1 基本事項 ( 観察と記録 ) 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 生活状態の観察 安否確認 顔色 全体像 発汗 体温等 環境調整 換気 室温 日当たり等 相談援助 情報収集 介護のための情報収集 生活上の助言 情報提供 心理的支援等 留意点 6 介護 自立 見守り 励まし 一部介助 声かけ 見守り
2-1 掃除 整理 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助 氏名 掃除機 有 無 掃除介助の理由 身体的に不可能 道具が使えない 場所によりできない 内容によりできない 大掃除 周辺の手入れ 掃除場所掃除方法 留意点 居室 掃除機の準備 掃除機をかける モップをかける 家具の上を拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 道具の片付け寝室 掃除機の準備 掃除機をかける モップをかける 家具の上を拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 道具の片付け 食堂 ( ダイニング ) 掃除機の準備 掃除機をかける モップをかける 代替サービスの利用 ハウスクリーニンク 家具の上を拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 床回りを拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 道具の片付け 台所 ( キッチン ) ( 流し ガス台 ) 掃除機の準備 掃除機をかける モップをかける 家具の上を拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 床回りを拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) レンジ台を拭く 流し台を洗う トイレ 便器をブラシで洗う 洗剤 ( 使用 使用しない ) 床回り 便器等を拭く ( 雑巾 化学雑巾 廊下 階段 掃除機の準備 掃除機をかける モップをかける 拭く ( 雑巾 化学雑巾 ) 整理 整頓の介助 内容 方法 場所 留意点 用具の準備 室内の片付け 洗剤をかける 用具の片付け
2-2 ゴミ出し 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 資源ゴミ回収曜日時間 不燃ゴミ回収曜日時間 可燃ゴミ回収曜日時間 回収場所 ゴミ出し援助 ゴミ区分け方法 資源ゴミ出し 不燃ゴミ出し 可燃ゴミ出し 区分け 出し等援助内容 燃えるゴミ 燃えないゴミ 資源ごみ ( ビン カン 新聞 ) 新聞をまとめる しばる方法 留意点 粗大ゴミ出し 区分け 限定される 重量による 軽量は可 重量は不可
3-1 洗濯 補修 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 洗濯機 有 無乾燥機 有 無洗濯物を干す場所 洗濯介助するもの 全部 大きなもの 下着 置き場所 洗濯の回数 清潔意識 強い 普通 ない 洗濯介助の理由 身体的に不可能 道具が使えない 物によってできない ( ) 洗剤等の確認洗剤 柔軟剤 保管場所 使用量 使用する 使用しない 使用する 使用しない 使用する ( ) 使用しない 洗濯方法 留意点 代替サービスの利用 クリーニング ( ) 干す介助 取り入れ介助 たたみ 片付け介助 片付け場所 片付け方法 アイロンかけ 道具の保管場所 クリーニンク 出し介助 補修介助 道具の保管場所 場所 所要時間
3-2 寝具の管理 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 寝具 ベッド ギャッジベッド 布団 リネン交換 敷布団カバーの取りはずし 敷布団カバーの取りはずし 枕カバー 敷布団カバー交換 敷布団カバー交換 寝具の状態 問題なし 問題あり 清潔 保温性 予備 寝具乾燥の利用 している していない しらない 頻度保管場所内容 方法汚れ物の始末ベッドメーキング 頻度 週 1 回 2 週に 1 回 汚れ具合による 内容 方法 布団干し 週 1 回 2 週に 1 回 本人の希望時 頻度 週 1 回 2 週に 1 回 ( ) 干す場所 内容 方法 枕カバーを交換 シーツをはずす
3-3 衣類の管理 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 衣類の整理 整頓 衣類の整理 整頓 整理 整頓頻度 整理 整頓場所 整理 整頓方法 季節に応じた衣類の入替 入替頻度 入替場所 入替方法 季節に応じた衣類の入替 入替頻度 入替場所 入替方法
4 調理 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 調理経験 有 無調理器具の使用 可 不可調理器具の有 無 ガスこんろ 電気こんろ 電子レンジ 電磁調理器 湯沸器 冷蔵庫 ( 代替サービスの利用 出前 配食 インスタント食品 ( 栄養バランス 良好 普通 不良 食事について留意点 食事区分 一般食 糖尿病 高血圧 主食 副食 献立作成 Dr からの指示等 カロリー制限 有 無 ( )kcal 塩分制限 有 無 ( )g 普通 やわらかい 全粥 五分粥 流動 ( ) 普通 やわらかい 全粥 五分粥 流動 ( ) 本人と一緒に相談 担当者 調理介助の理由 身体的に不可能 知識不足等調理したことない 道具が不足 調理介助の範囲食事全般炊飯のみ副食のみ 量 内容 留意点 下ごしらえ 煮炊き 温め 下ごしらえ 煮炊き 温め 下ごしらえ 煮炊き 温め 食材調達 食材保管場所食材保管方法 調理器具の保管場所 保管方法 担当者 ゴミ処理方法 場所 分別 袋づめ ゴミ捨て 本人
5 買物 自立 見守り 励まし 一部介助 全介助氏名 移動可能圏内の商店等 有 無 買物介助の理由 身体的に不可能 適当な店がない 買うものがわからない 金銭管理ができない 重いものが持てない ( ) 買物の金銭管理について 本人 金銭預かり ( 方法 金銭保管場所 ) 食品 生活用品 頻度 予算 購入場所 所要時間 買物介助の内容 付き添い 金銭管理 買い物代行 重たい物の購入 ( ) 代替サービスの利用 宅配サービス ( ) 購入品の保管方法 日常的な買物 生活用品のチェック 購入品のリスト作成 出納帳記入 記入方法 記入場所 日常的な買物 重たい物の購入 生活用品のチェック 購入品のリスト作成
氏名 介護予防訪問介護計画書 様 男 女 生年月日歳 M.T.S 年月日 住所 TEL 作成日 年月日 No1-1 介護予防訪問介護の目標 訪問の目的 援助内容 頻度 できること ヘルパーがすること 所要時間 基本事項 掃除 観察 記録 掃除 健康チェック環境整備相談助言等記録など居室内やトイレ卓上等の清掃ゴミだし 洗 洗濯 準備 後片付け洗濯機または手洗いの洗濯乾燥 ( 物干し ) 取り入れ収納アイロンがけ 濯 寝具の手入れ シーツ交換 カバーの交換 ベットメイキング 布団干し 衣類 衣類の整理 被服の補修 調理 買物 調理配下膳買い物等 配膳 片付け 一般的な調理 日常品の買い物 薬の受取り 必要な事項 援助上の留意点 * 頻度 毎回 必要時 サービス種類 派遣時間 派遣日 担当ヘルハ ー 派遣事業者 作成者 所属
氏名 介護予防訪問介護の目標 モニタリングシート No1-2 様 男 女 生年月日歳 M.T.S 年月日 住所 TEL 訪問の目的 基本事項 掃除 毎回 必要時 観察 記録 掃除 健康チェック 環境整備 相談助言等 記録など居室内やトイレ卓上等の清掃ゴミだし 年月日担当者 年月日担当者 洗 洗濯 準備 後片付け洗濯機または手洗いの洗濯乾燥 ( 物干し ) 取り入れ収納 アイロンがけ 濯 寝具の手入れ シーツ交換 カバーの交換 ベットメイキング 衣類 衣類の整理 被服の補修 調理 買物 配調下理膳 買い物等 配膳 片付け一般的な調理日常品の買い物薬の受取り必要な事項 サービス内容に満足しているか 満足やや満足普通やや不満不満 満足やや満足普通やや不満不満 日常生活動作 (ADL) の確認 歩行 移動 入浴 排泄 着替え 食事 手段的日常生活動作 (IADL) の確認 掃除等 洗濯 買い物 ゴミ捨て 金銭管理等 社会的生活動作の確認 ( 特記事項 ) 評価 継続介護保険申請辞退 終了 継続介護保険申請辞退 終了 ( ) ( )