最近の糖尿病治療の動向と 当院での取り組み 内分泌代謝科 大山知代
本日の内容 最新の糖尿病治療の動向 SGLT2 阻害剤 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 当院での試み 療養指導 糖尿病教室 ( 教育入院 )
血糖降下薬の作用部位 GLP-1 受容体作動薬 DPP-4 阻害薬 膵臓 SU 薬 / グリニド薬 インスリン メトホルミン チアゾリジン薬 肝臓 筋肉 脂肪組織 消化管 α- グルコシダーゼ阻害薬 血糖値 SGLT2 阻害薬 腎臓 Bailey CJ. Trends Pharmacol Sci. 2011; 32: 63-71. 3
国内で承認済の SGLT2 阻害剤 選択的 SGLT2 阻害剤 トホグリフロジン Et HO O O HO カナグリフロジン Me O S F エンパグリフロジン Me O O HO O HO OH OH HO OH OH HO OH OH ダパグリフロジン CI OEt HO O HO OH OH イプラグリフロジン F HO O S HO OH OH ルセオグリフロジン MeO Me OEt S HO HO OH OH 承認取得薬剤名 開発元 販売企業 イプラグリフロジン アステラス製薬 寿製薬 アステラス製薬 寿製薬 MSD ルセオグリフロジン 大正製薬 大正富山医薬品 ノバルティスファーマ トホグリフロジン 中外製薬 サノフィ 興和 / 興和創薬 ダパグリフロジン ブリストル マイヤーズスクイブ アストラゼネカ 小野薬品工業 カナグリフロジン 田辺三菱製薬 田辺三菱製薬 第一三共 エンパグリフロジン ベーリンガーインゲルハイム 日本ベーリンガーインゲルハイム 日本イーライリリー 4 Liu JJ et al.:diabetes 61(9):2199,2012 より改変 New Current 24(15):2,2013 より改変
1 健康人の場合 腎腎糸球体 ~ 尿細管近位尿細管 S1 分画 腎静脈 糸球体 血管 尿細管 腎動脈 血管 尿細管 尿管 SGLT2 ( ナトリウム グルコース共輸送体 ) 5 金井好克 : 医学と薬学 71(5):867,2014 より作成
2 糖尿病患者の場合 腎腎糸球体 ~ 尿細管近位尿細管 S1 分画 血糖が高い一部の糖は尿中へ排泄される 糸球体から濾過される糖が増加 SGLT2 が過剰発現 機能亢進し 再吸収を加速する 6 金井好克 : 医学と薬学 71(5):867,2014 より作成
3SGLT2 阻害剤を投与した場合 腎腎糸球体 ~ 尿細管近位尿細管 S1 分画 血糖は低下糖の尿中排泄が増加 再吸収が阻害される SGLT2 阻害剤 7 金井好克 : 医学と薬学 71(5):867,2014 より作成
SGLT2 阻害薬投与により期待される作用 SGLT2 阻害 尿糖排泄 SGLT2 が介する Na + 再吸収 尿細管糸球体フィードバック機構 (RAS )? 内臓脂肪 脂肪肝 体重 血糖 糖毒性 糸球体内圧 インスリン抵抗性 膵 β 細胞機能 血圧尿酸血糖 HDL-C 中性脂肪 腎保護心血管イベント細小血管障害 診療と新薬. 2013; 50: 609.
EMPA-REG 試験心血管イベントのリスクを低下
EMPA-REG 試験腎関連イベントのリスクを低下
SGLT2 阻害薬投与により懸念される作用 多尿 頻尿 電解質への影響 Mg 2+ 骨代謝への影響 脱水症状 尿量 尿中 Ca 2+ 排泄 PTH P SGLT2 阻害 尿糖排泄 尿路 性器感染症 脂肪肝 内臓脂肪 血糖 低血糖 ( 主に SU 薬 インスリンとの併用 ) PTH: 副甲状腺ホルモン FFA: 遊離脂肪酸 FFA ケトン体 ( 心疾患イベント )? ( 未知の有害事象 )? 11 診療と新薬. 2013; 50: 609.
SGLT2 阻害薬使用時における有害事象発現機序 ( 概念図 ) ケトーシスケトアシドーシス グリコーゲンの減尐 ケトン体 Glu SGLT2 阻害 グリコーゲン分解 Glu AA ケトン体生成 糖新生 Glu プール Glu 遊離脂肪酸 グリセロール AA Glu AA Glu Glu 脂肪分解 タンパク質分解 尿糖 サルコペニア Glu: グルコース AA: アミノ酸 Yabe D et al. Expert Opin Drug Saf. 2015 Jun;14(6):795-800 より引用 改変 12
SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation 1. インスリンや SU 薬等インスリン分泌促進薬と併用する場合には 低血糖に十分留意して それらの用量を減し る ( 方法については下記参照 ) 患者にも低血糖に関する教育を十分行うこと 2. 75 歳以上の高齢者あるいは 65 歳から 74 歳で老年症候群 ( サルコペニア 認知機能低下 ADL 低下など ) のある場合には慎重に投与する 3. 脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講し ること 利尿薬の併用の場合には特に脱水に注意する 4. 発熱 下痢 嘔吐などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合 ( シックテ イ ) には必す 休薬する 5. 全身倦怠 悪心嘔吐 体重減尐などを伴う場合には 血糖値が正常に近くてもケトアシドーシスの可能性があるので 血中ケトン体を確認すること 6. 本剤投与後 薬疹を疑わせる紅斑などの皮膚症状が認められた場合には速やかに投与を中止し 皮膚科にコンサルテーションすること また 必す 副作用報告を行うこと 7. 尿路感染 性器感染については 適宜問診 検査を行って 発見に努めること 問診では質問紙の活用も推奨される 発見時には 泌尿器科 婦人科にコンサルテーションすること SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会
SU 剤併用時の注意点 ク リメヒ リド 2mg/ 日を超えて使用している患者は 2mg/ 日以下に減し る ク リベンクラミド 1.25mg/ 日を超えて使用している患者は 1.25mg/ 日以下に減し る ク リクラジド 40mg/ 日を超えて使用している患者は 40mg/ 日以下に減し る
本日の内容 最新の糖尿病治療の動向 SGLT2 阻害剤 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 当院での試み 療養指導 糖尿病教室 ( 教育入院 )
糖尿病治療ガイド 2016 2017
STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES-2017
糖尿病治療ガイド 2016 2017
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 注意事項 : 薬剤使用時には多剤併用を避け 副作用の出現に十分注意する 糖尿病治療ガイド 2016 2017
糖尿病治療ガイド 2016 2017
高齢者治療のポイント 1. 良好な血糖 HbA1cコントロール 2. 低血糖を起こさない 3. 肥満を助長しない 4. 食後血糖を上昇させない 5. β 細胞の疲弊を抑える 6. 合併症の進展を抑える
低血糖による認知症リスク Rachel Aet al JAMA 2009 :301(15) 15672 月間 糖尿病 2012 Vol 4 No9
重症低血糖を発症した 135 人の解析 神戸市立医療センター中央市民病院 岩倉敏夫糖尿病 2012 :55(11) 857-865
重症低血糖を発症した 135 人の解析 神戸市立医療センター中央市民病院 岩倉敏夫糖尿病 2012 :55(11) 857-865
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 注意事項 : 薬剤使用時には多剤併用を避け 副作用の出現に十分注意する 糖尿病治療ガイド 2016 2017
DPP-4 阻害剤 GLP-1 受容体作動薬 投与方法経口内服皮下注射 機序 内因性活性型インクレチン (GIP+GLP-1) 濃度の上昇 外因性活性型 GLP-1 様ペプチド (DPP-4 抵抗性 ) の上昇 体重変化 体重増加なし 体重減尐 ( 欧米 ) 体重増 加なし 膵 β 細胞保護作用あり ( 動物実験 ) あり ( 動物実験 ) 副作用 嘔気などの消化器症状まれシタグリプチン急性膵炎? 消化器症状 ( 容量依存的に増加 ) エキセナチド : 急性膵炎?
1 日の服薬回数と服薬アドヒアランス Paes AH et al :Daiabetes Care 1997:20(10) 1512-7 月間 糖尿病 2012 Vol 4 No9
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 注意事項 : 薬剤使用時には多剤併用を避け 副作用の出現に十分注意する 糖尿病治療ガイド 2016 2017
本日の内容 最新の糖尿病治療の動向 SGLT2 阻害剤 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標 当院での試み 療養指導 糖尿病教室 ( 教育入院 )
糖尿病教育入院 糖尿病対策チーム ( 医師 看護師 薬剤師 理学療法士 臨床検査技師 ) が協力して 専門的で患者さんの個性に応し た糖尿病教育指導 平日には仕事を休めない 何日も家を空けられない との要望に答えて 入院前外来受診 2 回 + 教育入院二泊三日 ( 金土日 )+ 退院後外来受診の短期集中ブログラム 毎月第 4 金曜日 日曜日
1 日目プログラム内容担当者 入院時オリエンテーション 糖尿病とは 食事療法について ( 基礎編 ) 看護師内分泌代謝科医師 管理栄養士 運動療法について理学療法士自己管理方法 ( 血圧測定 ) について看護師 フットケアについて 個人面談 個別服薬指導 皮膚科医師 看護師 薬剤師 2 日目プログラム内容担当者 足 靴の観察方法について 糖尿病合併症について 食事療法について ( 応用編 ) 看護師 内分泌代謝科医師 管理栄養士 糖尿病の薬物療法点低血糖について 個人面談 生活の振り返りと退院後の目標 薬剤師 看護師 3 日目プログラム内容担当者 運動療法糖尿病に関連する検査について災害の備え 療養生活について座談会個人面談 看護師臨床検査技師看護師看護師看護師 生活の振り返りと退院後の目標