総括 機能種別 主たる機能種別 慢性期病院 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および10 月 15 日 ~16 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 慢性期病院認定 改善要望事項 機能種別 慢性期病院 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1982 年 11 月 法人 3 番目の病院として開設され 1984 年には血液透析を開始 以降訪問看護 救急指定 夜間透析 通所リハビリと地域のニーズを的確にとらえ機能の充実を図ってこられた 2000 年には介護保険法の施行に伴い 訪問看護など一部を介護保険事業に切り替えると同時に介護療養病棟を新設され 療養型病棟を有する病院となった その後も 地域の医療環境を考慮しつつ医療療養病棟を新設 質 サービスの向上および機能の効率化を図るべくSPDの導入 MRIの導入 オーダリング 電子カルテ導入など機能の充実に努められていることに敬意を表したい この度の機能評価の更新審査にあたり 医療の過疎化が叫ばれ 人材確保が非常に難しい環境の中で 地域ニーズに応えるべく種々の改善に取り組まれてきたことは確認できた しかしながら 厳しい環境は理解しつつも 取り組みの強化や検討すべき課題も見受けられることから 今後のさらなる取り組みに期待したい 2. 理念達成に向けた組織運営理念は法人共通の理念として 良き医療とやすらぎの環境 が定められ 基本方針は見直し検討の機会を持ちながら現在 5 項目が定められている いずれも明文化され内外への周知も図られている 病院幹部はそれぞれの立場から課題を明確にとらえ その解決に向け尽力されている 法人の将来計画に則った自院の在り方を会議 朝礼などで伝えている 中長期計画および年次事業計画が策定され それに基づいた部署ごとの目標設定も行われている 情報管理はシステム管理者が任命され 真正性 保存性が確保された運用が行われている 文書管理規程が制定され総務部が一元管理を行っている 総じて病院組織運営と管理者 幹部のリーダーシップの発揮は適切に行われている 1
じて病院組織運営と管理者 幹部のリーダーシップの発揮は適切に行われている 人事 労務管理については 人材確保を最大の課題ととらえ 採用に努力されていることは理解できるが 常勤医はじめ看護要員 コ メディカルの充実 機能面から言語聴覚士 診療情報管理士の採用検討など継続的な努力を期待したい 就業規則ほか各種規程の整備 総労働時間は適切であるが 有給休暇の取得率は部署間のばらつきがある 医師の健診受診率の向上については継続的な取り組みを期待したい 福利厚生への取り組みは適切である 研修は必要性の高い課題の研修を含めた年間計画により取り組まれており 目標管理シートによる能力評価 開発など適切である 3. 患者中心の医療患者の権利は明文化され 主要な項目が網羅されている 職員や患者 家族への周知もされており適切である 説明と同意については 医師以外の同席者の記録を確認願いたい セカンドオピニオンの表示は病棟にも掲示されたい 患者との情報共有 医療への患者参加の取り組みは 入院のしおり 病気の豆知識 などを活用し適切に行われている 様々な相談に対応する窓口として医療相談室が設置され 虐待などが疑われる場合の対応手順も整備されている 個人情報保護は規程が制定され 病室の名札などの運用手順もあり適切である 臨床における倫理的課題は多職種で構成された倫理委員会で 患者 家族の抱えている倫理的課題は多職種カンファレンスおよび倫理委員会で検討される仕組みがある 療養環境の整備 利便性は駐車 駐輪場の確保 近隣薬局との物販の協力体制 院内のバリアフリー 必要備品の配備 保守点検など適切である 洗面 浴室の一部の蛇口の高温水については 今後改修等の予定があれば 検討されたい 禁煙への取り組みはおおむね適切であるが 職員の喫煙率はいまだ高く 禁煙啓発に取り組まれたい 4. 医療の質患者 家族の意見 苦情は収集の方法 対応策のルールも確立しているが フィードバックの手段としての掲示場所が1 箇所のみであり 掲示場所の工夫が望まれる 診療の質 医療サービスの質向上への取り組みは 多職種カンファレンスが定期的に開かれ 種々の検討が行われていること 臨床指標が設定されホームページにも掲載していること 前回機能評価時の課題を抽出 実行して 質の改善に結びつけていることは評価できる 診療 ケアの責任体制については 外来 病棟ともに関わるスタッフの表示 責任者の明示がされており 病室には担当医 看護師名がベッドネームに記載されており適切である 電子カルテが2013 年に導入され必要な情報は適切に記載されている 多職種の協働体制については 入院前に関係部署に情報提供がされており 入院時カンファレンス リハビリカンファレンス NSTカンファレンス 退院前カンファレンス ケースカンファレンスなどが多職種参加で行われ 方針の検討 実践がなされており評価できる 2
5. 医療安全患者の安全確保に向けた取り組みについては 規程 マニュアルの見直しは適時行われている しかし 誤認防止など 現場で実施されていることがマニュアルに記載されていないケース また 行われていないことがマニュアルに記載されているケースなどがみられたことから 安全確保に関するマニュアルの見直しを望みたい インシデント アクシデントの報告 収集はよくされているが 提出部署にばらつきも見られた また 対策 実施の評価の記録がされていないので 実施したことは記録を残すことが望まれる アクシデントの事例検討会の実施などは評価できる 誤認防止策の実践においても 現場で実践していることがマニュアルに記載されていないなどのケースがみられた 情報伝達は指示出し 指示受け 実施は適切に行われている 薬剤の安全な使用に向けた対策は高く評価できる ハイリスク薬 麻薬を含め薬剤の保管 管理は適切である 転棟 転落防止については 入院のしおり の活用 アセスメントシートによる定期的な評価など適切である 医療機器は臨床工学技士により適切に管理されている 患者急変時の対応は緊急コードの設定 職員のLS E D 研修の受講 救急カートの整備点検等適切である 6. 医療関連感染制御各部門の責任者が参加する院内感染対策委員会があり 定期的に会議を行っている ICTが 定期的な回診とアウトブレイク時の対応を行っており適切である カテーテル感染 尿路感染についてはサーベイランスが実施されている アウトブレイク時の院内の感染状況の把握 情報収集 対策などは非常に高く評価できる 感染予防については汚物などの洗浄時のゴーグル使用を検討されたい 感染性廃棄物の発生部署での保管期間についても検討されたい 抗菌薬の使用は適切である 7. 地域への情報発信と連携地域への情報発信と連携については 広報誌やホームページを通して 自院の診療内容や医療サービスに関する広報が適切に行われている 地域連携室を中心とした地域の医療ニーズの把握 看護の日のイベントや 健康体操 など地域の健康増進への取り組みなども適切に行われている 8. チーム医療による診療 ケアの実践来院した患者の円滑な受診体制は 看護師の診察前与診などの手順が定められており適切に運営されている また 土曜日 日曜日外来の実施など 地域のニーズに対して工夫した外来診察が行われており評価できる 検体検査 生理機能検査 画像検査は安全に行われており適切である 入院判定基準は明確であり 地域連携室が情報を収集し 院長を含めた多職種で入退院管理委員会が定期的に開かれている 診療計画は迅速に作成され 患者 家族に説明されている ケア計画は入院後多職種でのカンファレン 3
スで方針を検討する仕組みがあり 定期的な評価の見直しも行われている 入院前に相談員による面接や入院の説明が行われ 円滑な入院の受け入れが図られている 看護 介護の病棟業務はおおむね適切に行われているが 看護の基本情報に心理的ニーズ 社会的ニーズの記載が望まれる 医師は個別性を重視した診察を行い 必要な検査 治療が行われている 一方 精神的症状 心理面の把握 評価は入院時から行うことが望ましい 投薬 注射は安全に実施され 処方箋や注射薬 服薬の管理も適切である 褥瘡対策は専任医師 看護師を配置し取り組んでおり 栄養管理は入院時からのチェック体制があり評価できる リハビリテーションは作業療法士の研修 法人他施設の言語聴覚士の学習会など 多職種による工夫がされており評価できる 療養生活は季節の催し物や集団活動などを実施している 身体抑制は手順に添いおおむね適切に行われているが 看護記録の漏れや抑制の期間の記載が見受けられなく 様式変更された説明書 同意書の使用例もまだない 退院支援 継続した診療 ケアは多職種の関わりがあり適切に行われている 逝去時のカンファレンスはトピックスのある1 例のみなので 幅を広げて実施されることを望みたい 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能については 処方箋の受付 監査 疑義照会はわかりやすく安全なシステムが構築されている 注射薬の1 施用毎取り揃えも適切である 臨床検査科は緊急検査を院内で 他は外注しているが検査結果の回答は適切である 放射線科は2 名体制であるが 夜間 休日の呼び出しにも応じている 専門医による読影体制もある 栄養管理は嗜好調査 アレルギー対応など適切に行われている リハビリテーション機能は主治医との連携 多職種カンファレンスの参加など適切に行われている 診療情報管理については質的監査の充実 退院時サマリーの完成率向上 維持に向け 診療情報管理士の配置検討を期待したい 臨床工学技士による医療機器の管理は適切である 洗浄滅菌は同室内であるが テープでエリアの区別をするなどの工夫が行われている 病理診断はすべて外注であるが ホルムアルデヒドの取り扱いについて 特定化学物質障害予防規則 を遵守した低暴露を心がけたい 輸血 手術の管理は適切に行われている 救急は告示病院の取り下げを行ったが 日中の受け入れ等は適切に行っている 10. 組織 施設の管理財務 経営管理については 予算書の作成管理 財務諸表の作成など適切に行われており 公認会計士による監査制度もある 医事業務は収納業務など時間外 休日も対応する体制があり また レセプトのチェック体制 返戻 査定に対するルールもあり適切である 業務委託業者は法人本部で評価 検討が行われている 委託業者職員の研修など適切に行われている 施設 設備は総務課の管理下で 年間計画に則った保守点検が行われている 物品管理は法人全体で委託在庫方式のSPDが採用されており 帳簿上の在庫はゼロである 物品の新規導入については本部経由で決定するシステムがある 4
物品の新規導入については本部経由で決定するシステムがある 病院の危機管理は マニュアルの策定 防災訓練 食糧 医薬品等の備蓄も適切に行われており 保安業務も医事課職員および事務当直専任者により 適切に管理されている 医療事故対応については 原因究明と再発防止策の検討は医療安全管理委員会でされていたが 事故発生時の対応手順がやや曖昧である 宝陽病院における医療事故調査制度の方針 が策定され 院内事故調査委員会の設置が明文化されたところであり 委員会組織図への追加と方針の周知を期待したい 11. 臨床研修 学生実習学生実習は リハビリテーション養成校 3 校から理学療法士 作業療法士の実習を受けており カリキュラムの策定 患者 家族への対応 実習中の事故等への対応など適切なルールの下で実施されている 5
1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている S 6
1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.5.4 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 1.6.3 療養環境を整備している 1.6.4 受動喫煙を防止している 7
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 2.1.2 診療記録を適切に記載している 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している 2.1.7 医療機器を安全に使用している 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている 8
2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 2.2.2 外来診療を適切に行っている 2.2.3 診断的検査を確実 安全に実施している 2.2.4 入院の決定を適切に行っている 2.2.5 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 2.2.6 診療計画と連携したケア計画を作成している 2.2.7 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 2.2.8 患者が円滑に入院できる 2.2.9 医師は病棟業務を適切に行っている 2.2.10 看護 介護職は病棟業務を適切に行っている 2.2.11 患者主体の診療 ケアを心身両面から適切に行っている 2.2.12 投薬 注射を確実 安全に実施している 2.2.13 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 2.2.14 重症患者の管理を適切に行っている 2.2.15 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 2.2.16 栄養管理と食事指導を適切に行っている 2.2.17 症状などの緩和を適切に行っている 2.2.18 慢性期のリハビリテーション ケアを適切に行っている 2.2.19 療養生活の活性化を図り 自立支援に向けて取り組んでいる 2.2.20 身体抑制を回避 軽減するための努力を行っている 2.2.21 患者 家族への退院支援を適切に行っている 2.2.22 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している 9
2.2.23 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 10
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している N N 11
4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 4.3.3 学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている 4.4.2 医事業務を適切に行っている 4.4.3 効果的な業務委託を行っている 12
4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している 4.5.2 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている 4.6.2 保安業務を適切に行っている 4.6.3 医療事故等に適切に対応している 13
年間データ取得期間 : 2014 年 4月 1日 ~ 2015 年 3月 31日 時点データ取得日 : 2015 年 5月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 慢性期病院 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 医療法人岩手県花巻市石鳥谷町新堀 15-23 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 93 93 0 90.9 52 98 98-1 98.7 527 45 45-1 98.7 371 53 53 0 98.7 830 191 191-1 H10902 I-1-6 特殊病床 診療設備 救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割 機能等 : 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 15 0 I-1-8 臨床研修 I-1-8-1 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I-1-8-2 研修医の状況 研修医有無 1) いる 医科 1 年目 : 人 2 年目 : 人 歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1
I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科 1 1.59 35.82 55.8175.48100 9.42155.0813.8367.75 皮膚科 0.22 0.43 0.67 0 0 23.02 0 1.95 0 小児科 0.25 0.91 1.41 0 0 83.83 0 3.63 0 外科 3 1.67 17.97 28 0 0 1.37 0 3.85 0 脳神経外科 0.44 0 0 0 0 0 0 0 0 整形外科 0.75 8.7813.68 0 0 17.1 0 11.71 0 眼科 0.13 0.28 0.43 0 0 53.09 0 2.13 0 放射線科 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 H10902 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数 4 5.25 64.18 100 175.48100 9.55155.086.9418.97 実績値 対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前 昨年度 2 年前 年度 2014 2013 2012 2014 2013 64.1863.8566.57100.5295.91 6.13 6.52 6.5 94.02100.31 9.55 10.2 9.76 175.48 175.13 177.08100.2 98.9 1.15 1.27 1.1890.55107.63 2