腹腔内腫瘍の 1 例 < 外科 > 氷室貴規 宗像慎也塚田暁 奥村全史武井雅彦 行方浩二三上陽史 松本文夫 症例 71 歳 女性 ( 現病歴 ) 頻尿を主訴に当院泌尿器科を受診した 腎膀胱エコー 尿細胞診で異常を認めず 腹部エコーで左腹腔内を占める腫瘍を認めたため 消化器内科紹介となった 腹部 CT

腹腔内腫瘍の 1 例 < 外科 > 氷室貴規 宗像慎也塚田暁 奥村全史武井雅彦 行方浩二三上陽史 松本文夫 症例 71 歳 女性 ( 現病歴 ) 頻尿を主訴に当院泌尿器科を受診した 腎膀胱エコー 尿細胞診で異常を認めず 腹部エコーで左腹腔内を占める腫瘍を認めたため 消化器内科紹介となった 腹部 CT 検査 腹部 MRI 検査で腹腔内腫瘍 著明なリンパ節腫大を認め 可溶性 IL-2 レセプター高値のため悪性リンパ腫疑いの診断で生検目 的に当科紹介となった ( 既往歴 ) 特記事項なし 入院時現症 身長 149cm 体重 54kg 体温 36.1 脈拍 77 回 / 分 血圧 127/75mmHg ( 腹部所見 ) 平坦 軟左側腹部に弾性硬 手拳大の腫瘤触知 WBC RBC Hb Ht Plt TP Alb AST ALT ALP LDH CPK Amy T-Bil 6900 μl 333 万 μl 8.3 g/dl 27.7 % 54.6 万 μl 7.5 g/dl 2.0 g/dl 22 IU/l 9 IU/l 372 IU/l 190 IU/l 68 IU/l 39 IU/l 0.4 mg/dl UN Cre Na K Cl Ca CRP HbA1c T-cho TG 8.4 0.56 135 4.5 8.0 7.0 24.52 5.5 170 75 mg/dl mg/dl meq/l meq/l meq/l mg/dl mg/dl % mg/dl mg/dl CA19-9 CEA CA125 可溶性 IL-2 <2 1.3 91 1855 U/ml ng/ml U/ml U/ml 入院時血液生化学検査 腹部エコー 腹部 CT 検査 - 89 -

腹部 MRI 検査 (T1 強調画像 ) 上部消化管内視鏡 腹部 MRI 検査 (T2 強調画像 ) Ga 下部消化管内視鏡 腹部 MRI 検査 ( 造影 ) 上部消化管造影 Ga シンチ - 90 -

手術所見 摘出検体 病理組織検査 Calretininｘ200 摘出検体 ホルマリン固定後 病理組織検査 Cytokeratinｘ200 病理組織検査 HE 染色 200 病理組織検査 Vimentinｘ200-91 -

マーカー carletinin cytokeratin vimentin CEA c-kit CD34 染色 + + + - - - 悪性腫瘍の約 0.2% ( 肉眼分類 ) びまん型 ( 約 85%) 限局型 ( 臨床病型分類 ) 腹水型 腫瘍形成型 混合型 ( 病理組織分類 ) 良性 : 腺腫様中皮腫境界領域 : 多胞性中皮腫 乳頭上中皮腫悪性 : 上皮型 線維型 ( 肉腫型 ) 二相型 ( 臨床検査 ) 赤沈亢進 CRP LDH 上昇 血小板増加 CA125 シフラ PIVKA-Ⅱ 上昇 腹水中のヒアルロン酸高値 ( 治療 ) 外科的切除 全身化学療法 腹腔内化学療法 放射線療法 ( 予後 )65% が 1 年以内に死亡 平均生存期間 12.3 ヶ月 腹膜中皮腫について ( 頻度 ) 悪性が 95% 以上 全中皮腫の約 10% 全 結語 今回我々は 悪性腹膜中皮腫の 1 例を経験し た - 92 -

足底線維腫症と PIP 関節背側に knuckle pad を伴った Dupuytren 拘縮の 1 例 < 整形外科 > 岸義真 大野隆一二村謙太郎 向井原健太 Key words Dupuytren s contracture( デュピュイトラン拘縮 ) plantar fibromatosis( 足底線維腫症 ) knuckle pad( 指背線維腫症 ) われわれは足底線維腫と近位指節間 (PIP) 関節背側に knuckle pad を合併した Dupuytren 拘縮の 1 例を経験した Knuckle pad まで合併した比較的若年齢の Dupuytren 拘縮例は稀なので報告する 症例 患者 :36 歳 男性主訴 : 両手 左足底部の腫瘤既往歴 家族歴 : 特記すべきことはなし職業歴 : 工務店勤務生活習慣 : 機会飲酒現病歴 :2005 年ごろより両手掌の腫瘤を自覚した 近医を受診するも原因不明にて経過観察されていた 2009 年 5 月 両手指の背側にも腫瘤が出現したため 膠原病内科を受診し リウマチ性疾患を否定され当科を受診となった 現症 : 身長 165 cm 体重 68 kg 両手の掌側に陥凹 結節を認めた ( 図 1) 右手の示指 中指 環指及び左手の中指 PIP 関節背側部に小結節を認めた ( 図 2) 右小指の関節可動域は 他動にて遠位指節間 (DIP) 関節が 0 から 90 PIP 関節は-30 から 90 で屈曲拘縮を認めた 左足底筋膜の中央に 2 cm大の皮下腫瘤を認めた ( 図 3) 陰茎やその他部位には硬結は認めなかった 血液生化学検査 : 特記すべきことはなし単純 X 線所見 : 特記すべきことはなし ( 図 4) MRI 所見 :T1 強調画像では 中手指節 (MP) 関節掌側に高信号を呈する結節像を認めた ( 図 5) 当初 診断が不確定であったため 精査目的にて右中指の PIP 関節部の小結節より切開生検行った 病理所見 : 線維芽細胞と膠原線維の増殖が主体で 巨細胞は認めなかった 病理診断は fibromatosis であった ( 図 6) 5 ヵ月の経過観察後 右小指の屈曲拘縮が進行し 日常生活にも支障が出たため 部分腱膜切除術を行った 手術所見 : 周囲の組織と癒着する spiral cord と pretendinous cord を認めた ( 図 7) 肥厚短縮した手掌腱膜と 周囲との癒着を剥離し 同時に部分腱膜切除を行った ( 図 8) 病理組織学的所見 : 前回の切開生検と同様に線維芽細胞と膠原線維の増殖を認め fibromatosis の診断であった 術後経過 : 右小指の PIP 関節の屈曲拘縮は術前の伸展不足角 30 から術後伸展 0 へと改善した 他指も含め症状の進行は認めていない 結果 :PIP 関節背側の小結節は病理診断にて 図 1 両手掌側に陥凹 結節を認める - 93 -

a 右手第 2 3 4 指 PIP 関節背側部に小結節を認めた b 左手第 3 指の PIP 関節背側部に小結節を認めた 図 2 両手背側 図 5 T1 強調 MR 画像 axial 像 MP 関節掌側に高信号を 図 3 左足底筋膜の中央に 2 大の皮下腫瘤を認めた 呈する結節像が見られた 矢印 図 4 単純 X 線 特記すべきことはなし 図 6 H-E 染色 400 倍 線維芽細胞と膠原線維の増殖を 認め 巨細胞は認めなかった Fibromatosis と診断された 右小指から手掌の は knuckle pad であり 病理診断は行っていな 病変も同様に fibromatosis の病理診断であっ いが足底部の皮下腫瘤は plantar fibromatosis た 以上の経過から 総合的に判断し 右小指 であると診断した 本症例は これら 3 病態を は Dupuytren 拘縮 手指 PIP 関節背側の小結節 合併した比較的若年齢の症例であった 陰茎や - 94 -

図 7 周囲の組織と癒着する spiral cord と pretendinous cord を認めた ( 矢印 ) 図 8 神経 血管を損傷しないように周囲との癒着を剥離していった その他の部位には硬結は認めなかった 考察 Dupuytren 拘縮は 手掌の FIbromatosis であり 他に足底腱膜に発生する plantar fibromatosis(ledderhose 病 ) PIP 関節背側部の knuckle pad 陰茎に硬結形成 Peyronie 病などがある これらの合併症は皮膚科領域や泌尿器科にて診断加療されることがあり 注意が必要である 1. 合併頻度 :Dupuytren 拘縮に plantar fibromatosis と knuckle pad の 3 病変を同時に合併した症例の報告は極めて稀である 合併頻度については plantar fibromatosis の報告から検討する Plantar fibromatosis は 1897 年に Ledderhose がこの疾患を詳細に報告したが 近年では冠名は避ける傾向ににあり Ledderhose 病を plantar fibromatosis として報告されている場合が多い 本邦では 1959 年 田島 ( 達也 ) ら 8) が Dupuytren 拘縮に合併した plantar fibromatosis を報告したのが初報である Plantar fibromatosis のまとまった報告は 田島 ( 克己 ) ら 7) の 67 例と 渋谷ら 6) の皮膚科領域の 20 例などである 田島 ( 克己 ) ら 7) は報告の中で plantar fibromatosis の 51 例中 28 例が Dupuytren 拘縮を合併していたが その中に Peyronie 病や knuckle pad を合併するものは 1 例もなかったとしている 江川ら 2) 3) の本邦における Dupuytren 拘縮の 2 度に亘る報告では Dupuytren 拘縮の患者 194 例中 1 例と 74 例中 3 例に plantar fibromatosis を認めたと報告している その合併率は 0.5% と 4% である一方で 本症例のような指背側の knuckle pad まで合併する報告は見当たらなかった 欧米での合併頻度を見てみると Larsen ら 4) は Dupuytren 拘縮の 5% に plantar fibromatosis がみられたと報告しており 江川らの本邦における報告より若干頻度が高い傾向にあるのかもしれない 逆に plantar fibromatosis と他の fibromatosis との合併頻度を調べた Allen ら 1) の報告によると Dupuytren 拘縮が約 65% と多くを占め 他の Peyronie 病 knuckle pad などはごく少数であったと報告している 以上のように Dupuytren 拘縮に合併した plantar fibromatosis の報告も稀であるが 本症例のように knuckle pad まで合併した例はほとんどみられない われわれの渉猟し得た範囲では和田ら 9) の報告の中にある 1 例のみであった さらに本症例は肝障害や糖尿病などの基礎疾患の合併症もなく 他に同様の報告例は認められなかった 2. 病理組織像 : 病理組織像について Luck 5) はその進行の度合いにより以下の 3 病期に分けた その詳細は 線維芽細胞からなる細胞成分が主体で膠原線維がほとんどみられない第 1 期の proliferative stage 細胞が成熟するにつれその数が減少し 膠原線維成分の占める割合が増加した第 2 期の involutional stage 細胞成分がほとんど消失して膠原線維が密になる第 3 期の residual stage の 3 病期に分類している 本症例は膠原線維成分の占める割合が増加しているため 第 2 期の involutional stage に相当 - 95 -

すると考えた 現在の病期分類からは 活動性が低く 再発の可能性は低いと思われるが 今後 症状の進行や再発も踏まえ経過観察する必要がある 3. 治療 :Dupuytren 拘縮の外科的治療法は その適応や病期によって 皮下腱膜切開術 部分腱膜切除術 全腱膜切除術 皮膚移植を伴った腱膜切除術 指切断術などがある 本症例では 1 指のみに拘縮 手掌の陥凹 結節の範囲など考慮し 部分腱膜切除術にとどめた 術後は皮膚の緊張もなく 皮膚壊死などの合併症も見られなかった Plantar fibromatosis の治療としては保存療法と手術療法がある 保存療法にはステロイド局所注入やビタミン E 内服などが報告されているが その効果は不確定である 手術適応は腫瘤部の圧痛や歩行時痛 足趾の屈曲拘縮が出現した場合である Allen ら 1) によると腫瘤部の足底腱膜切除のみを行った場合 その 2/3 が再発したと報告している 他方 本疾患は進行が緩徐で足趾の拘縮をほとんど起こさない例もあることから 症状がなければ経過観察が一般的であるとの意見も多い 本症例においても 歩行時の疼痛や 母趾の屈曲拘縮などの症状はなく 日常生活に支障ないため放置した Knuckle pad は通常痛みを伴わないため 治療の対象となるのは その外表上の問題だけである ステロイドの局所注射や放射線療法などの治療も散見されるが 根治的な治療方法は見当たらない 本症例においては 日常生活において不都合はなく 痛みも初診時よりなく 大きな変化もないため 経過観察中である 結語 Dupuytren 拘縮に plantar fibromatosis と knuckle pad を合併した稀な 1 例を経験したので報告した ( 患者や得られた写真やデータが掲載されることについて説明を受け その内容について同意した ) 文献 1) Allen RA et al : Soft-tissue tumors of the sole with special reference to plantar fibromatosis. J Bone Joint Surg 37:14-26,1955. 2) 江川常一ほか : 日本における Dupuytren 拘縮の発生頻度 - 老人ホーム健診結果について. 中部整災誌 19:984-986,1976. 3) 江川常一 : 日本における Dupuytren 拘縮 - 整形外科一般外来患者における Dupuytren 拘縮発生頻度. 日手会誌 2:536-539,1985. 4) Larsen RD et al : Dupuytren s contracture with special reference to pathology. J Bone Joint Surg 40-A : 773-832,1958. 5) Luck JV : Dupuytren s contracture : A new concept of the pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg 41-A : 635-664,1959. 6) 渋谷博文ほか :Plantar Fibromatosis の 1 例. 西日皮膚 62:489-492,2000. 7) 田島克己ほか : 足底腱膜の疾患 - 腱鞘炎 Ledderhose 病.MB Orthop 8 : 55-61,1995. 8) 田島達也ほか :Dupuytren 拘縮の治療経験. 整形外科 10 : 523-529,1959. 9) 和田恭子ほか :Dupuytren 拘縮の治療経験. 西日皮膚 49 : 79-87,1987. - 96 -

抗血栓療法を安全に行うために < 脳神経外科 > 丸木 親 抗血栓療法には 抗血小板療法と抗凝固療法がある 抗血小板剤として本邦にて承認されているのは アスピリン ( バイアスピリン ) チクロピジン ( パナルジン ) シロスタゾール ( プレタール ) クロピドグレル ( プラビックス ) であり 抗凝固剤はワルファリン ( ワルファリン ) とダビガトラン ( プラザキサ ) である このような薬剤を飲んでいる患者はしばしば 歯科医や消化器内視鏡医 眼科医 さらには婦人科や外科医などから検査 手術にあたり服薬中止可能かのコンサルトを受ける もちろん原則として抗血栓療法中止可能な患者など存在しない 最近では 歯科医からの抜歯に先立ち中止可能かという問い合わせはあまりなくなった 歯科医に行ったアンケートによれば : 抗血小板剤 服用中の患者の対応として 循環器系の先生は休薬に厳しく 脳外科や脳神経内科の先生は甘かったが最近は厳しく 仕方がないので中止せずにやっているとの回答であり 歯科医でも口腔外科医はあまり気にせず服薬のままという 抜歯と言っても程度はまちまちだが 事前の抗生剤投与 縫合する テーラーメードの歯科用シーネ圧迫など工夫で乗り切っているとのことだが 抗凝固剤ワルファリン服用者や危なそうなものは大学病院に送るという回答を得た 眼科医のためにもガイドラインが存在した ( 図 1) 白内障など一般クリニックレベルの手術なら中止せずに行い 硝子体手術などは難しいようである 消化器内視鏡医へのアンケートからは 検査 ophthalmologist 図 1-97 -

時には 原則中止とするし どうしてもと言われれば視るだけで生検は避けるとの事である ワルファリン服用患者は 本音はやりたくないという答えも得た さらには消化性潰瘍の原因が 最近では低用量アスピリンなどの NSAIDs が増えて困っているという 消化器内視鏡ガイドラインにも抗血栓療法中の患者への対処が明記されている ( 図 2) まずは抗血小板剤について考察をしてみる 脳卒中ガイドラインからは抗血小板剤服用なしでは 脳梗塞は 1 年で 10% 5 年で 50% が再発 アスピリンを服用中の患者が 4 週間休薬した場合 脳梗塞 一過性脳虚血発作を起こすオッズ比は 3.29, 中断の 4 週間以内が多いという調査結果があり 休薬に関連した脳卒中は 4.49% で 6-10 日以内に発症するという記載がある また抗血小板剤による心血管イベントの再発予防効果を図 3 に示した 驚いたことに 各学会の間には共通のコンセンサスがないということも判明した そこで独自に消化器内視鏡学会のガイドラインと脳卒中ガイドラインの共通 の落としどころと考えられる図 4 を示す シロスタゾールに関する記載は消化器内視鏡学会にはみられないが この薬剤は効果消失が早く 2 日前で差し支えないと思われた 以上から現時点での抗血小板剤中止のおおよその目安として図 5 を示す 次に抗凝固薬 現時点では主としてワルファリンについて考察してみる 脳卒中ガイドラインでは大腸内視鏡 歯科 眼科といった外来手術手技に際して ワルファリンが休薬された 1293 例の検討では 5 日以内の血栓発症率は 0.4% であったが 7 日以上の休薬では 2.2% であったとされている ワルファリン服用時のリスクマネジメントとして文献的には 出血時の対処が容易な処置 抜歯などの小手術の場合は内服続行が望ましいとある 消化管内視鏡検査 治療施行時は 3-4 日休薬 血栓塞栓のリスクが低い症例における 4-5 日以内のワルファリン休薬では ヘパリン投与などの橋渡し治療は通常行わないが リスクが高い場合 脱水回避のための輸液 ヘパリン投与 ( 橋渡し ) 図 2-98 -

図 3 抗血小板剤による脳 心血管イベントの再発予防効果 消化器内視鏡学会リスクマネージメント委員会 05 の指針と脳卒中ガイドライン 09 の比較 低リスク手技 高リスク手技 生検を含む消化器内視鏡検査を行う場合 : アスピリンは3 日前 (3) クロピドグレルやチクロピジン5 日前 (5) シロスタゾールは2 日前 ( なし ) 図 4 アスピリン 3 日前中止 7 日前中止 チクロピジン 5 日前中止 14 日前中止 クロピドグレル 5 日前中止 14 日前中止 シロスタゾール 2 日前中止 3 日前中止 図 5 ワルファリン中断の原則 大手術消化管内視鏡検査 ( 生検 切除 ) ペースメーカー植え込み術体表の小手術小手術でもでも 出血性合併症の対処対処が困難困難な場合 注意抜歯は治療域のワルファリ 内服継続下で施行可能 白内障は内服継続下で行わ れることが望ましい 3~5 日前に服薬中止 ヘパリン置換 * ヘパリン置換の方法ヘパリン静注により APTT を 1.5~2.5 倍に調節する 術前 4~6 時間で中止 ( またはプロタミンで中和 ) 術後から適量のヘパリン開始 ワルファリンに移行 ワルファリン療法中の出血性合併症への対応重症度に応じて以下を施行 ワルファリンの減量 ~ 中止 ビタミン K 投与 新鮮凍結血漿 乾燥人血液凝固第 Ⅸ 因子複合体製剤 PPSB-HT( 保険適応外 ) Circulation J 68(Suppl IV): 1153-1219, 2004 Gastroenterol Endosc. 47: 2691-2695, 2005 監修 : 長谷川泰弘先生 図 6-99 -

などを症例に応じて考慮する ( グレード C1) とされている 図 6 にまとめてみた 循環器内科医 心臓血管外科医 血管内治療医 脳卒中外科医などにとっては 上記薬剤服用中の患者でも 緊急手術やカテーテル治療を緊急で行わなければならない状況があるが 私見でも適切な止血処置やリバースによって コントロールが可能な症例がほとんどであると感じている 高齢者の患者さんで抗血小板剤を 2 剤 場合により 3 剤などステント後に長期服用する患者が増え ますますこのような患者の管理は複雑となるが なぜ中止が必要で危険性よりもメリットが勝る という十分な情報提供と 同意の上の慎重な対処が望まれよう 少なくとも長時間の水分制限は禁忌で 脱水だけは避ける 術後は可及的速やかに服用を再会するといった基本は遵守することが大切と考える 抗凝固療法に関しては これからは非専門医にも投与しやすい 半減期の短いダビガトラン リバロキサバンなどが登場しつつあり 心房細動患者の塞栓管理が簡単になる事から ますます抗血栓症法中の患者の治療機会は増加するものと思われる 上記内容は平成 22 年 8 月 5 日与野市三師会学術講演の要旨である - 100 -