第 66 回日本東洋医学会学術総会実践漢方セミナー 4 神経 筋疾患 - 漢方治療が有用な疼痛性神経 筋疾患について - 病態の把握と対応する漢方方剤 - 医療法人ひのき会証クリニック神田 吉祥寺 檜山幸孝 Visit 2015Y.Hiyama
様式 3-A 一般社団法人日本東洋医学会利益相反 (COI) 開示 檜山幸孝 第 66 回日本東洋医学会学術総会 実践漢方セミナー 4 演題発表に関連し 開示すべき利益相反 (COI) 関係にある企業などはありません 2015 Y.Hiyama
疼痛 西洋医学的出現機序別分類 - 侵害受容性疼痛 - 神経障害性疼痛 標準的神経治療 : 慢性疼痛日本神経治療学会 2010 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン日本ペインクリニック学会 2011
生理的痛 疼痛 侵害受容性疼痛 内臓痛 局在が漠然 鈍い/ 重い痛み オピオイド有効 体性痛 局在が明確 鋭い / 激しい痛み ( 突出痛 ) レスキュードラッグフェンタニル速放性製剤 炎症性痛 2013 Y.Hiyama
疼痛 神経障害性疼痛 痛覚受容器の刺激ではなく 末梢神経系あるいは中枢神経系における損傷 または機能障害に起因する - 灼熱痛 刺痛 電撃痛 - 難治性 - オピオイド効果不十分 - 補助薬を必要とする - 抗うつ薬ノルトリフ チリン, テ ュロキセチン, 抗痙攣薬カ ハ ヘ ンチン, フ レカ ハ リン, - 外用薬リト カインハ ッチ フ フ レノルフィンテーフ
疼痛性疾患に対する漢方治療 - 漢方医学では疼痛をどう捉えるか - 漢方医学的病態と治療法 病態の分析アプローチの仕方 ( 瀉法 和法 補法 ) 治療の目標 ( 標治 本治 標本同治 )
漢方医学では 疼痛をどう捉えるか
漢方医学的病態と治療法 病態の分析
漢方医学における疼痛の病理 実痛 不通則痛 通則不痛 例 ) 寒凝瘀血 虚痛 不栄則痛 例 ) 腎気虚損
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 気 血 水からみると 気 の 異常 血 の 異常 水 の 異常
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 気 血 水の異常 2010 Y.Hiyama
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の相互関係と病機
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の病機からみると 肝 肝の機能 : 蔵血 疎泄を主る 疎 = 通 泄 = 散 肝陽上亢イライラ ~ 緊張持続状態 ~ 不眠症興奮状態 肝気欝結肝血虚 肝陰虚
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の病機からみると 心 心の機能 : 血脈 神志を主る血脈 = 気血が運行する通路神志 = 精神 意識 思惟 心陰虚火旺 心陽上亢 心陽上亢 : 不安 興奮 不眠 動悸 焦燥感 心陽虚 : 徐脈 結代 息切れ 易疲労
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の病機からみると 脾 脾の機能 : 運化と昇清運化 : 運 = 搬送 化 = 変化水穀 + 水液 吸収 水穀の気 + 津液昇清 : 水穀の精微を心 肺へ送り 気 血を臓腑器官に配布すること 脾の機能 : 生化と統血生化 : 血を生成すること統血 : 血が血脈から漏れ出ないようにすること = 固摂 脾気虚脾陽虚 = 脾気虚 + 寒証
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の病機からみると 腎 腎の機能 : 精を蓄え供給する精 = 生命を維持する基本物質先天の気は自らの生命活動に伴い充実し 消長してゆく 1 腎陰虚 腎陽上亢 心火旺 ( 水克火 ) 2 腎陽虚 : 虚寒証 3 腎気虚 :1+2= 腎精不足
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 五臓の病機からみると 肺 肺の機能 : 気を主り 呼吸を主る宣発作用 : 気血や津液を全身に配布粛降作用 : 体表の皮毛に衛気や水穀の精微を送る 肺陰虚 : 火旺 大逆上気肺気虚
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 病因 外因 内因 不内外因
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 病因 : 外因 = 外感 風邪対応する気血レベルが低 気血の順行が低下 神経 筋系に障碍 = 筋痙攣 関節のこわばり 痛み 神経痛 寒邪温煦 ( おんく ) 作用低下 気血の順行低下 神経 筋系に障碍 = 筋痙攣 関節のこわばりや痛み 神経痛を生ずる 湿邪津液の代謝障害から水 痰夏には熱邪と結び湿熱 冬には寒邪による腎陽虚が水滞悪化 気血の順行低下 神経 筋系に障碍
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 病因 : 内因 = 内傷 内寒 肝陽虚 冷えて痛む 心陽虚が加わることが常 慢性化すると脾気虚 内風 熱盛生風 血燥生風 肝陽化風 痙攣 内熱内火 陰虚火旺 心肝火旺 不安 緊張 痛みの増強 内湿 津液の代謝障害から水滞となる : めまい 頭重
漢方医学では疼痛をどう捉えるか 病因 : 不内外因 飲食不足 過度 労逸 怠惰 睡眠不足 ( 夜更かし )
今回取り上げる疼痛性神経 筋疾患 頭部の痛み ( 緊張型頭痛 片頭痛 非定型顔面痛 ) 神経痛 ( 三叉神経痛 肋間神経痛 坐骨神経痛 ) 筋肉痛 こり ( 筋けいれん ~ こむら返り ) 筋力低下 ( 時間の都合で割愛 抄録に掲載 ) 2015 Y.Hiyama
慢性頭痛の診療ガイドライン 2013 日本頭痛学会 片頭痛 急性期治療薬 1アセトアミノフェン2NSAIDs3エルコ タミン4トリフ タン5 制吐剤月経時片頭痛 1トリフ タン2NSAIDs 予防療法 1 抗てんかん薬 ( バルプロ酸 トヒ ラマート )2 抗うつ薬 ( アミトリフ チリン ) 3β 遮断薬 ( フ ロフ ラノロール>メトフ ロロール )4Ca 拮抗薬 ( ロメリシ ン ) 緊張型頭痛 ( 反復性 頻発型 慢性 ) 急性期治療薬 1アセトアミノフェン500mg 2NSAIDs: アスヒ リン500~1000mg イフ フ ロフェン200~800mg ロキソフ ロフェン60mg 3 抗不安薬 ( エチソ ラム アルフ ラソ ラム ) 予防療法 1 抗うつ薬 ( 三環系 : アミトリフ チリン5 30mg) 2 筋弛緩薬 ( チサ ニシ ン エヘ リソ ン ) 3 四環系抗うつ薬 ( マフ ロチリン ミアンセリン セチフ チリン ) 4SNRI( ミルナシフ ラン テ ュロキセチン ) or NaSSA( ミルタサ ヒ ン ) [ 注 ]23は副作用が少ないため選択される 2010 Y.Hiyama
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 気 血 水の異常 水滞 瘀血 頭重感 ~ 緊張型頭痛 ~ 血管性頭痛 生理周期に関連した血管性頭痛 気逆 気鬱 ------------------------------------------------------------------------------------ 冷え 寒 : 寒厥 頭重感 ~ 緊張型頭痛 ~ 血管性頭痛 血管性頭痛
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 水滞 随伴するめまい ( 感 ) 気逆を伴う脾気虚 痰飲の存在潜在する裏寒に留意
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 水滞 急性期 慢性期 1 五苓散 2 苓桂朮甘湯 3 半夏白朮天麻湯 4: 1+ 柴胡剤 ( 大柴胡湯 柴胡加竜骨牡蛎湯 四逆散 柴胡桂枝乾姜湯 ) 2+ 駆瘀血剤 / 補血剤 ( 四物湯 ) 3 当帰芍薬散 [ 重要生薬 ] 沢瀉 蒼朮 茯苓
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 瘀血 瘀血 : 目のクマ ( 消長あり ) しみ 気逆 : 頭痛以外の症状 徴候 のぼせ 顔面紅潮 動悸 随伴するめまい ( 感 ) * 併存する血虚 水滞 : 単純ではない!
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 瘀血 急性期 慢性期 1 桃核承気湯 通導散 2 桂枝茯苓丸 3 血虚 : 当帰芍薬散 4 瘀血 : 加味逍遙散 + 桂枝茯苓丸 5: 1+ 柴胡剤 ( 大柴胡湯 柴胡加竜骨牡蛎湯 四逆散 柴胡桂枝乾姜湯 ) 2+ 駆瘀血剤 / 補血剤 ( 四物湯 ) [ 重要生薬 ] 川芎 芍薬 牡丹皮
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 気逆 気鬱 * 血虚 瘀血を伴う 肝気欝結 肝鬱化火 肝陰虚火旺 = 肝陽上亢 腎陰虚 腎陽上亢 肝陰虚 肝陽上亢
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 気逆 気鬱 急性期 慢性期 1 風寒 : 川芎茶調散 葛根湯 2 寒厥 : 呉茱萸湯 桂枝人参湯 3 肝陽上亢 : 釣藤散 七物降下湯 4 肝欝化火 : 加味逍遥散 女神散 竜胆潟肝湯 5:1 兼用 : 柴胡剤 ( 大柴胡湯 柴胡加竜骨牡蛎湯 四逆散 柴胡桂枝乾姜湯 ) 2+ 補血剤 ( 四物湯 ) [ 重要生薬 ] 桂皮 芍薬 川芎
頭痛 ( 緊張型頭痛 片頭痛 ) 対応する方剤の選択 冷え 寒 寒気勝者為痛痺 = 寒痺 素問巻第十二 痺論篇 風寒 : 痛みは寒気多きなり 寒ある故に痛むなり 辛温解表 : 桂枝湯類 葛根湯内寒 : 腎陽虚 内寒温裏 : 人参湯 真武湯寒厥 : 気血順行途絶 裏寒温中散寒止痙止痛
非定型顔面痛 西洋医学的病態と治療 1 痛みの性質 : 顔面の深部のうずくような 締め付けられるような 2 三叉神経の走行に沿わず発作性ではなく持続するため不快 3 自律神経 血管支配に合致する分布 : 範囲が変化片側が多い 4 自律神経症状 ( 流涙 顔面紅潮 鼻閉 ) 5 交感神経節ブロックが有効抗うつ剤 ( アミトリフ チリン セチフ チリン ) が有効
症状から : 気鬱 非定型顔面痛の漢方治療 > 気逆 > 気虚 ( 頭冒感 頭重感 ) ( 上気 ) ( 無気力 ) 疏肝解欝 : 大柴胡湯 柴胡加竜骨牡蛎湯 四逆散柴胡疎肝湯 抑肝散 柴胡桂枝乾姜湯 徴候から : 瘀血 > 血虚 = 水滞 活血化瘀 : 通導散 桃核承気湯 桂枝茯苓丸 加味逍遙散 利水消腫 補血 : 当帰芍薬散 補陰 補血 : 溫経湯
神経痛 ( 神経障害性疼痛 ) 末梢神経系 中枢神経系における損傷 機能障害に起因する 気鬱 > 気逆 > 気虚瘀血 > 血虚水滞 ( 随伴するめまい 浮腫 )> 津虚 ---------------------------------------------------------------- 冷え 外寒 寒邪による悪化裏寒 腎陽虚
三叉神経痛の漢方医学的病態 症状から わずかな刺激で誘発される 強烈な痛み 気血の順行が途絶 : 行気 理気 行血次いで生じる水滞 : 利水消腫 発症時期から 発作は春先と秋口に頻発 : 疲れが出る時期に予防的対策 気虚 and/or 血虚 : 補気 / 補血
三叉神経痛 西洋医学的病態から漢方医学的病態 治法へ ( 日本神経治療学会標準的神経治療 : 三叉神経痛 2009) 1 三叉神経の root entry zone における圧迫 三叉神経の浮腫 水滞 : 利水消腫五苓散の有効例多数 2 神経原性疼痛の興奮性抑制 : 抗けいれん薬 肝鬱血虚 : 養血柔肝 疏肝解鬱柴胡桂枝加芍薬湯 芍薬甘草湯 気逆 瘀血 : 活血化瘀 降気桃核承気湯
肋間神経痛 気 血 水からみると 気鬱 = 瘀血 > 水滞 ( 局所に腫れ ): 五積散 五積散 陳皮 枳殻 ( 理気 ) 川芎 当帰 ( 活血化瘀 ) 蒼朮 厚朴 茯苓 ( 袪湿 ) 半夏 桔梗 陳皮 ( 去痰 ) 芍薬 甘草 ( 補陰 止痙 ) 麻黄 白芷 ( 去風散寒 ) 乾姜 桂皮 ( 温裏散寒 )
肋間神経痛 五臓の病機からみると 1 肝気欝結 : 疎肝解鬱 大柴胡湯 四逆散 柴胡桂枝湯 抑肝散 ( 陳皮半夏 ) 2 脾気虚 痰飲 去痰 補気健脾 : 四君子湯 人参湯
肋間神経痛 病因 : 外因 = 外感寒邪 : 桂枝加朮附湯 当帰湯湿邪 : 五積散 ( 寒邪 +) 風邪 : 葛根湯 薏苡仁湯
腰痛 坐骨神経痛 五臓の病機からみると血虚 ( 瘀血 )+ 水滞 気鬱 = 瘀血 > 水滞 ( 局所に腫れ ): 五積散 血虚 瘀血 : 疎経活血湯 気逆 瘀血 : 桃核承気湯 (+ 四物湯 )
腰痛 坐骨神経痛 五臓の病機からみると 腎虚 :[ 腎陰虚 > 腎陽虚 ] 進行して [ 腎陰虚 + 腎陽虚 ] 脾気虚 > 肝血虚の併存に留意 八味地黄丸 : 附子を漸増 強い痛みに 芍薬甘草 ( 附子 ) 湯を兼用
肩こり 筋痛 気鬱 気虚瘀血 血虚肝気鬱結 筋けいれん ~ こむら返り 血虚 芍薬 ( 腎陽虚 肝血虚 ) 水滞 蒼朮 茯苓冷え = 陽虚を伴うこと多 乾姜 附子
筋力低下 筋のトーヌス低下 : 肝血の低下に注目 養血柔肝 筋の萎縮 : 脾気虚に注目 補気健脾
漢方医学的診断の要諦 病態の首座はどこにあるか 神経痛だから表にあると決めつけぬこと 1 陰陽 虚実 2 気 血 水 3 五臓特に肝 = 心 > 腎の関与
漢方医学的診断の要諦 併存する病態はないか難治の時に考慮 1 脾気虚 2 腎陽虚 : 裏寒の存在 見落としやすい虚寒証 潜証 ( 小倉重成先生 ) 虚寒証の顕在と潜在 -- いわゆる潜証をめぐって日本東洋医学雑誌, 31, 179, 1981
漢方方剤選択の要諦 単方か合方か simple is best but the pathology of a patient is not simple. 急性期は単方で 慢性期 間欠期は単方 < 合方 ( 兼用 )
漢方方剤選択の要諦 合方か兼用方か 併存する病態の座標による 陽証 実証 ( 瀉剤 ) 陰証 虚証 ( 補剤 ) 兼用 : 先補後瀉
謝辞 以下の先生方に大いに inspire されました ご芳名所属専門 中川美里先生日野市立病院麻酔科日本麻酔科学会専門医 指導医 井上美貴先生がん研有明病院総合内科日本腎臓学会腎臓専門医 余郷麻希子先生 東京慈恵会医科大学葛飾医療センター神経内科 日本神経学会認定神経内科専門医 杉本耕一先生 JR 東京総合病院血液 腫瘍内科日本血液学会血液専門医 指導医 嶋田昌彦先生 東京医科歯科大学大学院歯学総合研究科疼痛制御学分野 日本歯科麻酔学会歯科麻酔指導医 Visit 2015 Y.Hiyama