新人発表廃用症候群の症例 ~ 誤嚥を防ぐための食事姿勢に着目して ~ H31.2.15( 金 ) 佐藤病院リハビリテーション科作業療法士岩居洋輝 はじめに 入職してから OT とは何か,OT として何をすべきか考えることが多い. 今回の患者様も最初 OT として何をすべきかわからなかった. NDK をきっかけに食事と姿勢について考えるようになった. 誤嚥性肺炎により寝たきりの状態で当院に転院してきたが, リハビリを経て自宅退院となった症例を担当した. 入院から退院までの一連の流れの中で食事と姿勢についてまとめた. 上記についてご指導, ご鞭撻の程, 宜しくお願い致します. 1 2 流れ 初期評価 家屋評価 姿勢と嚥下 考察 介入 最後に 3 症例紹介 1 男性 91 歳 診断名誤嚥性肺炎後廃用症候群 既往歴右上腕骨骨折 ( 不明 ), 硬膜下血腫 (2000 年 ), 脳梗塞 (2015 年 ), 頭部挫傷頭蓋骨骨折 (2016 年 ), 胆管結石 (2018 年 ), 左大腿骨頸部骨折 (2018 年 ), アルツハイマー型認知症, パーキンソン病疑い 介護度要介護 3 職業自営業の社長 家族右図家族も自社で働いている Fa 主訴 ( 初期 ) 食事と歩行ができるように KP 本人主訴聴取困難 奥様入院中 4 症例紹介 2 現病歴 H30.9.19 ショートステイ先から帰宅後,39 の熱発で救急受診 10.2 受診先の病院にてリハビリ開始 (~10.26) 10.27 寝たきり状態で当院に転院 ( 家族のリハビリ継続の希望 ) 10.31 リハビリ開始 服薬状況 アミティーザカプセル24μg 2 回 /day ムコブリン錠 15mg 3 回 /day 5 病前生活 一日の生活 デイサービス 3 回 / 週 ( 入浴含む ) ヘルパー 2 回 / 週ショートステイ 6~7 日 / 月 朝起床ベッド トイレ食事 in ダイニングテレビ 新聞 etc. in リビング昼食事テレビ 新聞 etc. 夜食事就寝 昇降台 ベッドに簡易的なコールがあり, 押せば娘さんに伝わる. 奥様の目が届いていた. 6 1
画像所見 画像所見 (30.10.27) 右凸の側弯 H30.9.19 H30.10.27 湿潤影がわずかに減少 横隔膜挙上 ( 第 9 肋骨に位置 ) 心胸郭比 =48% 7 左前頭葉の低吸収域 右側頭葉後部 ~ 頭頂葉に低吸収域 ( 陳旧性脳梗塞 ) 全体的な脳萎縮 脳室体部, 下角の拡大 シルビウス裂の拡大 認知症の診断 8 脳画像所見からの予測 生化学データ 10.26 12.3 左前頭葉 前頭連合野 意欲低下, 注意障害, 脱抑制, 易怒性 運動前野 熟練した運動の障害 補足運動野 自発的運動開始や発語の不能 右側頭葉後部 Wernicke 野 Wernicke 失語 側頭連合野 相貌失認 右頭頂葉 体性感覚野 感覚障害 頭頂小葉 半側空間無視, 着衣失行 Alb 2.9 CRP 0.08 Alb 3.2 CRP 0.28 9 10 初期評価 バイタル BP135/70mmHg P67bpm SpO 2 98% 意識レベル JCSⅡ-10 コミュニケーション 傾眠傾向であるが, 声掛けに反応あり. ROM 次頁 腱反射 右図 筋緊張 右図背部の緊張が高い, 左上肢固縮様の抵抗 MMT 左右上肢屈筋 3 伸筋 3 左下肢屈筋 3 伸筋 4 右下肢屈筋 3 伸筋 4 麻痺 著明な麻痺は認められない. 左上肢の操作性の低下. 表在感覚 精査困難. 左上下肢軽度鈍磨? 深部感覚 精査困難. 上肢操作時目標物と距離がある. Yahrの分類 精査困難 (+) (±) (±) (±) (±) (±) 11 赤 : 亢進青 : 低下 ROM 初期評価 測定部位 右 左 肩関節 屈曲 155 115 外転 115 120 外旋 90 80 内旋 70 45 肘関節 屈曲 135 135 伸展 0 0 股関節 屈曲 110 100 外転 20 15 外旋 40 40 内旋 20 10 膝関節 屈曲 120 130 伸展 0 0 足関節 背屈 5 15 底屈 40 30 認知機能 高次脳機能 MMSE 精査困難指示理解低下はみられる 意欲 発動性の低下 情動コントロール 本人からの訴えなし日中, 臥床傾向が強いナースコールなし 易怒性あり感情が変わりやすい アルツハイマー型認知症, 硬膜下血腫による脳萎縮中核症状 : 理解力の低下 BPSD: 無気力, 発動性の低下 ( 前頭葉萎縮 損傷 ), 易怒性 ( 偏桃体委縮 ) 前頭連合野の損傷 大脳辺縁系の委縮による症状 12 2
初期評価 起居動作 寝返り ) 声掛けによる誘導が必要. 動作は中等度介助. 起居 ) 重度介助. 伸展方向へのつっぱりが強い. 端座位 ) 前屈を促すことで, 見守りで可. 起立 ) 軽 ~ 中等度介助. 手すり引き動作と腋窩の支持で可. 移乗 ) 手すり引き動作と臀部の誘導により可. 13 問題点 初期目標 覚醒が低い 耐久性の低下 伸筋群の筋緊張が高い トイレ移乗の介助量軽減 廃用要素の減少 体力向上 介入 移乗練習 ティルトテーブル 平行棒内歩行 座位保持 14 家屋評価 (11.16) 家屋図 離床により体力 座位 立位による足底からの感覚入力抗重力筋の賦活 廃用要素が取れ始めた リビング ダイニング 少しでも早い退院を目指す 家族に入院前と比較してもらう 特に移乗, トイレ動作の確認 玄関 トイレ 動線 15 16 ベッドへの移乗 起き上がり動作 トイレへの移乗 椅子への移乗 車椅子移動 起居動作は声掛けによる誘導が必要 移乗は臀部の誘導のみの軽介助 17 以前は本人の訴えの度にトイレに行く ( おむつはしていない ) 18 3
家屋評価後の問題点 ご家族よりこの時点で入院前の 7~8 割は動けている. おむつ交換の経験がなく不安. 食事 誤嚥の不安. 座位時の右への傾きが今までなかった. 退院までに改善すべきこと 起き上がり動作の獲得 介助量の軽減 立位保持時間の延長 トイレ動作時の下衣着脱のため 座位姿勢 日中座位で過ごす これまでの介入に加え, 姿勢の改善から誤嚥を防ぐ より長く自宅での生活を送るために 19 家屋評価を終えて 認知機能の低下, 易怒性の向上もあり少しでも早い自宅退院が必要. 後,2 週程の入院で自宅に帰れると思った. しかし ご家族ができる限り長く入院していてほしい. 年末年始が不安.( 入院期間が 12.27 まで ) 期限を残して早期に退院し, 年末年始だけ病院に戻る案もあったが, 期限まで入院して, 年末年始のみ施設に行くことに. 20 姿勢と嚥下について OT が食事姿勢を整えるだけでも誤嚥の頻度を減らすことができる 21 姿勢と嚥下の関係性 嚥下動作は姿勢が不良であれば嚥下筋や呼吸補助筋は姿勢安定に働き, 嚥下運動や呼吸運動は低下する. 廃用 加齢 片麻痺の影響で姿勢調整が働きにくいと骨盤の後傾, 円背, 頸部の伸展が目立つ姿勢になる. この姿勢は舌骨を後下方に引き下げる. 舌自体を後方に引き込むため, 舌の前後 左右 上下方向の運動を制限する. スムーズな咀嚼と嚥下を行うためには 1. 体幹や頭頚部が対称姿勢を保つこと 2. 上肢活動や頭頚部の活動を行う際にも体幹が安定しており, 正中位に保持できること 3. 嚥下筋が姿勢保持筋として参加しないこと 22 姿勢から介入する摂食嚥下内田学 食事動作 (H30.11.8 車椅子初日 ) 問題点 覚醒が低い 頸部伸展位 ( 枕設置 ) 体幹が非対称 体幹の前傾なし 一口大が大きい 食事時間 :50 分ムセ, 複数回嚥下 (+) 湿性嗄声 (+) 口腔内付着物多量 20 分程で姿勢が崩れる 23 食事動作 (H30.11.26) 問題点 頸部の伸展, 円背が著明 体軸よりも右側での操作頸部の右回旋があり, 左右非対称 上肢が外転し, 頭部の前方移動で食物を迎えに行く 目の前の一品しか食べない リーチ範囲の狭さ 食事時間 :10 分ムセ ( 減 ) 湿性嗄声 ( 減 ) 口腔内付着物 ( 減 ) 24 4
嚥下評価 (11 月中旬 ) B 食形態 : ミキサー, ゼリー粥 MASA:146 中等度嚥下障害相対的喉頭位置 =A/(A+B)=0.56>0.49 下制傾向 舌筋力 で圧をかけにくい, 舌の協調運動 咽頭挙上が不十分で飲み込む力 嚥下音は低いゴキュッ! ( 嚥下が努力的, 一側の梨状陥凹部に多く通過する?) 咳嗽の力 一部 STより聴取 A 25 座位姿勢 (30.11.26) 重心 頸部 伸展肩甲帯 左挙上左上肢 伸展, 外転, 内旋右上肢 右大腿把持体幹 前傾, 左側屈, 右回旋骨盤 後傾, 左挙上 1 左上肢伸展 2 左下肢伸展 3 左腰背部の緊張が高い 右後方に重心 26 姿勢の原因の考察 元々の左大腿骨頸部骨折 疼痛による防御性筋収縮 左股関節固定性低い 左麻痺廃用による長期間の背臥位 上下肢 体幹伸展優位 左臀部の感覚低下 恐怖心 脳画像からの考察 1 左前頭葉の損傷姿勢 運動制御は内側運動制御系 ( 同側の体幹や上下肢の近位筋による歩行や姿勢制御 ) と外側運動制御系 ( 対側の手指の遠位筋を用いる精緻動作 ) に分かれる. 皮質 橋 網様体脊髄路機能 : 内側運動制御系の皮質網様体投射は運動前野 補足運動野 (6 野 ) から延髄の背側網様体脊髄路を介する. 特に同側の体幹 四肢近位部の伸筋を興奮させることで筋緊張や姿勢のコントロールをする. 運動前野 補足運動野の損傷により筋緊張は亢進する. 左骨盤挙上, 体幹左側屈 右回旋 右後方に重心 27 整形的な要因に加え, 脳機能からも筋緊張 姿勢の調整ができず不良姿勢が助長された可能性がある. 28 脳画像からの考察 2 脳画像からの考察 3( 残存機能 ) 側頭葉後部 ~ 頭頂葉の損傷 身体図式平衡感覚 体性感覚系 視覚 聴覚などの信号は体幹 上下肢の位置情報を脳に刻んでいる. 身体が体表モデルと連携した内的姿勢モデルを構築する. 身体図式は感覚情報が収束する側頭 頭頂皮質で生成され, この情報が 6 野に伝達され, 運動プログラムを生成するための初期条件を提供している. 左上下肢から誤った体性感覚が入力され, 体表モデルと内的姿勢モデルに誤差が生じた. よって, 誤った運動プログラムが生成され, 身体が非対称になる. 29 小脳によるフィードバック ( オリーブ小脳系 ) 運動の結果が感覚情報 ( 表在感覚, 固有感覚, 視覚 ) として中枢神経系にフィードバックされるが, 意図した情報と異なる場合, 目的とするパフォーマンスを実現するために運動プログラムの誤差を修正する. 視覚 聴覚によるフィードバック視覚情報を処理する後頭葉, 聴覚情報を処理する側頭葉 前庭 - 脊髄路での代償外側前庭核を起源とする. 主に同側四肢の伸筋群の興奮と屈筋群の抑制に作用する. 四肢の筋緊張の変化に対して, 体の平衡を保とうとする. 良肢位での座位姿勢による感覚入力により, 姿勢に変化があるかも. 30 5
介入 目的 : 筋緊張異常の修正, 臀部からの感覚入力, 視覚 聴覚のフィードバック, 正中位姿勢で動作学習 2 ポジショニングについて タオルの位置 右への側屈防止 1 ベッド上介入 胸郭可動性 左大胸筋の筋緊張 左下肢伸筋群の筋緊張 腰背部の筋緊張 左側腹部の伸張 2 ポジショニング次頁 3 座位介入 正中位での起坐位 左側方への重心移動 4 これまでの介入 体力 up 平行棒内歩行 トイレ移乗練習 起立時間の延長 31 左臀部の挙上に対して右側の座面を高くする 坐骨結節の突出に対し, 安定性を生み出す 車椅子の座面のたわみを防止 水平 32 ポジショニングの有無 (30.11.24) 無有 肩峰高さ同じ 屈曲角度, 外転 スピード 3 座位介入 体性感覚 固有覚の入力により身体位置を認識, 正中位を学習させる. ⑴ 正中位での起坐位 腰背部の筋緊張を落とす 声掛けにより姿勢を修正 ( 聴覚 ) 自ら正中位に戻して起坐位を取ることで体幹の対称性を学習 ( 視覚 ) 座骨結節を触れ, 左臀部への荷重感覚入力を強調 下肢の位置, 高さを変える 33 関節位置覚, 荷重覚の入力 34 3 座位介入 体性感覚 固有覚の入力により身体の位置を認識, 正中位を学習させる. ⑵ 左側方への重心移動 ( ワイピング 輪入れ ) 体幹と上肢を目標物まで誘導 ( 骨盤左下制, 左側腹部の伸張 ) 介入後 正中での動作 左側方への動作左臀部への荷重を経験 下肢の位置, 高さを変える 安定性を保証し, 恐怖心を減少させるため車椅子乗車, テーブル設置下で作業を行う 35 介入直後に正中位に近づく 36 6
食事動作 土台が安定 上肢操作性 up 30.11.26 30.12.21 変化 右上肢の外転角度 頸部 体幹の対称性 頸部の前方移動 伸展 スプーン操作性 より正中位で操作が可能になり, 前方の皿にも手が出るようになった. 食事時間 :10 分ムセ, 複数回嚥下 (-) 湿性嗄声 (-) 口腔内付着物 (-) 姿勢の崩れ (-) 37 まとめ変化の要因は 腰背部の筋緊張を落とすことで上下肢の過剰な伸展が軽減された. 臀部 下肢から感覚入力, 視覚 聴覚を有効に使うことで正中位への学習がみられた. 座位姿勢の介入から食事姿勢に変化が現れた. 骨盤帯と体幹の安定性が向上し, 土台が安定. 上肢が食事に参加する運動性が向上. 38 良肢位が般化されない. 介入直後は良肢位になっても, すぐ戻る. 移乗による過緊張や日中臥床傾向により腰背部 伸筋群の筋緊張亢進 短期の運動記憶は小脳に形成されるため, 長期の臥床等により正しい姿勢が学習されない. 補足運動野の損傷で定着しにくい. 食事場面 ST の介入により御粥で評価になったが, ペースは速く, ムセがあった. ペースの調整や水分との交互嚥下でムセは減る. 自宅では介助量, 安全性を考慮してゼリー粥に戻す. 姿勢の変化による嚥下の効果判定は不明確. 39 最後に 入院時から予後予測が難しい. いかに早く退院に向けて動くかことが大切か経験できた 姿勢と嚥下について ケースを通して食事姿勢について考えることができた 嚥下の知識を身につける必要がある介入前後での嚥下機能への影響がわかるように 自宅に戻った時, お粥を口にしたときの笑顔は忘れられない. できる限り自宅に戻り, 家族と過ごせる時間を作る 食事は生活の中での楽しみの 1 つ 笑顔は QOL があがる 40 ご清聴ありがとうございました 41 7