片麻痺の異常歩行と装具の考え方 1 変形の矯正と予防 2 立脚期の安定性 3 爪先を床から離れやすくする 4 正常歩行に近付ける スタティック立脚相前半立脚中期から立脚相後半遊脚期 体幹 : 前傾位上肢 : 屈曲内旋回内掌屈下肢 : 股屈曲 膝伸展 足底屈内反 下腿三頭筋の緊張が強い 膝 股関節伸展筋力が弱い場合には骨盤を後方に引き体幹を前屈 膝を過伸展させた歩容となる 下腿三頭筋 後脛骨筋の痙性 ( 内反尖足 ) の影響で 前足部外側から接地する 膝関節のロッキングが生じ 体幹が前傾する 下腿三頭筋が伸張され筋緊張が増す ( 筋伸張反射 : 筋 が伸張したときに筋の長さを一定に保とうとして筋が収縮する ) ため 下腿の前方移動が困難となり 股 膝関節屈曲は減少する 結果 健側が振り出せないため歩幅が短縮する 立脚中期で下腿の前方移動が妨げられたことで 以降も膝の過安定が続く 緊張性足趾屈曲反射の影響で足指は屈曲し 踏み切り時に指腹部で十分に体重を指示できず 推進力が得られない 股関節伸展運動の不足 それにより股関節屈筋群が十分に伸張されず遊脚初期に必要な筋力の発揮が困難となる 患側遊脚前期では体幹を健側に傾けて 麻痺側の下肢を持ち上げ 患側遊脚後期では分回しがみられる 底屈制動 背屈遊動 / 部分遊動 背屈制限 踵に補高 底屈制限 / 初期背屈角度 重度の痙性では尖足を完全に矯正できないので下腿が後傾する ( ヒールライズで対応 ) 出来るだけ正常歩行に近付けるため 痙性が軽度な場合に用いる 重心移動を容易にするには継手を用いる ただし痙性による可動域に抵抗が無い場合 膝折れ感がある場合や筋緊張の強い場合は背屈を部分制限 / 制限する 背屈角度不足による膝の過安定に対して 踵に補高入れて踏み切りを助ける つま先の引っ掛かりを防ぐ VS 底屈制限 装具の良好な適合性 Inhibitor bar 重度の痙性では内反を矯正しきれないので不安定感 ( 外 ) や足部外側に痛みが出る ( ウェッジか外側フレアで対応 ) 痙性が強く制動力では尖足に抗えない場合は底屈を制限する 装具の適合性は筋緊張の抑制に効果がある Inhibitor bar が新たな体重支持点となり 踏み切り時に推進力が得られる
背屈遊動 / 部分遊動 装具の良好な適合性 底屈制動 重心移動を容易にするには継手を用いる ただし痙性による可動域に抵抗が無い場合 装具の適合性は筋緊張の抑制に効果がある 出来るだけ正常歩行に近付けるため 痙性が軽度な場合に用いる 重度の痙性では内反を矯正しきれないので不安定感 ( 外 ) や足部外側に痛みが出る ( ウェッジか外側フレアで対応 ) 重度の痙性では尖足を完全に矯正できないので下腿が後傾する ( ヒールライズで対応 ) 踵に補高 背屈制限 Inhibitor bar 底屈制限 / 初期背屈角度 底屈制限 背屈角度不足による膝の過安定に対して 踵に補高入れて踏み切りを助ける 膝折れ感がある場合や筋緊張の強い場合は背屈を部分制限 / 制限する Inhibitor bar が新たな体重支持点となり 踏み切り時に推進力が得られる つま先の引っ掛かりを防ぐ 痙性が強く制動力では尖足に抗えない場合は底屈を制限する
歩行と主な筋の収縮まとめ 立脚相前半立脚相中期立脚相後半遊脚相前半 ~ 中期遊脚相後半 前脛骨筋 : 遠心性収縮下腿三頭筋 : 遠心性収縮下腿三頭筋 : 求心性収縮前脛骨筋 : 求心性収縮前脛骨筋 : 等尺性収縮 足 徐々に底屈が可能になり衝撃 を吸収する それによって体重 心もスムーズに前方移動する 過背屈を防ぐ 推進力 (Push off) を作る 床とのクリアランスを作る 床とのクリアランスを作る 膝 大腿四頭筋 : 遠心性収縮 大腿四頭筋 大腿四頭筋 大腿四頭筋 : 求心性収縮 ハムストリングス : 遠心性収縮 イニシャルコンタクトからローテ ィンク レスホ ンスにかけて軽度屈曲位で留まり衝撃を吸収する 殆ど収縮しない 殆ど収縮しない 下腿を振り上げる 急激な過伸展 ( ターミナルインパクト ) を防ぐ 大殿筋 : 求心性収縮中殿筋 : 求心性収縮腸腰筋 : 求心性収縮腸腰筋 : 求心性収縮大殿筋 : 遠心性収縮 股 イニシャルコンタクトからミット スタンスにか けて股関節を伸展させる 骨盤を水平に保つ 推進力を作る 推進力を作る 立脚相後半 ~ 遊脚相前半で作 られた推進力を制御する
歩行と主な筋の収縮まとめ 立脚相前半立脚相中期立脚相後半遊脚相前半 ~ 中期遊脚相後半 足 膝 股
ハムストリングス : 遠心性収縮腸腰筋 : 求心性収縮腸腰筋 : 求心性収縮前脛骨筋 : 求心性収縮大殿筋 : 遠心性収縮 急激な過伸展 ( ターミナルイン パクト ) を防ぐ 推進力を作る 推進力を作る 床とのクリアランスを作る 立脚相後半 ~ 遊脚相前半で作 られた推進力を制御する 下腿三頭筋 : 遠心性収縮大腿四頭筋 : 求心性収縮大腿四頭筋前脛骨筋 : 遠心性収縮下腿三頭筋 : 求心性収縮 過背屈を防ぐ 下腿を振り上げる 殆ど収縮しない 徐々に底屈が可能になり衝撃 を吸収する それによって体重 心もスムーズに前方移動する 推進力 (Push off) を作る 大腿四頭筋中殿筋 : 求心性収縮大腿四頭筋 : 遠心性収縮前脛骨筋 : 等尺性収縮大殿筋 : 求心性収縮 殆ど収縮しない 骨盤を水平に保つ イニシャルコンタクトからローテ ィンク レスホ ン スにかけて軽度屈曲位で留まり 衝撃を吸収する 床とのクリアランスを作る イニシャルコンタクトからミット スタンスにか けて股関節を伸展させる
脳血管障害と錘体路兆候 脳表面の動脈が破損 40-50 代 女性に多い 原因として1 脳動脈瘤が約 80-90% 2 脳動静脈奇形 (20-40 代男性に多い ) を占める 高次脳機能障害 歩行障害 くも膜下出血 脳血管障害の 40% 高血圧による動脈硬化 日中の活動的な時間に破れて出血することが多い 病側の顔面温痛覚障害や対側 ( の頸部から下 ) の温痛覚障害が現れる 左 失語 同名半盲 ( 右 ) 感覚障害 脳血管障害の 30% 頭痛 意識障害 共同偏視 右 失認 失行 高血圧による動脈硬化 日中活動時に突然 頭 痛 & 意識障害 片麻痺 眼球の内下方偏位 ( 鼻先凝視 ) 対側の全感覚障害 稀に 左失語右無視 脳血管障害の 10% 血腫が大きいと数時間で 死亡することもある 血腫大きい 後遺症重 い 血腫小さい 歩いて退院できる 軽度の場合 四肢麻痺または片麻痺 ( 部分的出血の場合 ) 感覚障害 小脳性の失調症状 視覚障害 嚥下 / 構音障害 顔面の運動麻痺 ラクナ < アテローム < 心原性 血の塊が詰まる ラクナ 予後は比較的良好 高次脳機能障害は殆どなし アテローム 症状の動揺 階段状の進行ありえる 高次脳機能障害 は中 ~ 高頻度 片麻痺 構音障害 ときに失語 心原性 急性期死亡ありえる 急性期に劇的に改善することも ある 高次脳機能障害は高頻度で起きる 片麻痺 被殻出血視床出血脳幹出血脳梗塞 錐体路兆候 ( 上位運動ニューロン障害 ) 筋緊張 亢進 腱反射 亢進 病的反射 出現 筋萎縮 (-)
脳血管障害と錘体路兆候 脳表面の動脈が破損 40-50 代 女性に多い 原因として1 脳動脈瘤が約 80-90% 2 脳動静脈奇形 (20-40 代男性に多い ) を占める 高次脳機能障害 歩行障害 くも膜下出血 脳血管障害の 40% 高血圧による動脈硬化 日中の活動的な時間に破れて出血することが多い 病側の顔面温痛覚障害や対側 ( の頸部から下 ) の温痛覚障害が現れる 左 失語 同名半盲 ( 右 ) 感覚障害 頭痛 意識障害 共同偏視 右 失認 失行 脳血管障害の 30% 高血圧による動脈硬化 日中活動時に突然 頭痛 & 意識障害 片麻痺 眼球の内下方偏位 ( 鼻先凝視 ) 対側の全感覚障害 稀に 左失語右無視 被殻出血 脳血管障害の 10% 血腫が大きいと数時間で 死亡することもある 血腫大きい 後遺症重 い 血腫小さい 歩いて退院できる 軽度の場合 四肢麻痺または片麻痺 ( 部分的出血の場合 ) 感覚障害 小脳性の失調症状 視覚障害 嚥下 / 構音障害 顔面の運動麻痺 ラクナ < アテローム < 心原性 血の塊が詰まる ラクナ 予後は比較的良好 高次脳機能障害は殆どなし アテローム 症状の動揺 階段状の進行ありえる 高次脳機能障害 は中 ~ 高頻度 片麻痺 構音障害 ときに失語 心原性 急性期死亡ありえる 急性期に劇的に改善することも ある 高次脳機能障害は高頻度で起きる 片麻痺 視床出血 脳幹出血 脳梗塞 錐体路兆候 ( 上位運動ニューロン障害 ) 筋緊張腱反射病的反射筋萎縮