平成 27 年 11 月 27 日 第 4 回市大センター病院 薬局間地域連携ワーキング 乳がんの化学療法 ~ 周術期補助化学療法を中心に ~ ヨッチー 横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部がん薬物療法認定薬剤師徳丸隼平
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
当院の外来化学療法室の診療科別利用患者内訳 呼吸器 7% 消化器内科 11% 婦人科 5% 泌尿器科 2% 消化器外科 29% 血液内科 17% 乳腺甲状腺外科 29% 2015 年 4-9 月 2892 件
乳がんの治療法 局所治療 手術 ( 乳房 リンパ節 ) 全身治療 放射線 ( 乳房 リンパ節 ) 薬物療法 抗がん剤 ホルモン剤 分子標的治療薬
乳がんの治療の流れ がん情報サービス 乳がん より抜粋
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
治療目的 周術期補助化学療法 がんを完全に治すこと 転移再発の化学療法 病気の進行を遅らせ症状を和らげること
微小転移 診断の時点ですでに存在する小さな転移 画像検査 ( レントゲン CT MRI PET 等 ) 含めいかなる検査でも発見不可 数年から数十年かけて転移再発 微小転移のある可能性の高いがん には全身化学療法が推奨される
術後補助化学療法の上乗せ効果 N Engl J Med 1995; 332:901-906April 6, 1995
周術期に推奨される病型別の薬物療法 病型 ( サブタイプ ) 免疫染色 推奨される薬物療法 Luminal A Luminal B ホルモン陽性 HER2 陰性 low Ki67 ホルモン陽性 HER2 陰性 high Ki67 ホルモン療法単独 ( 原則として化学療法は行わない ) ホルモン療法 ± 化学療法 Luminal-HER2 ホルモン陽性 HER2 陽性 ホルモン療法 + 抗 HER2 療法 + 化学療法 HER2 ホルモン陰性 HER2 陽性 抗 HER2 療法 + 化学療法 Triple negative ホルモン陰性 HER2 陰性 化学療法 St Gallen 2011
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
術前か術後か Norman Wolmark et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;2001:96-102
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
FEC100 療法 /EC 療法 スケジュール day1 静注 21 日毎 4 コース 使用薬剤 FEC 5-FU 500 mg/ m2エピルビシン 100mg/ m2シクロホスファミド 500 mg/ m2 EC エピルビシン 90 mg/ m2シクロホスファミド 600 mg/ m2 セット処方 イメンド (80)1C 分 1 day2-3 デカドロン (0.5) 16T 分 2 day2-5 ファモチジン (20) 1T 分 1 day1-5 ノバミン 1T/ 回 10 回分吐き気時酸化マグネシウム (330) 3T 分 3 3 日分自己調節可レボフロキサシン (500) 1T 分 1 38 度以上発熱時ビーソフテンローション 50g 1 日 3 回手荒れ予防 主な副作用 悪心嘔吐 ( 高度 ) 便秘 骨髄抑制 口内炎 脱毛 心機能障害 出血性膀胱炎 皮膚乾燥 色素沈着 (FEC のみ )
TC 療法 スケジュール day1 静注 21 日毎 4 コース 使用薬剤 ドセタキセル 75 mg/ m2シクロホスファミド 600 mg/ m2 主な副作用 過敏症 悪心嘔吐 ( 中等度 ) 便秘 骨髄抑制 口内炎 脱毛 関節 筋肉痛 浮腫 出血性膀胱炎 皮膚障害 間質性肺炎 セット処方 デカドロン (0.5) 16T 分 2 day2-3 ランソプラゾール (15) 1T 分 1 day1-5 ロキソプロフェン (60) レバミピド 1T/ 回 10 回分関節 筋肉痛発現時酸化マグネシウム (330) 3T 分 3 3 日分自己調節可レボフロキサシン (500) 1T 分 1 38 度以上発熱時ビーソフテンクリーム 50g 1 日 3 回手荒れ予防
悪心嘔吐対策 急性悪心嘔吐 化学療法の 0~24 時間後に発生する悪心嘔吐 遅延性悪心嘔吐 化学療法の 24 時間後から約 1 週間程度持続する悪心嘔吐 突出性悪心嘔吐 制吐剤の予防投与にもかかわらず発現する悪心嘔吐 予期性悪心嘔吐 抗がん剤のことを考えただけで誘発される悪心嘔吐 2015 日本癌治療学会編制吐薬適正使用ガイドライン第 2 版より
悪心嘔吐対策 2015 日本癌治療学会編制吐薬適正使用ガイドライン第 2 版より
悪心嘔吐対策 FEC 療法のセット処方 イメンド (80mg)1Cap 分 1 day2-3 デカドロン錠 (0.5mg)16 錠分 2 day2-5 ファモチジンD 錠 (20mg)1 錠分 1 day1-5 ノバミン錠 1 錠 / 回吐き気のするとき コントロール不良の場合の追加制吐剤の処方例 ユーパン錠 (0.5mg)1 錠 / 回 ( 点滴前日と当日朝の予防内服 ) ジプレキサ錠 2.5-5mg/day 分 1 眠前 day1-7 デカドロン錠 (0.5mg)8 錠分 2 2day 延長分イメンド (80mg)1Cap 分 1 2day 延長分 アロキシによる便秘に注意!! ( グラニセトロン 0.1% 未満アロキシ 16.5%) 酸化マグネシウム (330mg)3 錠分 3 自己調節可
悪心嘔吐対策 生活指導で伝えるべき悪心嘔吐対策 吐き気は必ず数日で落ち着くこと無理して食事をとらないこと ( 水分はしっかりとる ) 1 日 3 回の食事にこだわらず 回数を増やし少しずつ食事をとると良い部屋の風通しをよくすること締め付けの強い衣服を着ないようにすること点滴前日は十分な睡眠をとること ( 不眠の場合は眠剤処方の検討が必要 ) 点滴当日の朝食を食べ過ぎないこと ( 油分注意 )
アンスラサイクリン トラスツズマブの心毒性 ドキソルビシンやエピルビシン等のアンスラサイクリン系抗がん剤は累積投与量により不可逆的な心筋障害を引き起こす ( トラスツズマブによる心毒性は可逆的であり中止により 改善する ) 投与前及び治療開始後も定期的に心機能評価 ( 超音波エコー ) を実施 左室駆出率 45-50% 以下で投与中止する 初期症状 手足のむくみ 体重増加 労作時呼吸困難 息切れ 5% の心毒性が出現する累積投与量 ドキソルビシン エピルビシン 500 mg/ m2 900 mg/ m2 岡元るみ子監修 がん化学療法副作用対策ハンドブック より抜粋
骨髄機能 (WBC NEU Hb Plt) 骨髄抑制ほとんどの殺細胞性の抗がん剤にみられる血液毒性の総称 主な機能骨髄抑制の現れ方骨髄抑制による臨床症状生体の防御白血球易感染状態 ( とくに白血球中で最も多い好中球は白血球減少 ( 好中球減少 ) ( 好中球 ) ( 発熱 口内炎等 ) 貪食 殺菌能を有し 生体防御に重要 ) 赤血球ヘモグロビンによる酸素運搬 供給赤血球減少 ( ヘモグロビン減少 ) 貧血 酸素欠乏症状血小板止血血小板減少出血傾向 骨髄抑制の強さに応じて レジメン毎に day1 で必要とされる骨髄機能の値は異なる骨髄機能の回復が遅ければ延期 減量して投与される 田口哲也監修 イラストでよくわかるがん治療とサポーティブケア より抜粋
発熱時の対応 感染予防の指導 毎日の体温測定と手洗いうがい 外出時のマスク着用 発熱時の対応の指導抗生剤が処方 ( 当院ではクラビット500mg 分 1 5 日間 ) されている場合には 37.5-38 度以上の発熱が確認された時点で内服する 5 日間内服しても解熱しない場合 もしくは発熱による症状が強い ( 下痢を併発 呼吸困難等 ) 場合には病院に連絡いただく 乳腺レジメンにおける発熱性好中球減少症発現率 (%) 1) FEC 療法 (11.2%) TC 療法 (68.8%) DOC 療法 (7%) weekly PTX(1%) 1) G-CSF 適正使用ガイドライン 2013 年版 Ver.2 一般社団法人日本癌治療学会編
G-CSF 適正使用ガイドライン 2013 年版一般社団法人日本癌治療学会編発熱性好中球減少症 (FN) 発症のリスク因子 初回治療前の FN のリスクの評価 ASCO NCCN EORTC 高齢者 (65 歳以上 ) PS 不良 FN の既往歴 広範囲放射線照射などの強い前治療 化学放射線療法 腫瘍の骨髄浸潤による血球減少 栄養状態不良 開放創や活動性感染の存在 進行がん 重篤な合併症 高齢者 (65 歳以上 ) PS 不良 化学療法施行歴 放射線治療歴 治療前好中球減少 腫瘍の骨髄浸潤 感染や開放創 最近の手術歴 腎障害 肝障害 ( ビリルビン高値 ) 高齢者 (65 歳以上 ) 進行がん FN の既往歴 performance Status(PS) とは全身症状の指標であり,Eastern Cooperative Oncology Group によって分類される 0: 無症状,1: 軽度の症状があり,2: 日中の 50% 以上は起居,3: 日中の 50% 以上は就床,4: 終日就床 レジメンの異なる先行化学療法における FN の既往歴 G-CSF 適正使用ガイドライン 2013 年版 Ver.2 一般社団法人日本癌治療学会編
ペグフィルグラスチム 2014 年 11 月薬価収載の持続型 G-CSF 製剤 (106,660 円 / 回 ) 効能効果がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制 推奨投与時期がん化学療法終了後 24 時間 ~72 時間 投与対象者 FN 発症率が20% を超えるレジメン もしくはFN 発症率が10-20% のレジメンでFN 発症のリスク因子を有する患者 乳腺での投与対象 ( 希望制 ) FEC TC 療法に限定 腰背部痛に注意 血清中ペグフィルグラスチム濃度及び好中球数の中央値 ジーラスタ 適正使用ガイドより一部抜粋
DOC 療法 スケジュール day1 静注 21 日毎 4 コース 使用薬剤 ドセタキセル 75 mg/ m2 主な副作用 過敏症 骨髄抑制 口内炎 脱毛 倦怠感 浮腫 関節 筋肉痛 皮膚障害 間質性肺炎 セット処方 デカドロン (0.5) 16T 分 2 day2-3 浮腫 倦怠感予防ランソプラゾール (15) 1T 分 1 day1-5 ロキソプロフェン (60) レバミピド 1T/ 回 10 回分関節 筋肉痛発現時酸化マグネシウム (330) 3T 分 3 3 日分自己調節可ビーソフテンクリーム 50g 1 日 3 回手荒れ予防
weekly PTX 療法 12 連投 スケジュール day1 静注 7 日毎 12 回投与 セット処方 ( 希望者のみ ) 使用薬剤 パクリタキセル 80 mg/ m2 牛車腎気丸 3P 分 3 メチコバール 3T 分 3 主な副作用 アレルギー 骨髄抑制 脱毛 関節 筋肉痛 末梢神経障害
nab-ptx 療法 スケジュール day1 静注 21 日毎 4 コース 使用薬剤 パクリタキセル [ アルブミン懸濁型 ] 260 mg/ m2 セット処方 デカドロン (0.5) 8T 分 2 day2-4 倦怠感予防ロキソプロフェン (60) レバミピド 1T/ 回 15 回分関節 筋肉痛発現時 主な副作用 骨髄抑制 口内炎 脱毛 関節 筋肉痛 末梢神経障害 皮疹 じんま疹 視力障害 ( 黄斑浮腫 ) 倦怠感
タキサン系による末梢神経障害 一回投与量 総投与量が多い程出現しやすい蓄積毒性 頻度 nab-ptx(63.7%)>wptx(60%)>doc(20%) 支持療法薬 十分なエビデンスのある治療は現状存在しない リリカ サインバルタ 牛車腎気丸 メコバラミン等 対応 生活に支障のあるしびれ (Grade3 以上 ) を認めた場合 には休薬 減量が原則となる 当科では指標としてボタンの開け閉め リモコン操作 箸の操作に影響があるかないかを判断基準としている 足の痺れによる転倒に注意が必要
DOC による浮腫予防 DOC の総投与量が 300-400mg/ m2で発現しやすい ( 用量依存性 ) 下肢浮腫から発症し 全身浮腫へ移行 重篤な例では胸水 腹水が貯留する DOC セット処方 デカドロン錠 (0.5mg)16 錠分 2 day2-3 浮腫予防に対するコルチコステロイドの有用性 JCO September 1997 vol. 15 3149-3155 倦怠感が強い場合にはデカドロンの延長も考慮 浮腫が強い場合は利尿薬 ( フロセミド 20mg 分 1) を検討 下肢浮腫のチェックをお願いします
抗 HER2 療法 スケジュール day1 静注 21 日毎 17 コース (1 年間 ) 使用薬剤 トラスツズマブ 8 mg/kg 90 分 (2 回目以降は 6 mg/kg 30 分 ) 投与間隔 術前ケモで手術が入ったり 患者都合で4 週間投与間隔があいた場合には再導入療法として8mg/kgが実施される 主な副作用 インフュージョンリアクション 心不全 投与前内服 カロナール 200mg 3 錠 ( 投与 30 分前に処置として内服 )
インフュージョンリアクション 症状悪心 頭痛 頻脈 血圧低下 皮疹 息切れ 発症頻度 時期ハーセプチンでは4 割程度に発生するほとんどが初回の点滴中または直後に発生するとくに多いのは点滴開始 2 時間以内 点滴速度初回 90 分 2 回目以降 30 分初回はカロナール錠 (200)3 錠内服後 30 分 タキサンとの併用ドセタキセルやパクリタキセルと併用される場合にはこれらの薬剤の過敏症とインフュージョンリアクションの区別がつかなくなるため当院では2 回目からハーセプチンを併用する
本日の内容 乳がんの治療 乳がん治療 乳がん薬物療法の目的 当院の周術期化学療法概略 レジメン各論 FEC 療法 EC 療法 TC 療法 DOC 療法 wptx 療法 nab-ptx 療法 HER2 療法 検査値 肝機能の減量基準 腎機能の減量基準 まとめ Take home message
乳がん領域に用いられる抗がん剤と減量基準 1 肝機能 抗がん剤 肝機能異常の指標 減量の目安 抗がん剤 肝機能異常の指標 減量の目安 ドキソルビシン 1.2 < T-Bil 3.0 50% ビノレルビン T-Bil 2.0 減量なし 3.1 < T-Bil 5.0 25% 2.1 < T-Bil 3.0 50% T-Bil > 5.1 投与中止 T-Bil > 5.0 25% エピルビシン 1.2 < T-Bil 3.0 またはAST 施設上限 2-4 倍 50% カペシタビン ( 慎重な肝機能フォロー ) 減量なし T-Bil > 3.1 トランスアミナーゼ上昇はあるが 25% ゲムシタビンまたはAST 施設上限 4 倍以上 T-Bilが正常範囲内 減量なし パクリタキセルトランスアミナーゼ上限 10 倍未満 3 週ごと投与量かつT-Bil 上限 1.25 倍以下 減量なし カルボプラチン ( 慎重な肝機能フォロー ) 減量なし トランスアミナーゼ上限 10 倍未満かつT-Bil 上限 1.26~2.0 倍以下 75% エリブリン 軽度肝障害 (Child-Pugh class A) 1.1 mg/ m2 トランスアミナーゼ上限 10 倍未満かつT-Bil 上限 2.01~5.0 倍以下 50% 中等度肝障害 (Child-Pugh class B) 0.7 mg/ m2 トランスアミナーゼ上限 10 倍以上またはT-Bil 上限 5.0 倍以上 投与中止 重度肝障害 (Child-Pugh class C) 投与中止 ドセタキセル トランスアミナーゼ上限 1.6~6.0 倍 75% トランスアミナーゼ上限 6.0 倍以上 臨床判断 乳癌診療ポケットガイド第 2 版 より抜粋
乳がん領域に用いられる抗がん剤と減量基準 2 腎機能 抗がん剤 腎機能異常の指標 減量の目安 ドキソルビシン 減量なし エピルビシン CCr< 50 使用を控える パクリタキセル 減量なし ドセタキセル 減量なし ビノレルビン 減量なし カペシタビン 51 < CCr 80 減量なし 31 < CCr 50 75% CCr 30 投与中止 ゲムシタビン 減量なし エリブリン CCr> 50 減量なし 30 < CCr 50 1.1 mg/ m2 CCr 30 投与中止を推奨 乳癌診療ポケットガイド第 2 版 より抜粋
Take home message 当院の乳がん補助化学療法では支持療法薬がセット処方として定まっています 補助化学療法を完遂し治癒を得るためには副作用の症状や対応についての正しい理解と支持療法薬の適正使用が重要です! 患者さんの理解度の確認をお願いします 抗がん剤及び支持療法薬の適正使用と検査値異常による投与量調節への積極的な関与をお願いします 問い合わせすべきか迷う事例があった場合には 一度薬剤部相談窓口へご連絡ください