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1 臨床研究情報 研究課題名 抗 MDA5 抗体陽性間質性肺炎合併皮膚筋炎に対する 3 剤併用療法プロトコールの有用性と安全性の検討 研究機関 京都大学附属病院 研究責任者 当院責任者リウマチ 膠原病内科片山昌紀研究責任者京都大学附属病院免疫 膠原病内科三森経世 研究の目的 既に皮膚筋炎の難治性病態に対して治療適応とされている 3 種の薬剤 ( 副腎皮質ホルモン タクロリムス シクロホスファミド ) について それらすべてを併用した治療プロトコールが 皮膚筋炎の最重症病型とされる抗 MDA5 抗体陽性間質性肺炎合併皮膚筋炎患者において有効かつ安全であるかを評価するための前向きコホート研究である 研究の方法 対象 Bohan and Peter1975 年の診断基準 ( 表 1) で DM 確実 疑い 可能性の症例 もしくは典型的な皮膚筋炎の皮膚症状 ( ゴットロン徴候 ヘリオトロープ疹 爪周囲紅斑 ) がありながら近位筋力低下のない CADM 症例 ( 表 2 で確実 疑い例 ) で未治療であり 胸部 CT で間質性肺炎が存在し 当院の外来通院もしくは入院中でありかつ抗 MDA5 抗体陽性と判明し病初期 ( 診断から 3-4 ヶ月 ) の入院加療が可能な患者 表 1 Bohan and Peter1975 年の診断基準

2 表 2 CADM のエントリー基準 1) 皮膚筋炎に特徴的な皮膚症状 ( ゴットロン徴候 ヘリオトロープ疹 爪周囲紅斑 ) 2) 皮膚筋炎に相当する皮膚病理所見 3) 近位筋力低下がない確実例 :1)2)3) ともに満たす疑い例 :1)3) を満たす 方法対象患者にプレドニゾロン タクロリムス IVCY を同時に開始する ( 図 1) 1 プレドニゾロン (PSL) 1mg/kg/day を初期量とする ( 初期量 X が 5 で割り切れない場合 X より多い 5 の倍数で最も X に近い値から開始する プレドニンの内服錠が 1 錠あたり 5mg のため ) 初期量を 4 週間継続した後 2 週間毎に 10% 未満の割合で減量する プレドニゾロンが 30mg/day 以下においては 2-4 週毎に 10% 未満の割合で減量する 2 タクロリムス (TAC) 3mg/day 分 2で開始し トラフ 10-12ng/mL を目標とする トラフが 15ng/mL を超えないように投与量を調節する 3 IVCY シクロホスファミド 500mg/ m2を初回投与量とし 投与後 10~14 日目の白血球 (WBC) の nadir が 50% 減または WBC /uL になるのを目標に 1~ 1.5g/ m2前後まで増量する IVCY 投与間隔は原則 6 回目まで 2 週間毎とする 但し 投与の際には WBC が nadir から回復する傾向を必ず確認してから投与する そのため投与間隔は 2-4 週間と適宜幅を持たせる 6 回投与後は病勢が安定していれば 4-8 週間隔に開けていき 計 回の投与で終了とする IVCY 投与の際には出血性膀胱炎予防のため必ずウロミテキサンを使用し 1500mL の生理食塩水を点滴負荷する また 制吐剤を使用する 図 1 IVCY PSL TAC weeks 図 1 で示した加療を施行し 下記の如く検査データ等の情報を集積する 利用する情報

3 1. 性別 発症時年齢 生活歴 既往歴 合併症 現病歴 ( 症状 画像検査所見 血液検査所見 ) 経過中の有害事象の詳細 2. エントリー時 治療前 4 週後 8 週後 12 週後 16 週後 20 週後 24 週後 52 週後の血清約 3mL を採取し 血清中抗 MDA5 抗体価 各種サイトカイン (IL-6, IL-18, M-CSF, IL-10) の測定を行う ( エントリー時は抗 MDA5 抗体の有無の検査も蛋白免疫沈降法を用いて行う ) 3. エントリー時 別添資料 1の症例報告書 ( エントリー時用 ) を作成 血清とともに情報管理担当者へ送付 保管する 4. プロトコール治療群 ( 抗 MDA5 抗体陽性例 ) は研究終了後 図 1 に示す時系列ポイントにおける各検査項目を記録し 別添資料 1の症例報告書 ( プロトコール治療群用 ) を作成 情報管理担当者へ送付 保管する 図 week 採血 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 尿検査 ( テステープ ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 血液ガス 〇 〇 〇 胸部 CT (HRCT) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 呼吸機能検査 〇 〇 〇 〇 感染症スクリーニング 結核菌特異的 IFNγ 〇 CMV アンチゲネミア (C10C11) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 血清アスペルギルス抗原 〇 〇 〇 〇 〇 〇 血清 β-d ク ルカン 〇 〇 〇 〇 〇 〇 HBV スクリーニング 〇 採血 : 血球数 AST ALT LDH γgtp CRE BUN Na K CRP 赤沈 フェリチン KL-6 SP-D HRCT: High Resolution computed tomography 評価項目は下記のとおりである 主要評価項目 : 有効性評価 (6 ヶ月生存率 ) 安全性評価副次的評価項目 : 症状 採血項目 画像検査 呼吸機能検査の推移評価は 前出図 3のように治療前 4 週後 8 週後 12 週後 16 週後 24 週後 52 週後に行う

4 1. 安全性評価 治療期間中の重篤および非重篤な有害事象の発生の有無を評価する 重大な有害事象とは 添付文書に挙げられている各薬剤の重大な副作用 ( アナフィラキシー 出血性膀胱炎 急性腎不全 薬剤性肝障害 骨髄抑制 イレウス 胃腸出血 薬剤性間質性肺炎 心不全 中毒性表皮壊死症 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 (SIADH) 血栓性血小板減少性紫斑病 高血糖 痙攣 末梢神経障害 急性膵炎 白質脳症 糖尿病 消化管穿孔 精神変調 骨粗鬆症 骨壊死 緑内障 ウイルス 細菌 真菌による重篤な感染症 ) か それ以外の有害事象で追加的治療や入院を要したものとする 2. 有効性評価 一次評価項目として生存率 二次評価項目としてプロトコール治療投与前後の症状の変化や バイオマーカー ( フェリチン IL-6 IL-18 M-CSF) の変動 抗 MDA5 抗体価 画像所見 ( 胸部 CT) の変化で評価する 症状: 皮膚所見 関節痛 呼吸苦 (SpO2 Visual Analogue Scale(VAS)) で評価する バイオマーカー:CRP 赤沈 KL-6 SP-D フェリチンなど( 図 2 参照 ) を測定する さらに ELISA を用いて血清 IL-6 IL-18 M-CSF 抗 MDA5 抗体価を評価する 末梢血細胞数 分画: フローサイトメトリーの手法によって行う 白血球数 白血球分画 ヘモグロビン 血小板数を計測する 呼吸機能検査;%VC FEV1.0% DLCO を行う 動脈血液ガス分析;PO2 PCO2 A-aDO2 を測定する 有害事象のスクリーニング: 症状 一般採血項目 (CBC 生化学) 感染症スクリーニング (T-spot 血清 β-d グルカン サイトメガロウイルスアンチゲネミア (C10C11) 血清アスペルギルス抗原) を測定する 画像検査; 胸部単純 CT(High Resolution CT) を行う すりガラス陰影 網状陰影 浸潤影を 5 スライス 5% 単位 (0-100%) で評価する 全体の広がり (global extent) はそれらの平均値とする 呼吸器内科医と放射線科医 3 人で評価し 平均化する 個人情報の取り扱い 本研究に関係する全ての研究者は ヘルシンキ宣言 や厚生労働省によって作成された 臨床研究に関する倫理指針 ( 平成 20 年 7 月 31 日改正 ) に従い 説明と同意を取得し 臨床研究を実施し 被験者の人権保護に努める 各参加施設で倫理委員会の承認を受けた説明文書 同意書を準備する 参加施設の医師が患者来院時に説明文書にもとづいて説明したのち患者同意書を二部作成し 本人と情報管理担当者が一部ずつ保管する 1) データの匿名化および連結可能性の範囲試料や臨床情報は匿名化を行い 匿名番号で管理する

5 2) 個人情報および個人データの取扱い者の範囲個人情報とデータの管理は各研究参加施設にて行う 管理者が個人データを保管し アクセス制限のある外部メモリ及び施錠できる保管庫に保管する その取扱いは通常の検査業務と同様に個人情報保護法に準拠し厳重に管理する 3) 個人情報および個人データの保管および処理の方法試料は研究期間終了後 倫理指針に従い 匿名のまま保管する 診療データは各研究参加施設にて集計し 研究統括責任者が全体の解析 管理を行う 収集した試料 診療データは外部に漏れないよう京都大学医学部附属病院免疫 膠原病内科が管理し 発表終了後は 10 年間保管する 収集した試料 診療データの内 2 次利用に関する同意が得られた参加者のものについては 京都大学医学部附属病院の医の倫理委員会で承認された別の膠原病に関する研究目的に使用する場合がある 4) 被験者が未成年もしくは成人でも意思決定能力を欠く場合の同意取得方法被験者が未成年 (16 歳以上 20 歳未満 ) または成人でも疾患による精神症状のため意思決定能力を欠く場合または意識のない場合は, 代諾者 ( 保護者 : 被験者が未成年の場合 被験者の親権を行う者 被験者が意思決定能力を欠く成人の場合 被験者の配偶者もしくは後見人 ) のインフォームドコンセントを得て, 同意書に代諾者の署名を願う. その場合も, 被験者本人が判断力のある未成年の場合 アセントとして同意書への本人署名を必要とする また 被験者が意思決定能力を欠く成人の場合 判断力を回復した時点で再度説明と同意を得るようにする. 5) ヒストリカルコントロールのデータを利用する際の手続きヒストリカルコントロールは 疫学研究に関する倫理指針の インフォームドコンセントの簡略化等に関する細則 に該当し 研究対象者からインフォームドコンセントを受けることを必ずしも要しないと判断される 本研究では 研究対象者等には 資料の収集 研究目的等について 京都大学医学部附属病院の医の倫理委員会で承認の得られた文書を当科外来や病棟に掲示することにより 情報公開を行うこととする 情報公開用文書には 以下の内容を含むものとする 1 研究の目的 ( 意義 ) 対象 方法( 利用する情報 ) 2 実施組織名 責任者名 問い合わせ 苦情等の相談窓口 ( 連絡先 ) 3 個人情報の取扱い方法 ( 情報の開示についてを含む )

6 問い合わせ先 大阪赤十字病院リウマチ 膠原病内科部 大阪市天王寺区筆ヶ崎町 5-30 TEL FAX

針刺し切創発生時の対応

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1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消 患者さんへ 臨床研究の説明書 細菌性尿路感染症における血中プレセプシンを用いた敗血症診断に関する臨床研究 (part2) これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 研究代表医師群馬大学大学院医学系研究科泌尿器科学教授鈴木和浩

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