第 19 回日本臨床獣医学フォーラム年次大会 2017 獣医師プログラム呼吸器病学 01 2017.9.17 上気道 症例から学ぶ肺疾患の診断 中枢気道 城下幸仁 ( 相模が丘動物病院呼吸器科 ) 末梢気道 肺実質 導入気道 気管 主気管支 機械的刺激による咳 末梢気道 肺実質 葉気管支主気管支葉気管支 気管分岐部 区域気管支 中枢気道 RARs 終末細気管支 呼吸細気管支 亜区域気管支 細気管支 肺胞 ( 呼吸帯 ) 肺 C 線維受容体 咳を抑制 直径 2mm 末梢気道 気管支 C 化学的刺激による咳 牛木辰男, 小林弘祐. 1 呼吸器. In: 坂井建雄, 河原克雅, 編集. カラー図解人体の正常構造と機能. 東京 : 日本医事新報社 ; 2008:2-79.,p24より引用 From: 城下幸仁. 咳 - 循環器科と呼吸器科のアプローチ - (Chapter1) 発咳の病態生理. Veterinary Circulation 2013;2:6-18. p7, 図 1 より一部改変 血液 - ガス境界 末梢気道 肺実質 血液 - ガス境界 導入気道 ガス交換領域 肺毛細血管 From: West JB. Respiratory Physiology -the essentials, 8th ed.baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.,p3, Figure1.1 肺の模式化 ( West JB. Respiratory Physiology -the essentials, 5th ed, 1995) 1
末梢気道 肺実質の呼吸器疾患 閉塞性肺疾患 閉塞性疾患 間質性肺疾患 肺水腫 肺塞栓症 気管支肺炎 誤嚥性肺炎 From: 城下幸仁. 犬の呼吸器症状の検査 診断 呼吸管理 - 末梢気道および肺実質の疾患 基本的な解剖と生理および初期アプローチ犬の末梢気道および肺実質領域の疾患. CLINIC NOTE 2015;11:10-23. p18, 図 13 一部改変 代表疾患 慢性閉塞性肺疾患 ( 慢性気管支炎 / 肺気腫 / 末梢気道病変 ) 猫喘息 ( 発作時 慢性期 ) 血液ガス Pao2 Paco2 相対的肺毛細管シャント 主な所見 慢性発咳 呼気努力 画像所見少 II 型呼吸不全 高炭酸ガス血症 気流制限 (Airflow limitation) 細気管支内粘液 慢性気管支炎 過量の分泌物気道壁の肥厚肺気腫 From: West JB. Pulmonary Pathophysiology -the essentials. 7th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. p52, FIGURE 4-1 呼気努力と高炭酸ガス血症を伴う From: Spencer s Pathology of the Lung 6th ed 細気管支炎 慢性気管支炎 正常肺と肺気腫 From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed 2
間質性肺疾患 特発性間質性肺炎 細胞浸潤型 代表的疾患 特発性肺線維症 免疫介在性肺疾患 (SLE など ) 血液ガス Pao2 Paco2 拡散障害 主な所見 浅速呼吸 咳なし 急性期に CRP 高 過換気 肺野にびまん性間質陰影 c-nsip type From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed 特発性間質性肺炎 線維化型 通常型間質性肺炎 (UIP) f-nsip type From: Spencer s Pathology of the Lung 6th ed From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed 2017 Sagamigaoka Animal Clinic for Respiratory Disease 雑種犬 12 歳 間質性肺疾患 肺水腫 努力性呼吸あり Pao2 63.2 mmhg 代表的疾患 心原性肺水腫 ALI/ARDS 血液ガス Pao2 Paco2 拡散障害 相対的肺毛細管シャント 主な所見 重度呼吸困難 浅速呼吸 低酸素過換気 AaDo2 開大 肺野にびまん性浸潤影 3
ARDS- 滲出期 ポメラニアン 9 歳 心原性肺水腫 S L From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed VHS = S + L =13.0v > 10.7v コーギー 3 ヶ月齢 ARDS ABG analysis ph 7.29 Pco2 61 mmhg Po2 23 mmhg P/F 110 肺塞栓症 代表的疾患 肺血栓塞栓症 フィラリア症 血液ガス Pao2 Paco2 相対的肺胞死腔 主な所見 重度な過換気 パンティング 低酸素血症 肺野に異常陰影なし 肺動脈血栓 - クッシング症候群 気管支肺炎 代表的疾患 細菌性気管支肺炎 血液ガス Pao2 Paco2 または 異常なし 相対的肺毛細管シャント 主な所見 元気消失 犬 : 湿咳 浅速呼吸 肺野に気管支パターンと浸潤影 BAL で菌検出 4
急性細菌性気管支肺炎 Am コッカースパニエル 2 ヶ月齢 細菌性気管支肺炎 From: 城下幸仁, 松田岳人. 呼吸不全を呈した犬の下気道感染症の 1 例. 第 7 回日本臨床獣医学フォーラム年次大会 2005 2005;vol.7-1, 5-38~39. From: Spencer s Pathology of the Lung 6 th ed 雑種猫 3 歳 細菌性気管支肺炎 誤嚥性肺炎 ( 急性期 ) 城下幸仁. 呼吸困難をともなった猫の下気道感染症の 2 例. 第 5 回日本臨床獣医学フォーラム年次大会 2003 2003;Vol.5-1, 5-72~73. 代表的疾患 誤嚥性肺炎 血液ガス Pao2 Paco2 拡散障害 相対的肺毛細管シャント 主な所見 発熱 浅速呼吸 低酸素血症 高炭酸ガス血症 CRP 著高 肺野に限局性浸潤影 M ダックス 8 歳 誤嚥性肺炎 肺疾患の主要徴候 急性呼吸困難 慢性呼吸困難 慢性発咳 運動不耐性 胸部異常影 From: 城下幸仁. 犬猫の呼吸器科第 9 回上気道閉塞性疾患 5 犬の慢性特発性鼻炎. infovets 2011;14:52-59. p58, 図 12 5
診察と検査 診断アプローチ 問診と身体検査 CBC および血液化学検査 動脈血ガス分析 胸部 X 線検査 胸部 CT 検査 気管支鏡検査 1 期間 2 咳の有無 3 安静時呼吸数 4 努力呼吸 5 運動不耐性 6 異常呼吸音 7 肺音 心雑音 8 既往歴 環境 問診と身体検査 急性 :<2 週 亜急性 2 8 週 慢性 :>8 週 有 : 末梢気道関連 無 : 間質性肺疾患関連 >40/ 分から異常 間質が関連するほど増加 開口呼吸 浅速呼吸 努力呼吸 吸気努力 呼気努力 奇異呼吸 障害部位を反映 5 段階評価 とくに慢性疾患で評価重要 重症度反映 吸気性 / 呼気性 / 両相性 高調 / 低調 連続 / 断続音末梢気道疾患では 呼気性高調連続音が生じうる 呼吸音の増大 (BSI 3) クラックル ファインクラックル コースクラックル があるか? 心雑音は? 慢性炎症疾患 免疫介在性疾患 嘔吐歴 家族の喫煙 発症環境 季節性 1 連日か 2 咳イベント数 / 日 3 持続時間 / 咳イベント 終日の場合 さらに +3 連日でない 1 0 1 1 <15 秒 1 咳の程度 連日 3 1 3 2 15 30 秒 2 3 10 3 30 60 秒 3 10 20 4 1 2 分 4 >20 5 >2 分 $ 咳スコア =1+2+3 5 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 運動不耐性評価 同年齢の動物と同様に活動でき 歩行 階段昇降 高所移動も健常動物並にできる 同年齢の健常動物と同様に走れない 階段は健常動物並に上下できない 高所に上がれない 健常動物並に活動できず 自分のペースなら 20 分以上歩いたり 10 分以上遊び続けることができる 10 分以上歩き続けられない 5 分以上遊べない 動くたびに息が荒くなる 1 日中ほとんど動かない 排泄や食事の際にも呼吸が荒くなる 動脈血ガス分析低酸素血症高炭酸ガス血症酸塩基平衡障害 6
動脈穿刺 手技 01 犬の正常値 (37, room air) ph 7.40 ± 0.05 Pco2 34.0 ± 5.0 (mm Hg) Po2 90 ± 10 (mm Hg) [HCO3 - ] B.E. 22.0 ± 3.0 (mmol/l) -2.0 ± 3.0 (mmol/l) 猫の正常値 ( 体温補正, room air) ph 7.35 ± 0.11 Pco2 33.5 ± 7.5 (mm Hg) Po2 103 ± 15 (mm Hg) [HCO3 - ] B.E. Middleton DJ Am J Vet Res 1981 17.5 ± 3.0 (mmol/l) -7.0 ±5.5 (mmol/l) PIo2 VA PAo2 Qc Pao2 AaDo2 = PAo2 - Pao2 開大する シャント 拡散障害 換気血流比不均等 開大しない PIo2 の低下 肺胞低換気 非循環 呼吸器疾患犬の AaDo2 症例数 35 30 25 20 15 10 5 0 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 AaDo2(mmHg) 循環器 呼吸器疾患を除く他の疾患 および健康診断の目的で犬に対して行った動脈血ガス分析 140 例 平均値 ±SD = 15.2 ±7.2 mmhg (n=140) AaDo2 (mmhg) 0 AaDo2 ** P < 0.01 80 70 60 P < 0.01 50 40 30 20 10 0 非循環呼吸器疾患上 中枢気道閉塞 心原性肺水腫 n=140 n=61 n=32 1996.4-2008.6 初診時の初回検査のみ 犬と猫 7
AaDo2 値 < 20 mmhg AaDo2 の解釈 シャント 拡散障害 換気血流比不均等 ( 肺内要因 ) なし 前肺野 中肺野 後肺野 背側 20-30 mmhg 可能性高い 要考慮 腹側 > 30 mmhg あり重症度により開大悪化 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 右前肺野 左前肺野 びまん性 間質陰影 肺胞浸潤影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 網状陰影 気管支パターン 右中肺野 右後肺野 左中肺野 左後肺野 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 胸部 CT 検査 気管支鏡検査 肺野条件 縦隔条件 画像提供 : キャミック 8
麻酔とモニタ 前処置 : + アトロピン 0.05mg/kg 麻酔維持 : プロポフォール持続投与 0.1-0.4 mg/kg/min モニタ : Spo 2 心電図 血圧 カプノグラム ID 5.25mm ID 4.5mm サクションセーフとラリンゲルマスク #1 ID 気管チューブ 気管支鏡的分岐命名法 Amis (1986) 仰臥位 城下 (2005) 胸部 X 線所見との関連 気管支鏡所見 4 3 1 2 2 1 同定 鉗子挿入可能な葉 区域気管支 20 本城下 (2005) より 3 4 9
異常所見 異常所見 粘膜の変化 粘膜の変化 壁構造の変化 管内要因 管外要因 気管分岐部の充血 RB2 からの出血 凹凸不整隆起 気管の充血 気管支ブラッシング たたく 細胞診 経気管支肺生検 (Transbronchial lung biopsy, TBLB) 6.0mm のビデオスコープ + Ø2.0mm 用ブラシ はさむ 細胞診 Gram 染色 3.6mm の気管支鏡 + Ø1.2mm ブラシ 切り落とす 微生物学的検査 気管支肺胞洗浄 (Bronchoalveolar Lavage; BAL) BAL- 注入と回収 10
BAL 液の処理 細胞診標本の作成 - 細胞沈降法 1- ADVANTEC 定性ろ紙 1 110mm と 再生紙両面テープナイスタック NW-15 使用 細胞沈降法 3 BAL 液の解析 肉眼性状 ( にごり 粘液 ) 総細胞数 細胞診 マクロファージ 好中球 好酸球 リンパ球 好塩基球 その他 : 腫瘍細胞 赤血球 微生物学的検査 Gram 染色 培養 ( 定量含 ) および感受性試験 好酸球性炎症 犬 4.5%(5/112) 猫 30%(12/40) 11
症例 1 ジャックラッセル テリア オス 9 歳 体重 :8.26 kg (BCS 3/5) ( 横浜兵藤動物病院と共同診療 ) 来院経緯および問診 主訴 : 慢性発咳 興奮時チアノーゼ / ふらつき 既往歴 : 幼少時にケンネルコフ (2 ヶ月間治療 ) 来院経緯 :6 ヶ月前より間欠的な痰産生咳 ふらつき 転倒あり 兵藤動物病院にて血液検査 循環器評価 (X 線 心エコー 心電図 ) 神経学検査を行ったが異常なく 肺野副雑音と胸部 X 線にてびまん性異常影を認めた 内科治療を試みたが効果に乏しく 精査希望のため呼吸器科受診 T: 38.4 P: 116/ 分 R: 68/ 分 1 期間 慢性 :6 ヵ月間 2 咳の有無有 連日 /1 日 10-20 イベント /1 イベント <15 秒 ($8) 3 安静時呼吸数 4 努力呼吸 5 運動不耐性 6 異常呼吸音 60 100/ 分 : 中等度の呼吸数増加努力呼吸 呼気努力あり Ⅰ/Ⅴ: 軽度呼気性高調連続音 = 呼気性喘鳴あり 7 肺音 心雑音 BSI 3 ファインクラックル +++ 心雑音 (-) 8 既往歴 環境 6 ヵ月前に失神転倒 抗てんかん剤で緩和 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 1- 鑑別疾患 疑われる疾患 犬の慢性気管支炎 気管支拡張症 BOOP 細菌性気管支肺炎 CBC, 生化学, CRP WBC 21600 /mm 3 BUN 8.4 mg/dl Ca - mg/dl Sta 107 /mm 3 Cre 0.5 mg/dl P - mg/dl Seg 17839 /mm 3 ALT 43 IU/L Lym 1612 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 752 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 1182 /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 273 IU/L RBC 485 x 10 4 /mm 3 ALB 2.8 g/dl CRP 12 mg/dl (0-1) Plate 23.0 x 10 4 /mm 3 TP 6.4 g/dl Hb 12.3 g/dl Glu 99 g/dl PCV 35.0 % 抗核抗体 ( - ) 犬リウマチ因子 ( + ) 12
動脈血ガス分析 ( 初診時 ) 初診時 ph 7.35 (7.35~7.45) Pco2 40 (mmhg) (29~39) Po2 61 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 21.5 (mmol/l) (19~25) Base Excess -3.3 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 44 (mmhg) (0~20) 初診時 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 間質陰影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 びまん性 肺胞浸潤影 網状陰影? 気管支パターン 肺野異常陰影 注意 限局性? 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる? 胸部 CT 検査 画像提供 : 東京農工大学動物医療センター 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 1- 鑑別 疑われる疾患 犬の慢性気管支炎 気管支拡張症 BOOP 細菌性気管支肺炎 13
暫定診断 びまん性囊状気管支拡張症 Diffuse cystic bronchiectasis 基礎疾患 : リウマチ様関節炎 リウマチ様関節炎関連気管支拡張症 Bronchiectasis associated with rheumatoid arthritis 犬では発症不明 ヒト リウマチ様関節炎を合併した気管支拡張症患者には 囊胞性線維症の原因分子である CFTR( 囊胞性線維症膜コンダクタンス制御因子 ) の発現がリウマチ様関節炎のない気管支拡張症患者に比べ有意に高い 1 1)Puechal X, Fajac I, Bienvenu T, et al. Increased frequency of cystic fibrosis deltaf508 mutation in bronchiectasis associated with rheumatoid arthritis. Eur Respir J 1999;13:1281-1287. 治療 気管支拡張剤ベラチン 錠 1mg 0.05mg/kg 1 日 2 回ステロイドプレドニゾロン 0.5-1.0mg/kg 1 日 1 回抗凝固ルンワン 粒 1 錠 1 日 2 回抗菌剤 AMPC 30mg/kg 1 日 1 回 ERFX 6mg/kg 1 日 1 回シクロスポリンアトピカ 50mg 6mg/kg(1cap) 1 日 1 回 (mmhg) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Paco2 Pao2 0 41 84 176 384 469 645 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 ( 病日 ) 第 645 病日 第 645 病日 14
症例 2 来院経緯および問診 雑種犬 避妊済メス 1 歳 9 ヵ月 体重 :15.78 kg (BCS 3/5) ( 神奈川あおき動物病院と共同診療 ) 2012.9.8 第 142 回日本呼吸器内視鏡学会関東支部会 ( 東京 ) 犬の特発性慢性好酸球性肺炎の 1 例城下幸仁 より抜粋 主訴 : 慢性発咳 呼吸困難 既往歴 : なし 来院経緯 : 前医にて 5 ヵ月前より咳が出現しステロイド投与中断にて再発を繰り返したので精査加療のため当院呼吸器科受診 室内飼育 混合ワクチン フィラリア予防定期実施 フィラリア成虫抗原陰性 咳漱発症契機不明 薬剤投与歴なし T: 39.3 P: 84/ 分 R: 40/ 分 1 期間 慢性 :5ヵ月間 2 咳の有無 有 連日 /1 日 10-20イベント /1イベント <15 秒 ($8) 3 安静時呼吸数 40/ 分 : 軽度の呼吸数増加 4 努力呼吸 浅速呼吸 5 運動不耐性 Ⅰ/Ⅴ: 軽度 6 異常呼吸音 なし 7 肺音 心雑音 BSI3 クラックル + 心雑音(-) 8 既往歴 環境 特記事項なし 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 2- 鑑別疾患 疑われる疾患 犬の慢性気管支炎 好酸球性気管支肺症 慢性好酸球性肺炎 気管支拡張症 BOOP 亜急性気管気管支炎 CBC, 生化学, CRP WBC 12700 /mm 3 BUN 22.1 mg/dl Ca - mg/dl Sta 120 /mm 3 Cre 0.9 mg/dl P - mg/dl Seg 7366 /mm 3 ALT 52 IU/L Lym 3048 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 762 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 1397/mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 126 IU/L RBC 773 x 10 4 /mm 3 ALB 3.8 g/dl CRP 1.8 mg/dl(0-1) Plate 25.8 x 10 4 /mm 3 TP 7.2 g/dl Hb 18.6 g/dl Glu 90 g/dl PCV 56.0 % 動脈血ガス分析 ph 7.48 (7.35~7.45) Pco2 29 (mmhg) (29~39) Po2 58 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 21.4 (mmol/l) (19~21) Base Excess -0.1 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 58 (mmhg) (0~20) 15
初診時 初診時 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 間質陰影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 びまん性 肺胞浸潤影 網状陰影 気管支パターン 気管支鏡検査 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 右中葉気管支入口部に黄白色粘稠分泌物あり 他 2 ヵ所 BALF 解析 性状 にごり (++) 粘液(+++) 部位 RB2 注入量 25ml X 3 回 回収率 73.3% 総細胞数 (/mm3) 588 正常 :203(84 243) Mϕ(%) 17.7 92.5(88.4 96.5) Neu (%) 35.7 2.0(1.0 3.5) Lym (%) 1.3 4.0(2.1 6.6) Eos (%) 44.2 0.4(0.0 1.0) Mast (%) 0.0 0.0 培養 Coagulase Negative Staphylococcus 少数 Foamy Mϕ (+) その他 ヘモジデリン ϕ (-) 異型細胞 (-) 16
気管支ブラッシング細胞診 経気管支肺生検 HE, X40 症例 2- 鑑別 診断 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 疑われる疾患 犬の慢性気管支炎 好酸球性気管支肺症 慢性好酸球性肺炎 気管支拡張症 BOOP 亜急性気管気管支炎 特発性慢性好酸球性肺炎 Idiopathic chronic eosinophilic pnuemonia (ICEP) 治療と経過 ICEP の長期 follow-up 研究 プレドニゾロン 1mg/kg PO q24h にて数日で咳漱消失 以降 プレドニゾロン 1 0.75 0.50 mg/kg EOD にて良好に推移 咳漱なし末梢血好酸球数 104-540/mm 3 ( 正常 1250/mm 3 以下 ) Pao2 58 91mmHg, AaDo2 51 17mmHg 体重 15.78 19.32kg(+25%) と増加 20 ヵ月後 (1.75 年後 ) プレドニゾロン 0.25mg/kg PO EOD に減量すると 数日で咳症状 胸部 X 線所見が再発 末梢血好酸球数 1308/mm 3 Pao2 71mmHg, AaDo2 48 mmhg プレドニゾロン 1mg/kg PO q24h 再開にて 3 日目に咳消失 2 週間後に Pao2 86mmHg 犬 犬種非トイ種 91.8% (56/61) ( ハスキー ゴールデン シェパードなど ) ヒト 性別 F : M=2:1 F : M=2:1 平均発症年齢 3.4 歳小児と 50 歳台の 2 峰性 Follow-up 期間 5 ヵ月 ~3 年間 4.0~10.9 年間 治療継続必要 52.9% (18/34) 54.0% (36/66) 治療中断後再発率 50.0% (9/18) 32.8% (22/67) 文献 Clercx Cl. 2000, Waddle JR..1992, Corcoran BM. 1991, Brownlie SE. 1990, 竹中 1991 (1 例報告も含む ) Mochizuki Y. 2002, Marchand E. 1998, Naughton M. 1993, Durieu J. 1997, Allen JN. 1994, Durieu J. 1997, Allen JN. 1994, Pearson DL.1978 17
犬 ICEP ヒト 症状咳 呼吸困難 Crackles 咳 発熱 呼吸困難 体重減少 CXP 所見 末梢血好酸球数増加 気管支壁肥厚像 間質陰影 浸潤影 61.2% (30/49) 88 % 肺野辺縁に浸潤陰影 多くは軽度増加だが 著明に増加することがある 気管支鏡所見粘膜の発赤 肥厚 100% 緑黄色の粘稠分泌物 50-70% 粘膜の凹凸不整 ポリープ様 52% 呼気時に気管支虚脱 14-35% 文献 Clercx Cl. 2000, Waddle JR..1992, Corcoran BM. 1991, Brownlie SE. 1990, 竹中 1991 (1 例報告も含む ) Allen JN. 1994 症例 3 シーズー メス 6 歳 体重 :5.8 kg (BCS 3/5) ( 町田市セラピスト動物病院と共同診療中 ) 2013.11.16-18 第 34 回動物臨床医学会年次大会 ( 大阪 ) パネルディスカッション -PIE の病態と治療気管支鏡にて好酸球性肺炎と診断した 3 例の長期経過城下幸仁 より抜粋 来院経緯および問診 主訴 : 急性発咳 呼吸困難 胸部異常陰影 既往歴 : なし 来院経緯 : 前医にて 3 週間前に下痢嘔吐で来院 2 週間前より浅速呼吸と咳が始まり 胸部 X 線検査にて肺野異常影を指摘され 精査加療希望のため呼吸器科受診となった 室内飼育 混合ワクチン フィラリア予防定期実施 咳は持続性痰産生性 食欲元気低下 T: 39.4 P: 116/ 分 R: 56/ 分 1 期間 急性 :2 週間 2 咳の有無 有 連日 /1 日 10-20イベント /1イベント15-30 秒 ($9) 3 安静時呼吸数 56/ 分 : 軽度の呼吸数増加 4 努力呼吸 浅速呼吸 5 運動不耐性 Ⅳ/Ⅴ 6 異常呼吸音 なし 7 肺音 心雑音 BSI3 心雑音(-) 8 既往歴 環境 過去に家族に結核患者があった 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 3- 鑑別疾患 疑われる疾患 急性気管気管支炎 BOOP 急性好酸球性肺炎 細菌性気管支肺炎 CBC, 生化学, CRP WBC 22900 /mm 3 BUN 11.0 mg/dl Ca 10.8 mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 1.0 mg/dl P - mg/dl Seg 12137 /mm 3 ALT <10 IU/L Lym 1030 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 57 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 9675 /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 44 IU/L RBC 621 x 10 4 /mm 3 ALB 2.9 g/dl CRP 2.35 mg/dl (0-1) Plate 34.1 x 10 4 /mm 3 TP 7.2 g/dl Hb 15.6 g/dl Glu 98 g/dl PCV 43.2 % ミクロフィラリア ( - ) フィラリア成虫 Ag ( - ) 18
動脈血ガス分析 初診時 ph 7.41 (7.35~7.45) Pco2 31 (mmhg) (29~39) Po2 59 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 19.3 (mmol/l) (19~25) Base Excess -3.8 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 53 (mmhg) (0~20) 初診時 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 間質陰影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 びまん性 肺胞浸潤影 網状陰影 気管支パターン 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 暫定診断 : PIE 症候群 初期安定化 処置 : 肺内パーカッションベンチレーション (IPV) のみ無麻酔下にて 1 日 1 回 11 日間実施経過 : 全身状態改善 Pao2 59 72 mmhg WBC 22900 7200/mm3 CRP 2.35 1.20 mg/dl 第 15 病日 19
第 15 病日 気管支鏡検査 ( 第 15 病日 ) 右中葉気管支入口部は黄色粘稠分泌物で閉塞 BALF 解析 性状 にごり (+++) 粘液(+++) 部位 RB2 注入量 10ml X 3 回 回収率 47% 総細胞数 (/mm3) 82560 正常 :203(84 243) Mϕ(%) 1.8 92.5(88.4 96.5) Neu (%) 23.8 2.0(1.0 3.5) Lym (%) 0.0 4.0(2.1 6.6) Eos (%) 74.5 0.4(0.0 1.0) Mast (%) 0.0 0.0 培養 細菌 真菌 抗酸菌ともに陰性 Foamy Mϕ (-) その他 ヘモジデリンϕ(-) 異型細胞 (-) 気管支ブラッシング細胞診 症例 3- 鑑別 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 疑われる疾患 急性気管気管支炎 BOOP 急性好酸球性肺炎 細菌性気管支肺炎 20
診断 治療と経過 ( 第 15 99 病日 ) 急性好酸球性肺炎 Acute eosinophilic pnuemonia (AEP) プレドニゾロン 2.5mg/kg 内服 1 日 1 回から開始 翌日より咳消失 プレドニゾロン (mg/kg) PO SID 2.5 EOS (/mm 3 ) 5000 4000 3000 2000 1000 9675 BS 1.7 0.8 EOD 末梢血好酸球数 BS 第 99 病日 0 Pao2 (mmhg) 100 80 60 40 59 72 IPV 86 83 動脈血酸素分圧 8 BW (kg) 7 6 体重 正常範囲 5 1d 15d 20d 26d 34d 46d 59d 75d 89d 92d 99d 気管支鏡検査 ( 第 99 病日 ) 第 158 病日 茶褐色の崩れやすい小粒状物 壊死した炎症性細胞の塊 21
治療と経過 ( 第 99 791 病日 ) 気道内小粒状物摘出 プレドニゾロン投薬中止 プレドニゾロン中止 EOS (mm 3 ) 5000 4000 3000 2000 1000 BS 末梢血好酸球数 0 咳再発なし BW (kg) Pao2 (mmhg) 100 80 60 40 8 7 6 動脈血酸素分圧 体重 5 99d 112d 126d 158d 207d 265d 320d 382d 441d 620d 791d 症例 4 来院経緯および問診 マルチーズ オス 7 歳 6 ヵ月 体重 :4.58 kg (BCS 3/5) ( 藤沢市湘南動物愛護病院と共同診療 ) 2012.11.16-18 第 33 回動物臨床医学会年次大会 ( 大阪 ) 内視鏡シンポジウム炎症疾患を探る内視鏡診断の可能性呼吸器の炎症性疾患 -BALF 中に好酸球が増加する場合とリンパ球が増加する場合城下幸仁 より抜粋 主訴 : 呼吸困難 胸部異常陰影 既往歴 : なし 前医にて 2 週間前に呼吸困難のため受診 入院治療を 2 回行ったが 入院時は症状消失 帰宅すると症状再燃を繰り返した 精査加療のため当院呼吸器科受診 室内飼育 定期予防実施せず フィラリア成虫抗原陰性 T: 39.2 P: 124/ 分 R: 100/ 分 1 期間 急性 :2 週間 2 咳の有無 無 : 間質性肺疾患関連 3 安静時呼吸数 100/ 分 : 頻呼吸 4 努力呼吸 開口呼吸 浅速呼吸 チアノーゼあり 5 運動不耐性 Ⅴ/Ⅴ 6 異常呼吸音 なし 7 肺音 心雑音 BSI3 心雑音(-) 8 既往歴 環境 発症 2 ヶ月前に古いベッド分解回収時に異臭を伴う塵埃を大量に吸引していた 再燃時には喘鳴症状 22
部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 4- 鑑別疾患 疑われる疾患 BOOP 過敏性肺炎 急性間質性肺炎 急性好酸球性肺炎 CBC, 生化学, CRP WBC 21600 /mm 3 ( -17000) BUN 9.7 mg/dl Ca - mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 0.6 mg/dl P - mg/dl Seg 19224 /mm 3 ALT 80 IU/L Lym 756 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 1512 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 108/mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP >3500 IU/L RBC 622 x 10 4 /mm 3 ALB 3.7 g/dl CRP 2.25 mg/dl(0-1) Plate 37.8 x 10 4 /mm 3 TP 7.0 g/dl Hb 14.3 g/dl Glu 111 g/dl PCV 43.3 % 動脈血ガス分析 ph 7.39 (7.35~7.45) Pco2 43 (mmhg) (29~39) Po2 55 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 26.8 (mmol/l) (19~25) Base Excess 0.8 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 43 (mmhg) (0~20) 初診時 X 線検査 肺野異常陰影 注意 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 びまん性 限局性 間質陰影 肺胞浸潤影 気管支パターン 透過性亢進 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 網状陰影 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 気管支間質影 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 23
初期安定化 暫定評価 : 自宅の環境要因が関与する慢性の末梢気道 肺実質疾患ー間質性肺疾患 + 閉塞性肺疾患 1. ICU 管理 (FIo2 0.25, 温度 20-23 ) 2. 抗炎症治療 : プレドニゾロン 0.25-0.5mg/kg SC q24h 3. 気管支拡張 : ブリカニール 0.01mg/kg SC q12h+ ベラチン 0.05mg/kg PO q12h 4. 抗凝固療法 : ヘパリン 100U/kg SC q12h 第 7 病日 WBC 17300 /mm 3 ( -17000) BUN - mg/dl Ca - mg/dl Sta - /mm 3 Cre - mg/dl P - mg/dl Seg - /mm 3 ALT - IU/L Lym - /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon - /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos - /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP - IU/L RBC 579 x 10 4 /mm 3 ALB - g/dl CRP 0.15 mg/dl(0-1) Plate 44.1 x 10 4 /mm 3 TP - g/dl Hb 13.4 g/dl Glu - g/dl PCV 40.3 % 第 7 病日 第 7 病日 ph 7.43 (7.35~7.45) Pco2 37 (mmhg) (29~39) Po2 68 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 24.1 (mmol/l) (19~25) Base Excess 0.6 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 38 (mmhg) (0~20) 第 8 病日 - 気管支鏡検査 BALF 解析 性状 にごり (+) 粘液(+) 部位 RB2 注入量 10ml X 3 回 回収率 62.7% 総細胞数 (/mm3) 281 正常 :203(84 243) Mϕ(%) 26.6 92.5(88.4 96.5) Neu (%) 2.0 2.0(1.0 3.5) Lym (%) 62.7 4.0(2.1 6.6) Eos (%) 0.0 0.4(0.0 1.0) Mast (%) 0.0 0.0 培養 細菌 真菌ともに陰性 Foamy Mϕ ++ その他 ヘモジデリン ϕ + 異型細胞 - 24
気管支ブラッシング細胞診 症例 4- 鑑別 診断 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 疑われる疾患 BOOP 過敏性肺炎 急性間質性肺炎 急性好酸球性肺炎 過敏性肺炎 Hypersensitivity pneumonia (HP) 治療と経過 ヒト 過敏性肺炎 治療方針 1 抗原からの隔離 ( 自宅 2 階に近づけない 別宅で過ごすなど ) 2 抗原の除去 ( 頻回の換気など ) 3 プレドニゾロン 1mg/kg PO q12h から始め症状に応じ漸減 退院後初期はプレドニゾロン 1mg/kg PO 1 日 2 回で呼吸症状管理が必要であったが 気温低下に従い症状安定し 漸減可能となった 1 年後 ( 抗原発生期?) 発症期と同様のパンティング症状 チアノーゼを示す 入院治療で症状消失 帰宅後再発 真菌胞子や細菌などの有機塵埃や鳥類などの異種蛋白などを反復吸入しているうちにこれらの抗原に感作されて細気管支から肺胞にかけて III 型及び IV 型アレルギー反応が起こる結果発症するびまん性肉芽腫性間質性肺炎 - 安藤正幸 過敏性肺炎 (1995) BALF 中リンパ球比率の著しい増加を示す Trichosporon cutaneum を原因抗原とする夏型過敏性肺炎はわが国特有であり 過敏性肺炎全体の 71.4% を占める 他に 農夫肺 ( 枯れ草のカビ ) 空調肺 ( 空調設備内のカビ ) 鳥飼病 ( 鳥類の排泄物 ) がある 25
症例 5 ロシアンブルー 去勢済オス 8 歳 体重 :4.5 kg (BCS 3/5) ( 東京あだち動物病院と共同診療中 ) 2016.11.19-20 第 37 回動物臨床医学会年次大会 ( 大阪 ) 気管支鏡検査にて気道分泌物過剰を示し細気管支肺胞上皮癌と診断した猫の 2 例城下幸仁 より抜粋 来院経緯および問診 主訴 : 浅速呼吸 胸部異常陰影 既往歴 : なし 前医で 2 ヵ月前からの湿性咳 浅速呼吸 ゼロ音 肺野異常陰影あり ステロイドに反応するが中断ですぐに再発 精査加療のため当院呼吸器科受診 室内生活 定期予防実施せず T: 39.7 P: 212/ 分 R: 56/ 分 1 期間 慢性 :2 ヵ月間 2 咳の有無 有 : 末梢気道疾患関連 3 安静時呼吸数 56/ 分 : 軽度の呼吸数増加 4 努力呼吸 呼吸数増加を伴った努力呼吸 5 運動不耐性 Ⅰ/Ⅴ: 軽度 6 異常呼吸音 ゼロ音 7 肺音 心雑音 BSI3 心雑音(-) 8 既往歴 環境 特記事項なし 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 5- 鑑別疾患 疑われる疾患 猫の気管支疾患 猫喘息 下気道感染症 BOOP 猫のゼロ音 (Rattling) CBC および血液化学 WBC 3800 /mm 3 ( -17000) BUN 33.4 mg/dl Ca - mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 1.6 mg/dl P - mg/dl Seg 2432 /mm 3 ALT 44 IU/L Lym 988 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 76 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 304/mm 3 (0-1500) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 80 IU/L RBC 732 x 10 4 /mm 3 ALB 3.1 g/dl CRP - mg/dl(0-1) Plate 20.0 x 10 4 /mm 3 TP 7.5 g/dl Hb 11.8 g/dl Glu 132 g/dl PCV 35.5 % PT 7.7 秒 (11.2-12.8) APTT 14.4 秒 (15.6-63.2) 26
動脈血ガス分析 ph 7.37 (7.24~7.45) Pco2 30 (mmhg) (26~41) Po2 68 (mmhg) (88~118) [HCO3 - ] 16.9 (mmol/l) (14.5~20.5) Base Excess -6.6 (mmol/l) (-12.5~-1.4) AaDo2 48 (mmhg) (0~20) 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 びまん性 間質陰影 肺胞浸潤影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 網状陰影 気管支パターン 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 胸部 CT 検査 気管支リンパ節腫大 ( ー ) 気管支鏡検査 L R DAY30 27
気管支鏡検査 DAY1 BALF, 気管支ブラッシング細胞診 : 悪性 / 特異的炎症所見なし微生物 : 細菌分離なし BALF 解析 性状 にごり (+) 粘液(+) 部位 RB3 注入量 5ml X 3 回 回収率 50.7% 総細胞数 (/mm3) 369 正常 :86(55 105) Mϕ(%) 95.8 82(76 88) Neu (%) 0.6 4.0(1.5 6.0) Lym (%) 3.6 2.7(1.0 5.3) Eos (%) 0.0 10(4.3 17) Mast (%) 0.0 0.0 培養 細菌陰性 Foamy Mϕ (++) その他 ヘモジデリン ϕ(+) 異型細胞 (-) 気管支ブラッシング 細菌 ( ー ) 腫瘍細胞 ( ー ) TBLB TBLB 標本 腺癌 28
部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 5- 鑑別 疑われる疾患 猫の気管支疾患 猫喘息 下気道感染症 BOOP 肺の腫瘍 ( 腺癌 ) 肺葉切除 症例 1-DAY56 胸膜浸潤なし 胸水なし 症例 1- 右肺後葉の肉眼所見 肺病理組織 弱拡大 強拡大 診断 細気管支肺胞上皮癌 Bronchioloalveolar carcinoma (BAC) * 分類 T2N0M0 *Dungworth DL, et al. WHO Histological Classification of Tumors of the Respiratory System of Domestic Animals. Washington, D. C.: AFIP; 1999. 転帰 第 170 病日 糖尿病 ステロイド中止 症例 1 第 177 病日 ( 術後 121 日目 ) 胸部 CT 検査にて左肺野の浸潤影が拡大 第 208-253 病日 インスリン療法 咳は少なく一般状態良好 第 330 病日 ( 術後 274 日目 ) 経過良好 日常生活支障なし 29
BAC 腺癌の一亜型 < 特異的な肺腫瘍 組織侵襲が少ない 1,2) 起源はクララ細胞や Ⅱ 型肺胞上皮細胞 1,2) 細気管支肺胞上皮が ウロコ状 (lepdic) に増殖して管状形成するが 間質や血管や胸膜浸潤がみられない 1) 孤立性は予後良好 びまん性は予後不良 3) びまん性 BAC の発症論 : 多源性 原発病巣から経気道 / リンパ行性転移 3) 自然発症の猫原発性肺癌の 20.5%(8/39 例 ) 4) 症状記載なし 剖検診断猫 BAC の CXR の後向き研究にて 気管支肺胞混合パターン マス陰影 空洞病変の 3 タイプの画像所見があった 5) 咳やゼロ音の症状記載なし 引用文献 1) Christiani DC, et al. BAC Consensus Conference, November 4-6, 2004: Epidemiology, Pathogenesis, and Preclinical Models. J Thorac Oncol 2006;1:S2-S7. 2) Dungworth DL, et al. WHO Histological Classification of Tumors of the Respiratory System of Domestic Animals. Washington, D. C.: AFIP; 1999. 3) Hill CA. Bronchioloalveolar carcinoma: a review. Radiology 1984;150:15-20. 症例 6 ジャックラッセル テリア 去勢済オス 8 歳 体重 : 6.12kg (BCS3/5) ( 千葉県ハロー動物病院と共同診療中 ) 3) D'Costa S, et al. Morphologic and molecular analysis of 39 spontaneous feline pulmonary carcinomas. Veterinary pathology 2012;49:971-978. 4) Ballegeer EA, et sl. Radiographic appearance of bronchoalveolar carcinoma in nine cats. Vet Radiol & Ultrasound 2002;43:267-271. 来院経緯および問診 主訴 : 慢性呼吸困難 呼吸数増加 既往歴 : 特になし 来院経緯 : 今年 8 月 (2 ヶ月前 ) より終日呼吸が早く 血液検査にて白血球増加 ( 30000/mm 3 前後 ) と胸部異常影が続いている 精査希望のため呼吸器科受診 室内生活 定期予防実施 T: 39.1 P: 152/ 分 R: 80/ 1 期間慢性 :2 ヵ月分 2 咳の有無わずか 連日でない /1 日 1 3/<15 秒 ($4) 3 安静時呼吸数 4 努力呼吸 5 運動不耐性 6 異常呼吸音 72 80/ 分 睡眠時も 中等度の呼吸数増加 呼吸数増加を伴った努力呼吸 とくに運動後 Ⅱ/Ⅴ なし 7 肺音 心雑音 BSI2 心雑音 (-) 8 既往歴 環境 土壁や畳をなめ削る癖あり 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 6- 鑑別疾患 疑われる疾患免疫介在性肺疾患好酸球性肺炎肺の腫瘍 特発性間質性肺炎過敏性肺炎 BOOP 肺血栓塞栓症細菌性肺炎 30
CBC, 生化学, CRP WBC 30300 /mm 3 BUN 13.8 mg/dl Ca - mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 0.5 mg/dl P - mg/dl Seg 28664 /mm 3 ALT 43 IU/L Lym 606 /mm 3 AST - IU/L Na - mmol/l Mon 788 /mm 3 TChol - IU/L K - mmol/l Eos 242 /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl - mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 277 IU/L RBC 620 x 10 4 /mm 3 ALB 3.0 g/dl CRP 16 mg/dl (0-1) Plate 35.5 x 10 4 /mm 3 TP 7.6 g/dl Hb 15.3 g/dl Glu 120 g/dl PCV 44.0 % 抗核抗体 ( - ) 犬リウマチ因子 ( - ) 動脈血ガス分析 ( 初診時 ) ph 7.43 (7.35~7.45) Pco2 34 (mmhg) (29~39) Po2 78 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 22.2 (mmol/l) (19~25) Base Excess -0.9 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 34 (mmhg) (0~20) 初診時 初診時 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 間質陰影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 びまん性 肺胞浸潤影 網状陰影 気管支パターン 気管支鏡検査 ( 初診時 ) 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 31
BALF 解析 性状 にごり (+) 粘液(+) 部位 RB2 注入量 10ml X 3 回 回収率 53.3% 総細胞数 (/mm3) 3260 正常 :203(84 243) Mϕ(%) 43.7 92.5(88.4 96.5) Neu (%) 34.2 2.0(1.0 3.5) Lym (%) 22.1 4.0(2.1 6.6) Eos (%) 0.0 0.4(0.0 1.0) Mast (%) 0.0 0.0 培養 細菌 真菌ともに陰性 Foamy Mϕ (++) その他 ヘモジデリン ϕ (+) 異型細胞 (-) 気管支ブラッシング 気管支ブラッシング細胞診 細菌 ( ー ) 真菌 ( ー ) 腫瘍細胞 ( ー ) 症例 6- 鑑別 診断 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 疑われる疾患免疫介在性肺疾患好酸球性肺炎肺の腫瘍 特発性間質性肺炎過敏性肺炎 BOOP 肺血栓塞栓症細菌性肺炎 特発性間質性肺炎 Idiopathic interstitial pneumonia, IIP (c-nsip 疑い ) 32
特発性間質性肺炎 IIPs 特発性肺線維症 (IPF) 肺胞構造の破壊改変の組織学的時相の多様性あり 蜂巣肺形成 非特異性間質性肺炎 (NSIP) 肺胞壁の炎症や線維化の時相が比較的均一 Cellar と fibrosing あり 特発性器質化肺炎 (COP) 肺胞構造の破壊改変なし ステロイド反応性良好 急性間質性肺炎 (AIP) ARDS と同様の病理所見だが 誘因不明 剥離性間質性肺炎 (DIP) 肺胞腔内にマクロファージの集簇あり 喫煙者に多いとされる リンパ球性間質性肺炎 (LIP) 治療と経過 プレドニゾロン 2.0mg/kg PO 1 日 1 回から投与開始 経過良好 6ヵ月間かけて漸減し 浅速呼吸 胸部 X 線所見 CBCは回復し プレドニゾロン投与を中止 症例 7 シーズー オス 10 歳 体重 : 4.25 kg (BCS 3/5) 来院経緯および問診 主訴 : 呼吸困難 歩かない 既往歴 : 膀胱炎 2 週間前から呼吸数増加 咳なし 精査加療のため当院呼吸器科受診 室内生活 定期予防実施せず 2002.11.16-17 第 23 回動物臨床医学会年次大会 ( 大阪 ) 犬の慢性閉塞性肺疾患の 1 例城下幸仁 より抜粋 一部変更 T: 39.2 P: 124/ 分 R: 60/ 分 1 期間 急性 :2 週間 2 咳の有無 無 : 間質性肺疾患関連 3 安静時呼吸数 60/ 分 4 努力呼吸 呼吸数増加を伴った努力呼吸 5 運動不耐性 Ⅳ/Ⅴ 6 異常呼吸音 なし 7 肺音 心雑音 BSI3 心雑音(-) 8 既往歴 環境 家族に重喫煙者あり 幼少時より受動喫煙あり 部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 7- 鑑別疾患 疑われる疾患 好酸球性肺炎 急性間質性肺炎 特発性間質性肺炎 過敏性肺炎 BOOP 33
CBC, 生化学, CRP WBC 22800 /mm 3 BUN 15.0 mg/dl Ca - mg/dl Sta 0 /mm 3 Cre 0.6 mg/dl P - mg/dl Seg 20748 /mm 3 ALT 36 IU/L Lym 1368 /mm 3 AST - IU/L Na 144 mmol/l Mon 228 /mm 3 TChol - IU/L K 4.1 mmol/l Eos 456 /mm 3 (0-1250) GGT - IU/L Cl 103 mmol/l Bas 0 /mm 3 ALP 98 IU/L RBC 707 x 10 4 /mm 3 ALB 3.4 g/dl CRP 2.0 mg/dl (0-1) Plate 55.5 x 10 4 /mm 3 TP 6.4 g/dl Hb 15.5 g/dl Glu 109 g/dl PCV 48.0 % ミクロフィラリア ( - ) PT 6.2 秒 APTT 11.8 秒 動脈血ガス分析 ( 初診時 ) ph 7.43 (7.35~7.45) Pco2 37 (mmhg) (29~39) Po2 63 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 23.7 (mmol/l) (19~25) Base Excess -0.2 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 44.2 (mmhg) (0~20) 第 221 病日 肺野全体の透過性 = 心陰影の鮮鋭度 間質陰影 スリガラス様陰影 多発粒状 / 結節影 びまん性 肺胞浸潤影 網状陰影 気管支パターン 肺野異常陰影 注意 限局性 透過性亢進 孤立結節陰影 ( 間質陰影 ) 肺胞浸潤影 透過性亢進 嚢胞状陰影は 気管支原性嚢胞 肺胞性嚢胞 ( ブラ ) 腫瘍などの間質陰影の可能性あり 胸水を伴うときは 肺野異常陰影は識別困難となる 努力呼吸 動脈血ガス分析 ( 初診時 ) 第 361 病日 ph 7.45 (7.35~7.45) Pco2 44 (mmhg) (29~39) Po2 60 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 30.0 (mmol/l) (19~25) Base Excess 5.3 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 42.8 (mmhg) (0~20) 34
部位 : 上気道 中枢気道 末梢気道 肺実質 病変カテゴリー : 閉塞炎症感染 閉塞性肺疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎 症例 7- 鑑別 疑われる疾患 好酸球性肺炎 急性間質性肺炎 特発性間質性肺炎 過敏性肺炎 BOOP 慢性閉塞性肺疾患 肺気腫 奇異呼吸 第 782 病日 動脈血ガス分析 ( 第 782 病日 ) ph 7.37 (7.35~7.45) Pco2 48 (mmhg) (29~39) Po2 47 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 27.1 (mmol/l) (19~25) Base Excess 1.1 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 48.4 (mmhg) (0~20) 症例 7- 挿管下カプノグラム 閉塞パターン 城下幸仁, 犬の慢性閉塞性肺疾患の 1 例. 動物臨床医学会年次大会プロシーディング, 2002. 23 回 (1): 272-273. PaO2 と PaCO2 の経過 慢性閉塞性肺疾患 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 治療 プレドニゾロン AMPC β2 CAM 酸素吸入 +β2 吸入 + 経チューブ栄養 慢性気管支炎 ( 痰産生咳 ) mmhg PaO2 PaCO2 100 90 80 70 60 50 40 30 0 42 221 361 395 499 559 782 789 日数 肺気腫 ( エアートラップと肺胞破壊 ) 末梢気道疾患 ( 炎症性疾患 ) 城下幸仁, 犬の慢性閉塞性肺疾患の 1 例. 動物臨床医学会年次大会プロシーディング, 2002. 23 回 (1): 272-273. 参考 : http://www.sagamigaoka-ac.com/dr_file/copdindog.html 可逆的な炎症部分を残しながらゆっくりと進行していく末梢気道閉塞性疾患低酸素血症と高炭酸ガス血症が進行し 呼気努力や奇異呼吸がみられる 35
気流制限の機序 おつかれさまでした!! 過量の分泌物気道壁の肥厚肺気腫 呼気努力と高炭酸ガス血症を伴う Thanks for your patience!! 36