(72) 平成 29 年 10 月 4 日開催の中医協総会 ( 第 362 回 ) で 薬剤耐性 (AMR) 対策 がテーマ のひとつに取上げられました インフェクションコントロール誌読者の皆さんにとっては 吉報 になるかもしれません 2017( 平成 29) 年 10 月 4 日に開設された中央社会保険医療協議会の総会 ( 第 362 回 ) で 薬剤耐性 (AMR) 対策 がテーマのひとつに取りあげられたからです 直前に迫っている2018( 平成 30) 年度の診療報酬改定の動向については 多くの皆さんが関心を寄せていることと思います 平成 30 年度診療報酬改定の議論が行われている中医協総会で 薬剤耐性 (AMR) 対策 がテーマのひとつに取りあげられたことは 今後の改定作業においてきわめて大きな意味をもつことになると思われるからです 平成 29 年 10 月 4 日に開催された中医協総会に提出された資料の一部を添付しますが 薬剤耐性 (AMR) 対策 として具体的に協議されたのはAST( 抗菌薬適正使用支援チーム ) の評価でした 資料の 論点 ( 案 ) には次のように示されています 薬剤耐性 (AMR) 対策の推進 特に抗菌薬の適正使用の推進の観点から 現行の感染防止対策加算を参考としつつ 抗菌薬適正使用支援チーム (AST) の取り組みの推進に資する評価を検討してはどうか 筆者の意見 現行の診療報酬点数である 感染防止対策加算 の中で既に評価されている ICT( 感染制御チーム ) の活動に加えて 新たに AST( 抗菌薬適正使用支援チーム ) を評価していこうという動きが中医協総会の場で協議されたことは歓迎すべきことといえるでしょう 中医協総会のテーマのひとつとして取りあげられるに至った詳しい経緯は定かではありませんが 関連 8 学会によって共同で進められてきたASTへのこれまでの取組みが大きな役割を果たしたであろうことは明らかです 関連 8 学会とは以下の各学会です 日本化学療法学会 日本感染症学会 日本環境感染学会 日本臨床微生物学会 日本薬学会 日本医療薬学会 日本 IDM 学会 日本医真菌学会 関連 8 学会による最近の AST についての主な活動は次の通りです 平成 28 年 4 月 平成 29 年 8 月 平成 29 年 9 月 抗菌薬の適正使用に向けた 8 学会提言 / 抗菌薬適正使用支援 (Antimicrobial Stewardship:AS) プログラム推進のために を厚労大臣 文科大臣に提出 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス を 8 学会合同微生物適正使用推進検討委員会が発表 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス ( 最終版 ) を 8 学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会が改めて発表 - 1 -
中医協総会の資料にも上記の 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス から一部が抜粋されていることからも ガイダンスの発表は時機を得たものであり 関連した8 学会が共同でまとめたという点も行政から高評価されたものと考えられます 抗菌薬の適正使用は 院内 と 外来 のいずれの抗菌薬処方においても重要視されるべきものです 厚労省は平成 29 年 6 月に外来診療を行う医療従事者向けに 抗微生物薬適正使用の手引き ( 第一版 ) を作成し 平成 29 年 9 月には 抗微生物薬適正使用の手引き ( 第一版 ) のダイジェスト版(8 頁建 ) も作成しています 一方 8 学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会がまとめた 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス には 冒頭で 今回は院内抗菌薬処方に限定したガイダンスの作成を目指した と記されており これにより 外来 と 院内 の両方で抗菌薬の適正使用に向けた取組みが行われたことになります では 具体的に診療報酬上でASTはどのように評価されることになるのでしょうか 先に示した 論点 ( 案 ) の中にキーワードがあるように思われます キーワードは 抗菌薬の適正使用の推進の観点から 現行の感染防止対策加算を参考としつつ ASTの取組みの推進に資する評価 の3 点です 注意しなければならないのは 現段階ではASTの活動そのものを評価しようということではなく 今回はASTの取組みの推進に資することを評価しようとしている点です ASTは わが国の施設においてはまだほんの一部に設置されているに過ぎないのが現状です ASTの設置状況を全国規模で調査したデータはありません 今回のASTを評価しようという診療報酬が目指しているのは ASTの活動 ではなく広く ASTの設置 を促進させたいという行政の政策誘導的意味合いが強いということがいえます AST 活動の中心は感染症に精通した医師と薬剤師になろうかと思われますが 8 学会のガイダンスでは 感染症専門の医師や薬剤師 臨床検査技師 看護師が主治医の支援を行う と示されています 感染症専門医 ではなく 感染症専門の医師 と記されている点が注目されます わが国の感染症専門医は現在約 1,300 人程です 日本感染症学会は平成 22 年に 感染症専門医の医師数 適正数について をまとめています そこでは 300 床以上の医療機関 ( 約 1,500) には感染症専門医が常勤しているべき との見解を示すとともに 病院勤務の感染症専門医の人数は3 千人 ~4 千人程度が適正 とされていますが その適正数にはまだまだ遠い道のりであるのが現状です 現行の感染防止対策加算の施設基準の中には 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有すること という条文があります ASTの設置 は特にこの条文と関連してくることになると思われます ICTを構成する4 職種 ( 医師 薬剤師 看護師 臨床検査技師 ) は 専任 と施設基準で規定されていますから ASTの構成員も同様に 専任 とされる可能性は高いと考えられます ただし 施設基準の条文として ASTの設置 が新たに盛り込まれると 感染防止対策加算 1 感染防止対策加算 2を既に算定している施設の中で ICTの設置はともかく ASTの設置まではできない という施設が多くなることも十分に考えられることではあります つまり 感染防止対策加算の施設基準の中に ASTの設置 が盛り込まれると加算を算定できている施設が算定できなくなる可能性が生じることになります 既得権が侵害されることになるわけで この方式は問題ありということになるかもしれません 考えられる方法は 現在加算 1とのセット加算となっている 感染防止対策地域連携加算 のように AST の設置 を例えば加算 1とのセット加算の扱いにするという方式です - 2 -
さらに もう少し踏み込んで考えれば 平成 30 年度の診療報酬改定では 厚労省は現行の 感染防止対策加算 を全面的に見直し ICTとASTという2つのキーワードを核とした構成に新しく再構築し直していくのではないか という見方もできなくはありません 厚労省がわが国の感染防止対策を今後 ICTとASTの2 枚看板によって進めようとするのか 感染防止対策加算の中心はICTであり ASTは別枠で評価しようと考えているのか AST 設置に向けた評価が100% 診療報酬上で実現するとまだ決まったわけでもありません どのように点数化されるかも未定ではありますが 平成 30 年度の診療報酬改定は 今後のわが国の感染防止対策や感染制御の今後を占う意味からも さらには厚労省のスタンスが明確になるであろうという点からも大変注目されることになると思われます メディカルドゥ編集部平野泰弘 出典 厚生労働省 中央社会保険医療協議会総会 ( 第 362 回 ) ( 平成 29 年 10 月 4 日開催 ) の資料 総 -1 の 個別事項( その 2) の 64 頁 ~82 頁が 感染症 その中の 64 頁 ~74 頁が 薬剤耐性 (AMR) 対策 なお その他には 75 頁 ~82 頁が 小規模の結核病棟の取扱 となっています http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000179290.html 日本化学療法学会 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス http://www.chemotherapy.or.jp/guideline/kobiseibutuyaku_guidance.html - 3 -
病院内における抗菌薬適正使用支援の体制 AST:Antimicrobial Stewardship Team( 抗菌薬適正使用支援チーム ) 医療機関が 感染症を発症した患者が適切な抗菌薬治療を受けているか否かを専門的に監視又は管理し 必要に応じて処方医へ支援を行うための多職種 ( 感染症を専門とする医師 薬剤師を中心として 臨床検査技師 看護師 事務職員等 ) からなるチーム 現状 ICT( 感染制御チーム ) 院内感染対策 サーベイランス等 看護師 感染防止対策部門 臨床検査技師 医師 薬剤師 その他 ( 事務職員等 ) 目標 医師 感染制御部 感染症科 ICT( 感染制御チーム ) 看護師 臨床検査技師 薬剤師 その他 ( 事務職員等 ) AST( 抗菌薬適正使用支援チーム ) 感染症患者への介入 診断の支援 治療の適正化 多職種チームによる感染症患者への適時介入の効果 感染症の診断 治療レベルの向上 サーベイランスの充実 教育 啓発 薬剤耐性 (AMR) の抑制 患者予後の向上 71
AST( 抗菌薬適正使用支援チーム ) の主な活動 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) (Ⅳ) (Ⅴ) (Ⅵ) 介入 抗菌薬使用の最適化 微生物 臨床検査の利用 抗菌薬適正使用支援の評価測定 特殊集団の選択と抗菌薬適正使用支援の集中 教育 啓発 感染症治療の早期モニタリングとフィードバック モニタリングの対象となる患者の設定 感染症治療のモニタリング 必要に応じて主治医にアドバイス 抗菌薬使用の事前承認 届出制など 微生物検査で原因菌や薬剤感受性が判明後 できるだけ早期に根治治療への移行を考慮 臨床薬理学的なアプローチによる抗菌薬使用の最適化など 適切な検体採取と培養検査が可能な体制の整備 施設毎あるいは病棟毎のローカルデータとしてアンチバイオグラムの作成など 抗菌薬適正使用支援のプロセス指標とアウトカム指標の両者の検証 感染リスクの高い患者集団を選別し 効率のよい抗菌薬適正使用支援を実施 処方医 医療専門職への抗菌薬適正使用に関する教育 啓発 患者への抗菌薬適正使用に関する教育 啓発 抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス (8 学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会 ) より抗菌薬適正使用支援の主なものを事務局で抜粋 72
73 抗菌薬適正使用推進プログラムによるチーム介入 入院患者を対象とした 抗菌薬適正使用推進プログラムによる チーム (AST: Antimicrobial Stewardship Team) の介入は薬剤耐性の抑制 広域抗菌薬使用量の節減をもたらす 対象とした臨床研究数 成果とした指標効果文献 19 多剤耐性グラム陰性桿菌 ( 感染 定着率 ) 51%(32~65%) 低下 17 MRSA ( 感染 定着率 ) 37%(12~55%) 低下 11 Clostridium difficile 感染症 ( 感染率 ) 32%(12~47%) 減少 46 死亡率 (2 群比較研究 ) 全抗菌薬使用量 31%(14~44%) 低下 9.4%(1.0~18.9%) 減少 カルバペネム系抗菌薬使用量 10.6%(3.0~20.0%) 減少 1) Baur D, et al. Lancet Infect Dis 2017; 17: 990-1001 2) Honda H, et al. Clin Infect Dis 2017; 64 (Suppl. 2): S119-S126 1) 2)
薬剤耐性 (AMR) 対策に関する課題と論点 ( 案 ) 現状と課題 薬剤耐性 (AMR) については 新たな耐性菌の出現と世界的な拡大などから 国際的にも AMR 対策が重要な課題となっており 我が国では 2016 年に AMR 対策アクションプラン (2016-2020) が公表され 政府横断的な取り組みを推進している 感染防止対策加算では 医療機関における院内感染防止対策やサーベイランス事業によるモニタリングなどの取り組みを評価しており 届出医療機関数は加算 1 は 1,174 加算 2 は 2,647 で 増加傾向である 感染症のトレーニングを受けた医師 薬剤師 看護師 臨床検査技師などから構成される抗菌薬適正使用支援チーム (AST) が 抗菌薬を投与されている入院患者に対して 適正使用に関する評価も含めて介入することで 感染症発生率 死亡率の低下や 抗菌薬使用量が低下するといった研究報告がある 論点 ( 案 ) 薬剤耐性 (AMR) 対策の推進 特に抗菌薬の適正使用の推進の観点から 現行の感染防止対策加算を参考としつつ 抗菌薬適正使用支援チーム (AST) の取り組みの推進に資する評価を検討してはどうか 74