協会けんぽ研修資料 ~ 平成 29 年度第 1 回健康保険 年金委員合同研修会 ~ 健康保険のよくあるお問い合わせとその解説
本日の流れ (1) よくあるお問い合わせ ~ 適用編 ~ 1 健康保険証について P.3 2 高齢受給者証について P.4-5 3 任意継続保険について P.6 4 資格喪失証明書について P.7 (2) よくあるお問い合わせ ~ 給付編 ~ 1 限度額認定証の交付について P.9 2 高額療養費の合算について P.10 3 休業補償関連の給付申請について P.11-12 4 高額介護合算療養費について P.13 (3) よくあるお問い合わせ ~ 健診編 ~ 1 健康診断について P.15-16 2 特定保健指導について P.17 (4) よくあるお問い合わせ ~ レセプト編 ~ 1 医療費通知について P.19 2 労災と健康保険について P.20 (5) お知らせ 健康保険委員専用メールマガジンについて P.21-23 1
よくあるお問い合わせ ~ 適用編 ~ 2
1 健康保険証について 健康保険証を外で紛失しました 警察には既に届出をしましたが 悪用されるのが心配です 健康保険証を無効にすることはできないのでしょうか 健康保険証は クレジットカード等のように磁気データが入っておらず 使用時に有効かどうか確認されるものではありません そのため 医療機関等での使用を無効にすることはできません なお 二次元コードは回収登録用です 最近従業員の保険証を確認したところ 生年月日が間違っていました どうすれば良いでしょうか? 健康保険証の氏名や生年月日の訂正は 日本年金機構で処理します 届出に 誤りがあった場合は 訂正の届出を年金機構に行ってください その際 保険 証を添付してください 3
2 高齢受給者証について 従業員が先月末に70 歳の誕生日を迎えました 高齢受給者証はいつ発行されますか また 治療の金額が高額になることが想定された場合 限度額適用認定証の申請は必要でしょうか 高齢受給者証は お誕生月の半ばごろ ( 誕生日が1 日の方は 誕生月の前月の半ばごろ ) に お勤めの事業所様あてにお送りをしております また 高齢受給者証は限度額認定証の代わりとなるため 原則 限度額適用認定証の交付申請は不要ですが 被保険者の方の市区町村民税が非課税の場合は 70 歳未満の方と同様 限度額適用 標準負担額減額認定証 の交付を受けていただく必要がございますので ご注意ください なお 75 歳の誕生日以降は 後期高齢者医療制度へ移行となります 詳細はお住まいの市区町村へお問い合わせください 4
2 高齢受給者証について 高齢受給者証を持っている従業員です 病院窓口での自己負担割合は2 割ですが 3 割や1 割の方もいると聞きました その違いはどうして生じるのでしょうか 70 歳以上の方の自己負担割合については 生年月日 標準報酬月額 被保険者 / 被扶養者の区分によって 以下のとおり変わります < 被保険者 > < 被扶養者 1> ~ 被保険者が 70 歳以上 ~ < 被扶養者 2> ~ 被保険者が 70 歳未満 ~ 誕被 保 険生者 様 日の 昭和 19 年 4 月 1 日以前 昭和 19 年 4 月 2 日以降 標準報酬月額 28 万円以上 28 万円未満 3 割 1 割 3 割 2 割 誕被 扶 養生者 様 日の 昭和 19 年 4 月 1 日以前 昭和 19 年 4 月 2 日以降 標準報酬月額 28 万円以上 28 万円未満 3 割 1 割 3 割 2 割 基準とする標準報酬月額は すべて被保険者様のものです 誕被扶養生者様日の 昭和 19 年 4 月 1 日以前 昭和 19 年 4 月 2 日以降 標準報酬月額にかかわらず 1 割 2 割 5
3 任意継続保険について 従業員が月の途中で退職しました 事業所での保険料の納付はいつまでにな りますか また 任意継続保険の保険料の納付は 何月分からになりますか 健康保険料は日割り計算をせず 月単位で納付します 退職等により健康保険が切り替わる場合は 資格喪失月 ( 退職日の翌日の属する月 ) の保険料は請求されず 次に加入する保険者より請求されます ( 例 :10 月 20 日付で退職の場合 9 月分までが事業所での納付 10 月分からが任意継続保険での納付となります ) なお 日本年金機構から事業所への保険料請求が翌月となるため 二重徴収のように見えますがそうではありません ( 例 :9 月分の保険料は10 月に請求されます ) また 任意継続保険の申込みのタイミングによっては 初回にまとめて2か月分以上の保険料の請求する場合がございますので ご了承ください ( 例 : 10 11 月分の2か月分をお送りします ) 6
4 資格喪失証明書について 会社を退職し 次は国民健康保険に加入する予定です 手続きの際 資格を喪失したことが分かる証明書が必要だと聞きましたが どこで発行してもらえますか 資格喪失証明書は 以下のいずれかの方法で受けられます 1お住まいの近くの年金事務所での発行 2 事業主の証明による脱退連絡票の発行 なお 1 については 退職時に事業所主様より日本年金機構にご提出いただ く 資格喪失届 の登録処理が完了していないと発行できません お急ぎの場合は 2 の事業主証明により連絡票の交付を受けてください 7
よくあるお問い合わせ ~ 給付編 ~ 8
1 限度額認定証の交付について 限度額認定証の交付申請は いつするのが良いでしょうか また 利用できる期間は どれくらいでしょうか 交付申請は 医療機関等へのお支払いに間に合うよう 限度額適用認定証をご利用になる月の1ヶ月前に行っていただくと良いです 申請の際は 療養予定期間をご記入ください 最長で1 年間有効となるものが作成できます また 市区町村民税が非課税の場合の 限度額適用 標準負担額減額認定証の有効期限は 非課税証明年度の翌年度の7 月末までとなります なお 療養予定期間内に標準報酬月額の変更に伴って限度額認定証の区分が変更となった場合には 新しい認定証を協会けんぽよりお送りします 旧区分の認定証は発行元の支部へ返却いただき 新しいものを医療機関へご提示ください 限度額適用認定証の有効期限が過ぎた場合も 発行元支部へご返却ください 9
2 高額療養費の合算について 同じ月に入院と外来がある場合の高額療養費の合算について教えてください たとえば 40 歳で 適用区分が ウ の限度額適用認定証を持っています 10 月 10 日から10 月 20 日まで 病院に入院し 限度額適用認定証を提示して 自己負担限度額の82,430 円を支払いました 同じ月に 病院の外来で受診し 30,000 円を支払いました この場合 入院と外来分の自己負担額を合計して申請し 高額療養費での払い戻しを受けることはできますか 同じ月内に 入院 外来分でそれぞれ21,000 円以上の自己負担をしているため 合算して高額療養費の申請ができ 29,000 円の払い戻しが受けられます (a) 病院に入院し 82,430 円の支払い ( 総医療費 50 万円 3 割負担 15 万円の ところ限度額適用認定証を提示し 82,430 円 ) (b) 病院への外来通院で 30,000 円の支払い ( 総医療費 10 万円の 3 割負担 ) 82,430 円 +30,000 円 -{80,100 円 +(50 万円 +10 万円 )-267,000 円 1%} (a)+(b) < 支払った医療費 > =29,000 円高額療養費に該当するケースは 様々なパターンがありますので 詳しくは協会けんぽに お問い合わせください 自己負担限度額 10
3 休業補償関連の給付申請について 傷病手当金や出産手当金の申請は どのタイミングで行えばよいでしょうか 傷病手当金 医療機関で療養の指示を受け 会社をお休みされたのち お勤めの事業所様 での給料〆日を迎えられてから 申請してください 出産手当金 産前 42 日 産後 56 日の期間分ご請求がいただけます 産前産後に分けて申請する方法 もしくは産後 56 日以降に一括で申請する方法がございます いずれの場合も お勤めの事業所での給料〆日を迎えてから申請してください 11
3 休業補償関連の給付申請について ( 退職後 ) 出産を機に退職した後でも 出産手当金の申請が出来ると聞きました どのような場合に給付が受けられますか また 請求するときはどの記号 番号を記載すればいいでしょうか 1 退職日 ( 資格喪失日の前日 ) までに被保険者期間が継続して1 年以上ある ( 任意継続期間を除く ) 2 退職日 ( 資格喪失日の前日 ) が 産前 42 日 ( 多胎妊娠の場合は98 日 ) 以内である 3 資格喪失日の前日 ( 退職日 ) に労務に服していない 以上 3つの条件を満たしている場合 請求していただくことが出来ます 資格喪失後の請求は 在職中 ( 資格喪失前 ) の保険証記号 番号をご記入のうえ 申請してください なお 退職後の休業補償関連の給付申請は 在職中にご加入の協会けんぽ支部あてにご提出ください 12
4 高額介護合算療養費について 高額介護合算療養費 という制度があると聞きました 詳しく教えてください 同一世帯に介護保険の受給者がいる場合で 医療保険と介護保険 両方のサービスを利用し 1 年間 ( 毎年 8 月 1 日から翌年の7 月 31 日まで ) にかかった自己負担が高額になったとき 自己負担限度額を超えた額が支給される制度です 標準報酬月額 適用区分 70 歳未満の方がいる世帯の基準額 被保険者の所得区分 70 歳 ~74 歳の方のみの世帯の基準額 83 万円以上ア 212 万円 53~79 万円イ 141 万円 28~50 万円ウ 67 万円 26 万円以下エ 60 万円 被保険者様の市区町村民税が非課税 オ 34 万円 上位所得者現役並み所得者 一般所得者 低所得者 Ⅱ 低所得者 Ⅰ 67 万円 56 万円 31 万円 19 万円 適用区分が ア イ に該当する場合 被保険者の市区町村民税が非課税であっても 適用区分は ア イ のままです 13
よくあるお問い合わせ ~ 健診編 ~ 14
1 健康診断について 人間ドックを受診したいのですが 協会けんぽから受診の際に補助はおりるのでしょうか 健診機関独自の人間ドックに 協会けんぽの生活習慣病予防健診の検査項目が全て含まれていれば 協会けんぽの補助を利用できる場合があります 希望される人間ドックのコースについて 協会けんぽの補助が利用可能か 直接健診機関にお尋ねください また その際にかかる健診費用についても あわせて健診機関にご確認いただきますようお願いいたします 京都府内の健診機関については 補助が利用できる人間ドックコースがある場合 協会けんぽのホームページもしくは京都支部からお送りしている健診機関の一覧表に その旨を記載しております なお インフルエンザ等 予防接種に関しては 協会けんぽからの補助はございません 15
1 健康診断について 毎年 労働安全衛生法に基づく定期健診を従業員に受診させています 1 人 につき 9,000 円支払っていますが 協会けんぽから何か補助は出ませんか 労働安全衛生法に基づく定期健診に対する協会けんぽからの補助金はありませんが 協 会けんぽの生活習慣病予防健診は 労働安全衛生法に基づく定期健診に置き換えることが できます 生活習慣病予防健診 協会けんぽからの補助 あり 定期健診なし ( 全額実費 ) 協会けんぽの生活習慣病予防健診は 受診者様の負担額が 7,038 円とお得です 今回の ケースですと 2,000 円近くお安くなるうえ 検査項目の充実 ( 胃部レントゲン検査 大腸 がん検査 血液検査項目の充実 ) や 特定保健指導による健診後のフォローもございます ぜひ協会けんぽの健診をご利用ください 健診費用対象年齢検査内容その他 ( 費用総額 18,522 円のところ ) 7,038 円 ( 健診機関によって異なる ) 約 8,000 円 ~9,000 円 35~74 歳 なし ( 全年齢対象 ) がん検診含む 法令で定められている最低限の内容 年齢に応じて乳がん検診などのオプション検査も補助あり 事業主に受診の義務付けがなされている 16
2 特定保健指導について 特定保健指導の費用負担や実施場所 かかる時間など 特定保健指導につい て教えてください 特定保健指導の費用は無料です また 特定保健指導の初回面談は 対象者がお勤めの事業所へ 保健師等が赴き実施しますが ご希望により 協会けんぽ京都支部でも実施することができます 初回面談は 個別支援が20~30 分 グループ支援が80 分程度です なお 特定保健指導には 積極的支援と動機づけ支援の2 種類があります 積極的支援は 初回面談の後 6か月の間に数回お電話や文書で支援を行い 6か月後に体重や腹囲を確認します 動機づけ支援は 初回面談を受けていただいた後 6か月後に体重や腹囲 行動計画の実施状況を確認します 17
よくあるお問い合わせ ~ レセプト編 ~ 18
1 医療費通知について 毎年 2 月頃 弊社に医療費通知が届きますが 一部の従業員については送付 がありません また 退職者の分の通知も来ましたが どうすればいいですか 医療費通知の対象となる受診記録がない方 あるいは医療機関の請求が遅れたり 審査機関で内容審査中のものなどは対象から除かれ 作成されません 退職者については発行されませんが データ抽出日以降 事業所が退職 ( 資格喪失 ) の手続きを年金機構あてに行った場合は 除外することができません 大変お手数ですが 退職者の通知は退職者へ配付していただくか 協会けんぽ京都支部へ返送をお願いします また 協会けんぽでは インターネットから医療費情報を確認いただける 情報提供サービス を実施しております お手続き方法等詳細は 京都支部ホームページの右のアイコンからご確認ください 19
2 労災と健康保険について 従業員が勤務時間中 自らの不注意により社内の階段で滑り 捻挫しました 軽いケガなので 健康保険を使って診療を受けてもらえばよいでしょうか 勤務時間中の怪我については 程度の大小にかかわらず労災保険扱いとなりますので 健康保険はご使用になれません 労災保険の手続き方法については お勤めの事業所を通じて 勤務地を管轄する労働基準監督署にご相談ください なお 労災に該当するにもかかわらず 健康保険を使って医療機関等に受診された場合は 労災に該当される旨を協会けんぽまでご連絡ください 後日 協会けんぽから納付書を送付しますので 健康保険で負担している医療費を返納ください その後 管轄の労働基準監督署にて 労災保険での給付申請をお願いします 20
お知らせ 健康保険委員専用メール マガジンについて 21
健康保険委員専用メールマガジンの配信を再開しました 平成 27 年 6 月より 協会けんぽシステムの刷新および情報セキュリティ強化により配信を中断しておりました健康保険委員専用メールマガジンを 平成 29 年度 8 月より配信再開しました 現在は 一般加入者の皆さまへ配信している 京都支部メールマガジン システムを活用して 配信しております お手数となりますが 京都支部メールマガジン の登録がお済みでない方は メールアドレスのご登録をお願いします ご登録いただくと 10 日頃 一般メールマガジン 健康保険の申請のノウハウや 健康に役立つ情報 25 日頃 健康保険委員専用メールマガジン 研修会の開催案内や生活習慣病予防健診 被扶養者資格再確認業務など 健康保険事務の担当者として知っておきたい内容 をお届けします! 22 登録方法の詳細は 次ページをご覧ください
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