透析療法が著効した リチウム中毒の一例 徳之島徳洲会病院 2 年次研修医 中嶋駿介 山本朋納
症例 患者 50 歳代女性 主訴 意識障害 発熱 現病歴 30 年以上前から躁うつ病にて近医精神科に通院し 入退院を繰り返していた 来院 10 日前から下肢の脱力を自覚し ふらついて転倒するようになった 来院 8 日前に四肢の脱力を自覚し 同院に入院となった 来院 4 日前に 38 の発熱が出現 血中リチウム濃度が 2.56mEq/L と中毒域であったため 内服を減量 来院 2 日前から四肢の脱力が増悪し その後意識障害が出現し 舌根沈下 眼球上転がみられたため 全身管理目的に当院に転院搬送となった 入院時現症 JCS 20, BT 38.8, HR 64, BP 116/62 RR 20, SpO2 89%(room) 来院時の身体所見には特記事項なし
症例 既往歴 躁うつ病 社会生活歴 タバコ ; なしアルコール ; なし 内服歴 炭酸リチウム (200) 3T/3x ニューレプチル (5) 2T/2x トリヘキシン (2) 3T/3x サイレース (1) 1T/1x ベゲタミンB 1T/1x
Laboratory Data Hematology CPK 109 IU/l blood gas analysis WBC 8330 /mm 3 TP 6.4 g/dl (room air, RR 20) Hb 8.6 g/dl ALB 3.7 g/dl ph 7.411 Ht 28.9 % BUN 20.1 mg/dl pco2 31.7 MCV 103.6 fl Cre 1.1 mg/dl po2 102.8 MCH 30.8 pg Na 146.3 meq/l HCO3 19.7 MCHC 29.8% K 4.7 meq/l urine analysis Plt 12.8 10 10 3 /mm 3 Blood biochemistry Cl 114.9 meq/l 性状 T-Chol AST 16 IU/I HDL-C ALT 18 IU/l LDL-C LDH 198 IU/l TG ALP 308 IU/l CRP γ-gtp 32 IU/l BNP 性状 134 mg/dl 比重 53 mg/dl ph 99 mg/dl 蛋白 黄 清 比重 1.010 ph 6.5 蛋白 (-) 78 mg/dl 糖 (-) 0.04 mg/dl ケトン (-) 1426 pg/ml 潜血 (-) AMY 47 IU/l posm 304 mosm/l uosm 325 mosm/l
頭部 CT(2009/08/07)
頭部 MRI(2009/09/07)
#1 リチウム中毒 #2 意識障害 #3 発熱 #4 心不全 #5 相対的徐脈 #6 貧血 #7 Na Cl 軽度上昇 #8 BUN/Cre 上昇 #9 躁うつ病 Problem List
#1 リチウム中毒 Assessment & Plan 補液を中心にみていく (2000ml/day) #2 意識障害 リチウム中毒が考えられるが 発熱も伴っており 脳炎や髄膜炎の可能性も考慮し 髄液穿刺施行 #3 発熱 胸部 CT 尿検査では明らかな炎症のFocusはとらえられない #2とともに髄膜炎 脳炎の可能性も考慮して髄液穿刺 アシクロビル250mg q8hを投与 #4 心不全 まずは他の治療をしながら エコー等でフォローアップしていく
#5 相対的徐脈 Assessment & Plan 体温上昇に対して脈拍数が遅く 相対的徐脈と判断 おそらくリチウム中毒によるものと考え 原疾患の治療を優先 #6 貧血 原疾患の治療をしながら経過フォローアップ #7 Na, Cl 高値 #8 BUN/Cre 高値 脱水の影響か 輸液にて対応 #9 躁うつ病 リチウム中毒が安定するまでは治療中止
髄液検査 初圧 ;17mmH2O 外観 ; 清 細胞数 ;2/mm 3 ( 単核球 ;100% 多核球;0%) 蛋白 ;26.0 mg/dl 糖 ;85 mg/dl
経過 1 透析 1 透析 2
経過 2 入院翌日から徐々に意識レベル回復 尿量は 1 日 3000~4000ml 以上出ており 輸液負荷しているにも関わらず 脱水が改善せず Na 濃度が徐々に上昇 電解質異常が改善せず 当院に来院してからのリチウム濃度が不明であり 前医受診時よりもリチウム濃度が高値である可能性もあったため 8/11 血液透析施行 透析にて Na 濃度は 150 台に低下したが その後も改善ないため 8/13 に再度透析施行 8/14 に当院到着時の Li 濃度が 1.22mEq/L であることが判明 その後は電解質異常なく In-out Balance も改善し 徐々に症状軽快したため 8/29 退院 相対的徐脈については 原疾患の治療とともに改善
考察 ~ リチウム中毒と透析療法について ~
躁病治療に対する炭酸リチウム 1949 年に Cade が躁状態の治療薬として炭酸リチウムを用いてから 感情障害全般にリチウム療法が普及した
炭酸リチウム 治療域血中濃度 ;0.6~1.2mEq/L 0.6~1.2mEq/L; 躁病予防 1.0~1.5mEq/L; 急性躁病治療 1.5~2.5mEq/L; 軽度中毒 2.5~3.5mEq/L; 中等度中毒 3.5mEq/L 以上 ; 重度中毒 ( 致死的 ) 最高血中濃度到達時間 ; 約 3 時間 吸収率 ( 経口 );100% 生物学的半減期 ; 約 10 時間 24 時間以内に約 60% が尿中へ排泄 ( 代謝はされずほとんどが腎から排泄 )
リチウム中毒 症状 中枢神経系症状意識障害 運動過多 筋力低下 小脳症状 発語障害 嚥下障害 知覚障害 ミオクローヌス 循環器系症状血圧低下 不整脈 心電図異常 (T 波陰転化 ) 消化器系症状嘔気 嘔吐 下痢 泌尿器系症状乏尿 腎性尿崩症 遠位尿細管アシドーシス その他甲状腺機能低下 ARDS
治療上の注意点 リチウム中毒 リチウムは活性炭に吸着しない 大量服用では 服用後数時間してから症状出現 治療目的で長期間服薬を継続している患者で 中毒症状が出た場合は 重症で難治性 細胞内に蓄積したリチウムは細胞外液中にはなかなか出てこない リバウンド現象が起こる
リチウム中毒 治療 一般的支持療法気道確保 酸素投与など 胃洗浄大量服薬後まもなくであれば有効 補液腎機能が正常であれば有効 活性炭ハロペリドールなど多剤と併用の場合有効 その他リチウム排泄促進目的で アミノフィリン マンニトール炭酸水素ナトリウム アセタゾラミド
リチウム中毒と透析療法 リチウムは分子量が低く 蛋白に結合しない 透析されやすい物質 リチウムクリアランス 生体 ( 腎 );15~20ml/min 血液透析 ;70~170ml/min CHDF;38~62ml/min しばしば透析後に血中濃度の再上昇を認める 透析時間が長い方がよい 6 時間以上
Indication for hemodialysis in lithium poisoning (Timmer RT et al ; Lithium intoxication, J Am Soc Nephrol. 1999 ; 10 ; 566-74) Lithium level;>6meq/l any patient Lithium level;>4meq/l any patient on chronic lithium therapy Lithium level;2.5-4meq/l any patient with severe neurologic symptoms, renal insufficiency, or unstable hemodynamically or neurologically Lithium level;<2.5meq/l hemodialysis indicated only for patients with end-stage renal disease or patients whose lithium levels increase after admission or whose lithium level below 1 meq/l in 30h
結語 リチウム中毒により高ナトリウム血症を来たし血液透析にて著明に改善した 1 例を経験した 離島ではリチウム濃度の結果が出るには相当な時間を要するので 重症度を上げて結果が出る前に対処することが求められる
Reference 原田幸児ら ; リチウム中毒が原因と考えられた急性腎不全の 1 例 ;ICU と CCU, 2006;30 別冊号 ;165-166 中島修二ら ; 炭酸リチウム中毒に血液透析を用いた 2 症例 ; ICU と CCU, 2006;30 別冊号 ;167-169 忽滑谷和孝ら ; リチウム中毒患者への血液透析の適応 ; 精神科治療学 6(2), 1991;193-202 戸田成志ら ; 持続的血液濾過透析が有用であった重症慢性リチウム中毒の 1 症例 ; 日本救急医学会雑誌 15(10), 2004; 556-559 竹原栄一ら ; 洞機能不全を呈したリチウム中毒の 1 症例 ; 中毒研究 (7), 2004;59-62 Timmer RT et al ; Lithium intoxication, J Am Soc Nephrol. 1999 ; 10 ; 566-74