細 胞 - 219 -
平成 29 年度細胞検査サーベイ報告 細胞 ( フォトサーベイ ) はじめに 今回の細胞検査は例年どおりフォトサーベイを行った 昨年度同様 各設問につき判定区分と推定病変を設け 回答していただくようにした また回答状況をよりよく把握するために わからないとした理由や細胞所見などを書いていただける欄を設けた サーベイ参加施設 申し込み 51 施設に対し回答総数 51 施設 (100%) であった 設問について 今回のフォトサーベイはパパニコロウ染色 ギムザ染色を用い 設問にある検体 年齢 性別 および臨床所見を参照して回答していただいた 回答は判定区分と推定病変に分け 判定区分では陰性 陽性の 2 つから 1 つを選択 また子宮頸部にはベセスダシステムの判定基準を採用し 乳腺については乳癌取り扱い規約に準じた判定とした 推定病変では写真の細胞に最も適当と思われる疾患 あるいは細胞を記述していただくことにした さらに わからないとした理由や細胞所見なども書いていただけるようにした また配点は 各設問において判定区分 7 点 推定病変 3 点の合計 10 点として 最終的に分かり易いように全問正答を 100 点として換算しなおした 第 37 回サーベイ成績の概要 設問 4について 正解率が 78.2% と低く 臨床検査精度管理調査フォトサーベイ評価法に関する日臨技指針 による正解率 80% の基準に満たなかったため本設問は評価対象外とする 問題不適の原因は 設問の正解と解説 フォトサーベイに関する講評にて述べる 回答総数 51 施設における正答率は判定区分では 99.4% 推定病変では 98.5% 合計では 99.2% であった 今回 日臨技フォトサーベイに準ずる許容正答 ( 正しい思考過程に基づき鑑別すべき病変まで考えが及んでいる回答 ) を設けた 表 1に設問別正答数および正答率を示した 判定区分では設問で 8 問中 5 問が 100% と高い正答率を示した 正答率の低かったのは設問 4 の 84.3% であった 推定病変では設問 1 設問 2 設問 6の正答率が 100% であり 典型的な細胞所見であったと思われる 設問 3 では鑑別が必要なイロヴェチと回答した施設が 2 施設あった 設問 7 では乳腺の粘液産生する腫瘍の鑑別が1 施設見られた 設問 8 は印環細胞癌や低分化腺癌が多かったが 形質細胞腫や反応性中皮細胞の記載があった いずれの設問も鑑別については正解と解説を参照されたい 設問 4 の解答は判定区分 : 陽性 43 件 (84.3%) 陰性 8 件 (15.7%) 推定病変: 腺癌 粘液性腺癌 31 件 (60.7%) 肺胞上皮癌 2 件 (3.9%) 粘表皮癌 9 件 (17.6%) 異型腺腫様過形成 1 件 (2.0%) 良性 8 件 (15.7%) であった 腺癌 粘液性腺癌 :10 点 肺胞上皮癌は肺癌取扱い規約第 8 版より上皮内腺癌に変更されているため 9 点 粘表皮癌 異型腺腫様過形成 7 点 良性は 0 点として評価した結果 平均 7.7 点 ( 正解率 78.2%) となった 臨床検査精度管理調査フォトサーベイ評価法に関する日臨技指針 による正解率 - 221 -
80% の基準に満たなかったため本設問は評価対象外とした 以下の集計に関して 設問 4 を除いた結果を報告する なお表 2 に設問別を 表 3 に施設別正答率を示したので参考とされたい 今回のサーベイより 10 点を A 評価 7 から 9 点を B 評価 6 点以下を C 評価として判断した 設問の正解と解説 設問 1 正解 : 判定区分 NILM 推定病変あるいは細胞トリコモナス トリコモナス原虫 トリコモナス症 トリコモナス膣炎 トリコモナス感染好中球主体の炎症性背景に 西洋梨形あるいは不整形を呈し 灰緑色に染まったトリコモナス原虫を多数認める 以上の所見より トリコモナス感染と考える 設問 2 正解 : 判定区分 SCC 推定病変あるいは細胞 ( 角化型 ) 扁平上皮癌弱拡大で 壊死性背景に 角化を示す細胞の集塊を認める 強拡大で bizarre な角化異型細胞と傍基底型の異型細胞を認める 細胞質はライトグリーンからオレンジ G 好染で重厚感がみられる 核所見は多彩で 主に濃縮状のクロマチンを認める 以上より ( 角化型 ) 扁平上皮癌と考える 設問 3 正解 : 判定区分陰性推定病変あるいは細胞クリプトコッカス症 (cryptococcosis) 組織球に貪食されたライトグリーン好性の縁取りをもった円形の胞子が認められ クリプトコッカス症の典型と考える ニューモシスチス イロヴェチとの鑑別は クリプトコッカスが組織球に貪食され 円形またはコンタクトレンズ状と称される淡い胞子が認められることに対し ニューモシスチス イロヴェチでは菌体が特徴的な泡沫状の球状集塊として認められることで可能と考える β-d グルカンが上昇する感染症 : カンジダ感染 アスペルギルス症 ニューモシスチス肺炎 設問 4 正解 : 判定区分陽性推定病変あるいは細胞腺癌核腫大 クロマチンは微細顆粒状で増量 核小体明瞭な異型細胞が結合性の低下した集塊や孤立散在性に見られる 核は偏在し細胞辺縁は不明瞭である またピンク色に染まる粘液を認め 印環型の異型細胞も認める 以上のことから腺癌を考える細胞像である 本症例はALK 陽性肺腺癌であった AL K 陽性肺腺癌は腺房型や充実型の組織型をとり 豊富な粘液を持った印環細胞型が見られるのが特徴である - 222 -
問題となるのは粘表皮癌との鑑別だが ライトグリーン好性の厚い細胞質を持った細胞が粘表皮癌の中間細胞と判定されたと思われる 核偏在や 1 つの核小体 細胞辺縁が不明瞭など腺癌の所見と考えるが フォトサーベイでは鑑別の難しい症例と思われる 今回は 臨床検査精度管理調査フォトサーベイ評価法に関する日臨技指針 による正解率 80% の基準に満たなかったため本設問は評価対象外としたが 今後の問題作成に生かしたいと考える 設問 5 正解 : 判定区分陰性推定病変あるいは細胞多形腺腫左図のパパニコロウ染色では粘液状の物質とともに 円形から類円形の核を持つ上皮性細胞集塊を認める 核クロマチンは均等分布しており核小体は不明瞭である また 紡錘形核を有する非上皮成分が混在している 右図のギムザ染色では 左図と同様な細胞が認められ また粘液はピンク色に染まり異染性を示している 以上のことから 本症例は多形腺腫と考えられる 設問 6 正解 : 判定区分陽性推定病変あるいは細胞腺様嚢胞癌弱拡大では比較的結合の強い大型集塊が採取されている 集塊には篩状 球状構造を思わせる濃淡を示している 強拡大では腺様嚢胞癌に最も特徴的な多数の粘液球 ( 偽管腔 ) が見られ 周囲はN/C 比の高い短紡錘形核の腫瘍性細胞で囲まれている 腺様嚢胞癌の典型的な像と考える 本症例のパパニコロウ染色では明らかな球状硝子様物質とは言えないが ギムザ染色ではメタクロマジーを示す球状物を認める この篩状 球状タイプの腺様嚢胞癌は鑑別が比較的容易であるが 管状型や充実型の場合は 組織型の鑑別が困難な場合がある 設問 7 正解 : 判定区分悪性推定病変あるいは細胞粘液癌粘液を背景に細胞集塊を認める 核の大小不同 配列や極性の乱れなどが見られる また筋上皮が見られず 悪性を疑う所見である Mucocele-like lesion(mucocele-like tumor) との鑑別は難しいが 粘液癌と比較して Mucocele-like lesion の細胞は 1 核の異型が見られず 2 筋上皮が顕著で 3 採取細胞数が少ない また Mucocele-like lesion の粘液は間質粘液なので ムチカルミンが染まらないという特徴がある 今回の標本を見ると 筋上皮の存在が不明で 配列や極性の乱れが目立つ このことより 粘液癌を一番に考える - 223 -
設問 8 正解 : 判定区分悪性推定病変あるいは細胞印環細胞癌 ( 低分化腺癌 腺癌も可 ) 核偏在性を示す細胞を孤立散在性に多数認める 核は類円形ないし軽度不整形で クロマチン増量は軽度である 写真中央には ピンク色の細胞質内粘液による核の圧排像を示す細胞を認める 印環細胞癌の典型的な像と考える 印環細胞癌は細胞異型が軽度である事も多く 本症例の様に細胞質内粘液の存在が明らかな場合は診断が容易であるが 細胞質内粘液が不明瞭な場合は組織球などとの鑑別が必要であり アルシアン青染色や PAS 染色などの粘液染色が有用となる なお 印環細胞癌は低分化腺癌として扱われるため 低分化腺癌 腺癌も正解である 印環 を 印鑑 と記載しているものは 1 点減点とした 症例提供者 太田寛子 宝塚市立病院 川村道広 近畿中央病院 小林真 兵庫県臨床検査研究所 佐藤元 兵庫医科大学病院 長岡克也 公立豊岡病院 松木慎一郎 兵庫県立尼崎総合医療センター 山下展弘 神戸市立医療センター西市民病院 山田寛 神戸大学医学部附属病院 - 224 -
フォトサーベイに関する講評 今年度のサーベイも昨年度同様 各設問につき判定区分と推定病変を設け 判定区分では陰性 陽性の 2 つから 1 つを選択 また子宮頸部にはベセスダ分類を 乳腺については乳癌ガイドラインに準じた判定とした 推定病変では症例に最も適当と思われる病変あるいは細胞を記述していただくようにした これにより 選択の幅が広がり回答が絞りにくくなるものの 消去法による安易な選択回答や記載された回答項目に当てはまらないことがあった選択式より 臨床所見を加味しながら細胞をしっかり観察し 細胞を読むという細胞診の基本概念に戻れると思われた 今回の設問では判定区分に関して高い正答率であった 前回と同様に選択肢を 2 択にしたのもその1 因と思われた しかし設問 7 8 で良悪の判定を誤った施設があった 推定病変に関しても高い正答率であった 選択式ではなく記述式のため同じ回答でも若干の違いが見られたが 多くは正解の範囲内であった 設問 3 設問 7 設問 8 において組織型間違いがあった 施設により症例に偏りがあると思われるが一般的病院などで日常遭遇するであろう症例を中心に出題をしている 設問の正解と解説 を参考に 細胞所見を詳細に観察し推定病変まで解答していただきたいと考える 今後も子宮体部 泌尿器 甲状腺などで独自の判定が採用されていく傾向があるが 判定区分は選択式でよいが 推定病変に関しては兵臨技のサーベイとして記述式を採用していきたいと考える 今回の設問では 子宮頸部 2 例 呼吸器 2 例 耳下腺 2 例 乳腺 体腔液といつもより症例を絞って出題した 残念ながら 1 題問題不適となったことは今後の大きな課題と考える 判定区分における平均正答率は 99.4% と高い正答率であった 今回も判定区分での入力ミスはなかった 推定病変における平均正答率は 98.5% と高い正答率であった 誤字については今回も3 件見られた 設問 3でクリプトコッカスをコリプトコッカス 設問 5の多形腺腫を多型腺腫 設問 8の印環細胞癌を印鑑細胞癌と誤っていた 最後に フォトサーベイは唯一 外部精度管理と内部精度管理の両方が可能と考えられ その両者の意義を満たすような設問作成は困難であると思われるが フォトサーベイの位置づけを再確認しながら 今年度の課題を踏まえて 変化しつつある細胞検査に対応できるような有用性のあるサーベイを行っていきたいと考える なお 細胞検査フォトサーベイ報告会は 阪神 神戸 東播地区 西播地区 丹但地区の 3 地区で開催を予定しているので できる限り多くの会員の方々に参加していただき 各設問における解説と質疑応答の中から 今後に活きる細胞像の見方を習得していただければ幸いである おわりに 近年の細胞診分野は各臓器別の報告様式が採用されている この流れは今後も進んでいくものと考えられる 兵臨技サーベイとしてより良い方式を今後検討していくことが必要と考えられる また LBC の普及により新たな細胞の見方も必要となっている 最後に ご多忙中にもかかわらず 精度管理にご参加下さいました各施設の技師の皆様に御礼申し上げます ( 文責 : 病理 細胞検査研究班 ) - 229 -
設問 表 1 判定区分 回答 51 施設 推定病変 正答数正答率正答数正答率 1 51 100% 51 100% 2 51 100% 51 100% 3 51 100% 49 96% 4 問題不適 43 84% 31 61% 5 51 100% 50 98% 6 51 100% 51 100% 7 50 98% 50 98% 8 50 98% 49 96% 平均 50.6 99.7% 50.1 98.3% 表 2 回答 51 施設 設問 NILM 陰性良性 判定区分 SCC 陽性悪性 推定病変 1 位 2 位 3 位 1 51(100%) 0(0%) トリコモナストリコモナス膣炎 16(31.4%) 14(27.5%) トリコモナス感染 13(25.5%) 2 3 4 0(0%) 51(100%) 51(100%) 0(0%) 8(15.7 %) 43(84.3 %) 扁平上皮癌 36(70.6%) クリフ トコッカス 26(51%) 腺癌粘液性腺癌 31 (60.8%) 角化型扁平上皮癌 15(29.4%) クリフ トコッカス症クリフ トコッカス感染 19(37.3%) 粘表皮癌 9(17.6%) ニューモチスチスイロヘ チー 2(4%) 良性 9(17.6%) 5 51(100%) 0(0%) 多形腺腫 50(98%) 多型腺腫 1(2%) 6 0(0%) 51(100%) 腺様嚢胞癌 48 (94.1%) 腺様のう胞癌 3(5.9%) 7 8 1(2%) 50(98%) 1(2%) 50 (98%) 粘液癌 50(98%) 低分化腺癌印環細胞癌 49(96%) Mucocele-like lesion 1(2%) 形質細胞腫 1(2%) 反応性中皮 1(2%) - 230 -
表 3 NO 施設番号 正解率 (%) NO 施設番号 正解率 (%) 1 9280001 100 27 9280140 100 2 9280002 100 28 9280143 100 3 9280003 100 29 9280146 100 4 9280007 100 30 9280148 100 5 9280010 100 31 9280149 98.6 6 9280012 95.7 32 9280153 100 7 9280020 100 33 9280160 100 8 9280025 100 34 9280162 85.7 9 9280033 100 35 9280164 100 10 9280035 100 36 9280169 100 11 9280042 100 37 9280187 100 12 9280047 95.7 38 9280191 100 13 9280051 100 39 9280206 100 14 9280059 100 40 9280209 95.7 15 9280083 100 41 9280237 100 16 9280091 100 42 9280280 100 17 9280092 100 43 9280305 100 18 9280095 100 44 9280322 100 19 9280098 85.7 45 9280369 100 20 9280099 100 46 9280390 100 21 9280100 98.6 47 9280417 100 22 9280115 100 48 9780014 100 23 9280117 100 49 9780032 100 24 9280125 98.6 50 9780060 100 25 9280130 100 51 9780066 100 26 9280135 100 回答 51 施設 - 231 -