平成 30 年 8 月版 北広島市 子ども医療費助成制度 医療費請求の手引き 保健福祉部保険年金課医療給付担当
目 次 平成 30 年 8 月診療分からの主な変更 ページ 制度の概要 レセプト請求の方法 ( 医科 歯科 調剤 ) 3 負担者の種類と一部負担金について 4 レセプト記載例 医科 ( 就学前児童 90) ( 小学生入院 90) ( 就学前児童 90 9) ( 小 中学生通院 9) ( 中学生入院 9) 5~7 8~9 0~3 4~6 7~8 歯科 ( 就学前児童 90) ( 就学前児童 90 9) ( 小 中学生 9) 9~ ~5 6~8 調剤 ( 就学前児童 90) ( 就学前児童 90 9) ( 小 中学生 9) 9 30 3~3 柔道整復の請求の方法 子ども医療費 請求事務手数料請求書 ( 記載例 ) 医療費及び請求事務手数料支払先指定金融機関届 33 34 35 医療機関からの Q&A 36 参考資料 ( 市民向けパンフレット )
平成 30 年 8 月診療分からの主な変更 通院に係る月額上限の改正北広島市医療費助成事業における課税世帯の医療費 訪問看護利用料の 割負担について 自己負担の月額上限を次のとおり引き上げます 平成 30 年 7 月診療分まで 4,000 平成 30 年 8 月診療分から 8,000 小学校就学前の子どもの初診時一部負担金の請求方法の変更 ( 市内医療機関のみ ) 市内医療機関のみ無料となっている 小学校就学前の子どもが市内医療機関を受診した際の初診時一部負担金 についても 負担者 9 を用いてレセプト請求してください (p5 p0 p9 p 参照 ) 平成 30 年 7 月診療分までは 月遅れ請求であっても 従来どおりレセプトには初診時一部負担金を記載して請求してください 後 市から医療機関へ直接お支払いします 3 すべての国保組合被保険者のレセプト併用化今まで 一部の国保組合の被保険者は子ども医療費をレセプト請求できないことから 子ども医療費請求書 ( 紙の請求書 ) にて市へ直接請求していただいていましたが 平成 30 年 8 月診療分からは すべての国保組合がレセプト併用化に対応することとなりました 8 月診療分からは 北広島市国保や社保の被保険者と同じように 負担者を用いてレセプト請求してください 4 国と子ども医療を併用してレセプト請求が可能今まで 医療機関の窓口では 特定医療費 ( 指定難 ) 等の国と併用できませんでしたが 平成 30 年 8 月診療分からは 併用してレセプト請求することができるようになりました レセプトの記載例など詳しくは 北海道国民健康保険団体連合会または社会保険診療報酬支払基金北海道支部へお問い合わせください 5 指定訪問看護のレセプト併用化今まで 指定訪問看護事業者については 市と協定を締結したうえで 子ども医療費請求書 ( 紙の請求書 ) にて市へ直接請求していただいていましたが 平成 30 年 8 月診療分からは レセプト請求できるようになりました 市と協定を締結する必要はありません - -
北広島市子ども医療費助成制度の概要 制度の趣旨 子どもの健康の向上と疾の早期発見 並びに子育て世帯の経済的負担の軽減と 子育て環境の充実を図ることを目的に実施しています 対象者と助成内容 ( 対象者 ) 北広島市に住民登録のある 0 歳から中学生まで 所得制限あり ( 助成内容 ) 通院 入院及び指定訪問看護 3 自己負担額 平成 30 年 8 月診療分から 区分就学前児童小学生 中学生 通院 ( 調剤含む ) 入院 初診時一部負担金医科 580 歯科 50 北広島市内の医療機関を受診した場合は無料 非課税世帯 初診時一部負担金のみ ( 医科 580 歯科 50 柔道整復 70 ) 課税世帯 総医療費の 割負担 ( 限度額 8,000 / 月 ) 非課税世帯 初診時一部負担金のみ ( 医科 580 歯科 50 ) 課税世帯 総医療費の 割負担 ( 限度額 57,600 / 月 多数回該当 44,400 ) 指定訪問看護 訪問看護療養費の 割 ( 月限度額 : 非課税世帯 8,000 課税世帯 8,000 ) - -
レセプト請求の方法 ( 医科 歯科 調剤 ) 受給者証に記載のある負担者を用いて レセプト請求してください 負担者の種類 900053( 北海道医療給付事業の基準どおりの医療費助成 ) 9005( 北海道医療給付事業の基準に 市が上乗せした医療費助成 ) 9005( 市で独自に実施する医療費助成 ) 受給者証 ( 見本 ) 医科 580 歯科 50 就学前児童が北広島市内の 医療機関を受診した場合は無 料 平成 4 年 月 子課 総医療費の 割 月限度額通院 8,000 入院 57,600 有効期間内に負担者 負担割合が変わる場合や 入院 通院で異なる場合は 文言を記載しています 必ずご確認ください 診療報酬明細書 ( レセプト )( 見本 ) 診療報酬明細書 ( レセプト ) に負担者と受給者 を記載してください 診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 号 負 担者番 号 職務上の事由 () () 平成年月分 都道府医療機関コード 県 医療の受 9 0 0 0 5 3 7 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 負担 給者 負担 医療の受 給者 特記事項 被保険者証 被保険者手 保険医療 機関の 所在地 及び 称 保険者 帳等の記号 診 療 開 始 () () 90 のみの方用 医 科 社 国 年月 年月 年月 転 帰 3 後期 4 退職 単独 併 3 3 併 治ゆ死亡中止 診 療 実 数 本外 4 六外 6 家外 給付割 合 保 険 公 費 公 費 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 7 ( ) ( 床 ) 様式第二 ( 二 ) - 3 -
負担者の種類と一部負担金について 小学校就学前児童 区分 一部負担金 ( 患者負担 ) 負担者 受給者証の表示 記載例 3 歳未満 3 歳 ~ 就学前で住民税非課税世帯 医科 P5~7 歯科 P9~ 調剤 P9 入院 通院 初診時一部負担金のみ ( 北広島市内の医療機関を受診した 900053 北広島市内医療機関のみ初診時一部負担金を90 05で請求 課税 非課税共通です 場合は無料 ) 3 歳 ~ 就学前で住民税課税世帯 900053と 医科 P0~3 歯科 P~5 調剤 P30 9005 の併用 注 課税世帯の子どもで 受給者証の有効期間内に小学 年生となる場合は 子課 と 表示されていますが 就学前の場合 窓口負担は初診時一部負担金のみとなります 小学生 中学生 区分 一部負担金 ( 患者負担 ) 負担者 受給者証の表示 記載例 入院 非課税世帯初診時一部負担金のみ 課税世帯総医療費の 割月限度額 57,600 小学生 900053 中学生 9005 子課 医科 P8( 小学生 ) P7( 中学生 ) 医科 P9( 小学生 ) P8( 中学生 ) 非課税世帯 医科 P4~5 初診時一部負担金 歯科 P6~7 通院 のみ 課税世帯 小 中学生 9005 調剤 P3 医科 P6 総医療費の 割 子課 歯科 P8 月限度額 8,000 調剤 P3-4 -
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番 9 0 0 号 負担者番 9 0 号 都道府医療機関コード県 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一北広島市内医療機関で 初診料あり平成年月分医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者給 0 9 8 付割 合 7 ( ) 負担 0 5 3 医療の受 被保険者証 被保険者給者 手帳等の記号 負担 0 5 医療の受給者 記載例 90 のみの方 様式第二 ( 二 ) 負担者 に記載する 受給者証の上部には 負職務上の事由担者 90のみの表示ですが () 初診の際は 必ず負担者番 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 () 号 に9も記載してください 0 歳から 3 歳未満で初診料あり 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 保険医療機関の所在地及び称 保険者 9,00 8 割 =7,80 90 9,00 割 -580 =,40 9( 初診時一部負担金 ) = 580 患者 0 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 580 を記載 初診料が複数回ある場合は 580 回数 割の金額が 580 に満たない場合は 割 ( 単位 ) の金額〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 必ず負担者 に 9 を記載してください 保 険 請求 決定一部負担金額 90 減額割 ( ) 免除 支払猶予 580 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -5-
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番 9 号 0 0 号 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 5 3 医療の受 給者 負担医療の受給者 記載例 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 90 のみの方 北広島市外医療機関 医科 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 0 歳から 3 歳未満で初診料あり 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 割相当額が 580 を超える場合 なお 初診料が複数回ある場合は 580 回数の金額を記載する 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 保険者 9,00 8 割 =7,80 9,00 割 -580 =,40 患者 580 患者負担 :580 初診料が複数回ある場合は 580 回数の金額 割の金額が 580 に満たない場合は 割 ( 単位にて ) の金額〇 一部負担金額 の欄 : 580 を記載 保 険 請求 決定一部負担金額 90 減額割 ( ) 免除 支払猶予 580 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -6-
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番 9 号 0 号 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 0 5 3 医療の受 給者 負担医療の受給者 記載例 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 90 のみの方 医科 社 国 3 後期 単独 併 4 退職 3 3 併 本外 8 高外一 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 0 歳から 3 歳未満で初診料なし ( 再診 ) 保険医療機関の所在地及び称 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 8,00 保険者 8,00 8 割 =6,480 8,00 割 =,60 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定一部負担金額 80 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -7-
診療報酬明細書 負 ( 医科入院 ) 担者番 9 0 号 号 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 0 5 3 医療の受 給者 負担医療の受給者 記載例 小学生入院用 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本入 8 高入一 併 4 六入 4 退職 3 3 併 6 家入 0 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 小学生非課税世帯で初診料なし ( 再診 ) 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 3 割 = 60,000 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定負担金額 0,000 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -8-
診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負 担者番 9 0 号 号 0 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 5 3 医療の受 給者 負担医療の受給者 記載例 小学生入院用 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本入 8 高入一 併 4 六入 4 退職 3 3 併 6 家入 0 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 小学生課税世帯 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 子課 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) に一割の金額を一部負担金額の欄に記載する 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 割 = 40,000 患者 00,000 割 = 0,000 注意 患者負担 : 割 ( 割が月 57,600 を超える場合は57,600 を負担 ) 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ( 割が月 57,600 を超える場合は57,600 を記載 ) 保険の限度額と同額の場合は 負担がありませんので保険単独で請求してください 保 険 請求 決定負担金額 0,000 0,000 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -9-
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 9 0 0 号 号 9 都道府医療機関コード県 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一北広島市内医療機関で 初診料あり平成年月分医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者給 0 9 8 付割 合 7 ( ) 負担 0 5 3 医療の受 被保険者証 被保険者給者 手帳等の記号 負担 0 0 5 医療の受 給者 記載例 90 と 9 の方 様式第二 ( 二 ) 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 () () 受給者証の上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,60 保険者 9,60 8 割 =7,696 9,60 割 =,94 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定一部負担金額 96 減額割 ( ) 免除 支払猶予 96 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -0-
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 9 0 0 号 号 9 0 5 3 都道府医療機関コード県 社 国 3 後期 単独北広島市外医療機関平成年月分医 併科 4 退職 3 3 併保険者 負担医療の受給者 負担 0 0 5 医療の受 給者 記載例 被保険者証 被保険者手帳等の記号 90 と 9 の方 本外 8 高外一 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 保険医療機関の所在地及び称 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,60 保険者 9,60 8 割 =7,696 9,60 割 -580 =,344 患者 580 患者負担 :580 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 一部負担金額 の欄 :580 保 険 請求 決定一部負担金額 96 減額割 ( ) 免除 支払猶予 96 580 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと --
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 9 0 0 0 5 3 医療の受 号 給者 号 9 0 0 5 都道府医療機関コード県 社 国 3 後期 単独北広島市外医療機関平成年月分医 併科 4 退職 3 3 併保険者 負担 負担医療の受給者 記載例 被保険者証 被保険者手帳等の記号 90 と 9 の方 4 本外六外 8 高外一 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 保険医療機関の所在地及び称 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 580 未満の場合 ( 床 ) 保診 () 年月治ゆ死亡中止診険転療療 () 年月公開実費始 年月 帰数 割相当額が 580 に満たない場合 割相当額の 570 を と の一部負担金額の欄に各々記載する 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,700 保険者 5,700 8 割患者 =4,560 570 570 患者負担 :570 〇 一部負担金額 : 割 ( 単位にて ) の金額〇 一部負担金額 : と同額 保 険 請求 決定一部負担金額 570 減額割 ( ) 免除 支払猶予 570 570 割と 580 の低い方の金額 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと --
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番 9 0 号 負担者番 9 号 0 0 0 5 3 平成年月分 負担医療の受給者 負担 0 5 医療の受 7 給者 記載例 都道府医療機関コード県 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 90 と 9 の方 医科 社 国 3 後期 単独 併 4 退職 3 3 併 本外 8 高外一 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 職務上の事由 () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 保険医療機関の所在地及び称 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) の一部負担金額欄には総医療費の 割相当額 (880 ) を記載し 初診料がないため の一部負担金額欄には記載の必要がありません 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 8,800 保険者 8,800 8 割 =7,040 8,800 割 =,760 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ただし月限度額 8,000 〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定一部負担金額 880 減額割 ( ) 免除 支払猶予 880 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -3-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番 9 号 号 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 0 5 医療の受 給者 負担医療の受給者 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 併 4 退職 3 3 併 本外 8 高外一 4 六外 6 家外 0 高外 7 0 9 8 給付割合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 小学生 中学生で非課税世帯で初診の場合 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 3 割 580 = 59,40 患者 580 患者負担 : 580 を負担〇 一部負担金額 の欄 : 580 を記載 保 険 請求 決定一部負担金額 0,000 減額割 ( ) 免除 支払猶予 580 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -4-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 9 号 号 0 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 5 医療の受 給者 負担医療の受給者 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 診 () 療 () 開始 小学生 中学生で非課税世帯で初診料なし ( 再診 ) 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 3 割 = 60,000 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定一部負担金額 0,000 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -5-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負 担者番 9 号 号 0 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 5 医療の受 給者 負担医療の受給者 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する () () 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 小学生 中学生の課税世帯 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 () () 子課 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 8,000 保険者 8,000 7 割 =,600 8,000 割 = 3,600 患者 8,000 割 =,800 患者負担 : 割 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を負担 ) 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を記載 ) 保 険 請求 決定一部負担金額,800 減額割 ( ) 免除 支払猶予,800 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -6-
診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負 担者番 9 号 号 記載例 9 の方用 ( 中学生入院 ) 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 0 5 医療の受 給者 負担医療の受給者 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本入 8 高入一 併 4 六入 4 退職 3 3 併 6 家入 0 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 中学生非課税世帯で初診料なし ( 再診 ) 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 3 割 = 60,000 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請求 決定負担金額 0,000 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -7-
診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負 担者番 9 号 号 0 記載例 9 の方用 ( 中学生入院 ) 平成年月分 負担 都道府医療機関コード県 0 5 医療の受 給者 負担医療の受給者 保険者 被保険者証 被保険者手帳等の記号 医科 社 国 3 後期 単独 本入 8 高入一 併 4 六入 4 退職 3 3 併 6 家入 0 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 ( ) 様式第二 ( 二 ) () () 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 中学生課税世帯 特記事項 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 診療開始 子課 () () 保年月転治ゆ死亡中止診険療年月公実費年月 帰数 ( 床 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 保険者 00,000 7 割 =40,000 00,000 割 = 40,000 患者 00,000 割 = 0,000 注意 患者負担 : 割 ( 割が月 57,600 を超える場合は57,600 を負担 ) 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ( 割が月 57,600 を超える場合は57,600 を記載 ) 保険の限度額と同額の場合は 負担がありませんので保険単独で請求してください 保 険 請求 決定負担金額 0,000 0,000 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -8-
記載例 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 90 のみの方用 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外北広島市内医療機関で 初診料あり科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者給付 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 0 0 0 5 3 7 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 特記事項届出保険医受給者証に上部に表示のある受給者証の上部に表示のあ療機関補管 歯援診の所在負担者を記載するる受給者を記載する外来環 GTR 男 女 明 大 3 昭 4 平 生地及び齲蝕無痛職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害称 部 位 0 歳から 3 歳未満で初診料あり 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 (565 0 ) 保険者 565 0 8 割 =4,50 90 565 0 割 -50 = 60 9( 初診時一部負担金 ) = 50 患者 0 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 50 を記載 割の金額が50 に満たない場合は 割 ( 単位 ) の金額〇 摘要 欄: 負担者 受給者を記載 必ず摘要欄に 9 を記載してください 摘 要 負担者 9005 受給者証の上部には 負担者 9 の表示はありませんが 初診の際は 必ず に 9 も記載してください 負担医療の受給者 7 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する の患者負担額は記載しない 分 数 請求 決定 患者負担額 ( ) 高額療養費 50 合計 565 決定 一部負担減額 割 ( ) 金 額 免除 支払猶予 -9-
号 診療報酬明細書 9 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 負担医療の受給者 記載例 0 0 0 5 3 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外北広島市外医療機関保険者給付 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 90 のみの方用 割合 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 7( ) 特記事項届出保険医受給者証に上部に表示のある受給者証の上部に表示のあ療機関補管 歯援診負担者を記載するる受給者を記載するの所在外来環 GTR 男 女 明 大 3 昭 4 平 生地及び齲蝕無痛職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害称 部 位 0 歳から 3 歳未満で初診料あり 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 (565 0 ) 保険者 565 0 8 割 =4,50 565 0 割 -50 = 60 患者 50 患者負担 :50 〇 患者負担額 の欄 : 50 を記載 割の金額が 50 に満たない場合は 割 ( 単位 ) の金額 摘 分 数 請求 決定 合計 565 要 患者負担額 ( ) 高額療養費 50 決定 一部負担 金額 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 -0-
診療報酬明細書 記載例 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 科保険者 90 のみの方用 社 国 3 後期 単独 併 4 本外六外 8 高外一 4 退職 3 3 併 6 家外給付 0 高外 7 0 9 8 号 負担医療の受給者 9 0 0 0 5 3 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医 受給者証の上部に表示のあ補管 歯援診療機関る受給者を記載する 外来環 GTR 齲蝕無痛 の所在 地及び 称 部 位 0 歳から 3 歳未満で 再診の場合 3 歳以上 6 歳未満非課税世帯で 再診の場合 ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,340 (534 0 ) 保険者 534 0 8 割 =4,7 534 0 割 =,068 患者 0 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 記載なし 摘 分 数 請求 決定 合計 534 患者負担額 ( ) 記載しない 決定 要 高額療養費 一部負担 金 額 減額割 ( ) 免除 支払猶予 --
診療報酬明細書 記載例 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 90 と 9 の方用 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 北広島市内医療機関で 初診料あり保険者給付 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 0 0 0 5 3 9 は摘要に記載して下さい 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医受給者証の上部に表示のあ療機関補管 歯援診の所在る受給者を記載する外来環 GTR 地及び齲蝕無痛称 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 部 位 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,700 (570 0 ) 保険者 570 0 8 割 =4,560 570 0 割 =,40 患者 0 患者負担 : なし 〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 摘要 欄 : 負担者 受給者を記載 必ず摘要欄に 9 を記載してください 摘 要 負担者 9005 受給者証の上部に表示のある負担者 9を記載する 負担医療の受給者 7 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する の患者負担額は記載しない 分 数 請求 決定 患者負担額 ( ) 高額療養費 570 合計 570 決定 一部負担減額 割 ( ) 金 額 免除 支払猶予 --
診療報酬明細書 記載例 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 90 と 9 の方用 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外北広島市外医療機関保険者給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 0 0 0 5 3 7 9 は摘要に記載して下さい 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医受給者証の上部に表示のあ療機関補管 歯援診の所在る受給者を記載する外来環 GTR 地及び齲蝕無痛称 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 部 位 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,700 (570 0 ) 保険者 570 0 8 割 =4,560 570 0 割 -50 = 630 患者 50 患者負担 : 50 〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 摘要 欄 : 負担者 受給者 の患者負担額 :50 を記載 摘 要 負担者 9005 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 負担医療の受給者 7 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する の患者負担額 50 分 数 請求 決定 患者負担額 ( ) 高額療養費 570 合計 570 決定 一部負担減額 割 ( ) 金額免除 支払猶予 -3-
号 診療報酬明細書 9 0 0 0 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 5 3 負担医療の受給者 9 は摘要に記載して下さい 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 記載例 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外北広島市外医療機関保険者給付 被保険者証 被保険者 特記事項届出保険医 受給者証に上部に表示のあ補管 歯援診る受給者を記載する 外来環 GTR 齲蝕無痛 療機関 の所在 地及び 称 手帳等の記号 90 と 9 の方用 50 未満で初診の場合 割合 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 7( ) 部 位 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で初診料あり ( 就学前 ) 診療開始診療 年 月 ( ) 実数転帰 治ゆ 死亡 中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は,750 (75 0 ) 保険者 75 0 8 割 =,00 75 患者 75 患者負担 :80 〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額〇 摘要 欄 : 負担者 受給者 の患者負担額 : 割 ( 単位 ) を記載 摘 要 負担者 9005 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 負担医療の受給者 7 受給者証に上部に表示のある受給者を記載する の患者負担額 75 分 数 請求 決定 患者負担額 ( ) 高額療養費 割と 50 の低い方を記載 75 合計決定一部負担 金額 75 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 -4-
記載例 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 科保険者 90 と 9 の方 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 0 9 8 号 9 0 0 0 5 3 負担医療の受給者 9 は摘要に記載して下さい 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 被保険者証 被保険者 特記事項届出保険医 受給者証に上部に表示のある療機関補管 歯援診の所在受給者を記載する外来環 GTR 齲蝕無痛 地及び 称 手帳等の記号 割合 7( ) 部 位 3 歳以上 6 歳未満課税世帯で 再診の場合 ( 就学前 ) 診療 開始 年 月 診療 ( ) 実数 転帰 治ゆ 死亡 中止 再診なので ( 初診料の算定がない ) の患者負担額の欄には 記載の必要はありません 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,440 (544 0 ) 保険者 5,440 8 割 =4,35 5,440 割 =,088 患者 0 患者負担 : 負担なし〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 単位にて ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 摘要 欄 : 負担者 受給者を記載 摘 要 負担者 9005 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 負担医療の受給者 7 受給者証に上部に表示のある受給者を記載する 分 数 請求 決定 患者負担額 ( ) 高額療養費 544 合計 決定 一部負担 金 額 544 減額割 ( ) 免除 支払猶予 総医療費の 割相当額 544 を記載 -5-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 科保険者 社 国 3 後期 4 退職 単独 併 本外 4 六外 3 3 併 6 家外 給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 0 0 5 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医 受給者証の上部に表示のあ補管 歯援診る受給者を記載する 外来環 GTR 齲蝕無痛 療機関 の所在 地及び 称 部位 診療開始診療実数転帰 年月 ( ) 治ゆ死亡中止 小学生 中学生非課税世帯 初診の場合 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 0,000 保険者 0,000 7 割 = 7,000 0,000 3 割 - 50 =,490 患者 50 患者負担 : 50 を負担〇 患者負担額 の欄 : 50 を記載 摘 分 数 請求 決定 合計,000 要 患者負担額 ( ) 高額療養費 50 決定 一部負担 金額 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 -6-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 科保険者 社 国 3 後期 4 退職 単独 併 本外 4 六外 3 3 併 6 家外 給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 被保険者証 被保険者 0 0 5 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医 受給者証の上部に表示のあ補管 歯援診る受給者を記載する 外来環 GTR 齲蝕無痛 療機関 の所在 地及び 称 部位 小学生 中学生の非課税世帯再診の場合 診療開始診療実数転帰 年月 ( ) 治ゆ死亡中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 0,000 保険者 0,000 7 割 = 7,000 0,000 3 割 = 3,000 患者 0 患者負担 : 負担なし〇 患者負担額 の欄 : 記載なし 摘 分 数 請求 決定 合計,000 患者負担額 ( ) 決定 要 高額療養費 一部負担減額割 ( ) 金額免除 支払猶予 -7-
北広島市子ども医療記載例 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 3 平成年月分歯 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 科 社 国 3 後期 単独 本外 併 4 六外 4 退職 3 3 併 6 家外 保険者給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 号 9 負担医療の受給者 0 0 5 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項届出保険医 受給者証の上部に表示のあ補管 歯援診る受給者を記載する 外来環 GTR 齲蝕無痛 療機関 の所在 地及び 称 部位 小学生 中学生課税世帯 子課 診療開始診療実数転帰 年月 ( ) 治ゆ死亡中止 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 0,000 保険者 0,000 7 割 = 7,000 0,000 割 =,000 患者,000 患者負担 : 割 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を負担 ) 〇 患者負担金額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を記載 ) 摘 分 数 請求 決定 合計,000 要 患者負担額 ( ) 高額療養費,000 決定 一部負担 金額 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 -8-
記載例 90 のみの方 調剤報酬明細書 平成年月分 都道府薬局コード県保険者 4 調剤 社 国 3 後期 単独 併 4 退職 3 3 併 本外 4 六外 6 家外給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 様式第五 負担者番 9 号 0 0 0 号 5 3 負担医療の受給者 負担医療の受給者 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 特記事項 保険薬 局の所 在地及 男 女 明 大 3 昭 4 平 生び称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 保険医療機関の所在地及び称 都道府 数表 医療機関 県 コード 保険医 受保険付回 公数費 回 回 回 0 歳から 3 歳未満の児童 3 歳から小学校就学前の非課税世帯に属する児童 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 (500 0 ) 保険者 500 0 8 割 = 4,000 500 0 割 =,000 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 険 請 求 500 決 定 一部負担金額 調剤基本料 時間外等加算 薬学管理料 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -9-
市町村 負担者番 9 0 号 負担者番 9 号 調剤報酬明細書 0 0 0 0 5 5 提出先 3 県平成 年 月分 0 老人医療 の受給者負担医療の受給者 負担医療の受給者 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 都道府医療機関コード 社 国 調 保 保 剤 特記事項 保険者 保険薬 局の所在地及受給者証に上部に表示のある受給者証の上部に表示のあ 男 女 明 大 3 昭 4 平 生び称 負担者を記載する 記載例 る受給者を記載する 社 国 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 90 と 9 の方用 3 後期 4 退職 単独 併 3 3 併 本外 4 六外 6 家外 給付 割合 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 7( ) 医療機関 保険医 保受険 付回 数 回 回 回 3 歳から小学校就学前の課税世帯に属する児童 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 (500 0 ) 保険者 500 0 8 割 = 4,000 500 0 割 =,000 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ただし 月限度額 8,000 〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 保 請求 決定 一部負担金額 調剤基本料時間外等加算薬学管理料 険 500 減額割 ( ) 免除 支払猶予 500-30-
記載例北広島市子ども医療記載例 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 調剤報酬明細書 平成年月分 都道府薬局コード県 保険者 4 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 調 併 4 六外 剤 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 0 9 8 様式第五 号 号 9 0 0 5 負担医療の受給者 負担医療の受給者 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 保険薬 受給者証の上部に表示のある受給者を記載する 局の所 在地及 び称 保険医療機関の所在地及び称 都道府 数表 医療機関 県 コード 保険医 受保険付回 公数費 回 回 回 小学生 中学生非課税世帯の場合 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 保険者 5,000 7 割 =3,500 5,000 3 割 =,500 患者 0 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載しない 保 険 請 求 500 決 定 一部負担金額 調剤基本料 時間外等加算 薬学管理料 減額 割 ( ) 免除 支払猶予 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -3-
北広島市子ども医療記載例 9 の方用 ( 小 中学生通院 ) 調剤報酬明細書 平成年月分 都道府薬局コード県 保険者 4 調剤 社 国 3 後期 単独 併 4 退職 3 3 併 本外 4 六外 6 家外給付 8 高外一 0 高外 7 0 9 8 様式第五 号 号 9 0 0 5 負担医療の受給者 負担医療の受給者 被保険者証 被保険者 手帳等の記号 割合 7( ) 職務上の事由 受給者証に上部に表示のある負担者を記載する 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 保険薬 受給者証の上部に表示のあ局の所る受給者を記載する 在地及 び称 保険医療機関の所在地及び称 都道府 数表 医療機関 県 コード 保険医 受保険 付回 公数費 回 回 回 小学生 中学生課税世帯の場合 子課 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 保険者 5,000 7 割 =3,500 5,000 割 =,000 患者 5,000 割 = 500 患者負担 : 割 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を負担 ) 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 単位 ) の金額 ( 割が月 8,000 を超える場合は 8,000 を記載 ) 保 険 請 求 500 決定一部負担金額調剤基本料時間外等加算薬学管理料 減額割 ( ) 免除 支払猶予 500 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -3-
柔道整復の請求の方法 受給者証に記載している負担区分に応じて 次頁の 子ども医療費 請求事務手数料請求書 で請求してください 保険者へ提出した療養費支給申請書の写しを添付してください 受給者証 ( 見本 ) 柔道整復 70 就学前児童はかかりません 平成 4 年 月 子課 総医療費の 割 月限度額通院 8,000 受給者は こちらをご確認 ください - 33 -
別記第 4 号様式 ( 第 6 条関係 ) 柔整の記入例 子ども医療費 請求事務手数料請求書 ( 北広島市提出用 ) 7 桁のコード 印 区分 請 求 審 査 北広島市長 30 年 4 月分を下記のとおり請求します 医科歯科調剤 保険給付 入院外 入 院 入院外入 院 7 割 8 割 7 割 8 割 件 30 年 5 月 0 様 診療総数数 (0 割分 ) 件 8,000-34 - 医療機関コード 医療機関等の 所 在 地 北広島市中央 丁目 - 称 整骨院院長 開設者 (TEL ) (A) (B) (C) (A)-(B)+(C) 医療費一部負担金手数料合計 43 4,66 5,400,70 計 8,000 5,400,70 43 請求額 4,66 7 割 8 割 7 割 8 割 計 請求内訳書 診療受給者入院診療総数 ( レセプト一部負担金の総数 ) 外来年月保険給付保険者区分備考患者区分 7 割 8 割 7 入初 課 30 4 9,000 70 国保 協会 船員 組合 共済 国組外 7 入初 課 30 4 900 国保 協会 船員 組合 共済 国組外 9,000 入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外入初 課 国保 協会 船員 組合 共済 国組外 小 に訂正 すること に訂正 すること 記入しないこと 件数件件計数 押印 印 * 記載要領裏面
北広島市医療費助成事業に係る 医療費及び請求事務手数料支払先指定金融機関届 医療機関コード 医療機関 住 所 代表者 印 電話 F A X 金融機関 支店 本店 支店 種 別 普通 当座 その他 口座 フリガナ 義人 ゆうちょ銀行の場合は振込み専用口座を記載してください
医療機関からの Q&A ( 医科 歯科 調剤 ) Q. 受給者証にが 900053 と 9005 の 種類表示がありますが 9 のみの 記載ですか? 両方とも記載しますか? A. 900053 と 9005 の両方を記載します Q. この4 月に小学生になるお子さんで 受給者証の表示が 子課となっていますがまだ 小学校就学前のお子さんです 窓口負担は 割ですか? A. 割負担ではありません 3 月までは初診時一部負担金のみですが 小学校に入学する4 月からの負担区分を表示しています ( 受給者証の表面に 注意書きが記載してありますので ご確認ください ) Q. 学校 ( 保育園 ) でのケガですが 受給者証は使えますか? A. 原則 使うことはできません 3 割 ( 割 ) を領収し 学校 ( 保育園 ) へスポーツ振 興センターの災害給付を請求するよう案内してください Q. 同じ月内に 学校の診療と学校以外の診療がありました 学校以外の診療は子ども医療の対象となりますが どのように請求しますか? A. 学校以外の診療分のみ 子ども医療でレセプト請求できます レセプトの記載例は 北海道国民健康保険団体連合会または社会保険診療報酬支払基金北海道支部へお問い合わせください ( 従来 学校の診療と学校以外の診療が混在する場合は 子ども医療分は レセプトではなく 子ども医療費請求書 ( 紙の請求書 ) で市へ直接請求するようご案内していました これからは 同一のレセプト内に学校と子ども医療が混在していても請求できるようになりました ) -36-
平成 30 年 8 月診療分から自己負担の月限度額を改正しました 対象となる方 助成内容北広島市に住民登録のある0 歳から中学生までの子ども 5 歳になる年度の3 月 3 まで対象者助成内容通院 入院及び指定訪問看護 0 歳 ~ 中学生 ( 中学生の通院は 平成 30 年 4 月診療分から ) 注意保育園や学校内でのケガ等により 本スポーツ振興センター から医療費が助成される場合は 子ども医療の助成対象外となりますので 受給者証を使用することができません 自己負担額. 受給者証にと表示されている場合 小学校就学前まで の方と 小学生 中学生で市民税非課税世帯 の方初診で受診した場合の初診時一部負担金医科 580 歯科 50 柔道整復等 70 ( 就学前の場合は掛かりません ) なお 期間内に就学する子で 課税世帯の場合は子課の表示ですが 3 月までは初診時一部負担金のみです 小学校就学前児童 が北広島市内で受診した場合に限り 無料です. 受給者証に子課と表示されている場合 小学生 中学生で市民税課税世帯 の方総医療費の 割月の限度額 : 通院 ( 平成 30 年 7 月診療分まで )4,000 ( 平成 30 年 8 月診療分から )8,000 8 月 ~ 翌年 7 月の年間限度額 44,000 ( 年間限度額は変わりません ) 入院 57,600 多数回該当 44,400 3. 受給者証の表示子課共通指定訪問看護を受けた場合訪問看護療養費の 割月の限度額 : 非課税世帯 8,000 課税世帯 ( 平成 30 年 7 月診療分まで )4,000 ( 平成 30 年 8 月診療分から )8,000 課税世帯の方の限度額は 医療費と訪問看護利用料を合算します 医療保険の適用を受けないもの ( 予防接種 健康診断書 容器代 入院時の食事代 衣代 など ) は全額自己負担となります
医療費の助成方法 受給者証は道内の医療機関で使用できます 窓口で精算が終わりますので 市役所での手続きは不要です 医療機関の窓口で受給者証を提示できなかった場合や 道外の医療機関を受診した場合は いったん総医療費の 割 ( 未就学児 ) または3 割 ( 小学生以上 ) を支払い 後 領収書 ( 保険数が記載されているもの ) 印鑑 受給者証を持参し 助成申請をしてください その場合 端数処理の関係で実際の窓口支払額と 0 未満の違いが発生する場合があります か月の自己負担が限度額を超えた場合 ( 子課の方 ) 同じ受給者が同じ月内に 医療機関で支払った自己負担額 ( 割 ) が限度額 を超えた場合 超えた分が申請により支給されます なお 限度額は 医療費と訪問看護利用料を合算します 限度額 入院 :か月 57,600 ( 過去 か月以内に3 回以上限度額に達した場合は 4 回目から 44,400 ) 通院 : か月平成 30 年 7 月診療分まで 4,000 平成 30 年 8 月診療分から 8,000 (8 月から翌年 7 月までの年間限度額 44,000 ) 認定の申請に必要なもの 子どもの健康保険証 保護者義の預金通帳 ( または銀行 支店 口座の記載されたメモ ) 3 生計維持者の所得課税証明書 道民税市民税特別徴収税額通知書 道民税市民税の納税通知書の いずれか ( 北広島市に 月 現在 住民登録がない場合に必要です ) なお 月 ~7 月の申請の場合は 前年度の所得課税証明書等が必要となります 所得制限 お願い 生計維持者の所得が下表の額以上の場合 受給資格の対象となりません ( 平成 4 年 6 月改正 ) 扶養親族人数 0 人 人 人 3 人 所得額 6,0,000 6,600,000 6,980,000 7,360,000 給与収入額の目安 8,333,000 8,756,000 9,78,000 9,600,000 ( 扶養親族 人につき 所得 38 万が加算されます ) 住所や口座 加入している健康保険などが変更となった場合には 忘れずに変更の届け出を行っ てください また 転出する方は 資格喪失の届け出と受給者証の返還をお願いします 高額療養費について ( お願い ) 保険診療にかかるか月の自己負担額が高額療養費の限度額を超えた場合 加入している医療保険から給付を受ける場合があります 子ども医療受給者の場合には 高額療養費を含む自己負担額を北広島市が医療機関に支払っています 直接 医療保険から受給者の皆さんに支給された場合には 高額療養費を市へ納めていただくことになります 重度心身障がい者等通院 交通費助成のお知らせ お子さまが 特定疾療養受療証 特定医療費 ( 指定難 ) 受給者証 小児慢性特定疾受給者証 ウイルス性肝炎進行防止 橋本重症患者対策医療受給者証 障害者自立支援法に該当する医療受給者証をお持ちの場合は 通院交通費助成制度があります 詳しくはお問い合わせください お問い合わせ先北広島市保健福祉部保険年金課医療給付担当 ( 37-33 ) ( 平成 30 年 8 月改訂 )
子ども医療費助成制度 医療費請求の手引き 平成 30 年 7 月発行北広島市保健福祉部保険年金課医療給付担当 06-9 北広島市中央 4 丁目 番地 電話 0-37-33( 内線 0 04)