体外受精 胚 ( 受精卵 ) 移植に関する説明 乾マタニティクリニック TEL:024-925-0705 説明者 ( ) はじめに 1978 年 イギリスの Edwards 博士と Steptoe 医師によって 最初のヒト体外受精 胚移植による出産例が報告されました 日本では1983 年 最初の体外受精児が誕生しました 当時は 全身麻酔を用いて腹腔鏡下で卵胞液を穿刺吸引していましたが 現在では経膣超音波断層法の進歩により 静脈麻酔下で比較的侵襲性が低く卵子を採取することが可能となりました また卵巣刺激法や培養液 器具の改良などにより 急速に治療技術が向上しました 2016 年 7 月 日本産科婦人科学会による体外受精 胚移植の実施登録施設数は608 施設にのぼり 2014 年に生殖補助医療技術により出生した児は47,322 人と報告されています これは2014 年の全出生児数 100 万 1000 人 ( 厚生労働省ホームページ発表 ) の約 4.7% を占め 新生児 21 人のうち1 人が体外受精児ということになります 一般不妊治療 ( タイミング指導 タイミング療法 人工授精 ) では体内で精子と卵子が受精したかを確認することはできませんが 体外受精の場合は体外に取り出した卵子と精子が受精したことを確認できた胚 ( 受精卵 ) を子宮に移植しています 最近では体外受精関連の治療費用を助成する制度があります お住まいの地域 ご夫婦の収入 治療内容などにより申請できないことがあります 手続きの仕方などご不明な点がありましたらスタッフにご相談ください 医学的適応 1 子宮卵管造影や腹腔鏡検査などにより 卵管に異常が認められ 卵管機能の回復が困難であると判断された場合 2 精液検査において 精子の数が少ない 精子の運動性能が乏しいなど自然妊娠や人工授精などによる妊娠が困難であると判断された場合 ただし受精が困難であると判断されるような重症精液所見の場合は 顕微授精の適応になります 3 反復して人工授精を実施したが なかなか妊娠に至らない場合 4 血液中の抗精子抗体検査陽性で 精子を不動化させる抗体を奥様が保有している場合 5 御夫婦のスクリーニング検査で 異常が発見されないのに妊娠に至らない原因不明不妊症 ( 機能性不妊 ) を疑う場合 6 子宮内膜症の一部において 卵管周囲や腹腔内で癒着が強い場合があります また卵巣にチョコレート嚢腫があり 受精障害や排卵障害を疑う場合 7 排卵障害 子宮因子 年齢因子 受精障害などで 一般不妊治療が無効であると判断された場合 上記以外の理由でも体外受精の治療をお勧めすることがあります 方法 体外受精 胚移植は 実施前検査 卵巣刺激 採卵 受精卵培養 胚移植 黄体補充と進んでいきます ご夫婦で体外受精の治療を希望される場合 まず医師にその旨をお伝え下さい 1
実施前検査 卵子の採取手術をお受けいただく前に実施前検査を行なっています 挙児を希望するご夫婦で心身ともに妊娠 分娩 育児に耐えうる状態にあり 成熟卵の採取 着床および妊娠維持が可能であるか確認しています 心電図 血液検査による慢性感染症の有無 (B 型肝炎 C 型肝炎 梅毒 HIV) 結果が分かるまで数日掛かります 超音波検査による残存卵胞の有無 ( 前周期に排卵しなかった卵胞が残っていないか調べます ) 血液中の基礎ホルモン値測定 ( 生理 2 日目または3 日目の血液中エストラジオール プロゲステロンの量を調べます ) 血液中のホルモン値を測定する時は 結果が出るまで1 時間ほどお待ちいただくようになります 午前 11 時以降に採血した場合 結果のご報告が午後の診療時間内になることがあります 土曜日は午前中の来院をお願い致します 実施前検査の結果により 治療が中止になることがあります 卵巣刺激法 性周期が正常であれば 自然周期では通常 1~2 個の卵子が排卵します しかし 当院で体外受精 胚移植をお受けいただく治療周期には 複数の卵子が得られるよう薬 ( 排卵誘発剤 ) を使い卵巣刺激を行ないます 体外受精の治療をご希望される周期が決まりましたら 事前に医師と卵巣刺激法の打ち合わせをお願い致します 血液中のホルモン値や年齢 これまでの既往歴などに応じて卵巣刺激法は異なります 飲み薬 注射 点鼻薬等の使用方法も個人ごとで異なります 卵子採取日を卵巣刺激の前に予測することは困難です 平日は夜 9 時まで 日曜日と祝日は午前中のみですが2F ナースステーションで注射を受付けています かかりつけの施設での卵巣刺激および黄体補充の注射をご希望される場合は医師へご相談ください hmg(fsh) 製剤を上腕部 臀部に注射することによって 赤く腫脹することがあります 天災による影響 長期停電 火災 事故などにより治療を中止することがあります 上記内容により治療が中止された場合の払い戻し等は対応していません 体外受精関連の料金精算は私費扱いになり 原則的には治療を受けた当日のお支払いになります ( 休診日除く ) 排卵誘発剤使用に関する内容排卵誘発剤である hmg(fsh) 製剤は 直接卵巣を刺激し卵胞発育を促す作用があります hmg(fsh) 製剤は 内服薬で卵胞の発育が思わしくない比較的重症の排卵障害や体外受精 - 胚移植のように多くの卵子の発育を促す必要がある場合に使用します 主な副作用は多胎妊娠と卵巣過剰刺激症候群 (OHSS) です * 多胎妊娠卵巣機能が正常であれば hmg(fsh) 製剤を使用することにより多数の卵胞が発育します その中に入っている卵子が排卵後に精子と受精 複数の受精卵が子宮に着床することがあります 2 個だと双子 3 個だと三つ子 ( 品胎 ) です 多胎妊娠の場合 単胎妊娠に比べ早産の割合が高くなり 低体重児の赤ちゃんが産まれてくることが多くなります また分娩時の出血増加など産科的合併症が増加します 多胎妊娠は単胎妊娠より母児ともにリスクが高くなります 生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解日本産科婦人科学会会告 (2008 年 4 月 ) 生殖補助医療の胚移植において 移植する胚は原則として単一とする ただし 35 歳以上の女性 または 2 回以上続けて妊娠不成立であった女性などについては 2 胚移植を許容する 治療を受ける夫婦に対しては 移植しない胚を後の治療周期で利用するために凍結保存する技術のあることを 必ず提示しなければならない と定められています 1 個の胚 ( 受精卵 ) から双子になることもあります ( 一卵性双胎 ) 2
* 卵巣過剰刺激症候群 Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) OHSS とは排卵誘発剤の投与によって起きる副作用で 通常拇指頭大の卵巣が OHSS では 5~6cm 以上に腫れ 重症例では腹水が溜まり お腹の強い張りや尿量の減少 血液の濃縮等を認めます hmg(fsh) 製剤を使用した場合 超音波検査または血液検査を受けていただくことがあります OHSS の発症を早期発見 早期治療をおこなっていますが 入院治療を含め重症化することもあります 重症 OHSS 発症が予想される場合 hmg(fsh) 製剤の注射を中止することがあります 重症 OHSS 発症が予想され採卵中止の際 妊娠で症状が悪化するため排卵時期の夫婦生活も避けていただきます hmg(fsh) 製剤の注射を医師の指示なく一時的または継続的に休止した場合 卵胞発育が得られないことがあります 体外受精 胚移植をお受けいただく際の hmg(fsh) 製剤の注射は保険外診療になります この時に hmg(fsh) 製剤の種類 注射量により料金は異なります 診察日 血液中のホルモン値測定 ( 血液中のエストラジオール プロゲステロン 必要に応じて LH の量を調べます ) 超音波検査による発育卵胞の計測 ( 卵胞の大きさと個数を調べます ) 血中ホルモンの LH が卵巣刺激中に上昇した場合 採卵する前に卵子が排卵することがあります 状況に応じて採卵日を早めるまたは中止することがあります 血中ホルモンのエストラジオール値が高い場合 身体の症状によっては治療を中止することがあります 卵巣刺激をしても卵胞が発育しないことがあり その周期の治療が中止になることがあります 夜間特別診療になった際 血中ホルモン値の測定結果は後日の報告になります 午前 11 時以降に採血した場合 結果のご報告が午後の診療時間内になることがあります 特に水曜日と土曜日は午前 10 時 30 分までに来院ください 血液中のホルモン値を測定する時は 結果が出るまで1 時間ほどお待ちいただくようになります 卵胞発育が小さい時は ひき続き卵巣刺激を継続またはその周期の治療をキャンセル致します 卵胞が成熟し血液中のホルモン値も良好であれば 手術で卵子を採取する 採卵 の日程が決定致します 3
採卵 卵子を卵胞から穿刺吸引する操作を 採卵 といいます 静脈麻酔または局所麻酔下において経膣超音波を用いて卵胞や血管の位置を確認しながら行われます 採卵時間は 発育した卵胞数により異なりますが 5~10 分ほどで終了します 軽麻酔のため身体的負担は軽く 採卵に伴う多量の出血がない場合 その日の診察後に帰宅することができます 超音波検査で確認された卵胞の数だけ卵子が得られるとは限りません 採取された卵子が未熟卵子または過熟卵子 変性卵子の場合があります 採取する前に排卵してしまい卵子が得られないことがあります 卵巣の位置によっては卵胞液の吸引が行なえないことがあります 採卵手術時間が変更になることがあります 採卵しても卵子が得られない時の費用は80,000 円 ( 税込 86,400 円 ) になります 卵子が得られなかった場合 卵胞壁に卵子が残っている可能性があるので人工授精を実施しています 採取された卵子全てが受精卵 胚盤胞 赤ちゃんに発育するわけではありません 小さなお子様がいらっしゃる場合は 当日はお子様を他の方に預けられるようお願い致します 採卵された卵子は生物由来製剤 ( ヒト血清アルブミン ) を添加した培養液中で発育させます 培養液にはタンパク成分が必要であり FDA( アメリカ食品衛生局 ) の認可を受けた製品を使用しています ヒト血清アルブミンは肝炎 梅毒 HIV 等の検査済みですが 未知の感染症を完全に否定することはできません ヒト血清アルブミンを使用した際 製品の LOT 番号を控えてあります * 採卵時の合併症に関する内容 卵胞穿刺による腹腔内出血及び多臓器 ( 大腸 小腸等 ) 損傷が極まれに発生します その際は麻酔科医 外科医 その他の医師と連携しながら対応致します 採卵後 腹腔内感染症を起こすことがまれにあります 消炎剤 抗生物質を投与して対応致します しかしながら 重篤になる際は開腹手術もありえます 麻酔は基本的に静脈麻酔で行いますが ご本人の状態により局所麻酔 あるいは両方の麻酔を併用して行います 麻酔による合併症として 呼吸の障害や不整脈などの循環器系の障害が起こることがまれにありますが 内科医等の連携により十分な対応を致します 採卵当日の入浴は 浴槽に入るのはご遠慮下さい ( シャワーを浴びる程度にしてください ) 採卵後に体調の不良を感じた場合 医師またはスタッフへ申し出てください 採卵手術後 ご帰宅の際は車の運転は避けていただきます ( 麻酔の影響により判断力が低下することあります ) 4
* 精液採取精液の採取は採卵当日に行なっていただきますが 日程が合わない時は事前に精子の凍結保存をご利用ください 専用容器に奥様の氏名 ( カタカナ ) を記入したラベルを必ず容器に貼っていただきます 禁欲期間が短いと 精子の数が少なくなります また 禁欲期間が長すぎても 精子の運動率が低下します 3~7 日間の禁欲期間が良いとされています 直接容器にマスターベーションで採取していただきますが コンドームを使用しないでください また容器の口が狭くて採取しにくいと感じた場合 広口のシャーレをお渡ししています 精液をシャーレに採取後 容器に移してお持ちください 容器の蓋をきちんと閉め 保温に気をつけてなるべく採取後 3 時間以内に来院してください 奥様がお持ちいただく場合は 容器が低温にならないよう胸の間に挟んでお持ちください その際に 容器が逆さまにならないようにお気をつけください 容器をバッグなどに入れておきますと 寒い季節は精子の状態が低下することがあります 来院しましたら2F のナースステーションの看護師に容器を渡してください * 精子凍結を希望される場合 御主人様には 凍結希望日より 2 週間前までに感染症の有無確認のため採血に来院していただきます ( 結果が出るまで1 週間程かかります ) 御主人様の感染症の結果が陰性であれば 精子凍結の予約が可能となります 御主人様のB 型肝炎 C 型肝炎 梅毒 HIVなどの慢性疾患や感染症を疑うときは凍結保存ができません 御主人様の禁欲期間が3~7 日間で 御夫婦の希望する精子凍結日が決まりましたら 当院受付窓口または電話にてご予約ください 乾マタニティクリニック TEL:024-925-0705 * ご予約いただいた凍結日前日までに 精子凍結及び凍結保存継続に関する同意書 と精液採取容器をお持ち帰りくださ い * 精子凍結のために保存を行なっている日時月曜日 火曜日 木曜日 金曜日の午前 8:30~11:00 午後 2:00~4:00 受付水曜日は午前 8:30~11:00 受付土曜日は午前 8:30~11:00 午後 2:00 受付になります * 日曜日 祝日は行っていません * 精子凍結料金凍結技術料金は18,000 円 ( 税込 19,440 円 ) になります 3 本目以降は 追加凍結料金として3,000 円 ( 税込 3,240 円 ) が加算されます 保存料金は 1 年間 24,000 円 ( 税込 25,920 円 )( 保存料金は前納でお願いします ) かかります 凍結精子が不要になり廃棄が必要な場合は 凍結精子の廃棄同意書 に必要事項を記入して提出していただきます 凍結精子の継続保存を希望される場合は 保存満了日の 3 か月前から保存満了日当日までの間に手続きをしていただきます 精子を凍結保存した当日に料金の精算を行います また保存料金のお支払いは前納制度になっています 詳しくは別紙 精子凍結保存に関する説明書 を参照ください 5
精子調整 精子の数や運動率はどなたでも変動いたします 精液の状態を検査し 結果をご報告しています 検査項目 精子数精液 1ml 中の精子濃度 運動率動いている精子の割合 運動能精子の動きの早さを分類 正常形態率精子の形状を観察 精液量少ないと精子回収率が下がるなどを測定しています 精液中に精子が確認できない場合は卵子の凍結をお勧めすることがあります 精液の状態を検査後 精液の調整を行います 精液中の細胞比重の違いを利用した Percoll 法で精子を回収します ( 一部の死滅精子も同時に回収されます ) 精子を含む細胞成分が多く回収された時は Swim-up 法で運動活発な精子を2 時間ほどかけて集めます 卵子の成熟度に合わせた時間に媒精 (C-IVF) をおこないます 媒精のイメージ図 卵子と精子が受精する割合 ( 受精率 ) は約 60~70% です 受精しないまたは多精子受精 ( 卵子の中に精子が2つ以上入る ) になる原因として 卵子側に原因がある場合と精子側に原因がある場合があります 卵子が未熟で成熟しない 退行変性している 卵子の殻 ( 透明帯 ) を貫通して細胞質の中に精子が入れない 精子の数が少ない 動きが遅く弱々しい 卵子の場合と同様 精子の調整時に生物由来製剤 ( ヒト血清アルブミン ) を使用しています 採卵後に卵子の数や状態 そして精子の状態をお伝えし媒精するかどうかご相談致します 媒精が困難な状況であれば顕微授精をお勧めしています 別紙 顕微授精に関する説明書 を参照ください 媒精する精子の遺伝子操作 男女産み分けの操作は一切おこなっていません 6
胚 ( 受精卵 ) 培養 媒精 16~20 時間後に前核を2 個認めれば正常受精と判断されます これは精子由来の核と卵子由来の核が形成されたことを意味し 前核が1 個あるいは3 個ある場合 異常受精である可能性が高くなります また前核が0 個の場合 受精しなかったことを意味します 受精が確認できない卵子は移植することができません 異常受精卵は染色体数が正常でないため移植することはできません 正常受精した前核期卵であってもその後分割しないこと ( 分割停止 ) があります 正常受精した前核期卵であってもその後の分割がどのようになるか予測することはできません 未熟な卵子 活性の弱い卵子または精子の場合は前核の形成が遅れることがあります 順調に胚 ( 受精卵 ) が発育すると採卵から2 日後には2~4 細胞に分割します また3 日目であれば5~8 細胞 4 日目で桑実胚 5~6 日目に胚盤胞にいたります 5~6 日目までの胚盤胞培養料金として20,000 円 ( 税込 21,600 円 ) が掛かります 全ての胚 ( 受精卵 ) が順調に発育するわけではありません 卵子や精子の活性 染色体の異常等により分割が途中で停止します 分割が停止した胚 ( 受精卵 ) は子宮に戻すことができません また 凍結保存することもできません 胚 ( 受精卵 ) のグレードが良好でも妊娠にいたらないことがあります ( 形態的評価と胚の質が一致するとは限りません ) 分割胚の数とグレードにより 母体に早く戻す初期胚移植にするか5 日目の胚盤胞移植にするかご相談致します 体外培養は母体の中を完全に再現できているわけではありません 良好胚は割球の大きさが均一です 小さな粒状の物質はフラグメントといいます フラグメントが多くなると低グレードと判断されます 高グレード 低グレード 観察時間によりグレードは変化いたします 7
タイムラプスインキュベーター ( 受精卵培養観察システム ) を導入しています 胚 ( 受精卵 ) をインキュベーター ( 培養器 ) から出すこと無く最善の環境下で培養を続けたまま 受精 分割の過程を自動的に撮影し (15 分毎に 24 時間連続 ) タイムラプス動画にて詳細に観察できます 胚への負担が軽減されるため良好胚 ( 適切な時期に規則的な分割をしている胚 ) の生産率向上と良好胚選別をより確実に行えるようになり妊娠率の向上が期待できます また 希望する患者様には実際の胚の発育過程をタイムラプス動画で確認いただくことができます 仮に 成長が途中で止まってしまった場合でも どの時点で問題が生じたのか確認でき 次回以降の治療に生かすことができます * 機器のメンテナンスや 採卵件数の状況によりタイムラプスの撮影が行えないことがあります 胚 ( 受精卵 ) 移植 体外受精により得られた胚 ( 受精卵 ) を子宮に移植することを 胚 ( 受精卵 ) 移植 といいます 通常は 採卵から2~3 日目の2~8 細胞期に分割した胚 ( 受精卵 ) を 麻酔は使わずに経頸管的に子宮腔内へ移植します この方法が困難な場合は 軽麻酔下で子宮壁穿刺により胚 ( 受精卵 ) を子宮内腔へ移植します また5 日間培養した後 胚盤胞の状態で移植することもあります 胚移植にいたらなかった胚 ( 受精卵 ) は 最長 7 日目まで継続して培養します 良好胚盤胞に到達した場合 凍結して保存することができます 分割が停止してしまった胚 ( 受精卵 ) は凍結保存できません 胚移植後はしばらくベッドで安静にしていただいた後に帰宅していただきます 入院を希望されるときは あらかじめスタッフへお知らせください 胚移植をお受けいただく際 採卵日に注意事項と黄体補充の日程等を別紙にて説明しております 移植に用いるカテーテルの種類によって差額料金が発生致します 胚移植時間は外来診療の状態 緊急手術などにより変更されることがあります 胚移植反復不成功例 35 歳以上の症例 患者様希望などにより ヒアルロン酸添加培養液 (UTM) を用いた移植をご案内することがあります 詳しくは 胚 ( 受精卵 ) 移植をお受けの方へ を参照ください 黄体補充 子宮へ移植した胚 ( 受精卵 ) が着床しやすくなるよう ホルモン剤であるプロゲステロンやエストロゲン製剤を使用して黄体補 充いたします 血中ホルモン値や卵巣径により黄体補充の量は加減されます 胚移植後から約 2 週間続けられます 妊娠反応検査と経過報告 胚移植後 14 日目に尿による妊娠反応検査をおこないます 陽性の時は血液中のホルモン値も測定しています 妊娠反応が陽性になった場合 ひき続き黄体補充をおこなうことがあります 当院は日本産科婦人科学会による生殖補助医療実施医療機関の登録施設です 登録施設は 体外受精 胚移植の治療結果を日本産科婦人科学会へ報告する義務があります また学会などで当院の治療成績を発表することがあります 成績の発表や学会への報告の際 御夫婦および出生児の個人情報は保護されます 他施設または市販薬等で妊娠判定をされた場合 必ずその結果をご報告ください 他施設で分娩される場合は 後日当院 まで 分娩時の週数 男女 体重 分娩様式 その後の経過について必ずご報告ください 8
成績 予後 体外受精 胚移植などの生殖補助医療の治療成績は年齢 不妊原因 卵巣機能により異なります 39 歳以下の女性なら胚移植あたり20~40% の妊娠率が期待できます 女性の年齢が上昇するに伴い 閉鎖卵胞の増加 良好卵子数の減少 染色体異常卵子の増加などにより妊娠率は低下すると考えられます 40 歳以上になると胚移植あたりの妊娠率は10~15% になります 妊娠された方の中で 子宮以外の場所に受精卵が着床する異所性妊娠が発生する可能性があります 日本産科婦人科学会の2014 年度の統計結果では 妊娠された方の中で 3.0% において多胎妊娠が発生しています 自然妊娠同様流産することがあります 受精卵の質 母体の着床環境 免疫機構などにより発生する流産率は約 17~40% です 小森らは 生殖補助医療自体により染色体異常が増加したといった明確な報告はない また 流産児における染色体異常をみた場合でも, 早期の自然流産では 一般に50% で染色体異常があるといわれていたが IVF 後の自然流産においても 特に染色体異常の発生率が有意に増加したとはいわれていない さらに 出生児における染色体異常に関しては IVF 後と自然妊娠後での染色体異常の発生率に有意な差は報告されていない と日産婦誌 54 巻 9 号において報告しています 日本産科婦人科学会の2014 年度の統計結果では 新鮮胚移植の先天異常率 ( 先天異常 / 生産 + 死産 + 人工流産 ) は全体で2.4% です 精子および卵子の遺伝子情報は受精卵に伝播されます 体外受精 胚移植などの生殖補助医療技術の遺伝学的影響は未だ解明されておらず 今後さらに検討 調査が必要であると思われます 児の長期予後に関してはまだ不明です 今後もこれらの治療で出生した児の長期フォローアップが必要と思われます 当院の ヒト生殖補助医療のための研究 について 当院では研究所をもうけ 少子化と高齢化の問題解決のため 不妊治療の成功率向上のための研究に日夜取り組んでおります そこで 今後の不妊治療の発展のため 貴殿の廃棄処分となる受精しなかった卵子 異常受精卵 胚移植や胚凍結に適さない不良胚を研究に使用させていただきたく お願い申し上げます なお 個人情報については固く守らせていただきますのでご心配いりません つきましては 体外受精に関する同意書 の 研究使用の選択事項 にあります 研究使用に同意しますまたは 研究使用に同意しませんの欄のどちらかに を必ず入れてください 研究使用に同意しなくても 何ら不利益を受けることはございません * 研究使用に同意した後でも 自由に取りやめることが可能です * プライバシ-の保護 秘密保持 研究に使用した胚( 受精卵 ) の母親 父親を特定できるような情報は 院長乾裕昭と当該研究に関わる研究者のみが知りえるものとし それ以外の外部には公表致しません 研究成果の公表時( 学会や論文 ) にも 母親 父親を特定できる情報は公表致しません * 研究使用に同意いただきました 受精しなかった卵子 異常受精卵 胚移植や胚凍結に適さない不良胚 に対し 遺伝子操作等の人為的操作は加えません * 研究使用後はただちに責任をもって廃棄処分し 他者への胚移植などには使用致しません 9
採卵手術中 胚 ( 受精卵 ) 培養中のトラブルについて 採卵手術中 胚 ( 受精卵 ) 培養中に不慮の事故 ( 天災 火事 事故など ) で卵子 胚 ( 受精卵 ) を損壊もしくは損失した場合の補償はいたしかねます カウンセリングと説明会 生殖補助医療に関する疑問 ご要望等がありましたら医師へご相談ください 毎月第 2 土曜日と第 4 土曜日 午後 2 時から当院 4 階多目的室にて一般不妊治療 ~ 体外受精の説明会を開催しております 参加される際は事前にご予約ください 今後 規定 料金が変更されることがあります 2017.01.01 10