Ⅰ 高額療養費制度に関するレセプトの記載について 一部負担金額欄については 限度額認定証を提示し高額療養費が現物された (= 自己負担限度額を超えた ) 場合に記載することとなっておりますが 以下のとおり平成 7 年 月から自己負担限度額が変更になったことから記載事例を掲載しますので レセプトを作成する際は再度確認の上 提出願います なお 国保 70 歳以上 と 後期高齢者 について変更はありませんが 以前から記載誤りが多いものについても記載事例を掲載しますので 併せて御確認ください 国保 70 歳未満 ( 限度額適用認定証を提示し 高額療養費の現物支給が行われた場合に限る ) 適用区分 所得区分 割合 ( 限度額適用認定証または限度額適用 自己負担限度額 特記 事項 備考欄 記載 事例 標準負担額減額認定証 ) 83 万以上 ア 5,00 +( 総医療費 -84,000 ) % 多数回該当 :40,00 区ア 53~79 万 イ 7,400 +( 総医療費 -558,000 ) % 多数回該当:93,000 7 区イ 8~50 万 7 割 ウ 80,00 +( 総医療費 -7,000 ) % 多数回該当:44,400 8 区ウ記載不要 3 万以下 エ 57,00 多数回該当 :44,400 9 区エ 4 低所得者 オ 35,400 多数回該当 :4,00 30 区オ 5
国保 70 歳未満 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 区ア 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 7 区イ 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 8 区ウ 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 限度額適用認定証 ( 適用区分ア ) を提示された場合 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 9 区エ 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 875,30 5,93 公費負担金額備考 0 9 8 請求金額の 3 割 ( 未就学者は 割 ) が 5,93 (5,00+(875,30-84,000) %) を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額を記載する 国保 70 歳未満 した住所職業上の理由 限度額適用認定証 ( 適用区分イ ) を提示された場合 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 598,30 7,80 公費負担金額備考 0 9 8 請求金額の 3 割 ( 未就学者は 割 ) が 7,80 (7,400+(598,30-558,000) %) を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額を記載する 3 国保 70 歳未満 した住所職業上の理由 限度額適用認定証 ( 適用区分ウ ) を提示された場合 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 85,30 80,8 公費負担金額備考 0 9 8 請求金額の 3 割 ( 未就学者は 割 ) が 80,8 (80,00+(85,30-7,000) %) を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額を記載する 4 国保 70 歳未満 した住所職業上の理由 限度額適用認定証 ( 適用区分エ ) を提示された場合 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 85,30 57,00 公費負担金額備考 請求金額の 3 割 ( 未就学者は 割 ) が 57,00 を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額を記載する 0 9 8
5 国保 70 歳未満 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 限度額適用認定証 ( 適用区分オ ) を提示された場合 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 30 区オ 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 0 9 8 85,30 35,400 公費負担金額備考記載不要 請求金額の 3 割 ( 未就学者は 割 ) が 35,400 を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額を記載する 3
国保 70 歳以上 後期高齢者で記載誤りが多い事例 ポイント 国保 70 歳以上で 特例措置により 割 表示のある高齢受給者証を提示された場合 レセプトのは 8 割 になります 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 または 割 ) 及び後期高齢者で 高額療養費の現物が行われた ( 自己負担限度額を超えた ) 場合 支払を受けた一部負担金額の記載が必要となりますが 単独の場合は特記事項の記載は不要です 3 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 または 割 ) 及び後期高齢者で 限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分 Ⅰ または Ⅱ) を提示され 高額療養費の現物が行われた ( 自己負担限度額を超えた ) 場合 備考 欄に 低所得 Ⅰ または 低所得 Ⅱ の記載が必要です 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 ) を提示された場合 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 看護ションコード 社 国 公費 3 後期 単独 併 本人 0 9 8 法定は 8 割で 患者自己負担の 割を国が負担するため 9 ではなく 8 に を付する 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 または 割 ) 及び後期高齢者 ( 割 ) を提示された場合 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生記載不要 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 5,000,000 公費負担金額備考 0 9 8 請求点数の 割又は 割が,000 を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額 ( 自己負担限度額を超える場合 自己負担限度額まで ) を記載する 3 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 または 割 ) 及び後期高齢者 ( 割 ) で限度額適用 標準負担額減額認定証 ( 適用区分 Ⅰ または Ⅱ) を提示された場合 公費負担公費負担医療番号 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 生記載不要 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 看護ションコード 特 記 看護 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 0 9 8 75,30 8,000 公費負担金額備考低所得 Ⅰ 又はⅡ 請求金額の 割又は 割が 8,000 を超えた場合 支払を受けた一部負担金の額 ( 自己負担限度額を超える場合 自己負担限度額まで ) を記載し 併せて 備考 欄に 低所得 Ⅰ または 低所得 Ⅱ の記載をする 4
Ⅱ 難病法に基づく特定医療費 (54 番公費 ) に係るレセプトの記載について 平成 7 年 月から難病法に基づく特定医療費助成制度がはじまりました 主な変更点は以下のとおりですので レセプトを作成する際は御注意願います また 特定医療費に係る公費欄の負担金額 ( 自己負担額 ) については必ず記載することになります 記載事例を掲載しますので 御活用下さい 患者負担割合: 割医療の患者負担割合が3 割の者 (70 歳未満及び 70 歳から 74 歳で現役並み所得者 ) については 負担割合が 割に軽減される なお 医療の患者負担割合が 割の者や 70 歳から 74 歳で特例による 割の者のほか 75 歳以上で 割の場合は それぞれの負担割合が適用される 看護も自己負担あり病院 診療所における受診以外に 薬局での調剤 医療における看護ションが行う看護及び介護における看護等が含まれる 難病法に基づく特定医療費の自己負担上限額 5404508 54040 法別番号法別番号 ( 既認定者経過措置 3 年間 ) ( 原則 ) 外来 + 入院 外来 + 入院 階層 一般 現行の 重症病者 人工 呼吸器等 階層 一般 高額 かつ 人工 呼吸器等 装着者 長期 装着者 低所得 Ⅰ,500 低所得 Ⅰ,500,500,500 低所得 Ⅱ 5,000 低所得 Ⅱ 5,000 5,000 一般所得 Ⅰ 5,000,000 一般所得 Ⅰ 0,000 5,000,000 一般所得 Ⅱ 0,000 5,000 一般所得 Ⅱ 0,000 0,000 上位所得 0,000 上位所得 30,000 0,000 5
注意! 特定医療費に係るレセプトの記載については 公費欄の負担金額 ( 自己負担額 ) と 受給者証を提示された場合 特記事項の記載が必要になります 管理票の自己負担額の累積額が上限額に達し 自己負担が生じない場合は 公費欄の負担金額に 0 と記載してください 国保 70 歳未満された場合 公費負担公費負担医療番号 5 4 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 特定医療受給者証 ( 適用区分 オ 階層区分 低所得 Ⅰ 自己負担上限額,500 ) を提示 男 女 明 大 3 昭 4 平 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 7 割 35,000 ( 医療 ) 看護ションコード 特 記 看護ションの 30 区オ 住所地及 社 国 3 後期 請 求 決 定 負担金額 公費負担金額 備考,500 記載不要 公費負担金額 公費 単独 併 本人 0 9 8 3 割,500 ( 特定医療費 ) 5,000,500 ( 患者自己負担 ) 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 割 ) と特定医療受給者証 ( 適用区分 Ⅰ 階層区分 低所得 Ⅰ 自己負担上限額,500 ) を提示された場合 公費負担公費負担医療番号 5 4 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 男 女 明 大 3 昭 4 平 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 8 割 40,000 ( 医療 ) 看護ションコード 特 記 看護ションの 9 低所 住所地及 8,000 公費負担金額備考,500 低所得 Ⅰ,000 ( 高額療費 ) 割 0,000 5,500 ( 特定医療費 ) 8,000,500 ( 患者自己負担 ) 社 国 3 後期 公費 単独 併 本人 0 9 8 高額療養費が現物された場合 負担金額の項には 支払を受けた一部負担金 (,500 ) と公費負担医療がする額 (5,500 ) とを合算した金額を記載すること
3 国保 70 歳以上高齢受給者証 ( 特例措置により 割 ) と特定医療受給者証 ( 適用区分 Ⅲ 階層区分一般所得 Ⅱ 自己負担上限額 0,000 ) を提示された場合 公費負担番号 5 4 公費負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 8 割 40,000 ( 医療 ) 5,000 ( 指定公費 ) 割 0,000 5,000 ( 患者自己負担額 ) 公費負担公費負担医療番号 5 4 受給者番号 公費負担者公費負担医療番号 受給者番号 した住所職業上の理由 した住所職業上の理由 公費負担医療受給者番号 公費負担医療受給者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 9 割 45,000 ( 医療 ) 割,500 ( 特定医療費 ) 5,000,500 ( 患者自己負担 ) 看護ションコード 特 記 看護ションの 8 一般 住所地及 3 9 特 記 看護ションの 9 低所 住所地及 社 国 3 後期 請 求 決 定 負担金額 公費負担金額 備考,500 記載不要 公費負担金額 公費 社 国 3 後期 単独 併 単独 併 本人 請 求 決 定 負担金額 公費負担金額 備考 0,000 記載不要 公費負担金額 0 9 8 4 後期高齢者 75 歳以上後期高齢者被者証 ( 割 ) と特定医療受給者証 ( 適用区分 Ⅰ 階層区分低所得 Ⅰ 自己負担上限額,500 ) を提示された場合 看護ションコード 特定医療受給者証が提示された場合 70 歳未満 70 歳以上 限度額適用認定証または限度額適用 標準負担額減額認定証の提示に関わらず 受給者証に記載されている適用区分に該当する特記事項の記載が必要です また 70 歳以上の低所得の場合で の項の 一部負担金額 の項に記載を要するものは 備考 欄に 低所得者 Ⅰ または 低所得者 Ⅱ の記載が必要になります 公費 本人 0 9 8 難病法による特定医療受給者証に適用区分の記載がない場合 難病法による特定医療受給者証に適用区分の記載がない場合の取扱いについては 平成 年 月 日保医発 第 号厚生労働省医療課長通知 診療報酬請求書等の記載要領等について 等の一部改正について に基づき 以下のとおりとなります 受給者証に適用区分の記載がないもの のみを提示 された場合 提示パターン 受給者証に適用区分の記載がないもの と 70 歳以上高齢受給者証 3 割 を提示された場合 後期高齢者被者証 3 割 を提示された場合 受給者証に適用区分の記載がないもの と 限度額 3 適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額認定証 を提示された場合 レセプトの 特記事項 欄への記載 特記事項へは記載しない 7 上位 ( 現役並み ) として記載する 限度額適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額認定証に応じた記載とする 7