低マグネシウム血症

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1 clinical question 2014 年 11 月 18 日 JHOSPITALIST NETWORK マグネシウム欠乏低 K 血症があるときに Mg を補充する意義亀田総合病院総合内科竹之内盛志監修 : 佐田竜一分野 : 腎電解質テーマ : 治療

2 症例昨日肺炎で入院し抗菌薬加療中の 82 歳女性主な既往歴 : 慢性心不全糖尿病高血圧主な内服薬 : フロセミド 40mg オメプラゾール 10mg, リナグリプチン 5mg アムロジピン 5mg アレルギー社会歴 : 特記すべきことなし入院経過 : 昨日咳痰発熱で ER 受診し胸部レントゲンで新規浸潤影痰グラム染色で Geckler5 小型で多形の GNR を認めた肺炎の診断で CTRX1g/day 生食 70ml/hr で加療されている当直中に頻脈で病棟からコールがあった

3 症例会話は可能で元気頭痛胸痛呼吸困難冷感下痢なしモニター上脈拍回 / 分で推移しているが血圧は保たれている心電図 : HR125, 心房細動 ( 入院時は sinus rhythm) 血液ガス分析 ( 大気下 ): ph7.51, PCO46, PO2 72, HCO3-31, Na128, K 2.4 夜間なのでマグネシウムは測定できない

4 Clinical Question 低 K 血症がありMg 欠乏が予想される状況で血清 Mgの採血結果を見る前に Mgを補充してもいいのか血清 Mgが正常であっても Mg 欠乏が予想される状況で Mg 補充をしてもいいのか

5 話の流れ K 欠乏と Mg 欠乏 Mg の生理 Mg 欠乏低 Mg 血症

6 K 欠乏と Mg 欠乏 K 欠乏と Mg 欠乏は密接に関係する低 Mg 血症患者の 40-60% で低 K 血症を合併する JAMA. 1990;263(22):3063 低 K 血症の 50% は低 Mg 血症を合併するなぜか? J Am Soc Nephrol 18: , ) 下痢利尿薬など共通の原因が多い 2) 低 Mg 血症により低 K 血症が起こる (Mg を補充しなければ低カリウム血症は治療抵抗性 ) J Am Soc Nephrol Oct;18(10):

7 Mg 欠乏により低 K 血症が起こる? Urine ROMK Blood Mg 正常時 Mg 欠乏時 ROMK= Renal outer medullary potassium channel MgはROMKに結合し K 排泄を阻害する細胞内 Mg 欠乏により尿中のK 排泄が増加する J Am Soc Nephrol Oct;18(10):

8 低 K 血症と Mg 欠乏カリウム補充マグネシウム補充治療抵抗性の低 K 血症に Mg 補充を併用したことで速やかに改善した 1 例 day Arch Intern Med Nov;149(11):

9 Mg の生理学体内分布 : 細胞外にはわずか約 1% 半分が骨にその他は細胞内に存在 Mg の吸収排泄吸収 : 食事で mg/ 日摂取しその半分を吸収排泄 : 腎臓から m/ 日程度排出体内 Mg は腎臓からの Mg 排泄の増減により調整 Mg 排泄が増加する原因 1. 血中 Mg 濃度の上昇 2. 細胞外液の増加 3. 細胞外 Ca 濃度の上昇 Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th Edition: 543

10 Mg 欠乏入院患者の 11% ICU 患者の 60% に低 Mg 血症 Am J Clin Pathol Mar;79(3): 血清 Mg は体内総 Mg 量を必ずしも反映しない血中 Mg が正常であっても体内 Mg 量は欠乏していることがある血清 Mg は重度の Mg 欠乏を示唆する Lab Clin Med. 1972;80(3): Clin Chem 1987; 33:

11 Mg 欠乏の原因 Mg 摂取不足吸収障害栄養不足アルコール依存症経管栄養患者 PPI Mg 喪失 1. 腸管 : 慢性下痢 2. 皮膚 : マラソン熱傷 3. 腎臓 1 腎血流の増加 : 糖尿病多尿 2 再吸収障害 : 細胞外液負荷利尿薬 EGFR 阻害薬高カルシウム血症尿細管間質障害 (Cisplain, Aminoglycosides, etc) Brenner and Rectors The Kidney 9th:

12 Mg 欠乏の症状神経筋症状 : テタニー痙攣不随意運動心血管症状 :QRS 開大 T 波増高消失 PR 延長ジキタリス中毒上室性心室性不整脈電解質異常の併発 : 低 K 血症 (40-60%) 低 Ca 血症 (30%) Am J Kidney Dis. 1994;24(5):737

13 尿中 Mg 排泄量をみる方法使える? Mg 欠乏の診断時間蓄尿による Mg 排泄量評価 2. FEMg =100 ( 尿 [Mg] 血清 [Cr])/(0.7 血清 Mg 尿 [Cr]) 3. Mg 負荷試験 - Mg を点滴負荷し 24 時間蓄尿で評価低 Mg 血症など明らかな Mg 欠乏がある場合には腎排泄 / 腎外排泄の鑑別に使用可能血清 Mg が正常でも尿中 Mg 排泄が少なければ体内の Mg 欠乏を示唆する血中 Mgが正常で且つ尿中 Mgが正常の時は 1 本当にMgが充足 2 尿排泄亢進型のMg 欠乏これらAm 1J Kidney 2の区別は困難 Dis. 1994;24(5):737! Brenner and Rectors The Kidney 9th: 704

14 Mg 欠乏の診断いやあまり使えない!! 24 時間蓄尿負荷試験は面倒腎排泄腎外排泄のどちらかは病歴でおおよそ分かる ( 消化器症状や内服歴嗜好歴 ) Mg 欠乏の多くは腎排泄型であり尿 Mg 排泄はしばしば正常である臨床での尿 Mg 測定の有効性は限られる Am J Kidney Dis. 1994;24(5):737 Brenner and Rectors The Kidney 9th: 704

15 Mg 欠乏の診断血清 Mg 値を体内 Mg 総量の指標とするには限界がある体内の Mg 欠乏を正確に測定する検査は存在しない Recognizing the conditions that predispose to magnesium depletion may be the only clue of underlying electrolyte imbalance. ICU book 4 th edition: 690 Mg 欠乏が起きやすい病態を認識することで Mg 欠乏を予測する

16 Mg 欠乏低 Mg と不整脈低 Mg 血症は上室性心室性不整脈のリスク軽度 Mg 低下の患者が重度低 Mg 血症患者と同様のリスクかどうかは分かっていない J Am Coll Cardiol. 1997;29(5): 特に心疾患のある患者で不整脈のリスクが大きい J Am Soc Nephrol Jul;10(7): 血清 Mg 正常の Mg 欠乏も不整脈のリスクの可能性あり West J Med. Jun 1983; 138(6): Magnesium replacement should be administered for signs or symptoms hypomagnesemia(arrhythmia, muscle cramps) and can be routinely give(with uncertain benefit) to all subjects receiving large doses of diuretics or requiring large amount of K+ replacement. Braunwald s Heart Disease 10th edition 2014: 525 Mg 欠乏が予想される不整脈患者には Mg を補充する

17 高 Mg 血症 Mg 補充の前に高 Mg 血症の可能性を除外する高 Mg 血症の原因 Mg の過剰摂取腎機能低下高齢者の Mg 製剤内服患者 ( 通常 CCr 20ml/min 以上で血清 Mg レベルは保たれる ) その他 ( 通常軽症 4mEq/L>)- リチウム内服骨転移甲状腺機能低下症アジソン病, etc. 血清 Mg 4.8mg/dL < でようやく症状が出る > 比較的安全域は広い Brenner and Rectors The Kidney 9th: 710 uptodate "Symptoms of hypermagnesemia" last updated: May 05, 2014

18 Mg 欠乏低 Mg 血症の治療無症状 / 電解質正常治療意義はcontroversial 症状電解質異常あり 1 循環動態不安定 1-2g 硫酸 Mg (8 to 16 meq) 2-15 分で滴下 2 循環動態安定 1-2g 硫酸 Mg (8 to 16 meq) 分程度で滴下 Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729

19 Mg 欠乏低 Mg 血症の治療どこまで補充するか通常 12-24mg[1-2mEq]/kg の欠乏あり Am J Nephrol. 1988;8(5): 硫酸 Mg4-8g (32 to 64 meq) /12-24hr で投与その後 4g/ 日を 2-6 日続ける血清 Mg 正常化してから最低 1-2 日は続ける腎不全患者は dose を半分にして行う (Mg 腎排泄が遅いので高 Mg 血症のリスク ) Brenner and Rectors The Kidney 9th: 709 uptodate: Evaluation and treatment of hypomagnesemia: Oct 21, 2013

20 症例高 Mg 血症のリスク評価 Mg 内服なく腎機能は正常 Mg 欠乏のリスク評価低 K 血症利尿薬 PPI 細胞外液負荷糖尿病患者 Mg 欠乏の症状所見心房細動低 K 血症

21 治療 1. カリウム 40mEq 内服症例 2. マグネシウム 1g( マグネシウム 20ml) 点滴経過 1 時間後電解質補正のみで洞調律に戻った追加検査にて入院時の血清 Mg 2.0mg/dL( 正常 ) と判明したアルダクトン 25mg 追加カリウム補充に加え念のためマグネシウム 1g 追加点滴を行った

22 Take Home Message 血清 Mg のみで Mg 欠乏を評価するのは限界がある重度低 K 血症不整脈や QT 延長など有症状ならば血清 Mg が測定ができない環境あっても Mg を補充する軽度の低 K 血症がある場合 K 補充だけで改善しなければ原因の治療と共に Mg 補充を検討する

14栄養・食事アセスメント（2）

14栄養・食事アセスメント（2） 14 5. 栄養食事アセスメント 2 ④成果アウトカム outcome の予測合併症死亡 5. 栄養食事アセスメント 2 率ケア必要度平均在院日数などの成果が予測出来るかどうか疾患別に検討されている一般病棟の高齢患者では総蛋白質血清アルブミンリンパ球数と 1. 栄養状態の評価判定の定義と目標術後合併症併発一般病棟内科疾患患者ではアルブミ ① 栄養状態の評価判定栄養状態が過剰あるいは欠乏