Peripherally inserted central catheter (PICC)

PICC による静脈血栓 2013/10/29 慈恵 ICU 勉強会山口知紀

Peripherally inserted central catheter (PICC)

CV の種類と挿入部位 非トンネル型カテーテル 末梢挿入型中心静脈カテーテル トンネル型カテーテル 特徴 Short(12-15cm) 一般的な CV カテーテル Long(30-40cm) 先端は上大静脈 体外式埋め込み式 挿入部位 内頸静脈鎖骨下静脈大腿静脈 橈側皮静脈尺側皮静脈肘正中皮静脈 ミッドラインカテーテル Mid- length(10-20cm) 橈側皮静脈 尺側皮静脈 肘正中皮静脈 Am J Med 2012;125:733-741

PICC の利点 挿入の簡便性 安全性 コスト対効果性が高い 専門看護師のPICC 挿入 ( 欧米 ) PICC 使用頻度の増加 Am J Med 2012;125:733-741

Preven&ng Complica&ons of Central Venous Catheteriza&on David C.McGee,M.D et al.n Engl J Med 2003;348:1123-33 CVC の機械的合併症の頻度は高い

The Promise of Novel Technology for the Preven&on of Intravascular Device- Related Bloodstream Infec&on.Ⅱ.Long- Term Devices Christopher J.Crinch et al. CID 2002;34:1363 デバイス別血流感染の発生率 CR- BSI 発生率 短期 CVC 2.3/1000 カテーテル挿入日 PICC 0.4/1000 カテーテル挿入日 PICC の CR- BSI 発生率は低い? ( このデータは 1999 年に発表された 206 の文献の meta- analysis より ) 採用された文献のほとんどは外来患者について

Risk of Catheter- Related Bloodstream Infec&on With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Used in Hospitalized Pa&ents Methods/Pa+ents 前向き cohort study 1998-2000 Randomised trials( Atlanta, Toronto) 肘正中皮静脈に新たに PICC を挿入された患者 115 人 SystemaMc Review PUBMED(MEDLINE を含む ) で検索参考文献も含む入院患者を対象とした PICC- related BSI Results 平均カテーテル留置期間 11.3 日 (±19.8) ICU 入室 42% PICC- related BSI 6 人 2.1/1000 カテーテル挿入日 Nasia Safdar, Dennis G. Maki, Chest 2005;128:489

Risk of Catheter- Related Bloodstream Infec&on With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Used in Hospitalized Pa&ents Nasia Safdar, Dennis G. Maki, Chest 2005;128:489 Results SystemaMc Review 33 studies 14: 成人 19: 新生児 PICC- related BSI 2.1/1000 カテーテル挿入日 (1.7-2.5) CR- BSI 発生率 短期 CVC PICC( 入院 ) 2.3/1000 カテーテル挿入日 0.4/1000 2.1/1000 カテーテル挿入日 CR- BSI 発生率はほぼ同等 RCT が必要

PICC の欠点 即発型合併症 神経 筋 深部組織損傷 静脈炎 穿刺中の空気塞栓症 血腫 不整脈 ( ガイドワイヤーによる ) カテーテルの位置異常 遅発型合併症 PICC 関連血流感染症 静脈血栓塞栓症 The American Journal of Medicine 2012;125:733-741

Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs. peripheral catheters for middle dura&on in- hospital intravenous therapy D.Periard, P.Monney et al. J Thromb Haemost 2008;6:1281-8 Methods/Pa+ents RCT(non- blind) 2005.8-2006.12 スイス 単施設 5 日間以上の静注療法必要とする患者 60 人 Results Major complicamons(dvt,sepsis,cellulims) PICC 22.6% vs. PC 3.4% (P=0.03) RR 6.6(P=0.03) DVT PICC 19.4% vs. PC 3.4%(P=0.06)

Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs. peripheral catheters for middle dura&on in- hospital intravenous therapy D.Periard, P.Monney et al. J Thromb Haemost 2008;6:1281-8 Results 必要なカテーテル数 PICC 1.16 本 vs. PC 1.97 本 (P<0.04) 静脈穿刺回数 ( カテーテル交換, 採血 ) PICC 1.36 回 vs. PC 8.25 回 (P<0.001) 患者満足度 PICC 96.8% vs. PC 79.3% PICC は PC に比べて (5 日間以上の使用 ) 患者満足度が高い 合併症 ( 特に DVT) のリスクが有意に高い

2013/04/22 勉強会 上肢の DVT ( 福島東浩先生 )

癌患者 DVT(- ) 23% vs. DVT(+) 39% (p=0.021) OR 4.1[1.9-8.9, p<0.01] 2013/04/22 勉強会 上肢の DVT ( 福島東浩先生 )

The impact of PICC Lines on venous thromboembolism (VTE) rates in pa&ents who undergo bowel major bowel resec&on Robert H O, Nunoo et al, J Am Coll Surg 2011;213;S23 Methods/Pa+ents 観察研究 2007.3.1-2010.2.29 アメリカ単施設 major bowel resecion 施行された患者 1648 人 Results PICC 挿入患者 205 人血栓予防薬投与率 100% VTE の頻度 1.5%(25/1648) PICC 関連 VTE 5.9%(12/205) Odds ra`os P values PICC 挿入患者 11.28 0.0172 滞在期間 1.11 0.0002 併存疾患 8.657 0.0201 手術患者で PICC が挿入されると DVT のリスクは高い

2013/04/22 勉強会 上肢の DVT ( 福島東浩先生 )

ここまでの流れ PICC は他の CV と比べて挿入時の安全性は高い PICC 関連血流感染 静脈血栓塞栓症 PICCの方が低い, または同等である 患者背景, 診断方法, 予防薬の投与の有無の違いなど報告は様々 CVと比較した論文は観察研究のみ 今までに PICC 関連の静脈血栓塞栓症に関しての systema`c review はない

今回の論文の目的 PICC に関連する VTE の頻度を調べる PICC と CVC における VTE のリスクを比較する

研究デザイン a systemamc review and meta- analysis (PRISMA) データベース Medline, Embase, Biosis, the Cochrane Central Register of Controlled Trials,Conference Papers Index, Scopus 検索語 peripherally inserted central catheter, PICC, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, venous thromboembolism 検索期間 2012.1.12-2012.12.31 追加検索 インターネット, 参考文献 Methods1 ü 3 人が独立に評価し, 合意を形成 ü 出版されていない文献は研究者と連絡 ü 英語以外も検索 ü full text, abstract, poster form を検索

Methods2 Inclusion criteria ü 18 歳以上 ü 腕への PICC 挿入 ü PICC 挿入後の DVT, PE, または両方の発生の報告 Exclusion criteria ü 18 歳未満 ü 下肢への PICC 挿入 ü PICC の種類に関する合併症の比較 ü カテーテル内の血栓, また静脈炎に関する報告 ü 稀な合併症の症例報告

Methods3 the primary outcome PICC 挿入後の VTE(DVT or PE) の発生頻度 (DVTの定義) 上腕, 腋下, 鎖骨下, 内頸静脈の血栓 圧迫超音波検査, 静脈造影,CTで診断 (PEの定義) 研究毎の診断に基づく

Methods:staMsMcal analysis1 Meta- analysis Random- effects model( DerSimonian- Laird method) 異質性 Cochran Q 統計法,Ⅰ² 統計量 publicamon bias Harbord s test: p 値 <0.05

Methods:staMsMcal analysis2 サブグループ解析 ü 患者属性 ( 癌患者,ICU 患者, 入院患者, 外来 入院患者 ) ü VTE の診断法 ( 無症候性スクリーニング, 症候性検査 ) ü PICC のカテーテル先端の確認 ü VTE 予防薬の投与 ( 未分画ヘパリン, 低分子ヘパリン, ワーファリン )

Results 全 64 study(n=29503) 12 study(n=3916) PICC と CVC 比較 + 52 study(n=25587) CVC との比較なし

Results study range 13-4223 paments 文献の種類 full- length:42, abstract:22 DVT 診断法 静脈造影 :5, 超音波 + 静脈造影 :2, 超音波 :57 DVT 診断の介入の有無 無症状 :5, 有症状 :59 血栓予防薬投与の有無の報告 58% カテ先の確認の有無の報告 31% DVT 発生の時期の報告 4 study のみ, 平均値 8.7 日 (3-22) 判定者間の一致 κ=0.89( 比較群 ),0.84( 非比較群 )

Results CVCとの比較のない研究 (52 studies) 4つに分類 1 癌患者 2 ICU 管理患者 3 入院患者 (ICU 以外 ) 4 外来 入院患者

Results: 癌患者 18 studies(n=3430) VTE% 6.67%(4.69-8.64) (weighted) 予防薬 投与 1, 使用なし 4, 報告なし 13 検査 有症状 9, 無症状 1, 報告なし 8 目的 化学療法, 抗生剤投与, 輸血製剤投与

Results: ICU 患者 8studies(n=1219) VTE% 13.91%(7.68-20.14) (weighted) 予防薬 投与 6, 報告なし 2 検査 有症状 5, 症状なし 2, 報告なし 1 目的 抗生剤投与, 静脈路, 血行動態モニタリング

Results: 病棟患者 18studies(n=11476) VTE% 3.44%(2.46-4.43) (weighted) 予防薬 投与 5, 半数以下で投与 3, 報告なし 10 検査 有症状 13, 無症状 2, 報告なし 3 目的 抗生剤投与, 静脈路, 経静脈栄養

Results: 外来 病棟患者 8studies(n=9462) VTE% 3.44%(1.70-5.19) (weighted) 予防薬 投与なし 0 検査 有症状 4, 報告なし 4 目的 長期間の抗生剤投与, 点滴加療, 経静脈栄養

Results ICU 患者と癌患者で著明に VTE のリスクが高い 肺塞栓症の発生 CVC との比較なしの研究で 6 つのみ (retrospecmve 5,prospecMve 1) PE% は 0.5%(24 of 5113) DVT のうち 13.4%(24 of 179) が PE 脳神経外科 ICU 患者で最も高く,15.4%(6 of 39)

Results: PICC と CVC の比較研究 12studies(n=3916) OR 2.55(1.54-4.23,p<0.0001) Number needed to harm=26(13-71) (VTE の Baseline rate 2.7%) p=0.181 有意差ないので同質 Ⅰ²=27.7% 異質性は中等度 PublicaMon bias p=0.94( Harbord s test) 予防薬 投与 4, 半数以下で投与 3, 報告なし 5 検査 有症状 10, 無症状 2

Results assessment of quality and risk bias Newcastle- Oiawa scale 集団の選択 集団の比較可能性 結果の確認 これら 3 つの質を評価され, 全ての項目で質を得られた文献は high quality と評価される PICC と CV の比較研究 High quality 8 non high quality 4 経過, 挿入期間, 静脈血栓の診断の確認が報告なし CVC との比較のない研究 多くが abstract であり 3 評価項目全て報告なし

Results: サブグループ解析 CVCと比較していない研究 :52studies(%VTE,95% CI) prospe`ve studies 8.32(5.95-10.69) asymptoma`c screening 34.15(17.92-50.37)

Discussion(1) ü prospecmve studies 症状なしで検査を施行した研究において PICC に関連する VTE は高かった VTE の頻度はより高い可能性あり ü PICC に血栓が発生しやすい理由 カテーテルが静脈径に対して太く, 閉塞させやすい 解剖学的な上大静脈へのカテーテルの進入 右利きの人の体動による血管障害 上腕への挿入や超音波で静脈径を確認し挿入することでリスクを減らす ü 機械的な合併症は長期留置によってリスクを増やすのではないか

Disccussion(2) ü 静脈血栓症のリスクにかかわらず,PE の発生は少ない理由 より頻度の高い血栓性静脈炎の発生が生理的バリアーを形成する 単に上肢の DVT からの PE の発生は少ない 上肢の DVT は発見しやすく早期に対応できる PICC のカテーテル先端の確認や, より細いサイズを使用することで PE は減らせるかもしれない

Discussion(3) ü High risk な患者に PICC を挿入する場合, 抗凝固薬 ( 未分画ヘパリン, 低分子ヘパリン ) の予防的投与を行うべきか? 予防的投与による有意差は示せなかった 予防的投与による報告が少なかったため限定的である RCT の結果を待つ

limitamon ü RCT が含まれていない 研究の約 3 分の 1 は abstract のみである 感度分析, サブグループ解析でその影響を排除した 得られないデータに関しては著者と直接連絡をとった ü 非比較群が多いため,OR は一般化されにくい ü 予防薬投与のデータに乏しく, カテーテル留置期間も不明なものが多い ü ICU 患者と癌患者が重複している可能性の問題がある ü 統計学的なバイアスや検索エラーの可能性 感度分析, サブグループ解析

conclusion ü PICC は CVC と比較して,DVT のリスクを上昇させる ü 特に危機的な患者や癌患者においては PICC の利点に伴うリスクを考え, 適切に選択することが望ましい

Peripherally inserted catheters: all that gliners is not gold Paolo Prandoni, the lancet 2013;382 comments ü 出版されていない文献を含むことがこの研究を限定的に捉える可能性がある この研究の結果には一貫性があり, さらに出版されていない文献がいつも誤解を招くとは限らない しかし理想的には, 結論は RCT で下されるべきである ü High risk 患者においては, 血栓予防薬が適切な効果を示さないので PICC を挿入するべきではない ü PICC 挿入時にはカテーテル先端を確認し, 右上腕に挿入すべきである ü 将来的には, 経口抗血栓薬 (Ⅹa 因子や抗トロンビン薬 ) が長期の血栓予防に効果的であるかの研究を期待する

The problem with peripherally inserted central catheters Vineet Chopra, Scoc A.Flanders et al, JAMA 2012;308 ü PICC は CVC に比べて CLABSI の頻度は低いのか? PICC は CVC に比べて CLABSI の頻度は低いとされてきたが, PICC に関連する CLABSI は ICU 患者において非 ICU 患者の 2 倍であり, その頻度は低いと言い切れない ü 様々な要因が血栓塞栓症に影響する ( 患者要因, 状況要因, デバイス要因 ) ü 透析患者には使えない

Bloodstream Infec&on, Venous Thrombosis, and Peripherally Inserted Central Catheters: Reappraising the Evidence Vineet Chopra, Sarah Anand et al, Am J Med 2012;125:733-741

Personal opinion ü 比較的新しいデバイスであり, これまで様々な方法で研究されてきたが, 統一された方法での RCT が望まれる ü 例えば超音波でどの程度の血管径があった場合が PICC の挿入に適切なのかが不明である ü 留置期間に関してのデータが望まれる 留置期間で DVT のリスクは変わるのか ü 危機的患者, 癌患者において PICC を選択すべきかはまだ答えが出ていない