がん薬物療法とレジメン管理 国立がんセンター中央病院薬剤部 加藤 裕久 2007. 3. 19 平成 18 年度第 1 回がん化学療法医療チーム養成研修
Today s s Contents 国立がんセンター中央病院の概況 レジメンの概略 レジメン管理の実際 標準療法の理解
国立がんセンター中央病院の概況
国立がんセンター中央病院 National Cancer Center Hospital 病床数 600 床 診療科 24 科 病床利用率 89.7% 平均在院日数 14.6 日 診療部門 医師 270 名 薬剤部門 薬剤師 36 名 看護部門 看護師 435 名 外来患者数 1 日 1,074 名 通院治療センター 36 床
外来通院治療センター Chemotherapy Infusion Center Pharmacy (DFCI)
16 ブース 20 ブース 通院治療センター 全 36 ブース
通院治療センターにおける化学療法総数 ( 人 ) 3000 ( 国立がんセンター中央病院 ) 2500 2000 1500 外来 入院 1000 500 0 1999 年 1 月 2000 年 1 月 2001 年 1 月 2002 年 1 月 2003 年 1 月 2004 年 1 月
診療グループ別外来化学療法総数 ( 国立がんセンター中央病院 ) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1999 年 1 月 2001 年 1 月 2003 年 1 月 その他呼吸器婦人肝胆膵血液消化器乳腺
院内滞在 186 分 (184 分 ) 患者待ち時間調査 (2006) 480 420 360 300 240 180 通治滞在 125 分 (131 分 ) 待ち合計 135 分 (145 分 ) ( ) 内は 2005 年 4 月 ~9 月の平均値 検査待ち 40 分 (33 分 ) 医師確定待ち 65 分 (65 分 ) 調製待ち + 調製時間 34 分 (52 分 ) 120 60 30 0 stayhosp staynet waitall waitlab waitdr waitpharm 時間分布 ( 分 )
レジメンの概略 Infusion Unit Pharmacy (MGH)
レジメンとは? 抗がん剤 輸液 支持療法薬 ( 制吐 剤など ) の投与に関する時系列的な 治療計画
レジメンとは? 抗がん剤 輸液 支持療法薬 ( 制吐 剤など ) の投与に関する時系列的な 治療計画 プロトコールとの混同に注意! 一般に 治験実施計画書 を指し 治験目的 デザイン 方法 統計学的考察及び組織について記述した文書
regimen:a treatment plan that specifies the dosage, the schedule, and the duration of treatment. protocol: An action plan for a clinical trial. The plan states what the study will do, how, and why. It explains how many people will be in it, who is eligible to participate, what study agents or other interventions they will be given, what tests they will receive and how often, and what information will be gathered. ( National Cancer Institute ; NCI より )
CPT-11+CDDP 療法 ( 胃がん ) CPT-11 70mg/m 2 点滴靜注 (day1, day15) CDDP 80mg/m 2 (day1) 4 週間毎 薬品名 手技 CPT-11 点滴靜注 標準投与量 day1 day15 day1 70mg/m 2 CDDP 点滴靜注 80mg/m 2 day1 からのインターバル 4 週間 投与間隔 休薬期間 インターバル
レジメン管理 Infusion Unit Pharmacy (MGH)
レジメン管理の目的 医療安全の確保 がん薬物療法の標準化 院内業務の効率化
医療エラー Dana-Farber 事件 (1994 年 11 月 ) 進行性乳がん患者 2 名 2 年目のフェローが処方 別の医師が確認 薬剤師が調製 シクロフォスファミド 4g/m 2 /4 日のところその 4 倍量を処方 看護師が点滴 1 名は死亡 もう 1 名は不可逆性の重篤な心不全を発症
抗がん剤の関わる国内医療過誤報道 ( 抜粋 ) 平成 11 年 12 月平成 12 年 6 月平成 12 年 10 月平成 14 年 4 月平成 15 年 9 月平成 15 年 9 月 シスプラチン注 120mg を 1 日投与後 3 週間以上の休薬のところ 3 日連続投与 11 日後多臓器不全と敗血症で死亡 ビンブラスチン注 5mg を 50mg と注射箋に誤処方 多臓器不全で死亡 ビンクリスチン注週 1 回投与のところ 約 1 週間連続投与 多臓器不全で死亡 パクリタキセル注 ( タキソール注 )88.8mg 投与のところ ドセタキセル注 ( タキソテール注 )88.8mg を投与 多臓器不全で死亡 シクロホスファミド注 2.9g を 2 日間投与のところ 2 倍量の 5.8g を 2 日間投与 5 日後 心不全で死亡 パクリタキセル注 ( タキソール注 )280mg を投与のところ ドセタキセル注 ( タキソテール注 )280mg を投与 多臓器不全で死亡
Q 注射用レジメンの登録 管理? 全てのレジメンが登録 管理 一部のレジメンが登録 管理 レジメンが登録 管理されていない 11 施設 9 施設 10 施設 全国がんセンター協議会施設 がん政策ネットワーク基幹医療施設 ( 合計 32 施設 ) を対象に 抗がん剤適正使用に関するアンケート調査
Q 経口レジメンの登録 管理? 全てのレジメンが登録 管理一部のレジメンが登録 管理レジメンが未登録 未管理未記入 5 施設 2 施設 21 施設 2 施設 全国がんセンター協議会施設 がん政策ネットワーク基幹医療施設 ( 合計 32 施設 ) を対象に 抗がん剤適正使用に関するアンケート調査
がん専門施設における注射用抗がん剤のレジメン登録 管理の実態 100% 91% ( 登録施設割合 ) 80% 60% 40% 20% 66% 0% 平成 15 年 12 月 平成 18 年 1 月 ( 注射用レジメンをすべてあるいは一部登録 管理している施設割合 )
レジメン管理の実際 ( 国立がんセンター中央病院 )
レジメン選択投与スケジュール 抗がん剤の用量設定
診療グループ別登録レジメン数 (2006.6 現在 ) 幹細胞移植 10 胃 10 肝胆膵 9 整形 10 脳神経 13 頭頸 1 食道 8 泌尿器 6 血液 73 皮膚 11 大腸 13 婦人 17 小児 16 乳腺 30 呼吸器 30 全レジメン数 :251
レジメン小委員会による審査過程 レジメン登録新規 変更 ( 申請医師 / グループ責任医師 ) 薬剤部長 3 各診療グループ長 4 薬物療法部長 2 1 申請レジメン小委員会事務局 ( 副薬剤部長 ) 内確認事項 倫理委員会での可否決 エビデンスの有無裁 投与量 方法等院5 6 レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報管理管理室担当主任 7 オーダーリングシステム部門 8 申請医師による確認 9 レジメンリリース
申請レジメンの審査状況 ( 平成 17 年度 ) 投与ルート (25 件 ) サマリーコメント (16 件 ) 投与量 (17 件 ) 標準値 上限値 (15 件 ) 輸液 (11 件 ) サマリーコメント (8 件 ) 点滴時間 (7 件 ) 投与時間 (5 件 ) レジメン名 (4 件 ) 取り下げ (2 件 ) 薬品名 (2 件 ) 基準日 (1 件 ) 新規レシ メン数 :49 0 10 20 30 記載不備項目数 (101 件 ) 輸液 (6 件 ) 薬品名 (4 件 ) 器具 (4 件 ) 投与ルート (3 件 ) 標準値 上限値 (2 件 ) 点滴時間 (2 件 ) インターハ ル (1 件 ) 投与時間 (10 件 ) 投与量 (9 件 ) 変更レシ メン数 :77 0 5 10 15 20 記載不備項目数 (57 件 )
400 350 300 250 200 150 100 50 0 レジメンの整理状況 乳腺大腸胃呼吸器幹細胞移植血液その他 平成 18 年 5 月平成 17 年 10 月平成 17 年 6 月平成 16 年 10 月平成 16 年 4 月平成 15 年 10 月平成 15 年 4 月平成 14 年 10 月 レジメン数 ( 件 ) 378 292 254 263 251
レジメン管理システムの留意事項 1. エビデンスに基づくレジメン 2. 診療グループ内で認知されたレジメン 3. レジメンを審査する専門委員会の設置 4. レジメン審査委員へ複数の医師 薬剤師の参加 5. 定期的なレジメン使用状況 エビデンスの強さの評価
経口抗がん剤のレジメン管理
抗がん剤の関わる国内医療過誤報道 ( 抜粋 ) 平成 14 年 3 月 UFT-E 投与中に 併用禁忌薬である TS-1 カプセルを 9 日間投与 重篤な意識障害を発現 ( 処方医は併用禁忌であることを知らず 薬剤部でもチェックされず 患者に投与された ) 平成 16 年 4 月 TS-1 カプセル投与中に 併用禁忌薬であるフルツロンカプセルを 3 日間投与 11 日後に死亡 ( 薬剤部は気付かず調剤し 患者に投与された )
ティーエスワン (TS-1 S-1) O O HN O N F HO N OH Cl + + O HN O N H N COOH テガフール ギメラシル オテラシルカリウム FT CDHP Oxo 1 : 0.4 : 1 5-FUの DPD 阻害剤 リン酸化阻害剤 プロドラッグ (5-FU 分解阻害 ) ( 下痢防止 )
TS-1 処方 新規 なし 棚表を確認 あり 継続 ミラクルにて薬歴確認 棚表にて薬歴確認 1 適応症 ( 胃 結腸 直腸 頭頚部 非小細胞肺 膵癌 ) 2 投与日数 28 日以内 3 FU 系投与暦なし 問題なし あり 投与中止後 7 日以上の間隔 < 併用禁忌薬剤 > UFTCap 顆粒ミフロール錠フルツロン Cap アンコチル錠フトラフール Cap 坐剤 5-FU 錠 注等 123 全て問題なし チェック票記入 ( 外来のみ ) 棚表作成 ( 必要事項記入 ) 1231 つでも問題がある場合は Dr. へ問い合わせ 処方変更 or 確認後 1 投与間隔 28 日連日投与で7 日以上の休薬 2 投与量同じ 問題なし 12 問題なし 増減 以下の用量を参考に Dr. 確認 減量初回量増量 休薬休薬 40mg/ 回休薬 40mg/ 回 50mg/ 回 棚表に記入 40mg/ 回 50mg/ 回 60mg/ 回 50mg/ 回 60mg/ 回 75mg/ 回 増減する場合は 1 クール毎 1 段階の増減まで 12 どちらかに問題がある場合はミラクルにて薬歴を確認の上 Dr. へ問い合わせ 処方変更又は確認後 処方せん右上にチェック 調剤 処方せん右上にチェック
抗がん剤処方監査の留意点 投与量が適正範囲に入っているか 適応症は処方と合っているか 併用禁忌薬剤を服用していないか 休薬期間は十分か 投与スケジュールは守られているか 副作用防止のための薬剤が処方されているか
標準療法の理解
レジメン審査チェックリスト の作成と活用 EBM の探索 世界 日本の標準療法の確認 ガイドライン 文献の活用
National Institutes of Health 米国国立健康研究所 http://www.nih.gov/
National Cancer Institute 米国国立がん研究所 http://cancernet.nci.nih.gov/
http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002138,00.asp 米国臨床腫瘍学会 Clinical Practice Guidelines Breast Gastrointestinal Cancer Genitourinary Cancer Hematologic Malignancies Lung Supportive Care and Quality of Life
http://www.ncc.go.jp/jp/index.html
がん薬物療法の理解 標準療法の理解 大腸がん
切除不能転移 再発大腸癌に対する化学療法 切除不能の転移 再発大腸癌の予後 約 8ヵ月 ( 治癒不能 ) 化学療法の目標 腫瘍増大の遅延と症状コントロール 抗がん剤を用いない対症療法と比較し 生存期間が有意に延長 ( PS 0~2 第 III 相試験 ) 国内で使用可能なレジメン (1)FOLFOX(infusional 5-FU/l-LV+oxaliplatin) (2)FOLFIRI(infusional 5-FU/l-LV+irinotecan) (3)IFL(5-FU/l-LV * +irinotecan) (4)5-FU/l-LV * または de Gramont slv5fu2 AIO *:RPMIレジメン (5)UFT/LV 錠 大腸癌治療ガイドライン医師用 2005 年版
http://www.nccn.org/ 国家統合的癌ネットワーク
FOLFOX レジメン 3 FOLFOX 4 ( 入院 2 日型 ) 5-FU bolus 400mg/m 2 5-FU bolus 400mg/m 2 Day 1 Day 2 l -Leucovorin 100mg/m 2 Oxaliplatin 85mg/m 2 5-FU 22hr infusion l-leucovorin 5-FU 22hr infusion 600 mg/m 2 100mg/m 2 600 mg/m 2 FOLFOX 6 ( 外来 1 日型 ) 5-FU bolus 400mg/m 2 Day 1 Day 2 l -Leucovorin 200mg/m 2 Oxaliplatin 100mg/m 2 5-FU 46hr infusion 2,400 mg/m 2 FOLFOX6.5/mFOLFOX6 : Oxaliplatin 85mg/m 2 FOLFOX7 : Oxaliplatin 130mg/m 2
FOLFOX6 レジメン ( 外来 1 日型 ) No 薬品名 規格投与量手技投与ルート 1 2 3 カイトリル注 3mg/3mL デカドロン注 8mg/2mL 5% ブドウ糖液 100mL アイソボリン注 25mg 5% ブドウ糖液 500mL エルプラット注 100mg 5% ブドウ糖液 250mL 1A 8mg 100mL 200mg/m 2 500mL 100mg/m 2 250mL 点滴時間 速度 day 1 中心静脈注射中心静脈メイン 1 30 分で 9:00 中心静脈注射中心静脈メイン 1 2 時間で 9:30 中心静脈注射中心静脈側管 1 120 分で 9:30 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m 2 ワンショット静注中心静脈メイン 1 11:30 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m 2 中心静脈注射中心静脈メイン 1 5ml/h 11:30 生理食塩液 250mL 全量で 230mL に調製 インターメイト LV5
FOLFOX 4 と FOLFOX 6 の相違 欧米の標準レジメン FOLFOX 4 FOLFOX 4 の欠点 複雑な投与方法 外来治療は困難 FOLFOX 4 の改良 簡易化レジメン FOLFOX 6 FOLFOX 6 の利点 外来治療が可能 ( 携帯用ポンプ使用 )
消化器内科チーム FOLFOX6 療法
FOLFOX 療法への薬剤師の取組み FOLFOX のプロトコール作成 レジメン登録 ポート挿入のトレーニング 必要物品の準備 ( インフューザー ) 患者用パンフレット作成 ビデオ作成 入院パス作成 : 医師 看護師 薬剤師との共同作業 薬剤調製の改善点 :1 日調製件数の平均化 学会を通して行政 企業への大容量製剤要望書作成 他施設への情報提供 ( 説明会開催 )
国立がんセンター中央病院 FOLFIRI/FOLFOX 説明会 平成 17 年 7 月 16 日 ( 土 ) 午前 10 時 ~ 午後 1 時 / 午後 3 時 ~ 午後 6 時 プログラム 安心して外来抗がん剤治療と受けるために ( 患者さん用紹介ビデオ ) を上映 1) 病院長挨拶 2) 説明会の趣旨 3) FOLFIRI/FOLFOX の大腸がん治療での位置づけ 4) 治療の実際 1 ポート挿入 管理 / 合併症 2 病棟での指導 -パスの作成と患者指導の実際 3 外来通院治療センターでの指導 4 薬剤調製の問題と工夫 5 薬剤師による服薬指導 5) 当院での治療成績 - 安全性を中心に 1 初回治療例での安全性データ 2 非初回治療例での安全性データ 385mg/m 2 での安全性データ 6) FOLFOX/FOLFIRI 療法の実際 ( ビデオ供覧 ) 7) 質疑応答 ( 職域別 )
パンフレットを用いた薬剤管理指導 末梢神経症状約 9 割の方にみられ 冷たいものに触れたり飲食することで手足や口の周囲のしびれや痛みを感じたりします 点滴直後から 1~2 日以内に手足や口の周り のどに症状が見られ 2 週間のうちには回復します 手足症候群 (Hand-foot syndrome) 治療後数週間してから 手のひらや足底の皮膚の発赤やヒリヒリした感じ 知覚過敏 ほてりや腫れといった症状が見られることがあります
500 400 300 200 100 0 薬剤管理指導業務 05.6 月 05.8 月 05.10 月 05.12 月 06.2 月 06.4 月 06.6 月 06.8 月 入院請求件数外来指導件数 05.4 月 ( 件数 )
抗がん剤による手足症候群 Hand-Foot Syndrome (HFS) 皮膚亀裂 出血性胃潰瘍 ( カペシタビンなど ) DLF( 用量制限因子 ) 手のひらや足のうらの痛み 腫れ 発赤
エルプラット注射用 100mg 添付文書 本剤 1バイアルに 5% % ブドウ糖注射液 20~ 50mL を注入して充分に溶解する 溶解液を5% % ブドウ糖注射液に注入し 250~ 500mL として 静脈内に点滴投与する 本剤は塩化物含有溶液により分解するため 生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合を避けること
FOLFOX6 レジメン ( 外来 1 日型 ) No 薬品名 規格投与量手技投与ルート 1 2 3 カイトリル注 3mg/3mL デカドロン注 8mg/2mL 5% ブドウ糖液 50mL アイソボリン注 25mg 5% ブドウ糖液 500mL エルプラット注 100mg 5% ブドウ糖液 250mL 1A 8mg 100mL 200mg/m 2 500mL 100mg/m 2 250mL 点滴時間 速度 day 1 中心静脈注射中心静脈メイン 1 30 分で 9:00 中心静脈注射中心静脈メイン 1 120 分で 9:15 中心静脈注射中心静脈側管 1 120 分で 9:15 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m 2 ワンショット静注中心静脈メイン 1 11:15 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m 2 中心静脈注射中心静脈メイン 1 5ml/h 11:15 生理食塩液 50 100mL 150mL インターメイト LV5
エルプラット注の生理食塩液との配合時 の安定性について オキサリプラチン残存率 (%) 100 80 60 40 20 0 100 100 100 90 90 1 3 5 10 60 180 時間 ( 分 ) 大塚ら 医療薬学 32(10) 2006
FOLFOX6 レジメン ( 外来 1 日型 ) No 薬品名 規格投与量手技投与ルート 1 2 3 カイトリル注 3mg/3mL デカドロン注 8mg/2mL 生理食塩液 50mL アイソボリン注 25mg 生理食塩液 500mL エルプラット注 100mg 5% ブドウ糖液 250mL 1A 8mg 100mL 200mg/m 2 500mL 100mg/m 2 250mL 点滴時間 速度 day 1 中心静脈注射中心静脈メイン 1 30 分で 9:00 中心静脈注射中心静脈メイン 1 120 分で 9:15 中心静脈注射中心静脈側管 1 120 分で 9:15 4 5FU 250mg/5mL 400mg/m 2 ワンショット静注中心静脈メイン 1 11:15 5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m 2 中心静脈注射中心静脈メイン 1 5ml/h 11:15 生理食塩液 50 100mL 150mL インターメイト LV5
レジメン管理まとめ 1 2 有用なレジメン管理システムを構築するための留意事項 レジメンに関わるすべての薬剤 ( 注射剤 経口剤 ) を登録し 薬剤部門で一元管理する わかりやすい形でレジメンを登録する 3 支持療法の統一化 ( 用法 用量 投与速度等 ) を図る 4 5 治療効果が検証されたエビデンスの高いレジメンの登録に努める 登録レジメンは医師 薬剤師 看護師らに広く周知し 医療従事者間で情報を共有する