ファーストケアチーム 事業実施マニュアル 阿南市保健福祉部福祉事務所 介護 ながいき課 平成 28 年 6 月作成
初期集中支援のフローチャート 認知症が疑われる人 認知症の人 その家族 相談 高齢者お世話センター相談受付 情報収集 3 職種での協議 依頼 様式第 1 号支援依頼書 様式第 2-1 号基本情報 (2 枚 ) 様式第 2-2 号チェック票 様式第 3 号同意書 介護 ながいき課 ファーストケアチームへ連絡 連絡 ファーストケアチーム 事前打ち合わせ 初回訪問 チーム員会議 ( 支援開始 ) 初回訪問は 相談を受けた翌日から原則 2 週間以内に訪問 < チームの対応とならないと決定された場合 > お世話センターへの 引き継ぎ ケア会議の開催 初期集中支援の実施 *6 か月 < アセスメント様式 > 様式第 4 号身体のチェック 様式第 5 号 DASK-21 様式第 6 号 DBD13 様式第 7 号 Zarit 様式第 8 号チーム員会議要点 様式第 9 号経過記録票 チーム員会議 ( 支援終了 ) モニタリング < 支援終了 支援中止 > 関係機関への引き継ぎ引継後の2か月後 様式第 10 号引継 終了連絡票 (2 枚 ) 様式第 11 号モニタリング記録票
1 認知症初期相談支援事業について 認知症の早期診断 早期対応に向けた支援体制を構築し 認知症になってもその本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるようにすること等を目的とした阿南市認知症初期集中支援事業を実施し その一環として認知症の人やその家族に早期に関わる阿南市認知症初期集中支援チーム ( 阿南市ファーストケアチーム ) を設置する 阿南市ファーストケアチームの役割訪問支援対象者の家族の訴え等により 訪問支援対象者及びその家族を訪問し 包括的観察及び評価に基づく訪問支援対象者の自立生活のサポートその他認知症の初期に集中的に行うべき支援を実施する 2 訪問支援対象者の定義 訪問支援対象者とは 40 歳以上の在宅で生活をする者で 認知症疾患があり 又は認知症が 疑われ かつ 以下のいずれかに該当する者とする 1 医療サービス又は介護サービスの提供を受けていない者 又は中断している者で 次のいずれかに該当する者ア認知症疾患の臨床診断を受けていない者イ継続的な医療サービスに結び付いていない者ウ適切な介護サービスに結び付いていない者 2 医療サービス及び介護サービスの提供を受けているが 認知症の行動 心理症状が顕著なため 対応に苦慮している者 3 相談の流れ 各高齢者お世話センターは 訪問支援対象者またはその家族等からの相談を受けた場合は 下記の書類を作成し 相談後 3 日以内に介護 ながいき課へ提出するものとする 提出書類 様式第 1 号ファーストケアチーム支援依頼書 様式第 2-1 号訪問支援対象者基本情報 様式第 2-2 号対象者把握チェック票 様式第 3 号個人情報使用通知書兼同意書
4 支援のための具体的プロセス (1) 相談の受付等お世話センターは ファーストケアチーム支援依頼書 ( 様式第 1 号 ) 対象者基本情報( 様式第 2 号 ) 個人情報使用同意書( 様式第 3 号 ) を介護 ながいき課へ提出する 介護 ながいき課は ファーストケアチーム員 ( 医師除く ) に連絡し ファーストケアチーム事前打ち合わせ会の日程調整を行う < 注意事項 > 高齢者お世話センターは 相談受付時に得た情報に加え 関係者等へ情報収集を行うこと また 高齢者お世話センター内の3 職種でケア会議等を開催し 協議の上 ファーストケアチームへ依頼するものとする (2) ファーストケアチームとの事前打ち合わせ事前打ち合わせ会は チーム員 ( 医師除く ) 高齢者お世話センター(1 ~2 名以内 ) 介護 ながいき課担当職員が出席する 高齢者お世話センターは 訪問支援対象者の情報をチーム員に説明を行う 打ち合わせの時間は概ね1 時間とする ( ケアマネ 支援者等の参加も可とする ) (3) 初回訪問認知症アセスメントシートを用いた情報の収集を行う 初回アセスメントは 本人の住まい 暮らしの様子などを把握するため チーム員 2 名 ( 医師除く ) による家庭訪問を原則とする また 相談受付から原則 2 週間以内に訪問を行うこと ただし 本人からの訪問の了解が得られていない場合は 訪問方法について親族等の協力者やお世話センター職員 チーム員等で十分協議を行うこと (4) チーム員会議の開催認知症総合アセスメントの結果を関係者間で情報共有しながら チーム員会議の中で 具体的な支援策を決定していくものとする 1 メンバーの召集 ( 日程調整 ) 介護 ながいき課がメンバーを召集し チーム員会議の日程調整を行う
2 会議資料の作成チーム員は 事前に会議に必要な資料を準備し 医師に伝えておくこと 3 会議時間会議の時間は 概ね1 時間とする チーム員会議において ファーストケアチームでケースの支援を行なうことは不適切と判断した場合 チーム員が対象者を担当する高齢者お世話センターにケア会議の開催を依頼し ケースの引き継ぎを行うこと (5) 初期集中支援の実施初期集中支援の期間は 概ね6か月とする また 支援経過の中で 定期的にチーム員会議を開催し 情報共有や課題に応じた初期集中支援計画の修正を行うものとする 初期集中支援を開始したが 支援困難ケース等で支援につながらな いケースについては 担当のお世話センターと調整し ケア会議を開 催し 必要であれば地域の関係機関と支援方法を検討すること (6) 支援の終了チームによる支援は 認知症支援の導入期に行われるものであり 訪問対象者のそれぞれの支援方針 ( 初期集中支援計画 ) に基づいたチームとしての遂行業務について 一定程度の目的が達せられたことなどをもって チーム員会議の場において支援終了の方針を決定する 支援終了決定後 初期集中支援に当たって連携したフォーマルな関係機関すべてに対し 引継 終了連絡票 ( 様式第 10 号 ) により連絡を行う インフォーマルな機関には 口頭で初期集中支援の終了を報告する 何らかの機関に引き継ぎを行い 支援終了と判断したケースについては 対象者の状況に変化があっても 原則として再びファーストケアチ ムの支援対象者とはせず チームがケースに対する直接関与は行わない
(7) モニタリングチームの役割は 医療 介護サービス等へ引き継いだことで終了するわけではなく その後モニタリングする必要がある 初期集中支援を終了した際 引き継いだ対象者が医療 介護サービスを継続できているかモニタリングし 認知症にかかる支援 対応について課題が生じていないかを確認する 引継ぎ後の状況に課題が生じているとチーム員会議で判断された場合は チームの専門医とともに検討し認知症にかかる専門的見地から引き継ぎ先に対して報告 助言を行う モニタリングの実施期間及び間隔については チーム員会議で検討し 設定する モニタリングの期間は支援終了となった時点から 原則 2か月後までとする モニタリング結果について検討し 安定した状況が維持 継続できていることがチーム員会議で確認できればモニタリング終了とする