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第 7 回茨城県バスキュラーアクセス研究会平成 23 年 9 月 22 日 ( 木 ) つくば国際会議場バスキュラーアクセストラブルに対するスコアリングシートの活用池田バスキュラーアクセス透析内科クリニック池田潔

VA 機能形態評価方法 1 理学的所見 : シャントスリルシャント雑音シャント静脈全体の触診 ( 狭窄部位確認 ) ピロー状態評価止血時間の延長シャント肢の腫脹などシャントトラブルスコアリング(STS) の実施 2VA 血流量測定 : 超音波希釈法超音波ドップラー法クリットライン法 3 静脈圧の測定 : 動的静脈圧 ( 針先穿刺針回路の形状血流量に影響を受ける ) と静的静脈圧 4 超音波検査 : 血管抵抗指数 (resistance index;r.i.) 血流量 (flow volume;f.v.) 狭窄の形態評価 5 再循環率 63DCTA 7DSA 血管造影

超音波検査の VA 機能評価血流量 (flow volume;f.v.) 血管抵抗指数 (resistance index;r.i.)

LOGIQ P5(GE Health care 社 ) 特徴 7.25MHz リニアプローブ使用 Auto モード搭載 ( 角度補正自動計算 ) LP5 : 1410*490*640mm, < 75Kg

測定部位は上腕動脈で再現性が高い上腕動脈の利点 1 触知可能部位である 2 動脈であるためプローブによる圧迫変形の影響が小さい 3 血管径が大きい 4 角度補正が良好である 5 橈骨動脈尺骨動脈いずれの AVF AVG でも評価可能である 6 末梢動脈に比べて石灰化が少なく計測に再現性が高い

血流量 (flow volume;f.v.) について血流量 (ml/min)=vm-mean(cm/s) area( cm2 ) シャント肢上腕動脈パルスドップラにて計測 60(s) 100 Vm-mean: 時間積分値の平均血流速度 area: 血管断面を正円と仮定したときの血管径より求められた断面積血管径

血流量の基準値慢性透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン血流量が 500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG) 未満またはベースの血流量より 20% 以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある

血管抵抗指数 (resistance index;r.i.) について R.I. は末梢への血流の流れにくさを反映する指標 R.I.= PSV-EDV EDV PSV: 収縮期最高血流速度 EDV: 拡張末期血流速度シャント肢上腕動脈パルスドップラにて計測 PSV EDV

VA 作製前後のパルス波形 VA 作製前 R.I.=1.0 VA 作製後 R.I.=0.36

良好な VA と不良な VA 良好 R.I.=0.49 血流量 =1339ml/min 狭窄 R.I.=0.78 血流量 =483ml/min 閉塞 R.I.=1.0 血流量 =307ml/min

R.I. の基準値 R.I. のカットオフ値を 0.6 とすると透析時の血流不良症例の感度を 100% にできる村上康一他 ; 腎と透析 2003;56( 別冊アクセス 2003):39-43 より引用透析時の脱血不良が発生するカットオフ値は血流量がおおよそ 350ml/min 付近 R.I.0.68 付近血流量は 300~350ml/min 程度 R.I. は 0.7~0.8 程度が脱血不良発生や VAIVT などの治療を考慮する目安今後検討必要春口洋昭 ;VA 超音波テキスト 2011.3.1 第 1 版 :61-62 より引用

VA トラブルの分水嶺とは何か? #1 閉塞を如何に対処するか 1 外科的手術 + 血栓除去 2 血栓溶解 PTA 3 血栓除去 PTA #2 頻回狭窄病変の対処をどうするか 1PTA から 1 か月以内のトラブルは手術? 2 手術から 1 か月以内のトラブルは PTA? #3 穿刺困難を理由に紹介された場合の対処はどうするか 1 テクニックの問題 2 再建術で改善するのか? 池田 VA 透析内科クリニック

VA トラブル ( 閉塞 ) 症例の方針 1) 閉塞ウロキナーゼ 6 万単位 (+6 万単位まで追加あり ) + ヘパリン 5000 単位投与後 2 時間放置 2) 再開通しない時に血栓吸引を追加しガイドワイヤーが通過 PTA 非通過手術 3) 血栓量が多く器質化血栓の症例は OPE も考慮池田 VA 透析内科クリニック

バスキュラーアクセスクリニック開院から 1 年間の現状期間 :2010 年 9 月 1 日 ~2011 年 8 月 31 日依頼施設 : 40 依頼数 : 手術 : VAIVT: カフ付カテーテル挿入 : 353 件 95 例 237 回 21 回池田 VA 透析内科クリニック

VAIVT 施行 ( 依頼 ) 理由血流不足その他 V 圧その他 V 圧閉塞閉塞狭窄狭窄血流不足血流不足狭窄閉塞その他 V 圧上昇 AVF AVG 130 回 (70 例 ) 107 回 (48 例 ) 池田 VA 透析内科クリニック

9 1% 手術例の内訳 116 例 ( カテーテル挿入 21 例を含む ) 7% 19% 瘤除去 15% その他 4% 閉鎖術カテ挿入 4% 18% AVG 14% AVF 8% 10% 再建術池田 VA 透析内科クリニック

血管抵抗指数 (resistance index;r.i.) について R.I. は末梢への血流の流れにくさを反映する指標 R.I.= PSV-EDV EDV PSV: 収縮期最高血流速度 EDV: 拡張末期血流速度シャント肢上腕動脈パルスドップラーにて計測 PSV EDV 池田 VA 透析内科クリニック

VAIVT の前後で R.I. と血流量を測定シャント肢上腕動脈パルスドップラーにて計測 LOGIQ P5(GE Health care 社 )

臨床症状 + ( 脱血不全シャント音の異常返血側静脈圧高値クリアランスギャップなど ) 看護師臨床工学技士から報告臨時超音波検査臨床工学技士あるいは医師により施行スクリーニング検査 (DM:1 回 /6 カ月 NDM:1 回 /12 カ月 ) RI 0.600 RI<0.600 血管造影 50% 以上の狭窄 + - 1 回 /3 カ月程度の超音波検査アクセス閉塞ウロキナーゼによる血栓融解療法 PTA 回復非回復 RI での術後評価スクリーニング時の RI 値程度まで低下 ( 透析に支障ある臨床症状が継続する場合 ) + - 次回 PTA 施行時高耐圧バルーン (cutting ballon) の使用を考慮 VA 再建術 RI での術後評価出典 : バスキュラーアクセス超音波テキスト P112 著者春口洋昭 2011.3.1

PTA:237 回期間 :2010 年 9 月 1 日 ~2011 年 8 月 31 日 VA トラブル 332 回手術 :95 例 28.6% AVF:130 回 AVG:107 回閉塞 :12 例ウロキナーゼ6 万単位 + 閉塞 :26 例閉塞 :20 例 9.2% ヘパリン5000 単位 24.3% 非再開通 :4 例 75% はOPE 非再開通 :9 例 22.2% でOPE 血栓吸引で開通 :1 例 PTA 未施行で OPE:1 例 PTA 後再建術 :2 例血栓吸引で開通 :7 例 + PTA 後再建術 :2 例 = PTA 後 :4 例全閉塞例の 10.5% は PTA 後に開通せず手術となった AVF の閉塞例では成功率が低く再建術が妥当であった

頻回再狭窄病変の取扱い 1) 3 ヶ月に 2 回以上は手術を考慮連続 3 か月目は手術 2) 手技終了のエンドポイント拍動がスリルに変化するのを確認最大加圧 :12atm 内膜肥厚の抑制 3) 透析に必要な血流量の確保超音波検査による血流 500ml/min 以上池田 VA 透析内科クリニック

血流量の基準値慢性透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン血流量が 500ml/min(AVF) 650ml/min(AVG) 未満またはベースの血流量より 20% 以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある池田 VA 透析内科クリニック

血流量と R.I. の相関 1 0.9 前 0.8 0.7 0.6 R.I. 0.5 0.4 0.3 後 VAIVT 前 VAIVT 後累乗 (VAIVT 前 ) 累乗 (VAIVT 後 ) 0.2 0.1 0 0 500 1000 1500 2000 2500 血流量 (ml/min) N=184

1 ヶ月後に VAIVT となった症例の転帰 24 例に対し 30 回 1 ヶ月後 VAIVT を施行 AVF:12 例 (15 回 ) AVG:12 例 (15 回 ) デバイス変更デバイス変更 OPE:5 例デバイス変更で改善 :7 例 OPE:4 例デバイス変更で改善 :8 例高耐圧 :5 特殊 :5 高耐圧 :11

穿刺困難例に対するエコーガイド下穿刺穿刺針メディコン社製サイトライト 5 モニター

穿刺困難例 :8 例エコー DSA による穿刺マップ穿刺部の指導指導 :6 例部分置換術等による穿刺ルートの作製 Run off vein の狭窄閉塞の改善 :2 例 AVF に部分グラフト :3 例 1 ヶ月間当クリニック外来で穿刺エコー下穿刺でルート作成ルート作成 :2 例

まとめ 1) 閉塞のAVGは血栓溶解後にPTAの成功率は高く積極的に施行できるが AVFでは血流再開が認められなければ再建術への変更が良い 2) VAIVT 連続 1ヶ月ではデバイス変更もしくは再建術を考慮していく 3) VAトラブルの判断 :PTAなのか手術かは日頃の穿刺の状況にもかかわりがある池田 VA 透析内科クリニック

第 7 回透析懇談会平成 20 年 12 月 4 日 ( 木 ) ホテルニューオオタニ札幌鶴の間バスキュラーアクセスの維持管理ー長期予後のための治療戦略ー福岡赤十字病院腎臓内科池田潔

何故? 今バスキュラーアクセスの維持管理が重要なのか

福岡市周辺の状況バスキュラーアクセス研究会による管理維持の重要性市内約 30 施設でのVA 管理治療方針の一元化ヴァスキュラーアクセススコアによる PTA を行う施設の分散化福岡赤十字病院ガイドライン年間 400 例各年間 150 例サブセンターサブセンターサブセンタークリニッククリニッククリニッククリニック約 30

福岡市バスキュラーアクセス研究会を立ち上げた経緯 1 透析に関わるスタッフにアクセスに関心を持って接してもらい VA 維持管理の意義を認識してもらうこと 2 修復再建の方法感染などのトラブルによる事例を減らす努力に関心を持ってもらうこと啓蒙活動としての研究会治療方針の一元化標準化

福岡赤十字病院 VA 管理の現状 #1 市内約 50 施設からの紹介 #2 年間約 700 例の紹介 ( アクセストラブル手術紹介約 300 例 ) #3 PTAは日帰り入院にて施行 ( 約 400 例 ) #4 閉塞例は約 11% 成功率 96~98%

当院における 10 年間の手術及び PTA ( 症例数 ) 500 275 310 391 408 451 357 416 404 400 300 31 64 144 165 200 100 0 154 118 213 255 203 239 265 269 291 318 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 PTA 手術総数 (year) 福岡赤十字病院腎センター

PTA 施行症例の閉塞率 400 ( 症例数 ) 391 398 444 300 200 狭窄閉塞 100 11.6% 11.3% 13.2% 0 46 45 54 ( 年 ) 2003 2004 2005 福岡赤十字病院腎センター

閉塞症例の PTA による開存率成績 :75%~90% 狭窄段階での処置を優先共通した認識での PTA への取り組みが必要 VA 観察のツールを利用シャントトラブルスコアリング

1994:The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience Gerald A.Beathard Advances in Renal Replacement Therapy Clinical Indicators for Venous Stenosis 1) 静脈圧の上昇 2) 繰り返す血栓形成 3) 止血時間の延長 4) 穿刺困難 5) 疼痛 6) 上肢の腫脹 7) 再循環

表 Ⅰ: シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上 ( 自家 :1, クラフト :3) 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 ( 自家 :2, クラフト :3) 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 *3 点以上で DSA or PTA を検討臨床透析 : インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材技術の発展ー 2005;21

スコアリングの意義意味とは! 将来の閉塞の可能性を示唆 2) 狭窄音を聴取血管雑音が高く鋭く短くなる血管雑音が著しく減弱しときに聴取不能となる

近い将来の閉塞の可能性を示唆 3) 狭窄部位を触知 thrill が減弱ないし触知せず拍動のみとなる吻合部から狭窄部にいたる部分の流出静脈が腫大拡張する ( 瘤の形成 ) 流出静脈に沿って疼痛があるグラフトの場合動脈との吻合部で thrill が減弱ないし消失する

DSA 狭窄部位

再循環を示唆 4) 静脈圧の上昇 160mmHg 以上針先操作しても開始時から 160mmHg 以上ある

120 100 80 60 40 20 0-20 -40 静脈圧 (mmhg) 100 150 200 250 18G: 細径 18G: 太径 17G: 細径 17G: 太径太径 :4.6mm 細径 :3.7mm 血流量 (ml/min) 図 1 ( 本村内科臨床工学士高取 )

200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 (mmhg) 図 2.PTA 前後の透析時静脈圧左前腕内グラフトの閉塞症例血液回路 : 太径 4.6mm 穿刺針 :AVF17G 平成 15 年 4 月平成 15 年 8 月平成 16 年 1 月平成 16 年 4 月前後

5) 止血時間の延長再循環を示唆患者の止血時間を把握しておきそれより延長している近い将来の閉塞の可能性を示唆 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性穿刺 ) 逆刺しにしているが開始時から脱血不良となる

脱血不良の意味することは何かシャントの狭窄だけではない透析のはじめから血流がとれない穿刺の位置は針先は透析の後半 1 時間で血流がとれない血圧が低下していないか体重 (DW) は適切か

近い将来の閉塞の可能性を示唆 7) 透析後半 1 時間での血流不全透析後半 1 時間で血流不全がある Graft 静脈側吻合部の狭窄を示唆する 8) シャント音の低下患者のシャント音をしっかり把握しておく

吻合部を含めた狭窄による血流不全を示唆 9) ピロー部の圧の低下時間毎のチェック時に観察する血流の停滞による血栓形成の可能性 10) 不整脈透析前 ~ 開始後 1 時間目までに 1 分間触診する

A 透析回路ピロー部 Qb:200ml/min B

( 人数 ) 60 50 40 30 20 10 0 狭窄音トラブルの出現数最大 :12 狭窄部位静脈圧止血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 スコア 88 症例脱血血流音の低下ピロ I 圧

スコアリングはいくつかのあわせ技で VA 不全を見つけるツールである相対的狭窄 1 点で道具としての AVF,AVG 狭窄が問題となることは少ない

相対的狭窄 10mm 6mm 10mm 絶対的狭窄 4mm 2mm 4mm

シャントトラブルスコアリングシート PTA 施行患者のシャントトラブル症状患者名毎週観察症状発見年月日 4 月第 1 週 4 月第 2 週 4 月第 3 週 4 月第 4 週シャントトラブルスコア点数 1) 狭窄音を聴取 1 2) 狭窄部位を触知 2 3) 静脈圧の上昇 ( 前回 +40 以上 ) 1:3 4) 止血時間の延長 2 5) 脱血不良 ( 開始時に逆行性穿刺 ) 5 6) 透析後半 1 時間での血流不全 2 7) シャント音の低下 ( 自家 : グラフト ) 2:3 8) ピロー部の圧の低下 2 9) 不整脈 1 3 点以上でDSA,6 点以上でPTA. 合計点数 PTA 施行日症状出現 ~PTA 施行までの日数

< バスキュラーアクセスのトラブル > #1 狭窄による血流不全 #2 閉塞 #3 感染 #4 盗血 (steel) 症候群 ( 爪の変形指先の冷感 ) #5 静脈高血圧症 ( シャント肢の腫れ ) #6 吻合部瘤 #7 穿刺 ( ミス痛み血腫 ) #8 その他 ( 疼痛大血流心過負荷等 )

VA 穿刺の方向と部位 V A V V A

VA の管理には透析患者教育が重要患者会での VA 管理の話をする自分で聴診器を自宅に持ってもらう

自宅でするシャントトラブルの予防 1シャント肢は清潔に毎日洗う透析の日もシャワーを! 風呂は一番風呂に入る 2 肘枕をシャント肢でしない 3 痒いとき伸びた爪の指では掻かないクリームを塗るお湯でぬらしたタオルで拭く洗う

自分のシャントは自分で守る透析中の問題の観察ポイント 1 静脈圧は血流量より低いか 2 ピローはふくらんでるか

自分の体は自分で観察してみる 1 シャントのある前胸部に血管が浮いていないか? 2 上肢の左右差がないか? 3 手の筋肉が落ちていないか? 気になったらまず透析室のスタッフや主治医に聞く

右上肢の腫脹

毛細血管の怒張写真 1

造影 1 < 右腕頭部の完全閉塞 >

穿刺について # 痛みには個人差が大きく解決できないこともある # 同じ部位の穿刺は感染の原因になる狭窄の原因になる # 穿刺困難によるシャントの再建がある # 痛み止めのテープを貼ると皮膚に皺がよって穿刺ミスの原因になる場合がある # ボタンホール穿刺は適応にならない皮膚やシャントのことが多い

今までは閉塞までいかに使うか今後は閉塞させないようにいかに予防管理するか! 視診聴診触診全員で観察医師もスタッフも患者も!

見て聴いて触る診る目聴く耳感じる指 ( 手 ) 先の習得

14 12 10 2006~2008 年の演題にみる VA 管理法理学的所見による管理法 8 6 4 2 0 MRA CT DSA C- ギャップエコースコアなど

左前腕 3D-CT angiography 狭窄吻合部

術中写真

< シャントの視診 > 発赤 ( 紫 ) の有無 ( 感染血栓 ) シャント瘤の増大 ( 狭窄部位の存在 )

< シャントの聴診 > 透析前 ( 穿刺前 ) に聴診閉塞していないか狭窄音 ( 高音笛のような音 ) の確認

瘤 Radial artery 吻合部

感染対策 (VAの清潔管理の注意事項) 1 透析入室前の手 ( 腕 ) 洗いの厳守 2 透析日入浴の禁止 ( シャワー浴は可 ) 3 温泉やサウナの注意 ( 特に人工血管 ) 4 自宅風呂は一番に!

消毒法より広範囲にイソジン消毒

消毒法グラフトの消毒は広範囲に行う

VA 再建症例での感染症例の割合 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72 68 62 56 14.3% 12.9% 7.4% 12.1% 10 8 5 7 2003 2004 2005 2006

GRAFT が全抜去となった VA 感染症の症例 2 症例 : 77 歳女性 ( 原疾患 : 慢性糸球体腎炎 ) 病歴 : 1999 年 3 月に血液透析開始最終 VA 造設 :2006 年 5 月 19 日左上腕内人工血管留置入院経過 :M 医院にて維持透析 2006 年 11 月よりGRAFT 直上のピンホールより浸出液を認めていた内服の抗生剤で対処していた 2006 年 12 月末温泉に行った自宅でピンホールに軟膏 ( 内容不明 ) を塗布した 2007 年 1 月 9 日高熱のため紹介入院入院時 CRP 35.7mg/dl. 即日のGraft 全抜去であったが感染コントロールと全身状態が改善しないまま 2 月 4 日死亡退院となった

左上腕の GRAFT 留置部位圧痛と発赤を認める部位

左上腕の GRAFT 留置部位周囲を圧迫したところ膿瘍の排出を認めた

排膿した部位から最も遠位の動脈吻合近傍を切開した排膿を認めた

シャント管理の流れ患者さんが上腕を消毒して HD 室に入室異常の発見スコア 3~6 点シャント肢の外観とシャント音の確認 ( 受け持ち Ns.Tc) ( 毎週スコア化 ) ベテランスタッフ又は透析当番の Dr.( シャント管理スタッフ ) による確認 6 点以上なら 7 日以内に DSA による確認閉塞の時は閉塞時間の確認血栓性非血栓性の確認 PTA までの時間を確認し数時間の待ち時間のある場合は血管内にウロキナーセの投与

スクリーニングと治療方針プログラムの確立 1) スクリーニング理学的所見非侵襲的器材による評価 ( エコーピロー ) 侵襲的器材による評価 (CT DSA) PTA 外科的再建

VA の維持管理ガイドラインへの意識 ( 抄録数 ) 70 60 50 40 30 20 10 17.8% 30 6 採用抄録数の年度別推移 26.1% 51 6 70 35.7% 26 維持管理ガイドライン 0 2006 2007 2008 ( 年 )

一次開存率 (2000 年 1 月 ~2003 年 3 月 ) 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0.92 0.62 0.37 0 3 6 9 12 15 18 21 24 2003 年透析学会報告 0.57 0.35 施設 A 施設 B Logrank 検定 * ( ヶ月 ) * p<0.01

AVF の一次開存率開存率 100 80 60 40 20 0 (%) 2004 年 ~2006 年 :780 回 3ヶ月 :83% mean±sd:2.2±4.3 回 (wks) 0 50 100 150 200 開存期間 3 年 :53% Kaplan-Meier 生存曲線

AVG の 1 次開存成績 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 年 4 月 ~2008 年 3 月 5 年間 124 症例 0 50 100 150 開存期間 1 次開存 :1 年 38% 1 次開存曲線 (WKs. ) Kaplan-Meier 生存曲線

吻合部に形成された瘤の断面中膜 Fibrobrust 中膜

PTA の間隔と投与 ARB ロサルタン 50 25 カンデサルタン 4 8 12 P C B オルメサルタン 40 PTA 間隔 ( ヶ月 ) 3 3 3 2 3 4 3 4 5 4 4 5 1 15 16 10 3 8 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

再狭窄予防による開存期間の延長内膜肥厚の原理 1)PTAによる血管の中膜に存在する平滑筋の増殖と内膜への遊走が約 2 週間生じる 2) 血管障害による血小板凝固系の活性化 PAI-1.tPA.MCP-1.CD11.TGF-β.AⅡ が増殖に関与特に AⅡは重要 AⅡ は静脈の平滑筋で証明されている

Fig.5 PTA 後の高感度 CRP の変化 (ng/ml) 0.6 0.4 0.2 n.s. p<0.05 n.s. カンデサルタン群 (n = 12) 継続群 (n = 12) mean±sd 追跡症例 0 週 12 週 24 週 12 9 7 12 11 10 平均カンデサルタン投与量 : カンデサルタン群では透析後の低血圧のため脱落症例が認められた

Fig.6 PTA による拡張面積の比較 (cm2) n.s. p<0.05 n.s. 25 20 カンデサルタン群 (n = 6) 継続群 (n = 6) 15 10 5 追跡症例 0 週 12 週 24 週 4 5 3 5 6 6

拡張方法の検討過拡張過剰圧による局所の炎症を抑えるべきではないか低圧 (10 気圧以下 ) 拡張時間 (30 秒 ~180 秒 ) で1~2 回十分なスリルが生じたら手技を終了

PTA 時の最大拡張圧平均値の比較 (CB 以前との比較 ) 1786 回 982 回 2003 年 4 月 ~ ~2002 年 8 月完全拡張 AVF 8.9±2.4 11.5±3.6 AVG 9.0±1.4 12.1±3.4 n.s 1045 回 n.s 不完全拡張 AVF 9.8±2.3 14.8±3.5 AVG 9.9±4.3 16.6±4.3 741 回 t-test p<0.05 単位 :atm

Comparison of the maximum dilation pressure mean values when it is PTA 1786 times 543 times Apr.2003~Sep.2006 Oct.2006~Oct.2008 Complete dilation Noncomplete dilation 1045 times 317 times AVF 8.9±2.4 8.2±2.8 AVG 9.0±1.4 9.6±3.2 741 times 226 times AVF 9.8±2.3 7.6±3.1 AVG 9.9±4.3 9.3±3.7 n.s. n.s. t-test p<0.05 mean±se unit:

低圧拡張による開存曲線開存率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 新規 AVF 279 症例 0 50 100 150 200 250 300 開存期間再建術 34 例 PTA 単独 58 例 1 年 76% 5 年 64% 平均 atm: 9.8±2.3 Kaplan-Meier 開存曲線 ( 週 )

AVF に対する 2 次開存曲線 100 再建術 34 症例 ( 全 270 例 ) 開存率 80 60 40 20 0 開存率 :1 年 87% 5 年 83% 平均 atm: 8.9±2.4 0 50 100 150 200 250 300 開存期間 Kaplan-Meier 生存曲線

Pre PTA 狭窄部 0.6mm ( 症例 1) Post PTA 10atm 1.5mm

( 症例 2) Pre PTA 狭窄部 0.7mm 1.7mm 5mm balloon 10atm

(Case) loop graft (forarm) Symptom: vein pressure >160 mmhg A little sounds of anastomosis artery vein Graft anastomosis stenose

Noncompliant Balloon 6mmX2cm 3 atm x 30 seconds

VA に対しての PTA の治療戦略 AVF AVG スコアリングによる決定スコアリングによる決定通常のバルーン通常のバルーン 2 ヶ月未満 2~4 ヶ月 5 ヶ月以上 2 ヶ月未満 2~4 ヶ月 5 ヶ月以上再建術? PCB 硬度の高い例再建術? PCB 硬度の高い例 2 ヶ月未満通常のバルーン 2 ヶ月未満通常のバルーン 2~4 ヶ月 ( 上腕中枢部に限り ) 2~4 ヶ月 STENT Elastic recoil の場合 STENT STENT (Run off vein の確保 ) (Drainage vein の確保 )

Non-compliant balloon Semi-compliant balloon Dog bone 現象過拡張部位に炎症再狭窄の誘引

New cutting balloon > φ3.5 mm 4 stainless blades Working: length: 15mm Balloon diameter: 2.0 ~4.0mm 1/2 < φ3.00 mm 3 stainless blades

AVF AVG の狭窄スコアリングによる決定通常のバルーン (non-compliant balloon) 2 ヶ月未満 2~3 ヶ月短期再狭窄症例 4 ヶ月以上再建術 2 ヶ月未満? 通常のバルーン拡張で拍動が thrill になったら終了

KEY WORD Non-compliant balloon Low pressure Thrill 再狭窄の抑制

PTA のエンドポイントはどこなのか? VA の作製時期から維持管理法まで治療標準を提示するのがガイドライン

表 1 シャントトラブルスコアリング (S T S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために ( 点数 ) 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧の上昇 160mmHg AVF:1 AVG:3 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 AVF:2 AVG:3 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 合計点数 3 点以上で DSA or PTA を検討

表 2 氏名 ( ) シャント ( 自家 or グラフト ) PTA 経験 ( 有無 ) 原疾患 ( ) シャントトラブルスコア点数異常なし 0 日付 1) 狭窄音を聴取 1 2) 狭窄部位を触知 2 3) 不整脈 1 4) 脱血不良 5 ( 逆行性穿刺でも開始時から ) 5) 静脈圧の上昇 ( 自家 : グラフト ) 1:3 * 通常 ( )mmhg 6) シャント音の減弱 ( 自家 : グラフト ) 2:3 7) ピロー部の圧の低下 2 8) 透析後半 1 時間での血流不全 2 9) 止血時間の延長 2 * *A( ) 分 V( ) 分 * サイン合計点数 PTA 施行日

図 1 STS の普及率 STS の普及率は平成 17 年の 50%(10/20 施設 ) と比べて 56%(15/27 施設 ) と上昇した 100% 90% 80% 70% 56% STS 普及率 60% 50% 50% 40% H17 年 H21 年

図 2 STS の有用性 STS は VA の状況把握異常の早期発見に役立っているか? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12 施設役に立っている 3 施設役に立っていない役に立っていると回答した施設役に立っていないと回答した施設対処が決まっている対処が決まっていない対処が決まっている対処が決まっていない

図 3 STS の使用法による閉塞率の比較閉塞率 = 1 年間の閉塞件数維持透析患者数 20% 15% 10% 閉塞率 5% 0% 6.7% STS を使用しており対処法が決まっている (11 施設 ) 11.1% STS を使用しているが対処法が決まっていない (4 施設 )

図 4 STS を使用していない理由 3 施設 5 施設 2 施設 2 施設主に医師が穿刺しこまめに診察している為 STS を知らない STS の使い方が分からない使用に不安がある無回答

図 5 VA トラブル率の比較 VA トラブル率 = 1 年間の VA トラブル件数維持透析患者数 20% VA トラブル率 15% 10% 13.0% 5% 6.6% 7.1% 0% STS 未使用で医師の穿刺が行われている施設 (3 施設 ) 全施設 (27 施設 ) 使用方法が分からず STS 未使用施設 (4 施設 )

表 3 シャントトラブルスコアリング (S T S) 第 Ⅰ 版 Co-medical staff のために ( 点数 ) 1) 異常なし 0 2) 狭窄音を聴取 1 3) 狭窄部位を触知 2 4) 静脈圧がVA 作製時に比べて ( 前回 PTA 後と比較して ) +40mmHg 以上上昇 AVF:1 AVG:3 5) 止血時間の延長 2 6) 脱血不良 ( 開始時に逆行性に穿刺 ) 5 7) 透析後半 1 時間での血流不全 1 8) シャント音の低下 AVF:2 AVG:3 9) ピロー部の圧の低下 2 10) 不整脈 1 合計点数 3 点以上で DSA またはエコー 6 点以上で PTA を予約

シャントトラブルスコアリングの客観性主観 ( 狭窄の触知や狭窄音のみ ) では DSA は施行しても PTA とはならなかった症例が 21 例 (412 例中 )5.1% 存在した客観的シャント不全の項目がなければ DSA をも早期に施行しない 4)5)8): 再循環を示唆 6)7)9): 血流不足を示唆

120 100 80 60 40 20 0-20 -40 静脈圧 (mmhg) 100 150 200 250 18G: 細径 18G: 太径 17G: 細径 17G: 太径太径 :4.6mm 細径 :3.7mm 血流量 (ml/min) 図 1 ( 本村内科臨床工学士高取 )

スコアリングはいくつかのあわせ技で VA 不全を見つけるツールである相対的狭窄 1 点で道具としての AVF,AVG 狭窄が問題となることは少ない

図 1. 相対的狭窄 10mm 6mm 10mm 絶対的狭窄 4mm 2mm 4mm

福岡市内の透析施設での現況と問題 #1 約 20 施設でスコアシートを使っている #2 スコアリングが施設で浸透し閉塞で紹介されることがなくなるのに1 年は必要 #3 紹介時点で記載されているスコアより当院にてPTA 前に付けたスコアのほうが高くなっている #4 狭窄音の聞き取り方が聴診器部位で難しいため考慮が必要

VA の維持管理の意義透析療法の入り口道具としての維持管理 1) 透析効率の確保 ( 十分な血流量再循環の防止など ) 2) インターベンション治療の有用性と適正使用の必要性 3) 心機能への影響の認識 ( 動脈表在化の有用性 ) 4) グラフトやカテーテルの必要性材質の改良 5) 感染症対策 ( 透析患者の高齢化長期生存 ) 修復の時期と方法をどのように選択するのかを考慮しなければならない