Microsoft Word - nishikata抄読会資料提出版

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まいえこいまる
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1 1/7 抄読文献 Predictors of driving safety in early Alzheimer disease. Dawson JD. Anderson SW. Uc EY. Dastrup E. Rizzo M. Neurology. 72(6):521-7, 2009 Feb 10. 評価 : B 研究目的と結論に一貫性が見られなかったまた ABSTRACT に記載されている研究目的と DISCUSSION に記載されている目的が一致していなかった 18 ものテストを行っているが各テストで結果を測定できなかった対象者の有無についての記載がされていなかったそれぞれのテストの所要時間やどの程度の間隔でテストを実施したのか対象者から測定拒否行動が見られた場合の対処法などを記載すべきであった more serious errors とless serious errors の具体的な項目が明記されていなかったため AD 群とコントロール群で有意に差が見られた more serious errors がどのような行為を指すのかわからなかった都市部と田舎で路上運転を実施したがそれぞれの地域の具体的な交通量が明記されておらず本研究の結果を他の国や地域へ生かすことは困難である感想現在諸外国の認知症ドライバーに対する取り組みについての文献レビューを行っているためその一環として本論文を選定した本研究はアメリカでの有数の農業が盛んな州アイオワで行われた本研究のように認知機能の軽度低下が見られる対象者に路上運転を実施させるような危険な実験方法は日本では考えられないが多くの道が平坦で交通量が少ないアイオワだからこそ行えた研究であると言えるそのためこの研究結果をそのまま自国に当てはめることは出来ない ABSTRACT Objective: AD 患者の認知機能視力と自動車の安全運転能力の関連の検討 Methods: 軽度 AD 疑い患者 ( 平均 MMSE スコア 26.5 点 ) の40 名の運転ドライバーと神経疾患の見られない 115 名の高齢者ドライバーが認知機能視力運転テストを受け教習車を用いて都市部と田舎の一般道 35 マイルを運転した混合型認知機能テスト (COGSTAT) は 8 つの精神心理学テストを基に患者ごとに算出した安全運転から逸脱は記録しビデオレビューで運転専門家によって分類された Results: AD のドライバーは一回の運転で平均 42±12.8 回安全からの逸脱が見られた一方高齢者ドライバーは平均 33.2±12.2 回であった (p<0.0001) もっともよく見られた逸脱は車線間違いであった加齢は逸脱の予測因子であり 5 歳年をとるごとに一回の運転で平均 2.3 回の逸脱が見られた年齢と性別を調整後 COGSTAT は AD ドライバーの安全運転からの逸脱の重要な予測因子であり認知機能が 1SD 低下すると安全運転からの逸脱は 4.1 回増加した Benton Visual Retention Test とComplex Figure Test-Copy とTrail Making Subject-A とFunctional Reach Test で得点が低かった AD ドライバーは安全運転からの逸脱が有意に増加した Conclusion: AD ドライバーに関しては認知機能視力自動車運転能力のテストでさまざまな結果が得られたこれらのテストは AD の診断のみではなく運転行動に対する予測評価法であるため医師は AD 患者の安全運転が可能かどうかを評価する予測評価法としてこれらのテストを用いるべきである

2 2/7 INTRODUCTION AD 患者は認知機能が低下する過程のある時点で自動車を安全に運転することができなくなるしかし中等以下の AD 患者の診断技術が進歩するにつれて軽度 AD または中等度の認知機能低下が見られた多数の患者では数年以上の間運転を継続することができる認知機能を保持していることもある目的は患者の権利や移動の自由を障害せず交通事故を防ぐことである診断過程の複雑さは患者や家族が運転停止の意思決定をする状況を導くことになるたとえば安全運転が出来なくなった患者が運転の継続を望んでいる場合家族が早期に運転を制限したり無責任に運転継続を促すこともある AD によって引き起こされる注意力の低下は患者の運転継続に関する意思決定過程やコンプライアンスをさらに複雑化させる高齢化に伴って認知症患者は増加しアメリカのような自動車社会は高齢者や認知症ドライバーの公衆健康問題の増加に直面しているこの問題に対する一つのアプローチは AD 患者の危険な運転の予測因子を明らかにすることである一般的な運転テストは最近の過失による事故歴で高齢者ドライバーを分類し安全運転が可能なドライバーの指標として用いた認知機能視力運転能力の試験結果は高齢者ドライバーと認知症ドライバーの安全運転と関連があると言われている路上運転テストでのドライバーの運転を予測するために神経心理テストを使用することは AD 患者の運転の安全性を低下させる可能性がある認知機能の障害を評価するための非観血的で安価の指標として用いることができる先行研究では神経心理学テストの結果は AD 患者ドライバーと高齢者ドライバーの運転の安全性に明らかに関連があると言われているしかしそのようなテストが AD の診断のみではなく安全運転の更なる予測指標として用いることができるのかどうかは明らかにはされていない AD は視覚や知覚自動車の運転能力を障害すると知られておりそれは安全運転をするうえで致命的である研究目的は認知機能や視覚運転機能のテストの結果が AD の可能性があるドライバーの安全運転レベルを予測することができるかどうかを評価することである METHODS 対象者 : 軽度 AD の 33 名の男性 7 名の女性の 40 名と認知症でない高齢者の 60 名の男性 55 名の女性の 115 名を対象とした AD の参加者は精神科で管理されている登録書から選定した AD 疑いの診断は National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer s Disease and Related Disorders Association criteria を使用した従ってすべての AD 参加者には自分の社会生活や仕事に障害を来す記憶障害や認知機能障害の症状が見られる MMSE 検査の結果 ( 平均 26.5±2.9 点 ) はまだ免許を持っている AD 患者の認知機能の軽度低下

3 3/7 を示した AD の10 名はアリセプトを処方されたコントロール群の患者は地域のボランティアから選定し精神疾患は見られず認知機能の異常な低下に関する証言は個人からも家族からも得られなかったすべての参加者は運転免許を持っており運転を継続していたしかし数名の参加者は自分や家族による判断で運転を制限していた 2 つのグループの除外基準は脳血管や脳の腫瘍アルコール依存症心臓発作鬱や他の精神症状前庭部疾患運動障害から生じる AD ではない精神疾患を持っている患者である本研究はアイオワ大学のレビュー機関の承諾を得ておりインフォームドコンセントは人間の安全と守秘義務に関する連邦ガイドラインに則って得た精神心理学テスト : 全参加者は認知機能視覚運転能力に関するテストを実施された The Rey-Osterreith Complex Figure Test-Copy(CFT-Copy) は参加者に複雑な幾何学的な図形を模写させ視覚構成能力の指標として用いた CFT-Recall 版は前後視覚記憶の測定法であり患者は CFT の模写 30 分後に覚えている図形を描かされた WAIS-R による The Bloch Design テスト (Blocks) は IQ に関係する視覚構成能力の追加測定指標である The Benton Visual Retention Test(BVRT) は視覚運動記憶を測定した The Trail-Making Test subtest A(TMT-A) は視覚検査や視覚運動速度を評価し subtest B(TMT-B) はそれ以外の機能 ( 運動記憶や注意力の切り替え ) を測定した Ray Auditory Verbal Learning Test(AVLT) は言語記憶を評価した Judgment of Line Orientation(JLO) は目指す方向に合わせて車線変更できるかで視空間知覚を評価した The Controlled Oral Word Assocation(COWA) テストは制限時間 1 分で与えられたアルファベットを含むできるだけ多くの単語を書くテストである先行研究と同様にこれら 8 つの検査それぞれで標準化 t 値 ( 平均 50±10) を出し評価し合計得点を算出することで認知機能の低下の統合指標 (COGSTAT) を求めた The Useful Field of View(UFOV) テストは視覚処理注意力の分割選択的注意力の速度を評価した UFOV の欠如は運転構想を狂わせることで事故率や実際の事故の増加へとつながる本研究の分析では UFOV テスト (UFOV-total) の 4 つの下位テストの合計得点を使用したコントラスト感度 (CS) はPelli-Robson 表を用いて評価したもっとも正確に視力を測定するために遠位視力 (FVA) は Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 表近位視力 (NVA) は reduced Snallen 表を用いて評価し両方を解像度の最小角度の対数として表現した動きの三次元構造での認識 (SFM) と動きの方向はコンピューターでのアニメーションを用いて評価した運転能力のテストも行った The Functional Reach は腕の長さは前方最大到達点の長さとは異なるこれは持ち運び可能で

4 4/7 安価で正確で信頼性が高く簡単に測定が可能でバランス感覚の欠如や時間の経過で変化するバランス感覚の調査に便利である The Get-Up-and-Go テストは対象を椅子から立ち上がらせ短い距離を歩き歩き回り逆戻りし再び椅子に戻る動きをさせる検査であるこれは安全で評価者間での信頼性は高く高齢者が一人で安全に外出する能力を予測できる検査である The Grooved Pegboard 検査は対象者が小さな金属ピンを片手でスタンドに入れるまでの時間を測定する検査で患者ごとに 2 回実施し平均時間を用いて動きの器用さと速さを測定する指標とした実車 : 試乗車は ARGOS( 人間工学と安全に関する研究のための自動車 ) として知られている教習車で中型のオートマ変速で機器やセンサーは隠して整備されている車であった実車技能データ ( ハンドルさばきアクセルブレーキ操作アクセルの減加速走行スピード ) は10HZ で記録されたスピードと車線変更の操作は運転の重要な要素であり予期せぬ車線変更は運転技術の低下で起こる環境に応じた車線変更や目の動きは車載の 4 つの小さいリップスティック型のカメラを使って 1 分毎に 10 のフレームで録画された路上運転 : 路上試験は一般的に精神心理学テストを行っている 2 カ月以内に実施し 2 回訪問間隔は平均 28 日であったそれぞれの対象者は運転者席に座り試験官は必要時に指示を出したりコントロールするために助手席に座った試験運転は運転手が短時間のテスト運転で車に慣れたのち約 45 分行われたアイオワ市内と市周辺の特定の道を日中のみ運転した天候不良の場合は視界や道路状況が悪条件な可能性があるために試験を中止した試験は方向転換や停止線での停止運転制御のようなさまざまな段階の技能を盛り込んだ安全からの逸脱 : 資格を持った運転試験官はドライバーの行った運転の録画から安全からの逸脱やその型を評価したこの試験官は交通運転試験得点基準のアイオワ版に基づいた分類を使用しそれは 15 のグループ ( 右左折車線間違い ) の76 の型 ( 危険な追い越し煽りなど ) に分けられた 76 の型のうち 30 は深刻性が高いものとして研究チームへ分類され残りは深刻性が低いとみなされたたとえば停止線通りに停止できなかった場合その行動は事故につながる可能性があるためこれは深刻性が高いと判断される安全からの逸脱の総数カテゴリー毎の安全からの逸脱の数深刻性が高いと深刻性が低いの数を表に分類した

5 5/7 統計分析 : ウィルコクソン順位和検定を用いて個人特性データ精神テスト項目安全からの逸脱項目の点でグループ比較した重回帰分析は精神テスト項目と安全からの逸脱を比較する場合に年齢と性別を調整するために用いたまた AD グループ内での精神テストの項目と安全からの逸脱の関係を予測するためにも年齢と性別を調整した上で用いたこれらの分析では予測因子間の効果の大きさを比較するためにそれぞれの精神テストの項目で SD が1 異なったときの安全からの逸脱の平均の違いを回帰係数を用いて表現した精神テスト間の効果を比較するためにも重回帰分析を用いた RESULTS 表 1 は2 グループ間の参加者特性データと精神テストの結果の分布を示した AD ではない対象者と比較して AD ドライバーは高齢で処方薬が少なかった彼らはコントロール群と比較して視力に関する合併症がある人が多かったが有意に差はなかった AD 群はほとんどすべての精神テストでコントロール群よりも悪い結果となった表 2のように AD ドライバーの 1 回の運転における安全からの逸脱の平均回数は 42 回に対してコントロール群は 33.2 回であった年齢と性別を調整したグループ間の差の比較の平均は安全からの逸脱の合計回数は 5.9 回で深刻性が高い逸脱は 2.3 回深刻性が低い逸脱は 3.7 回適切な車線の遵守からの逸脱は 5.1 回であった年齢が 5 歳上がる毎に 1 回の運転で平均 2.3 回安全からの逸脱が見られたので加齢は安全運転の有意な予測因子であった一方性別と運転の安全からの逸脱の間には有意な結果は得られなかった適切な車線の遵守からの逸脱 ( 車線からのはみ出しなど ) のほかに AD 群に共通した逸脱に関するカテゴリーは見られなかった深刻性の高い逸脱の中には中央線を越えること ( 適切な車線の遵守からの逸脱カテゴリー内の 8 つの逸脱タイプの一つ ) は信号が青に変わっているのに交差点へ進まないこと ( 信号間違いカテゴリー内の 1 つのタイプ ) の次に最もよく見られた項目であったこの 2 つの逸脱タイプの両方はコントロール群よりも AD ドライバー群に有意に共通していた踏切横断はコントロール群に有意に高かった (p=0.053) ためこのカテゴリーをボーダーラインとしたわれわれは第二の評価者としてだけでなく運転の専門家として二回目のビデオ評価をするために 30 名の参加者からランダムにビデオを選択したこれらの 30 名のドライバーにおいて逸脱の総数に対する評価者内の相関は 95% で評価者間の相関は 73% であった表 3 は (COGSTAT で測定した ) 全体的な認知機能が高い AD ドライバーは安全からの逸脱の総回数が低い傾向であった視覚運動記憶の測定検査 (BVRT) と視覚検査や視覚運動速度 (TMT-A) 視覚構成能力検査 (CFT-Copy) 機能的到達点検査 (Functional Reach) は AD ドライバー間で安全からの逸脱行為に対する有意な予測因子であった CFT-Recall とTMT-B UFOV-Total に関しては AD 患者において安全からの逸脱行為に対してわずかに有意な予測因子であった視覚運動記憶の測定検査 (BVRT) と視覚検査や視覚運動速度 (TMT-A) 視覚構成能力検査

6 6/7 (CFT-Copy) 機能的到達点検査 (Functional Reach) は AD ドライバー間で安全からの逸脱行為に対する有意な予測因子であった CFT-Recall とTMT-B UFOV-Total に関しては AD 患者において安全からの逸脱行為に対してわずかに有意な予測因子であったグループ間の違いの大部分で適切な車線の遵守からの逸脱行為が安全からの逸脱行為の中でもっとも共通した項目であったため本研究では結果として適切な車線の遵守からの逸脱の項目を用いて分析を行ったこの結果は CFT-Copy UFOV-Total Functional Reach の得点の低さによって有意に予測することができることが分かった COGSTAT BVRT Get-Up-and-Go もまたわずかに有意な予測因子であった AD ドライバーの安全からの逸脱行為を予測するために年齢と BVRT と TMT-A を従属変数として重回帰分析を実施した ( 表 4) その結果年齢が 2 歳上がる毎に逸脱行為は 1.0 回増加し BVRT での逸脱が 1 増加するごとに安全からの逸脱行為は平均 1.4 回増加した TMT-A を完了する時間が 5 秒延長するごとに安全からの逸脱行為は 1.0 回増加した表 5 はこれらの 3 つの予測因子が安全からの逸脱行為をどのように予測したかを示したこれらの予測因子のそれぞれに AD ドライバーで低値中間値高値の代表者を抽出したその結果 TMT-A とBVRT でハイリスク要因を持つ AD ドライバーはリスクが低いドライバーと比較すると年齢を調整してもなおかなり多くの安全からの逸脱行為が見られた DISCUSSION 本研究は AD ドライバーにおける安全運転で認知機能と視覚運転技能を測定することを目的とした AD ドライバーはコントロール群と比較して安全からの逸脱行為の総数適切な車線の遵守項目からの逸脱行為深刻な逸脱行為項目が高かった AD 群の安全からの逸脱行為を予測するために認知機能視覚運転技能に関する精神心理学テストは診断のみからの判断に加えて更なる情報を提供したそのためこれらのテストは AD 患者が安全に車を運転できるかどうかを評価するために有効なものであった一般的な路上運転において軽度 AD ドライバーは認知症でないドライバーと比較して安全からの逸脱行為が多くみられたという結果は先行研究の結果と一致した運転の安全性に対する先行研究では診断で調整がされていなかったために認知症の診断に加えたテストの効果を比較することができなかった AD においては認知機能能力は診断ののちに低下し続けるものであり AD の診断をされた患者の個人間でも大きく認知機能に開きがあった AD で認知機能が低下しているが活動的なドライバーでは安全からの逸脱行為を引き起こすような行為が目立ちこれは認知機能と安全運転からの逸脱や交通事故の間の関係を裏付けるうえでとても重要な結果である多段階の認知機能測定するために用いた精神テストの結果を反映した合計得点は AD 患者における安全運転を最も予測することができた運転はさまざまな認知機能を必要とする動作であるためさまざまな認知能力のうちのひとつの精神テストが安全運転の正確な予測因子とはなりにくい順方向の記憶に低下がみられる場合は一般的に AD の指標として考えられているがそれは AD

7 7/7 患者における運転能力のよい指標とはなりにくいなぜならばわれわれの先行研究で重度の記憶喪失のドライバーは大きな操作ミスなくほとんどの運転局面で安全な運転を行うことができたからである車線の脱線は AD ドライバーの中でもっとも共通した安全からの逸脱行為であったまた視覚と身体反射の両方を要求するテストは安全運転の最もよい予測因子であったこれらのテストは車線を越境しないように運転を継続するために必要な空間能力や視運動能力の低下を測定することが可能である AD は進行性で視覚空間能力をつかさどると言われている後頭葉を広範囲に障害する疾患であるためこのテストは AD 患者の運転の危険性に対する真実味のある予測因子である本研究で用いた 15 のカテゴリーのうち適切な車線の遵守からの逸脱項目のみが AD 患者において有意に共通したこれは軽度 AD ドライバーは運転のある側面を操る能力は保持していることを示しているまた AD ドライバーは踏切での間違いは比較的少なかったこれは AD でないドライバーは踏切のような潜在的に危険な場所へのアプローチに自信を持っているが AD ドライバーはそのような場所には注意深く意識している可能性を示唆しているかもしれない AD でないドライバーのように全体的に自信を持って運転することは踏切のような潜在的に危険な場所に対しては危険な行為が見られるが AD ドライバーのように常に注意深く運転することは青信号にも関わらず進行しない行為のような安全からの逸脱行為を引き起こす可能性がある本研究ではたくさんの限界が存在した運転テストはできるだけ自然な状況となるようにデザインしたもののドライバーが普段通りの運転をすることができなかった可能性があるまた運転の安全性はわれわれが調査していないような他のたくさんの環境要因 ( たとえば同乗する家族の有無天気や道路状況運転距離運転した時間など ) に影響されている可能性もあるさらに本研究の AD 患者サンプルは女性を 7 名しか含んでいなかったこれは性差を比較するうえで人数不足であったさらに本研究で用いたドライバーをナンバリングするシステムは評価者がビデオをレビューする際にドライバーの診断に気づく可能性があった最後に本研究で用いたビデオは 4 つのカメラを使用して撮影したものであったがもし評価者が同乗していれば気づいたであろういくつかの逸脱行為が見落とされている可能性があった本研究で認知機能や視力運転能力を測定した精神テストによって測定した運転技術と能力の関係は運転への適合を評価するための一般的な指標として使用することができることを示した事故を引き起こす可能性のあるドライバーの逸脱行為のパターンを把握することはそのような行為や事故を減らし安全な運転を保持するための取り組みとして有用性があると考える

Microsoft Word - Malleable Attentional Resources Theory.doc

Microsoft Word - Malleable Attentional Resources Theory.doc Malleable Attentional Resources Theory: A New Explanation for the Effects of Mental Underload on Performance Mark S. Young & Neville A. Santon Human Factors, Vol. 44, No. 3, pp. 365-375 (2002) Introduction

Microsoft Word - nishikata抄読会資料 提出版

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