極的な抗生剤の投与抗がん剤の副作用である貧血や血小板減少に対する適切な輸血療法吐き気嘔吐に対する制吐剤 ( 吐き気止め ) の使用など ( 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスがんに関する用語集より ) 5 6 1

3 患者さんやご家族に情報提供するときどんなことがおこるのかいつごろおこるのか予防方法対処方法病院に連絡しないといけないのはどんなときか病院に連絡する方法患者さんやご家族が自分でできること骨髄抑制白血球減少 ( 感染しやすくなる ) 好中球減少 : 好中球 500/μl 以下 = 好中球低下これが 2 週間以上遷延することが予測される場合を好中球低下遷延例とする発熱性好中球減少症赤血球減少 ( 貧血症状 ) 血小板減少 ( 出血しやすくなる ) 7 8 造血幹細胞の分化と好中球減少白血球の分化が抑制されることで好中球減少が生じる造血幹細胞の分化が抑制されることで汎血球減少が生じる骨髄抑制 : 好中球減少時のケアスタンダードプリコーションの遵守患者教育感染症の症状徴候の観察身体バリアの保護と温存留置される異物は必要最低限とする皮膚粘膜の清潔ケア食事の管理 G-CSF(granulocyte colony stimulating factor: 顆粒球コロニー刺激因子 ) 製剤白血球成長因子製剤の使用に関してのガイドライン (ASCO) に基づいて投与する発熱性好中球減少症がある場合感染源が明らかである場合抗生剤投与 9 10 骨髄抑制 :Hb 値低下時のケア患者教育症状の現れ方危険防止日常生活の工夫 Hb 値 7g/dl を目安に臨床症状も考慮して赤血球輸血を行う ( 輸血による合併症に注意 ) エリスロポエチン製剤の投与 Hb 値 10g/dl 以下が対象血栓症リスク増加が問題視されている日本では臨床試験終了骨髄抑制 : 血小板減少時のケア血小板輸血血小板数 1 2 万 /μl 以下で実施 ( 血小板輸血に関する ASCO ガイドライン厚生労働省血液製剤使用指針 ) 発熱出血症状などの場合はこの限りではない患者教育症状の現れ方外傷予防と危険防止日常生活の工夫血小板機能に影響する薬剤の制限閉経前女性の月経停止観血的処置を避ける

4 悪心悪心嘔吐咽頭から前胸部心窩部にかけて感じられる嘔吐がおこりそうな不快な感覚嘔吐胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象抗がん剤の催吐性リスク分類 ( 日本癌治療学会編 : 制吐薬適正使用ガイドライン 2010 より一部改変 ) 高度 ( 催吐性 ) リスク : 頻度 >90% シスプラチンダカルバジンシクロホスファミド (>1500mg/m 2 ) ドキソルビシン + シクロホスファミド (AC) エピルビシン + シクロホスファミド (EC) 内服薬 : プロカルバジン中等度 ( 催吐性 ) リスク : 頻度 30~90% インターロイキン 2(>12~15u/m 2 ) ブスルファンカルボプラチンシクロホスファミド (~1500mg/m 2 ) シタラビン (>200mg/m 2 ) アクチノマイシン D ダウノルビシンドキソルビシンイダルビシンイホスファミドインターフェロン α(1 万 u/m 2 ~) イリノテカンメルファランメトトレキサート (250~1000mg/m 2 ) オキサリプラチン (75mg/m 2 ~) ネダプラチンエノシタビンプラルビシンアムルビシン亜ヒ酸テモゾロミド予測性悪心嘔吐抗がん剤投与前に発現急性悪心嘔吐抗がん剤投与後 24 時間以内に発現遅発性悪心嘔吐抗がん剤投与後 24 時間以降に発現し数日間持続する 13 内服薬 : ニロチニブ UFT S 1 メルカプトプリンソブゾキサン軽度 ( 催吐性 ) リスク : 頻度 10~30% 最小度 ( 催吐性 ) リスク : 頻度 <10% インターロイキン2(~12u/m 2 ) シタラビン L アスパラギナーゼベバシヅマブブレオマイシン (100~200mg/m 2 ) ドセタキセルリポソーマボルテゾミブセツキシマブクラドリビンンシタラビドキソルビシンエトポシド 5 FU ゲムシタビン (<100mg/m 2 ) フルダラビンゲムツズバムオゾンインターフェロンα(5000~1 万 u/m 2 ) メトトガマイシンメトトレキサート (~50mg/m 2 ) リツキシレキサート (50~250mg/m 2 ) マイトマイシンC マブトラスツズマブネララビンビンブラスチンビミトキサントロンパクリタキセルペメトレキセンクリスチンビノレルビンビンデシンペプレオマイドペントスタチンニムスチンラニムスチンシン 14 悪心嘔吐への関与因子発生頻度があがる症状コントロール不良アルコール常用あり年齢( 高齢 ) 治療に対する前向きな姿勢がり PSが良好治療前の食事が少なめ治療前の睡眠状態が良好前治療で著明な悪心嘔吐の経験あり性別( 女性 ) 年齢( 若年 ) 化学療法や副作用出現に不安がある同室者の悪心嘔吐あり妊娠中の悪阻( つわり ) が強い病気に対する思い込みが強い発生頻度がさがる症状コントロール良好山本昇 : がん化学療法の副作用と対策西条長宏監中外医学社,1998,p.101より改変 15 悪心嘔吐に対する制吐療法 ( 日本癌治療学会編 : 制吐薬適正使用ガイドライン2010より ) 1) 高度催吐性リスクの抗がん剤に対する制吐療法薬剤 /Day アプレピタント 125mg 内服 80mg 内服 80mg 内服 5HT 3 受容体拮抗薬デキサメタゾン 9.9mg 点滴 8mg 内服 8mg 内服 8mg 内服 (8mg 内服 ) 2) 中等度催吐性リスクの抗がん剤に対する制吐療法薬剤 /Day HT 3 受容体拮抗薬デキサメタゾン 9.9mg 点滴 8mg 内服 8mg 内服 (8mg 内服 ) * オプション : カルボプラチンイホスファミドイリノテカンメトトレキサートなど使用時薬剤 /Day アプレピタント 125mg 内服 80mg 内服 80mg 内服 5HT 3 受容体拮抗薬デキサメタゾン 9.9mg 点滴 8mg 内服 8mg 内服 8mg 内服 (8mg 内服 ) 16 悪心嘔吐に対する制吐療法 ( 日本癌治療学会編 : 制吐薬適正使用ガイドライン2010より ) 3) 軽度最小催吐性リスクの抗がん剤に対する制吐療法 1 軽度催吐性リスク薬剤 /Day デキサメタゾン 6.6mg 点滴 2 最小度催吐性リスク Day 通常予防的な制吐療法は推奨されない 4) 予測性悪心嘔吐予防治療サイクルごとの適正な制吐薬での予防治療前夜と当日朝のロラゼパム 0.5~2mg/ 日を内服治療前からアルプラゾラム 0.4~1.6mg/ 日を 1 日 3 回内服行動療法 : リラクセーションイメージ療法呼吸法など 17 皮膚および皮膚付属器の障害皮膚や爪毛母細胞などは細胞周期が速く抗がん剤や放射線の影響を受けやすい皮膚障害皮膚付属器の障害乾燥性皮膚炎色素沈着手足症候群毛根脱毛爪甲障害主要臓器障害への障害と比較するとそれ自体が生命を脅かすことはほとんどないが容ぼうの変化による心理社会的苦痛の原因となる 18 3

5 がん治療による皮膚障害手足症候群放射線の直接刺激好発部位は手足爪の四肢末端部症状紅斑や色素沈着ピリピリするような感覚の異常痛みを伴う手足の発赤腫脹乾燥手掌や足底の角化表皮剥離や亀裂水疱びらん形成など知覚過敏, 歩行困難, ものがつかめないなどの症状を訴える手足症候群を生じやすい主な薬剤血流に乗って抗がん剤が影響する 19 細胞障害性抗がん剤分子標的薬フルオロウラシルテガフールギラメルテオラシルカリウムテガフールウラシルカペシタビンソラフェニブスニチニブ 20 手足症候群の強さチェック項目は痛みの有無皮膚の変化日常生活の影響 Blum の分類グレード臨床領域機能領域しびれ皮膚知覚過敏ヒリヒリチクチク感無痛性腫脹無痛性紅斑色素沈着爪の変形腫脹を伴う有痛性皮膚紅斑爪甲の高度な変形脱落湿性痂皮落屑水疱潰瘍強い痛み日常生活に制限を受けることの無い症状日常生活に制限を受ける症状日常生活を遂行できない症状 ( 参考 ) 判定基準にない具体的症状例 ( 対処の必要ないもの ) 皮膚爪の色素沈着爪の変形 ( 対処の必要なもの ) 皮膚の硬化感爪症状 ( 脱落など痛みを伴うもの ) 爪症状 ( 機能障害あり ) 該当する症状のグレードが両基準 ( 臨床領域機能領域 ) で一致しない場合はより適切と判断できるグレードを採用するこの基準は判定のみに使用され他の皮膚症状他部位の皮膚の評価には用いない * 色素沈着について : 色素沈着に対する対処は確立しておらずまたグレード2,3 ( 痛みや機能障害 ) へと進行するものではないため対処 ( 処置 ) の必要はないと考えられる田口哲也, 西村元一監修 (2009): 手足症候群アトラスゼローダ投与のマネジメント 21,p.10, 中外製薬手足症候群患者への日常生活の指導長時間または反復して同じ部位に刺激がかからないこと 1 物理的刺激を避ける 2 熱刺激を避ける 3 皮膚の保護締め付けの強い靴下を着用しない足にあった柔らかい靴を履くエアロビクス長時間歩行ジョギングなどの禁止包丁の使用ぞうきん絞りを控える炊事水仕事の際にはゴム手袋等を用いて洗剤類にじかに触れないようにする熱い風呂やシャワーを控える保湿剤を塗布する木綿の厚めの靴下を履く柔らかい靴の中敷を使用する 4 二次感染予防清潔を心がける 5 直射日光にあたらない外出時には日傘帽子手袋を使用する露出部分にはサンスクリーン剤を使用する厚生労働省 : 重篤副作用疾患別対応マニュアル手足症候群手足症候群のマネジメント ( ゼローダの場合 ) 観察期間投与前 ~ 投与中手足症候群発現時回復期間回復後観察のポイント手足の状態の観察白癬や陥没入爪その他の皮膚疾患の有無を確認足裏の状態を観察初期症状の有無の観察ゼローダ投与開始後手足の感覚異常や発赤の有無を確認グレード2への進行症状の確認皮膚の紅斑や腫脹手のひらや足裏に光沢が生じ指紋や皮膚が消え痛みを感じるようになるとグレード2に進行する傾向がみられる感染への注意皮膚の亀裂びらんや潰瘍が生じている場合は感染に注意再発防止のため手足状態の確認グレード 1 以下まで回復したらゼローダ投与再開手足症候群が再度悪化しないよう手足の観察を継続予防と対処のポイント指導のポイントスキンケアの実践手足症候群の発現を抑えるため日常生活の注意点を患者さんに説明清潔保持保湿皮膚刺激の防止爪の手入れ保湿とゼローダの休薬グレード1: 保湿を行い症状の悪化を防ぐゼローダの投与は継続グレード2 以上 : ゼローダを休薬し症状に応じた対処を行うステロイド外用剤安静対処の継続と清潔の保持回復まで対処を継続亀裂びらんや潰瘍がある場合は清潔保持を徹底ゼローダの再開と減量回復確認後ゼローダ投与再開減量の場合も治療効果に影響がないことを説明田口哲也, 西村元一監修 (2009): 手足症候群アトラスゼローダ投与のマネジメント,p.38, 中外製薬 23 分子標的薬 (EGFR 阻害剤 ) による皮膚症状 : 皮疹 EGFR( 上皮成長因子受容体 ) は多くのがんの細胞膜上にあり EGF( 上皮成長因子 ) が結合すると活性化し細胞分化増殖させる皮膚の基底細胞皮膚や毛髪爪の正常な増殖や分化に関与している EGFR 阻害剤ゲフィチニブエルロチニブセツキシマブパニブムマブ皮膚のターンオーバーへの影響ざ瘡様皮疹脂漏性皮膚炎乾皮症爪囲炎 24 4

6 セツキシマブの皮膚症状ざ瘡様皮疹好発部位は顔面頚部胸部背部症状 : 紅斑や膿疱性丘疹 ( 無菌性であることが多い ) 時期 : 一般的にセツキシマブ投与後数日後に発現し 2~3 週間でピークを迎える乾皮症表皮角化細胞の変性脱落によって角質層が薄くなり水分の保持力が弱くなり皮膚の乾燥が進む 3 週間以降に出現することが多い分子標的薬 (EGFR 阻害剤 ) による皮膚症状への対処法皮膚症状の治療ステロイド剤 ( 外用剤 ) 抗生物質 ( 外用剤内服薬 ) 抗ヒスタミン剤 ( 外用剤内服薬 ) ( セツキシマブを例に ) 抗生剤は二次感染予防や抗炎症作用を期待して使用する掻破の結果生じる二次的な感染を予防する分子標的薬開始前から保湿剤角質軟化剤を使用したスキンケアセツキシマブ投与開始後皮膚は徐々に乾燥に向かう分子標的薬 (EGFR 阻害剤 ) による皮膚症状への対処法セツキシマブ使用中のスキンケア指導のポイント 1 物理的化学的刺激を避ける 2 熱刺激を避ける 3 皮膚の保護皮膚への刺激が少ない弱酸性または低刺激の洗浄剤を使用する直接皮膚に接触する衣類や装飾品に注意する熱い風呂やシャワー長湯は避ける電気毛布を使用しない皮膚への刺激が少ない弱酸性または低刺激の洗浄剤を使用する保湿剤を用いて全身の保湿を心がける木綿や麻の衣類を着用する放射線治療による皮膚障害時期照射量症状照射開始後 2~3 週照射開始後 3.5~4.5 週照射開始後 5~6 週 20~30Gy 35~45Gy 50~60Gy 第 1 度皮膚炎赤み脱毛皮膚乾燥治療後 2~3 ヵ月で回復第 2 度皮膚炎著明な赤み腫れ痛み色素沈着皮膚の乾燥状態が残る徐々に正常皮膚に回復第 3 度皮膚炎水泡びらん易出血皮膚の萎縮 ( いしゅく ) 色素沈着永久的脱毛毛細血管の拡張皮下硬結などが残る 4 二次感染予防朝晩 1 日 2 回の洗顔毎日の入浴シャワー浴で全身の皮膚を清潔に保つ癌研有明病院チームアービタックス研修テキストより改変 27 耐用量以上の照射第 4 度皮膚炎回復不可能な皮膚潰瘍壊死 ( えし皮膚の欠損 ) 外科的切除皮膚移植が必要国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスより 28 放射線皮膚障害のケア軟膏処置基本的予防ケア : 強くこすらない触らない余分な軟膏類を塗らない柔らかい衣服で摩擦をさけるほてりやひりひり感がある場合 : 冷やす ( 皮膚に当たったときに物理的な刺激にならないよう柔らかく凍ったアイスノンやタオルなどを用いる ) 皮膚障害の状態 ( 症状 ) 乾性皮膚炎かゆみが強く著明な赤みがみられる場合皮膚剥離 : びらんがあり湿性皮膚炎の場合使用する軟膏例抗炎症作用のアズノール軟膏ステロイド入り軟膏 : リンデロンアズノール軟膏 (0.12% リンデロン VG 軟膏 250g+ アズノール軟膏 750g) トプシムスプレー抗生物質入り軟膏 :OTCV アズノール軟膏 ( 塩酸テトラサイクリン 5g+ アズノール軟膏 500g) 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスより 29 高頻度に現れる副作用のひとつ予防することが難しい脱毛がん治療と脱毛患者にとってとても苦痛であるあらかじめ準備したり容姿を整える方法を知ることでセルフケアできる治療を拒否する要因にもなる抗がん剤放射線生命予後に深く影響しないので軽視されがち 30 5

7 がん治療による脱毛のメカニズム毛周期休止期 3~4 ヶ月 9~14% 1 日 50~100 本ほど自然に抜ける成長期 2~6 年で全体の 85~90% 最も活発に細胞分裂している抗がん剤や放射線は細胞分裂が盛んな細胞に作用するので毛母細胞は影響を受けやすく脱毛が起こるがん治療による脱毛抗がん剤や放射線による脱毛の現れ方髪を軽くとかしたり寝ているときに枕が触れるなどの軽い刺激でも頭髪が抜ける一過性可逆的である数日で大量に脱毛し患者の動揺は大きい頭髪だけでなく眉睫毛や鼻腔腋下陰部などの体毛も抜ける再生した毛髪は産毛状となったり縮れたりして脱毛前と髪質が変わるがん治療による脱毛の影響毛髪の大切な役割重金属などの有害物質を排泄する脳を極端な高温や低温から守る何らかの衝撃から脳や頭皮皮膚を守る直射日光や有害な紫外線から頭皮を守る美容自己イメージ脱毛によって生じるトラブル頭皮皮膚の乾燥汚染炎症症状外傷のリスクが高まるボディイメージの変化に伴う心理的影響 50% 以上抗がん剤による脱毛の頻度頻度一般名商品名適応 73.5% パクリタキセルタキソール乳腺肺消化器など 78.4% ドセタキセルタキソテール乳腺卵巣肺消化器など 75.5% エトポシドベプシドラステット 65.1% 塩酸エピルビシンファルモルビシン肺白血病消化器子宮など乳腺卵巣泌尿器など 61.6% ドキソルビシンアドリアシン乳腺リンパ腫骨肉腫など 51.2% イホスファミドイホマイド肺泌尿器骨肉腫など 50.3% イリノテカントポテシンカンプト肺子宮卵巣消化器など % 以下抗がん剤による脱毛の頻度頻度一般名商品名適応がん種 41.9% ビンクリスチンオンコビン白血病リンパ腫小児など 33.7% アクチノマイシン D コスメゲンウィルムス腫瘍絨毛上皮腫など 27.7% ブレオマイシンブレオ皮膚頭頚部リンパ腫など 24.3% シクロホスファミド 24.2% 硫酸ぺプロマイシン 19.9% 塩酸ダウノルビシンエンドキサン乳腺白血病リンパ腫などペプレオ皮膚頭頚部肺前立腺リンパ腫ダウノマイシン白血病脱毛に関する知識の提供治療前に行う全般的な情報提供使用する抗がん剤の脱毛の頻度がん治療による脱毛の機序時期現れ方脱毛の経過 ( 一時的であること ) 脱毛しているときに注意が必要なこと頭皮への刺激を避けること ( 傷つけない ) 汚染や乾燥しやすくなること容姿の調整や頭皮の保護の方法事前にできる準備 ( カットかつらキャップ等 ) 具体的な方法のメリットデメリット

8 脱毛が発生したときの対処方法頭皮のケア抜け毛の始末パーマカラーリング眉毛まつげ鼻毛の脱毛の対処清潔に保つこと弱酸性アミノ酸系など刺激の少ないシャンプー乾燥しすぎないように ( 適度な保湿 ) ドライヤーやブラシの刺激は少なく血行栄養状態をよくすること掃除の方法 ( ガムテープローラー型テープ ) ナイトキャップの使用頭皮頭髪への刺激が強い頭皮の状態 ( 皮膚統合性 : 潤い外傷がないなど ) 頭髪の状態によって医師と相談する眉毛まつげ鼻毛がないことでほこりやごみが入りやすくなる身体のバリア機能が低下するため好中球減少時の感染症血小板減少時の出血予防にも注意が必要サングラスの使用マスクの着用 37 脱毛皮膚障害に対する支援支援の目標がん治療により生じる脱毛を受け止め容姿を自分にできる方法で整えながら社会生活を営み治療を継続できること気持ちを聴く姿勢を大切にすること脱毛皮膚障害に関する知識の提供脱毛皮膚障害発生時の対処方法ボディイメージ ( 自己概念 ) の変化に対処するための支援 38 ボディイメージ ( 自己概念 ) の変化に対処するための支援患者の体験訴えをそのまま受け止めるじっくり話を聴く共感的対応自尊心を著しく傷つける可能性があることを認識する女性に限らず男性にも十分配慮して関わるがん治療を否定的に捉えたり治療を拒否してしまう要因にもなるので患者の気持ちを受け止め建設的な対処がとれるようにともに考えるボディイメージ ( 自己概念 ) の変化に対処するための支援容姿を整えるための対応についての情報かつら事前に用意すると安心脱毛前のイメージでカットしてもらう完全に脱毛してしまうとサイズの調整が必要帽子ウィッグ付キャップ通気性のよい素材で軽いものかつらよりも安価で手軽に準備できる頭皮を保護する役目もあるメイク服装の工夫がん治療と口内炎抗がん剤放射線の作用機序抗がん剤投与や放射線照射は細胞周期サイクルの早い細胞に作用しやすい口腔粘膜は 7~14 日程度のサイクルで再生しており血管が豊富であるため抗がん剤や放射線の直接的な影響を受けやすいがん治療による口内炎のメカニズム抗がん剤放射線の直接作用による口腔粘膜障害骨髄抑制 ( 好中球減少 ) による局所感染 41 がん治療と口内炎のメカニズム放射線抗がん剤細胞が直接抗がん剤や放射線の影響を受けるこのときに影響を受けた粘膜細胞のターンオーバーが阻害される局所の炎症と粘膜組織の破壊粘膜の再生ができないため組織損傷が進行更に増強細菌感潰瘍化骨髄回復染骨髄抑制好中球減少治癒 42 7

9 抗がん剤による口内炎の頻度出現頻度一般名 ( 商品名 ) 60% 以上ビンクリスチン ( オンコビン ) ビンブラスチン ( エグザール ) ドキゾルビシン ( アドリアシン ) フルオロウラシル (5FU): 高用量 30~59% イダルビシン ( イダマイシン ) シタラビン ( キロサイド ) メトトレキサート ( メソトレキセート ) パクリタキセル ( タキソール ) ドセタキセル ( タキソテール ) 抗がん剤による口内炎の頻度出現頻度一般名 ( 商品名 ) 10~29% アクチノマイシンD( コスメゲン ) ミトキサントロン ( ノバントロン ) マイトマイシンC( マイトマイシン ) ダウノルビシン ( ダウノマイシン ) ブレオマイシン ( ブレオ ) 10% 以下フルダラビン ( フルダラ ) エトポシド( ベプシド ) フルオロウラシル (5FU); 週 1 回投与ブスルファン ( マブリン ) メルファラン ( アルケラン ) ヒドロキシウレア( ハイドレア ) シクロホスファミド ( エンドキサン ) ニムスチン( ニドラン ) 口内炎の現れ方自覚症状としての訴え口の中が痛い口の中に何かできた食事がしみる口の中が乾く口の中が赤くなったはれてきた口が動かしにくい食べ物が飲み込みにくい味覚がおかしいしゃべりにくい口内炎の予防策 : うがいうがいは口腔内を清潔に保つための基本目安は2~3 時間ごとに毎食前後寝る前夜中に目が覚めたときなど水道水でOK! 続けられる簡単な方法で! イソジンガーグルや市販のうがい薬の注意正しい濃度で使用しないと意味がない乾燥させ傷の上皮化を阻害することがあるうがいの後は口唇の保湿を忘れずに! 口内炎の予防策クライオセラピーは効果があるか? 5FUのボーラス投与の時に実施すると効果があるという報告はある投与開始 5 分前から投与後 30 分まで氷片をなめる持続投与の場合は実施困難血液疾患の化学療法の場合は治療効果に影響? アロプリノールうがいは効果があるか? 5FUを用いた治療の時に効果があると言われている他の薬剤の場合の効果は不明基本的な口腔衛生ケアなしに予防効果はありえない口内炎発症時の対応策痛みがあるとき鎮痛剤の使用アセトアミノフェン (NSAIDs は血小板減少時には注意 ) 非オピオイドオピオイドうがいの工夫生理食塩液 : 水道水のうがいがしみる時処方してもらう or 自分で作るキシロカインビスカスの併用 500ml の水道水または生理食塩液に 25ml 程度の濃度から試し痛みに合わせて調節するしびれた感じや味覚が鈍くなることを伝える食事の工夫

10 生理食塩液エレースハチアズレアズノール口内炎発症時の対応策悪化させず改善させるケア苦痛が少なく実施でき粘膜の回復を促進する口内炎によってできた粘膜の不良組織を除去する炎症を抑え痛みを和らげる組織の再生も促す処方してもらうか水道水と食塩で作成する損傷や潰瘍があるとき損傷した粘膜が上皮化してきているときは使用しないハチアズレには重曹が含まれるため爽快感が得られるオキシドール舌苔の除去 10 倍希釈で用いる重曹ハッカ水口の中の粘つきを和らげる市販のものを用いることも可能口腔内保湿ジェル乾燥を和らげ保湿する眠前に口腔内に塗布すると夜間の乾燥対策になる口内炎発症時の対応策感染予防と出血予防感染予防口内炎発症時期と好中球減少時期はほぼ一致するので口内炎が感染により悪化しやすい痛みを和らげ口腔ケアが継続できるようにするうがいを苦痛なく簡単にできることは大切! 出血予防出血塊が口内に残ると細菌の温床となる口腔内の乾燥は損傷から出血を起こしやすい血小板減少時期は口の中を傷つけないように超軟毛の歯ブラシに変更したりうがいのみで対応したりする味覚障害抗がん剤放射線の影響で生じる場合味覚に影響する末梢神経障害粘膜障害によって生じる味細胞の傷害口腔内の乾燥 ( 唾液分泌の減少 ) 舌苔の付着 ( 口腔内不衛生による ) 嗅覚の変化 ( 鼻粘膜の粘膜障害?) 嗜好の変化がん患者の味覚障害の原因抗がん剤抗がん剤の直接的な影響による味蕾の機能異常味蕾細胞は約一カ月で新生交代を繰り返しており抗がん剤による障害を受けやすい抗がん剤による末梢神経障害口腔内環境口腔の清潔習慣免疫機能低下に起因する口腔内感染症亜鉛の欠乏味蕾胞新生時 DNA 合成に亜鉛を多量に含む蛋白質や酵素が必要がん治療やがんの進展に伴い食事摂取量が低下すると亜鉛欠乏症となって味覚異常を起こすことが考えられるがん患者の味覚障害の原因放射線療法照射野に口腔や唾液腺が含まれる場合治療に伴う味蕾細胞の破壊や末梢神経障害口腔粘膜の炎症反応唾液腺分泌機能低下が生じる口腔内の感想が生じ食べ物の味物質を味細胞へ到達させる作用が減弱また乾燥により口腔内の清潔保持が難しくなり舌苔が発生しやすくなる終末期患者 ( 全身状態の悪化により生じる要因 ) セルフケア能力低下による不十分な口腔ケア口腔内環境の悪化免疫低下を伴う場合カンジダ症などの発生味覚障害に対するケア口腔内環境の改善口腔ケア口腔内環境を良好に保ち味覚異常を引き起こす要因を除去する含嗽 : 以下の改善を目的に行う口腔内の清潔が保たれないことによる味蕾感受性低下口腔内乾燥による唾液量の減少味蕾機能異常

11 参考 : 味覚障害と食事神経障害の種類と代表的な症状味覚鈍麻悪味症異味症味覚過敏食事内容の工夫例濃い味つけはっきりした味の料理にするだしをきかせたり薬味香辛料酸味などを利用する感じにくくなっている味覚を通常より濃い味つけにしうる感じにくくなっている味覚があまり影響しない食品料理を選択する苦味や金属味など違う味がしたり嫌悪感を覚える食品は避ける苦味金属味を感じやすいもの: 赤肉トマト製品塩しょうゆなど塩味をひかえてだしをきかせたりごまゆずなどの香りや酢を利用する薄味または素材そのもので食べる食品料理を選択する中枢神経系末梢神経系主な症状精神症状 : 睡眠障害見当識障害幻覚幻聴不安気分の変調など神経症状 : けいれん麻痺運動失調知覚障害 ( 特に一側性 ) その他 : 頭痛めまい倦怠感感覚神経系運動神経系四肢末端のしびれ感知覚性運動失調振動覚の低下深部腱反射の低下進行すると筋力低下自律神経系便秘腹痛排尿障害化学療法と神経障害抗がん剤による薬剤性の神経障害運動系感覚系自律神経系の末梢神経線維 ( 軸索変性髄鞘障害 ) の障害または神経細胞体の障害からなる神経軸索は刺激を伝えるだけでなく神経細胞体で作られた種々の物質や栄養因子を輸送しており末梢神経の機能や構造の維持に重要であると考えられている末梢神経障害をきたす抗がん剤ビンカアルカロイド系薬剤指先のしびれ深部腱反射の低下が主な症状進行すると筋力低下歩行困難麻痺などを生じる自律神経障害として便秘や排尿障害タキサン系薬剤手首から先と足首から下の部位にしびれ感灼熱感や異常感覚が好発 ( 手袋靴下型 ) 進行すると振動覚低下深部腱反射の消失を伴うことあり蓄積毒性で総投与量の増加とともに発現しやすくなる白金製剤下肢やつま先のしびれに代表される感覚性の障害が主な症状末梢神経障害の治療薬物療法ビタミン剤 ( ビタミン B6,B12) 非ステロイド性鎮痛薬オピオイド系鎮痛薬などを症状緩和目的で用いることがあるしかし神経障害に対する効果的な治療法やケア方法は確立されていない神経障害の進行に伴い原因薬剤を一時中止することが最善のこともある末梢神経障害に対するケア非薬物的な症状緩和方法靴下や靴の選択温罨法マッサージ : 不快と感じる場合は避ける手指の運動二次的な損傷傷害の予防転倒熱傷損傷など心理社会的サポートセルフケア教育

12 腎機能障害 * 腎排泄型の抗がん剤では排泄遅延により副作用が強くなることが問題肝機能障害 * 肝代謝型抗がん剤では薬物代謝遅延により副作用が強くなることが問題心機能障害 * 重度の不整脈心筋梗塞後に注意が必要心機能障害をきたす抗がん剤では累積投与量に注意肝腎心機能障害主要な検査データ 24 時間クレアチニンクリアランスクレアチニン (Cre) 血清尿素窒素 (BUN) その他尿量体重尿の性状など総ビリルビン値 (T bil) 肝酵素 (GOT GPT) 血清アルブミン値 (Alb) その他 B 型肝炎ウイルス皮膚や眼球結膜の色尿の性状など左室駆出率 (EF) 心電図検査その他尿量体重心拍血圧など支持療法抗がん剤の投与量の減量 ( 腎機能障害をきたしやすい抗がん剤の場合 ) 抗がん剤投与の休薬利尿剤の投与輸液量の調整飲水量の確保抗がん剤の投与量の減量 ( 肝機能障害をきたしやすい抗がん剤の場合 ) 肝庇護剤の投与 B 型肝炎ウイルス治療薬の予防投与アントラサイクリン系抗がん剤では累積投与量を計算し投与量を調整する輸液量の調整降圧剤利尿剤等の投与相談員に期待する役割患者家族が話したいことを話せる場時間と雰囲気を確保し内容を整理する治療に伴う不安を緩和したり生活を整える情報が効果的に得られているか一緒に考える患者が医療者の指示を効果的に実施できているか異常時は医療者に伝えることができるか等自己管理能力を高めるまとめがん治療に伴って生じる代表的な随伴症状 ( 副作用合併症 ) には治療継続や完遂に影響する様々な苦痛症状があるがん治療に伴う症状は全ての人に同じように生じるのではなく疾患患者の状態治療法時期などによって異なる現れ方をするその患者家族がどのような症状体験をしているか関心をもって聞くことから相談支援が始まるがん治療 ( 主に抗がん剤治療放射線治療 ) に伴って生じる代表的な随伴症状 ( 副作用合併症 ) に対する支持療法には薬物療法と非薬物療法がある苦痛な症状の予防のため症状を緩和するため病院で対処すること患者や家族にできることを情報提供しセルフケアできるように生活に即して一緒に考えることが必要である参考文献サイトがんの薬物療法全般 : がん診療レジデントマニュアル第 5 版国立がん研究センター内科レジデント編医学書院悪心嘔吐に対する薬物療法等 : 制吐薬適正使用ガイドライン一般社団法人日本癌治療学会編金原出版薬別の副作用対策 : 医薬品医療機構情報提供 HP 手足症候群口内炎下痢骨髄抑制等の症状別マニュアル : 厚生労働省重篤副作用疾患別対応マニュアル ( 医療関係者向け ) 1.html 副作用の判定基準 : 有害事象共通用語規準がんに関する情報全般 : がん対策情報センター HP がん情報サービス

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<4D F736F F D2089BB8A7797C C B B835888E790AC8C7689E6> 2012 年 4 月更新作成者 : 宇根底亜希子化学療法看護エキスパートナース育成計画 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院しているがん患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が化学療法分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1 ) レベル Ⅱ 以上で各分野の知識と技術習得を希望する者 2 ) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間時間間 1 年間の継続教育とする