プログラム 時間演題頁 9:40~9:55 受付 9:55~10:00 開会 事務連絡 10:00~11:30 (90 分 ) 講義 1 女性の不妊症 不育症の最新情報と相談対応のポイント 1~12 講師 : 石原理 11:30~12:30(60 分 ) 昼休み 12:30~14:00 (90 分 ) 講義 2 男性の不妊症の最新情報と相談対応のポイント 13~26 講師 : 小堀善友 14:00~14:15(15 分 ) 休憩 グループディスカッション 14:15~16:00 (105 分 ) 16:00~ 閉会 解散 こんなときどうする? 相談症例の対応シミュレーション グループディスカッション 発表 治療と仕事の両立に関しての制度説明 ファシリテーター : 森明子 27~32 ( 敬称略 ) 講師紹介 ( 敬称略 ) 石原 理 埼玉医科大学産科婦人科学教授 小堀 善友 獨協医科大学越谷病院泌尿器科講師 森 明子 聖路加国際大学看護学部教授
講義 1 女性の不妊症 不育症の最新情報と相談対応のポイント 埼玉医科大学産科婦人科学教授石原 理 1
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ãƒǩǽǎmǩ Jb ÕŮfæÏǩ²ƕǦwFǤ ŚƼƾM fæïǩĭ ĪǦwF Ėǩ ÚǤzŝĖǩ²ƕǦ fæǩūǘljwf ;Ĝ ÏǩwFǪǰǤǿǥ ǔǽǹǫ ġīǧjbǧǩǎDžǜǽǥƕǽǎ mǧnjǔǻĕģǧĕćǧǩǎ ĢǦǻǤǙǼǫĔ?ǦŜÞǎLjǻǩǍ 1118! % ),0 8') ǩãóue uemïǥuefæïǩwf 70 Countries 60 Countries = 74 (+5) Cycles 1800 1600 1400 1200 50 1000 40 800 30 600 20 400 10 200 0 0 2013: 1,503,879 cycles: Increase from 2012 = 143,897 (10.6%) International Committee Monitoring ART?=>@ ġŏźȿà ɀ ɆɃɇɂɊɌǧǸǻ ġŏźȿ?=>3à ɀ DAȇmǍǹueLjǺȿ>FF>Ɂ?BȇmDž?=>?ɁCFȇmɀ ȴȼȹȘȣDžN RņDžȆȼȓțȵȶȀȻɈɎǩǰDZǙǯ ǢǩmǍǹue ȀȒȀȿØéDžƳmDžȂȺȜDžȂȺȜȟȑȀɀDž ëƈm ȿȅȓȧțDžȸȣƞⱥDžȑȃȓȁȵȥȁɀǩueǫ Ǧlj ȀȦȶȇ>?ȇmǍǹueȿȩȞȺDžȇȰȷȼȺDžȈȼȝDž ȀȂȬȶȼȎȼȓțDžȭȶDžȱȼȶȑȲȓDžȱȹȘȎDžȝȂ ȒȄȶȀDžRȀȦȶȇDžțȼȏDžȗȳȞȒȀɀ @=ȇmǣǚǯǣǩȋȶȟșȋǎǹDž@@ȇmǣf=ƚ ǩȋȶȟșȋǎǹue ġǩc@7d=ƚǩɂɋɍfæǿȇȣȼǘǣljǻǥç >3B=@3EDFfæDž?EA3@AE< ǩueLjǻ?=>?ǥāƒǘǣ >A@3EFDfæ8>=5CI9ǩwF?>3EC@< 8E5@I9ǩwF?=>?ǩ{ǏǦxMɁ ' 0 ""ǩwf8j?>i9 ØéǝǓǣDB3>>Dfæ8J?=I9ǩwF Ƣǩ ĖDž;ĝĖǩŹńǍǹǪƭy Œ ĖǧǪdǵǻ International Committee Monitoring ART International Committee Monitoring ART 4 Thousand cycles 80
International Committee Monitoring ART International Committee Monitoring ART 800,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 North America Latin America Europe Aus-NZ Asia Middle East 100,000 0 1993 1995 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2013 International Committee Monitoring ART 100% 80% 60% 40% 20% 0% GIFT IVF ICSI International Committee Monitoring ART International Committee Monitoring ART 5
100% 80% 415838 60% 40% 20% OD Thawings Fresh asp 0% International Committee Monitoring ART 100 80 60 40 20 0 N Am Lat Am EU Asia A-NZ Africa Mid East 1998 2009 2011 2013 International Committee Monitoring ART 6
_ ƾ?ǩɂɊɌÕŮfæÏȿ?=>AØéɀ ãƒǩ ġǩ Jb EAAAA ÕŮfæÏwFǪDžmȻorǣĢǦǻ fæïǫūǘǒwfǘǜǎDžor ǎ{ Ǐlj Ėǩ Úǎ DzǺDžzŝĖ ǎæ ǣ Ǐǻ fæǩwfǎǫǘDzǟǜ ljǚǽƕDž_mǩōċĕćǥ ǧ Ǚǻ$ ƮA ǦǥƊÍËÉǩ ƴǿ{ǐǒzǔǻ ŒąħfæÏƿDJD6HEF ĻðfæÏƿCCF6ICI fæïƿgg6ffa ĜĝfæÏƿEG6AAI DFAAA DAAAA CFAAA CAAAA BFAAA BAAAA FAAA A ƾȿûɀ Øéĝĺ ĺ ǧǹǻ ņmǩ ƾ? ÕŮfæȿ?=>Aɀ ȿ %$7 %$%' ǩdzɀ _ ƾ?ǩɂɊɌ ĖɏĉĝĖȻĜĝĖȿ?=>AØéɀ JA8AM FA8AM Ė:Œ Ė:Œąħ ĜĝĖ:Œąħ ĉĝė:œ EF8AM EA8AM IA8AM HA8AM DF8AM GA8AM DA8AM CF8AM FA8AM EA8AM CA8AM DA8AM BF8AM CA8AM BA8AM BA8AM F8AM A8AM CG CH CI CJ DA DB DC DD DE DF DG DH DI DJ EA EB EC ED EE EF EG EH EI A8AM ƾȿûɀ ȫȼȯȫȼȓǎǹ Øéĝĺ ĺ ǧǹǻ ņmǩ ƾ? ɏĝĝėȿ?=>aɀ ąħǿzǔǻ~³ǩ ƾ< ȿ?=>?ɀ BAAM IAM?@3E GAM EAM CAM AM??3C AA3D A@3? @D3??E3@ @B3>?@3F @A3D >C3D @E3@ >>3B >@3A @E3> @A3? B=3A B?3A @B3D >F3C @@ A=3> @C3B ( & ) &,& ) *!$ /*+) $! PDF 3) DF;DJ 3) A>3A AA3F 1 &!&$ & Q EA 3) )*; ' *!$ 6 3 ) & = *! ) ȫȼȯȫȼȓǎǹ 7
100% 80% 60% 40% OD Thawings Fresh asp 20% 0% International Committee Monitoring ART 8
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Bodurtha J, Strauss JF III. N Engl J Med 2012;366:64-73. 2010.6 12
講義 2 男性の不妊症の最新情報と相談対応のポイント 獨協医科大学越谷病院泌尿器科講師小堀善友 男性不妊症の意識改革 今 われわれにできること 不妊症の原因の半分は男性 獨協医科大学越谷病院泌尿器科小堀善友 男性不妊の患者は少ないのか? 仮定 青年世代男性 (25-40 歳 ) 15,603,000 2/3 がカップルを形成. 6 カップルに 1 カップルが不妊症不妊原因 = 本日のお話 男性不妊症外来の実際 男性不妊症患者 当事者アンケート 男性不妊外来における射精障害 15,603,000 x 2/3 x 1/6 x 1/2 = 866,833 人 同年代の糖尿病患者より多い スマートフォンを用いた男性不妊症意識改革 男性不妊症外来ってなに? どんな診療をするのか 主に 男性因子による不妊症を扱う外来 10 年前までは女性不妊をあつかうクリニックからの紹介が多かった 最近は 女性が不妊クリニックを訪れるのと同時ないしは先に男性不妊外来を受診する 問診視診 触診臨床検査画像診断組織診 不妊原因と特定する原因にあった治療を行う やはり 男性不妊外来の敷居は高い 何ら 一般の診療と変わりなし 仕事 プライド 恐怖心 13
7 問診 性機能障害 ( 勃起もしくは射精障害 ) 既往歴 ( 陰嚢周囲の手術 ステロイドや抗がん剤の使用など ) 生活習慣 ( タバコ 睡眠 食事 運動 ダイエット ) 不妊治療 精液検査の有無 パートナーの情報 視診 触診 臨床検査 見るだけで 精索静脈瘤はわかる 触れば 閉塞性もしくは非閉塞性無精子症が診断可能 採血検査 ( 下垂体ホルモン 男性ホルモン ) 染色体検査 遺伝子検査 (AZF) 超音波検査 ( 精巣の大きさ 静脈瘤の血液の逆流 腫瘍の有無 ) 組織診断 ( 精子ができているのか いないのか ) 疾患別内訳 (2014 年度 1 年間に診察した患者数 :7253 名 ) 疾患別患者内訳の変遷 100% 50 980 206 286 80% 60% 40% 1248 5991 20% 0% 1996 年度 2014 年度 造精機能障害 閉塞性精路障害 性機能障害 男性不妊の原因治療の現状 射精液がある場合 造精機能障害 乏精子症 (OAT syndrome) 無力精子症 (immotile spermatozoa) 奇形精子症 (teratozoospermia) 無精子症 (azoospermia) 射精液がない場合 膣内射精障害逆行性射精 14
精液量 2ml 以上 2ml 以下射出精子の有無 正常 減少 ~ なし 射精後尿中精子 精子あり 精子なし あり なし ED 薬物治療 カウンセリング AIH 膣内射精障害 射精リハビリ カウンセリング マスターベーションで精子回収しAIH 逆行性射精 薬物治療 マスターベーション後尿から精子採取しICSIへ Emission Less ASAPマッサージ TESE ICSI 射精後尿中精子部分逆行性射精 薬物治療 マスターベーション後尿から精子採取しICSIへ 精管欠損 先天性精管欠損症 TESE ICSI 精管存在射精管閉塞 経尿道的射精管解放術 TESE ICSI 図 1. 男性性機能障害患者診療のフローチャート 図 2. 精液量減少患者診療のフローチャート 精子無力症 精子濃度 精液中白血球増加 電子顕微鏡検査 抗精子抗体陽性 エオジン Y 染色 15x10 6 /ml 以上 15x10 6 /ml 以下 正常 乏精子症 無精子症 膿精液症 抗生剤 Primary ciliary dyskinesia HOS test ICSI 自己免疫性不妊 ART 精子死滅症 TESE ICSI 図 5 へ 正常 精子運動率低下 精子奇形率高値 図 4. 精子無力症患者診療のフローチャート 原因不明 女性因子は? タイミングは合っているか? 精子無力症図 4へ 奇形精子症 ART 精索静脈瘤 手術 薬剤性造精機能障害 原因薬剤の中止 変更 図 3. 精液量正常患者診療のフローチャート ( ) TESEで精子回収不可能な重度造精機能 障害をきたす染色体異常 (Y 染色体長腕 無精子症 欠失 AZFa, b, b+c 欠失など ) を指す FSH 低値 FSH 正常 FSH 高値 精巣因子の内訳 薬剤性 ( 抗癌剤含む ) 2.2% 停留精巣 1.9% MHH 1.2% その他 2.0% ホルモン負荷試験 精巣容積正常 染色体異常なし 重大な染色体異常あり ( ) 染色体 遺伝子異常 5.2% 低ゴナドトロピン性閉塞性無精子症非閉塞性無精子症非閉塞性無精子症性腺機能低下症 精路再建術 TESE ICSI AID ホルモン補充 TESE ICSI 養子縁組 図 5. 無精子症患者診療のフローチャート 精索静脈瘤 36.6% 特発性 51.0% 15
無精子症の治療は 精索静脈瘤手術 精巣 精子のアンチエイジング手術 閉塞性無精子症 精索静脈瘤手術は精子濃度 総運動精子数を増加しDNA 損傷回復 酸化ストレスを軽減 Smith R. Hum Reprod. 2006 精巣上体炎 精管炎 パイプカット 先天性両側精管欠損 精路再建可能ならば手術 精管精管吻合 精管精巣上体吻合 非閉塞性無精子症 挙児手段としては 精巣から精子を取り出して 顕微授精しかない TESE-ICSI) microdissection TESE-1 手術用顕微鏡下に観察 microdissection TESE-2 ２５倍の拡大視野で 精細管を探す 精巣容積1ml クラインフェルター症候群症例 microdissection TESE-3 TESEについて(疾患については調査なし C TESEの治療成績 4 採取された精細管組織 精子の存在しそうな 精細管を採取 MD-TESEの治療成績 Wet preparation 236 459 227 精子回収可 精子回収不可 精子回収可 確認できた妊娠数 C-TESE 130 MicroTESE 82 回収された精巣精子 16 精子回収不可
精路再建術について 精子力 の 35 歳問題 100% 80% 図 28 精路再建術の治療成績 8 14 共同通信の配信から種々のメディアが取り上げました 女性の初産年齢が 30 歳を超えた! 60% 40% 36 22 20% 0% 精管精管吻合 精巣上体精管吻合 開通不可 8 14 開通 36 22 妊娠確認 15 6 Backup TESE VVS:7/11 施設 EVS:9/10 施設 厚生労働省ホームページより引用 精液検査と年齢の関係 精液検査と男性年齢に関する review 精液量 精子濃度 運動率 直進運動率 Kidd. S.A. 2001. Fertil Steril Dain. L. 2011. Fertil Steril Whitcomb. B.W. 2011. Fertil Steril 精液量精子濃度運動率形態総精子数 総精子数 総運動精子 自然妊娠 人工授精の成功率も低下する B. Eskenazi. Human Reproduction. 2003 根拠のある男性不妊治療とは? 原因がある場合は その治療を行う しかし 男性側でできることは多くはない 原因不明 ( 特発性 ) が 50% 以上 加齢による酸化ストレスを抑えることが必要睡眠 運動 ダイエット 禁煙 食事 コエンザイム Q10 などの抗酸化剤も有効 小括 男性不妊は決して珍しい病気ではない 治療可能な例がたくさんある 受診の垣根が高い ご主人も悩んでいる 射精は 精神的ストレスの影響を受けやすい 不妊症は男女双方の問題 2 人で受診できる医療機関の整備が重要 射精障害の治療に関しては 次にお話しいたします 17
本日のお話 男性不妊症外来の実際 男性不妊症患者 当事者アンケート アンケートのバナー 男性不妊外来における射精障害 スマートフォンを用いた男性不妊症意識改革 男性不妊の HP とリンク 図 10-1 精液検査を受けたことはありますか N=333 図 11 精液検査を受けていない理由 ( 単一回答 ) N=35 受けた 受けていない 無回答 図 12 最初の精液検査は何科で受けましたか N=297/333 図 13 精液検査を受けた人 : そのタイミング N=297 女性の検査より先に 女性の検査と同時期に 女性の検査が終わってから 18
図 14 精液検査の結果はどのようなかたちで聞きましたか 図 15-2 精液検査の結果 男性の側に何らかの問題を指摘されたことはありますか? N=297 カップルそろって聞いた 女性が1 人で聞いた 男性が1 人で聞いた 無回答 ほとんど問題なし 少し状態が悪い程度 人工授精の適応 体外受精の適応 精子ゼロかそれに近い その他 精液検査調査のまとめ 図 16 男性は 泌尿器科 ( 医 ) に受診したことはありますか? N=297 精液検査は多くの患者が受けているが多くは産婦人科での検査である 1 回しか測定していなかったり 検査までのタイムラグがあったりする可能性がある また検査は 女性の検査が終わってから という回答が男女ともに半数近くを占めている 結果も婦人科受診患者は 女性が聞きに行く という回答が多い 所見は男女ともに 2/3 近くが ART 適応以上という回答であった 受診したことがある ない 無回答 図 17 精液所見と泌尿器科受診の有無 N=297 図 18-1 泌尿器科を受診したことのないもっとも大きな理由 ( 単一回答 ) N=134 19
男性不妊専門医をご利用ください 男性不妊専門医では 男性不妊症患者の性機能障害 造精機能障害の治療ができます 患者の妊孕性を上げるために ぜひとも男性不妊専門医を利用していただきたい 身近な精子力アップの 7 カ条 禁煙すべし 禁欲するなかれ ぴっちり下着は避けるべし サウナ 長風呂は控えるべし 膝上での PC 操作に注意すべし 自転車で股間を刺激するなかれ 育毛剤に気をつけるべし 本日のお話 とある外来での光景 男性不妊症外来の実際 男性不妊症患者 当事者アンケート 男性不妊外来における射精障害 スマートフォンを用いた男性不妊症意識改革 先生 膣の中で射精が出来ないんです オナニーで射精は出来るのですか? はい でも 床に押し付けないと射精できません セックスは? 挿入できないのですか? 挿入は出来るけど イケない でも 彼女が射精しているかどうか確かめるために コンドームをチェックするのです だから いつも糊をいれてごまかします ( これは 実話です ) 射精障害を知っていますか? 勃起障害 :ED という言葉は 1998 年バイアグラの登場以来日本でも有名になっており 治療方法も確立されている 近年 その陰に隠れて 射精障害 という病態の患者が増加している その原因は思春期から始まっている 外来を訪れたカップルの症例 35 歳会社員 妻は 23 歳主婦 恋愛結婚で結婚歴 1 年半 夫婦とも婚前にセックスの経験はない 交際期間中に性的な関係はなく 結婚後セックスをしようとしたがうまくいかないまま現在に至っている セックスは時々試みているがうまくいかず 妻には内緒でマスターベーションを行っている マスターベーションは入浴時に 浴室の壁にペニスをこすりつける Push 法でほぼ毎回射精に至る 20
問題点 1 彼らは新婚初夜までセックスとは具体的にどのようなことをするのかよくわかっていませんでした 問題点 2 マスターベーションの方法も普通とはだいぶ異なったやり方で行っていました 問題点 3 彼は女性生殖器 ( 腟や子宮 ) についてほとんど知りませんでした 彼はマスターベーション ( 射精 ) やセックス 女性生殖器に関して具体的に教えてもらった記憶がないし あまり興味を持ったことがない セックスやマスターベーションは誰かに教えてもらうべきなのか? それとも自ら学習するべきなのか? そしてそのタイミングはいつなのか? Ejaculation: 射精とは 以下の 3 つの段階に分かれている Emission ( 精液が後部尿道へ排出される現象 ) Closure of the bladder neck ( 膀胱頚部の閉鎖 ) Ejaculaton ( 狭義の射精 : 後部尿道に排出された精液が体外へ射出される現象 ) Sexual stimulation 視覚によるもの 射精のメカニズム 視覚以外によるもの ( 触覚 臭いなど ) Seminal emission 精液が後部尿道へ排出される現象 周囲の環境 ( 住環境 音 明るさ ) パートナーとの関係これまでの 性交体験性嗜好 Ejaculation 後部尿道に排出された精液が体外へ射出される現象膀胱頸部の閉鎖尿道周囲筋の律動的収縮 射精障害の種類とその頻度 射精障害の種類 獨協医科大学 越谷病院および関連施設 膣内射精障害 (77%) 早漏 遅漏 (8%) 逆行性射精 (11%) 射精反射がない (3%) その他 (1%) マスターベーションでは射精できるがセックスでは射精できない膣内射精障害が多い アメリカで最も有名な泌尿器科の教科書 ( キャンベル ) では 射精障害は以下の 3 つに分類されている Functional Ejaculatory dysfunction: Premature ejaculation( 早漏 ), Delayed ejaculation( 遅漏 ) Neurogenic anejaculation( 神経性 ) Retrograde ejaculation( 逆行性 ) 膣内射精障害 は書かれていない 21
早漏について 早漏は 海外においては一般的な性機能障害であり 男性の 30% 以上が早漏であるとされている 早漏に関する研究は非常に盛んであり PUBMED( インターネットの論文検索サイト ) では 1000 件以上の論文がヒットする しかし 日本で早漏で外来受診する患者は少ない 1000 膣内射精障害の頻度 射精障害 750 定義マスターベーションでは 射精が可能であるが 500 膣内では射精できない. 不妊症を契機に 男性不妊外来を受診することが多い無精子症. 250 頻度乏精子症一般人における頻度の検証はなされていない. 0 男性不妊外来では 近年増加している. 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1998 年より急増している日本でバイアグラが発売され EDに隠れていた射精障害が明るみに? 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 男性不妊外来における射精障害患者数の変化 腟内射精障害の原因 阿部輝夫 : 日本性科学会雑誌.16(1): 3-8, 1998 非用手的マスターベーションシーツにこすりつける布団や枕を股間に挟んでこするペニスを股間に挟んで圧迫する畳にこすりつける週刊誌に挟んでこするクッションにこすりつける ひとりでないと射精できない ( マスターベーション時の ) 強すぎるグリップ 子孫拒否 フェティッシュ 思春期より マスターベーション方法が間違っている場合が多い 膣内射精障害は日本人だけ? 国際学会で 膣内射精障害 といってもその概念を理解してもらえない ( 問題にもならない?) 日本人にだけ多い理由はあるのか 海外でも話題に ( アダルトビデオ中毒 ) 家では靴を脱ぐ文化? ゴロゴロ禁止の高校生男子 男性不妊外来における射精障害 2014 年当院を受診した射精障害患者 56 人 早漏 5 8 逆行性射精 30 11 神経性 ( 脊損など ) 2 射精不能重度遅漏 ( 膣内射精障害 ) 不妊治療の現場では 圧倒的に遅漏が多い 当院における射精障害治療 早漏 抗うつ薬 トラマドール 逆行性射精 アモキサピン 神経性 ( 脊髄損傷 手術後 ) 前立腺マッサージ TESE - ICSI 脊髄損傷患者のほとんどは TESE にて精子採取可能しかし 受傷半年後には造精機能低下するので注意 22
重度の遅漏 ( 膣内射精障害 ) マスターベーションでは射精可能であるが 膣内では射精できない患者が多い 原因 15 15 誤ったマスターベーション心因性 心因性射精障害の原因 AV でないと射精できない 妻にはっきりと セックスが下手 と言われて 射精に対する恐怖感 性交中にターンオフ 妻以外であれば射精ができる 腰の動かし方がわからない 様々な原因 床に押し付ける 8 人強すぎるグリップ 4 人足をピンと伸ばす 2 人陰嚢を刺激する 1 人包皮を使う刺激 1 人 原因は様々カウンセリングをするも 非常に治療が難しい 誤ったマスターベーション 膣内射精障害の治療 1. 非用手的マスターベーション 101 2. 強すぎるグリップ 63 3. 独りでないと射精できない 44 4. 包茎手術後 16 5. ピストン運動でない方法 12 6. 上向きでないと射精できない 7 7. 速すぎるピストン 6 8. 脚を突っ張る 6 9. 子孫拒否 4 10. フェティシュ 3 11. 体液恐怖症 1 1. シーツにこすりつける 52 2. 布団や枕を股間に挟んでこする 33 3. うつぶせで手を添えて腹圧をかける5 4. ペニス股間に挟んで圧迫する 5 5. 畳にこすりつける 3 6. 週刊誌に挟んでこする 1 7. 会陰部をクッションにこすりつける 1 1 必ずカップルで受診させる 2 子供を作ることと 射精障害の治療を分ける 335 歳を過ぎたカップルには生殖補助医療を優先 4 マスターベーション方法が間違っている患者には 射精リハビリテーション セックス カウンセリング ( 日本性科学会 : 阿部輝夫 ) 1 カップルで受診 2 挙児と射精障害治療を分ける 夫婦を交えて 第三者である医師が間に入ってカウンセリング お互いの本音を聞き出す 排卵日うつと タイミング ED 夫婦のゴールをどこにもって行くのか? 射精をすることがゴールでない場合もある セックス 射精 妊娠 生殖補助医療 など 23
3 カップルが 35 歳以上の場合 射精障害治療よりも 挙児を優先させる カップル自身で人工授精 マスターベーション射精直前の挿入 生殖補助医療 (AIH, IVF, ICSI) 4 誤ったマスターベーションに対して 射精リハビリテーション コンドーム マス法 TENGA の使用 正しいマスターベーション方法を指導 昨年は 15 人中 4 人しか射精可能にならなかった長期間のマスターベーション習慣を補正するのは非常に困難 射精のリハビリテーション マスターベーション方法の指導 以下のごとくマスターベーションを指導 1) ペニスを押し付けない 2) 強く握りすぎない 3) リラックスした姿勢で 手のスラスト運動で射精に導く コンドーム マス法と同様の概念 早漏は脳の病気 早漏の原因は 脳内のセロトニンが関与 早漏には 脳に働く ( セロトニン取り込みを阻害する )SSRI やトラマドールが効果的 遅漏は 性 活習慣病 思春期からのマスターベーション方法の誤り 氾濫する AV の影響 性的興奮する対象が特殊 夫婦関係 ( 仲が悪くても 良すぎても良くない場合も ) 早漏の反対は遅漏ではない全く別の病態である 生活習慣病の治療生活習慣の見直しが必要 24
生活習慣病の 予防 と 治療 の違い 原因 ( 危険因子 ) を取り除くことがいちばんの予防法であり 治療法 自覚症状が無いまま徐々に進行して行く生活習慣病の場合 はっきりとした発病の瞬間を特定することは不可能 射精障害の原因を啓発する必要がある 教育 訓練 床オナ でグーグル検索 1.1000 件 2.10000 件 3.100000 件 4.1000000 件お考えください 男性不妊外来に来る患者はごく一部潜在的な射精障害患者がたくさんいるはず なんと 1000000 件以上 射精には教育が必要 今こそ誰かが 床オナ禁止! と叫ばなければならない 男子性教育でマスターベーションまで教えるべきなのか? インターネットを用いた啓発活動 ( ブログなど ) ISSM Guideline Patient education regarding existing factors that can exacerbate DE is an important first step and may represent a segue into either short term or long term counseling. 患者教育は遅漏に対して重要なファーストステップである 射精には訓練が必要 勃起は生理現象であり 誰に教わらなくてもできるもの 射精は勃起と異なり それに至るための行為が必要となる 誰かが正しい射精の方法を教え それを自分自身で訓練して習得する必要がある 射精は一日にして成らず 思春期とのかかわり 実際 われわれが見ている症例は 不妊 で困って来院する患者に過ぎない 潜在的にはさらに数多くの膣内射精障害患者ないし 誤ったマスターベーション予備軍がいるはずである 誤ったマスターベーション方法をすることにより射精障害となりうることを啓発する必要があるか?( 床オナすると危険だよ!) 25
泌尿器科医が教える正しいマスターベーション ありがとうございました ykobori@dokkyomed.ac.jp こうのとりラーニング https://www.el-re.dokkyomed.ac.jp/ ヨミドクター オトコのコト 男の妊活ガイド コボちゃん先生の射精障害講座 Amazonで 小堀善友 で検索 Facebookにて 小堀善友 で検索 26
グループディスカッション こんなときどうする? 相談症例の対応シミュレーション 聖路加国際大学看護学部教授森 明子 ディスカッション 全体共有 こんなときどうする? 相談症例の対応シミュレーション 導入 15 分 事例をもとにしたグループディスカッション 55 分 ( 休憩含む ) 発表 15 分 (1G=2 分程度 ) 制度説明 15 分 まとめ 5 分 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 2 1 安心して話せる場の提供 2 問題整理の援助 3 自己決定の援助 4 主体的に医療を受けるための援助 データ + 知識 価値 = 情報 東京都 不妊ホットライン Q&A 中山和弘. 岩本貴 : 患者中心の意思決定支援, p23 より改変 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 3 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 4 不確かさ ひとりでは検査 治療が完結しない 時間的制約 : 生殖年齢 性周期 情報の量 質 経済的資源を要する 価値観の影響 不妊 不育に関する検査 治療の知識 不妊 不育に関する当事者の心理の知識 不妊 不育 女性 男性 家族 子育てをめぐる文化 社会的背景への認識 不妊 不育の問題をもつ人々に対する社会の制度の知識 基本的なカウンセリングの技能 自分自身の価値観 感情への気づきと意識 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 5 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 6 27
聞き取りやすく 安心して話し出せるように 声の大きさ 高さ 速さ 調子に心を配る 第一声 終わり方 も温かく応答 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 7 あらかじめどのくらいの時間を相談者に確保できるのか伝える 何を話しても構わないこと 秘密を守ること 話したくないことは話さなくてよいことを伝える 相談者の話すことば以外に 表情や顔色 視線 服装 態度 座り方や歩き方などの行動 身振り手振りなどに心を配る 予約面接の場合 来室状況 ( 早めに来たか 遅れてきたか キャンセルなど ) にも気を配る 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 8 1 悩む自由を保証すること 2 相談内容が今までの社会常識にそぐわないものであっても 安易に病理化してしまわないこと 3 相談者のニーズを明らかにすること 4 相談者の自己決定を尊重すること 5 常に新しいことばや問題の所在に敏感であること 6 適切な援助ができるよう 他機関とのネットワークを活用すること 7 自分自身の自己管理を心がけること 相談者を認める 尊重する 価値観を押しつけない 答えを出さなければいけないと思わない 知らないことは そう伝える できない援助を伝える 相談の目的を知ってもらう 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 9 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 10 相談者が話した問題 1 事実 ( 出来事 ) 2 感情 ( 相談者の気持ち ) 3 計画 ( 相談者の願望 予測 ) 問題への対応 2017/8/1 東京, 8/4 大阪 11 28
仕事と治療の兼ね合いに悩む A さん 相談事例 A さん 40 歳, 夫 40 歳 結婚 27 歳 当初は子どもを持たない人生設計であった 営業職 妊娠歴なし 同級生や友人らが次々と出産し 35 歳を過ぎてから自分も子どもを持ちたいと思うようになった 夫婦仲はよいがセックスレス 37 歳から不妊治療を始めた 当時は職場に内緒で仕事の外回り中に受診していたが 今年から課長になった 事務処理が多く外出できず 通院が難しくなってきた 治療を続けるかどうか悩み始めた B さん B さん 43 歳, 夫 42 歳 結婚 37 歳 9-17 時勤務の事務職 職場で 50 代の女性から嫌がらせを受けている 妊娠歴 1 回, 流産歴 1 回 結婚後すぐに計画したが妊娠せず 38 歳から不妊治療を開始 夫は出張が多く 1 年の半分は不在でタイミングが難しく 早めに IVF-ET にステップアップ しかし なかなかグレードのよい受精卵ができず 移植しても妊娠に至らない 一度だけ妊娠したが流産した ストレスがあるから妊娠できないのだろうか? 共働きしていれば治療費用は捻出しやすいが 治療が不要になれば夫の給与で何とか生活はできる 子どもができれば仕事も辞められるのに 年齢的にも早く妊娠したいし 次には妊娠できるかもしれないと思うと治療は止められない 治療の負担を訴える 夫の男性不妊で治療中の C さん C さん 34 歳無職 ( 主婦 ), 夫 30 歳 結婚 32 歳 24 歳で前交際相手との間で妊娠したが交際相手と両親に強く反対され 中絶したことがある 夫にはその事実を話せていない 夫と交際中 2 年間避妊をしていなかったこと 中絶経験もあり 不安になって結婚後は半年で不妊クリニックを受診した 自分には明らかな原因は見つからず 夫の精子の状態が不良で当初から ART を勧められたが気持ちの上で踏み切れず 1 年前に ART を開始した なかなか結果が出ない 夫が主たる原因で自分が通院しなければならないことがストレスになっており 精神的にそろそろ限界である 流産が怖くて前に進めないと訴える D さん D さん 36 歳, 夫 38 歳 妊娠歴 3 回, 流産歴 3 回 結婚 30 歳 夫婦で子どもは 3 人欲しいと決めていた 結婚から半年後 妊娠が判明し 夫と喜んでいたところ流産した 医師からは 時々あることです と説明を受けた 流産から半年後 妊娠 少しの不安はあったが D さんも夫も前向きにとらえていた しかし 再び流産 医師から不育症専門医を紹介され 検査結果は抗リン脂質抗体症候群と診断された その後 夫婦関係がぎくしゃくし始め 1 年ほど妊娠計画を止めていたが 将来のことを話し合い 子作りを再開することになった 妊娠前から不育症外来に通院しはじめていたが また流産してしまった D さんと夫はひどく落ち込み D さんは妊娠するのが怖くなり 妊娠したらどうしようと思うと性生活も怖くなってしまった 29
仕事と治療の兼ね合いに悩む A さん 相談事例まとめ 論点整理と問題提起 不妊治療のための通院について上司に相談するかどうか 治療を続けるかどうか セックスレスをどう考えるか 治療を続けるかどうか悩み始めた B さん 葛藤 : 妊娠したいが妊娠できない 葛藤 : 治療を めたいが められない めたら妊娠できないから 葛藤 : 仕事を辞めたいが仕事を辞められない 辞めると治療費の負担が増すから 妊娠し どもが まれたら仕事は辞められる 治療も められる 治療費も不要になる どもは仕事を辞める 辞めない理由 道具? 治療の負担を訴える 夫の男性不妊で治療中の C さん 葛藤 : 夫を責める気持ちと夫への負い 不妊原因というものの性質 ストレスマネジメント 流産が怖くて前に進めないと訴える D さん 葛藤 : どもは欲しいが妊娠は怖い 流産するかもしれないから 夫婦の関係への影響, 性も含めて グリーフケア 不育症治療 :Tender Loving Care (TLC) * 専 医による診療 * 理的サポートがある * スタッフを指名できる * 関 事について話し合うゆとりがある * 妊娠初期に超 波検査を含む頻回のモニタリング * 分な保証が得られる * スタッフがケアと助けに満ちている 否定しない 30
不妊治療と仕事の両立について 1 労働者をめぐる現状 厚生労働省雇用環境 均等局 1 ( 万人 ) 7,000 (%) 43.9 44.2 41.3 41.6 41.6 41.9 42.3 42.6 42.6 42.8 43.3 43.5 45.0 6,000 35.9 37.9 38.9 39.6 40.0 5,263 5,368 5,356 5,393 5,472 5,523 5,524 5,460 5,463 5,508 5,504 5,553 5,729 5,640 5,595 40.0 5,000 4,835 35.0 4,313 30.0 4,000 25.0 3,000 2,124 2,297 2,311 2,347 2,406 1,834 2,229 2,048 2,140 2,357 2,436 2,474 15.0 2,000 2,531 2,277 2,312 2,329 10.0 1,548 1,000 5.0 0 雇用者数の推移 平成 28 年の雇用者数は 5,729 万人 女性の割合は 44.2% となっている 0.0 昭和 60 平成 2 7 年 10 年 12 年 17 年 18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年 27 年 28 年年年女性雇用者数 ( 左目盛 ) 雇用者総数 ( 左目盛 ) 雇用者総数に占める女性割合 ( 右目盛 ) 20.0 ( 資料出所 ) 総務省統計局 労働力調査 * 平成 23 年統計については 平成 17 年国勢調査結果を基準 ( 旧基準 ) とする推計人口をベンチマークとして 東日本大震災の影響により3 月から8 月までを補完推計した参考値によって求めた値である 注 ) 平成 23 年の数値 ( 斜体 ) は 同補完推計値について平成 22 年国勢調査結果を基準とする推計人口で遡及推計した値 2 女性の年齢階級別就業率 10 年前と比較すると いわゆる M 字 カーブの底を中心に 女性の就業率は大きく上昇 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 16.8 20.0 16.8 16.6 10.0 0.0 (%) 81.7 80.3 73.2 71.2 71.8 71.6 71.8 68.5 70.1 75.7 62.8 63.6 15~19 歳 20~24 歳 25~29 歳 30~34 歳 35~39 歳 75.7 78.5 77.2 74.8 77.5 76.3 74.0 71.4 70.5 40~44 歳 45~49 歳 平成 28 年平成 27 年平成 18 年 50~54 歳 70.9 69.0 60.3 55~59 歳 40.2 51.8 50.6 15.9 15.3 13.0 60~64 65 歳以歳上 ( 資料出所 ) 総務省統計局 労働力調査 3 10 年前と比べると未婚者に大きな変化はないが 有配偶者の 20~24 歳 25~29 歳 30~34 歳 35~39 歳 の上昇幅大 (%) 100.0 90.0 91.6 90.6 91.1 90.3 88.2 86.6 83.1 未婚 86.9 80.0 84.4 79.3 77.8 73.0 75.0 72.9 72.4 64.9 65.5 71.5 75.8 74.9 70.0 62.7 72.1 68.9 67.7 68.5 68.0 60.0 54.5 50.0 55.1 57.5 50.0 49.8 50.3 40.0 41.7 47.7 有配偶 40.0 37.7 30.0 19.8 16.9 17.1 20.0 未婚平成 28 年未婚平成 18 年 17.0 10.0 16.4 有配偶平成 28 年 有配偶者平成 18 年 14.0 0.0 女性の労働力率の変化 ( 配偶関係別 ) 15~19 歳 20~24 歳 25~29 歳 30~34 歳 35~39 歳 40~44 歳 45~49 歳 50~54 歳 55~59 歳 60~64 歳 65 歳以上 ( 資料出所 ) 総務省統計局 労働力調査 4 (%) 20.0 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 3.9 1.6 管理職 管理職に占める女性の割合は長期的には上昇傾向にある 役職別理職に占める女性割合の推移 ( 企業規模 100 人以上 ) 昭 1.0 1.4 平 和成 60 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 16.2 課長級以上部長級課長級係長級 9.2 9.8 17.0 8.7 8.3 18.6 10.3 6.2 6.6 6.0 資料出所 : 厚生労働省 賃金構造基本統計調査 より 厚労省雇児局作成 6 5 9.3 ( 年 ) 31
長時間労働者の割合 ( 国際比較 ) 日本の長時間労働者の割合は国際的に見て高くなっている 特に男性雇用者の長時間労働者の割合が高いが 女性雇用者の長時間労働者の割合も他国の男性と同水準となっている (%) 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 図 : 長時間労働者の割合 ( 雇用者 2011 年 ) 計男女 2 年次有給休暇 フレックスタイム制の概要 注 : 長時間とは 週 50 時間以上を指す 資料出所 :JILPT データブック国際労働比較 2014 6 7 年次有給休暇の概要 労働基準法第 39 条において 使 者は 6 か 継続勤務して全労働 の 8 割以上出勤した労働者に対して 10 労働 の年次有給休暇を与えることとされています 年次有給休暇の付与 数は 勤続年数に応じて加算されます 年次有給休暇の付与 数 勤続年数 付与日数 0.5 年 1.5 年 2.5 年 3.5 年 4.5 年 5.5 年 6.5 年以上 10 日 11 日 12 日 14 日 16 日 18 日 20 日 年次有給休暇の概要 年次有給休暇は 原則として 労働者が請求する時期に与えなければなりません ただし 請求された時季に休暇を与えることが事業の正常な運営を妨げる場合には 他の時期に与えることができます ( 時季変更権 ) 年次有給休暇の 数のうち 5 を超える部分については 労使協定に定めたところに従って 計画的に与えることができます ( 年次有給休暇の計画的付与 ) 8 9 年次有給休暇の概要 フレックスタイム制の概要 年次有給休暇は 単位で取得することが原則ですが 労働者が希望し 使 者が同意した場合であれば 労使協定が締結されていない場合でも 単位取得の阻害とならない範囲で半 単位で与えることが可能です 労使協定を締結すれば 年に5 を限度として 時間単位 ( ) で年次有給休暇を与えることができるようになります ( 時間単位年休 ) ( ) 分単位など時間未満の単位は認められません フレックスタイム制は 1 の労働時間帯を 必ず勤務すべき時間帯 ( コアタイム ) と その時間帯の中であればいつ出社または退社してもよい時間帯 ( フレキシブルタイム ) とに分け 出社 退社の時刻を労働者の決定に委ねるものです ( 労働基準法第 32 条の 3) 就業規則その他これに準ずるもので始業及び終業の時刻を労働者の決定に委ねる旨定め 労使協定でフレックスタイム制の基本的枠組み ( 対象となる労働者の範囲等 ) を定める必要があります 10 11 32