J.uOEH ( 産業医科大学雑誌 ),13 ( 3 ) :25i 255 ( 1991 ) 251 症例報告 顆上型長下肢装具により歩行障害が改善したポリオ後症候群の 1 症例 君島康一 蜂須賀研二 緒方 産業医科大学リハビリテーション医学教室 甫 田中正一 田島文博 要旨 : 症例は 69 歳の女性で,1 歳時にポリオに罹患し右下肢の弛緩性麻痺を生じ跛行を認めた が歩行障害は軽度であった. 六十数年の経過の後に右下肢筋の筋力低 ド, 歩行時の膝折れ, 筋痛, 関節痛を生じポリオ後症候群と診断された, 顆上型長下肢装具を作製し, 温熱治療, 関節可動域訓練, 低負荷の筋力強化訓練からなるリハビリテーションによって歩行障害が 改善した. 本症例は廃用 (disuse) と過用 (overuse ) がポリオ後症候群発症の誘因の一つ となった可能性があり, 日常生活の適度な活動性を維持し廃用性筋萎縮を予防するとともに, 杖や装具を利用して過用による筋障害や関節障害を避けることが重要と考えられた, (1991 年 5 月 15 凵受付,1991 年 6 月 13 目受理 ) はじめに 症 例 急性灰白髄炎の回復後長い年月を経過して全身系, 箭骨格系, 神経系に新たな障害を生じることがあり, ポリオ後症候群 post polio syndrome, ポリオ脊髄炎 遅発症状 lateeffects of p liomyelitis などと総称されて いる (Summers & Codhrane,1987 ;JubelL& Cashman, 1987 ). 神経内科領域ではこの筋萎縮をポリオ後遅発 性進行性筋萎縮症 progressive pqst po iomyelitis muscular atrophy と報 告している (Dalakas et al., 1986 ). リハビリテーション ( 以卜. リハビリ ) の観点 からは, 疲労, 筋力低下 ( 麻痺筋および非麻痺筋 ), 筋痛, 関節痛, 呼吸障害などの新たな問題を生じ, 日 常生活動作 (ADL ) では歩行, 階段昇降, 移乗, 更衣な どの能力的障害を生じると報告されている (Halstead & Rossi,1985 ). しかし, 我国のリハビリの分野では 蜂須賀 他 (1988 ) の報告のみであり, リハビリ上 の治療法は確立していないのが現状である. 最近, ポリオ罹患後六十数年が経過して廃用 (disuse > と過用 (overuse ) が誘因になり右下肢筋の筋力低下, 歩行時の膝折れ, 筋痛, 関節痛が著しくなったので, 一顆上型長ド肢装具を作製し, 温熱治療, 関節可動域訓 練, 低負荷の筋力強化訓練からなるリハビリによって 歩行障害の改善を認めたポリオ後症候群の 1 症例を 経験したので報告する. 症例 : 患者は 69 歳の独身女性であり, 主訴は歩行 時の膝折れと痛みであっ た.1 歳時に発熱の後右下肢 の弛緩性麻痺を生じポリオと診断されたが, 跛行は軽 度で杖を必要とせず学業も仕事 ( 事務員 ) も健常人と 同様に行っていた. 定年退職後は外出の機会も少なく なった. 昭和 63 年 6 月頃より庭の学 : むしりの時に右 大腿部痛, 自転車で坂道を上がる時に臀部から右下肢 にかけての疲労感を自覚するようになり, 平成元年 1 月には起立困難や歩行時の膝折れが著明となり近医を 受診し, 当科での検査とリハビリを勧められ平成 2 年 7 月 30 日に人院した. 既往歴と家族歴に特記事項はなかった. 入院時現症 : 身長 140cm, 体重 47kg であり,. 一 般的理学所見に異常を認めなかっ 認めなかっ た, 脳神経に異常は たが, 右下肢に高度, 左下肢に軽度 中等 度の筋萎縮を認め, 徒手筋力テストでは両上肢筋 5, 右大臀筋 2, 右大腿四頭筋 2, 右前脛骨筋 2, 右下腿 三頭筋 2, 左下肢筋は 4 であっ た. 線維束攣縮や感覚 障害はなく, 上下肢の深部腱反射は減弱してい 下肢長は左に比して た. 右 7cm 短縮し, 体幹に左凸の代償 性側彎を認めた, 関節可動域は右膝関節伸展が一 20 度, 右足関節背屈が一 0 度と制限され, 歩行は立脚
252 君島康 他 期に石ド肢外旋 尖起位をとり. 手で右膝を押さえて 膝折れを防いでいた. 凵常生活動作は移動以外の項目 に制限はなかった. 検査所見 : lf L 算 検尿, 肝機能, 電解質に異常はなかったが,CK2701U (Z5 214 ), ミオグロビン 62.1ng /ml ( J o.o) と軽度の高値を示した.X 線では右大腿骨 脛骨 胸腰椎に骨粗鬆症, 胸腰椎に左凸の側彎 (Cobb 15 度 ), 第 1,3,4 腰椎の圧迫骨折 を認めるが後方へ の骨棘形成は認めず, 右膝関節の外 側間隙の 狄小化と骨硬化像を認めた. 体絹 CT 検査で は右臀昂から下腿にかけて筋萎縮が著明であっ た. 針 筋電図では安静時に右前脛骨筋に陽性鋭波を, 随時収 縮時に左大腿四頭筋と右前脛骨筋に高振幅 多層性の 筋活動電位を認めた. 両側脛骨神経, 両側腓骨神経, 右正中神経, 右尺骨神経の運動神経伝導速度は正常で あっ た. 左大腿四頂筋の筋牛検では,HE 染色にて軽 度の結合織の 増加, 小角化線維, 筋線維分裂を認めた が細胞浸潤はなかった. エルゴメーターを用いた運動 負荷試験では, 30W, 60r, p,m,10 分間の軽い運動 で血清 CK 値が 2421u まで上昇した, 入院後経過 : リハ ビリーヒの問題点は,1) ポリオ後 遺症による右下肢麻痺,2) 左下肢筋力低下,3) 膝 関節可動域制限,4) 歩行障告と診断した. リハ ビ リ プログラムは, 1) に対しては自動介助による筋力強化訓練,2) に対しては等連動性筋力訓練器を用いて低負荷 多数回反復による筋力維持 強化訓練, 3) に対して右膝関節のホットパック後に持続伸張, 4 ) に対しては右下肢に装具を作製し歩行訓練を行う ことにした. Fig L Supracondylar knee ankle f )ot orthosis, The ankle part f the rthosis isdors 三 nexed at l5 degrees, and thc reactlon fbrceduring thc stance phase induced by pressure on thc floor pushes her right kncc backward ( ). 通常用いられている両側支柱付き靴式長下肢麦具は 里過ぎて使用困難であるため, 軽量で装着容易な装具 下のため下腿下半分から足趾先端まで充分保持で きる を検討するこ とにした. 右足関節を革紐で底屈位に保 ように工夫した. 顆上型長下肢装具により立脚期の膝 持すると歩行 ア脚期の膝折れ感は自覚的に軽減するこ とが分かったので, supracondylar knee. ankle orthosis (SKA > (Lehneis,1972 ),KU 式短下肢装具 ( 渡辺 米満,1971 ) を参考にして, 足関節を底屈位にし立 折れが消夫し膝を押さえる動作をしなくなり, 連続歩行時闇も 10 分間から 30 分間以 L へと延長した. Kistler 社製床反力計を用い て裸足時と顆上型長下 肢装具装着時の重心点移動を計測した (Fig.2 ). 裸足 脚期の床からの反力を膝関節を後方に押さえるモーメ 時は右下肢立脚時間が短縮し前後方向へ の重心点移動 ン トとして利用する顆上型長下肢装具 supracondylar が少ないいわゆる棒足歩行であったが, 装具装着によ knec ankle. footorthosis を作製した Fig,1). 装具を軽くするためプラスチック素材 ( サプオルソレン ) を 用い, 変形性膝関節症があるため膝前面から内外側に かけて大きく覆い安定性を良くし, 高度な下腿筋力低 へり右下肢立脚時間が延長し前外側方向の重心点移動が.e. められ, より円滑な歩行となった. 退院後は常時顆上型長下肢装具を使用し日常生活動作の制限もほぼ消失した.
ポリオ後症 i 候群 253 A ) 100 C } Vector Locus 一. 一. 一一一一一. L q. 望 ) N Y 0 Time 2s X (B } lo } D ) Vector Locus 一 一 G. b 忍図 ) 憧 o Tlme Fig.2. FIQor reaction forceduring the stance phase without and with a supracoildylar knee ankle fbotorthosis. The vertical component of flodrreaction 負 )rces show that the peak lbrcewith a SKAF (B ) 2s was lower than without a SKAF ( A ) and that thc duration of the stance with a SKAF ( B ) was longer than wlthout a SKAF (A ), The vcc しor and locus of the floorrcactio 且 l lbrcc with a SKAF ( D )is moved 丘 om a left posteriorpoint to a right 乱 nterior point more smooth ly than without a SKAF (C }. Fz : vcrtical component SKAF : supracondylar knee, ankle f()ot orthosis X : right, leftaxis :,Y postcrior antcrior axis, X 10cm 考 察 中心としたポ リオ後遅発性進行性筋萎縮症の全国調査 でも 31 症例を報告しているに過ぎない. Cashman et at,(1987 ) によれば, ポリオ罹患後に新たな筋力低下が生じるという記載は 1875 年 Co 皿 il や Raymond の報告を初めとするが,1940 年代と 50 年代のポリオ大流行時に罹患した患者に新たな症状が出現してきており, 近年公衆衛生上重大な問題になってきている. 欧米ではポリオ後症候群に関して多数例 の報告があるが, 我国では寺尾 河野 (1968 ) の報告が最初であり, 田邊 他 (1990 ) の神経内科医を 本症例は 1 歳時にポリオに罹患し六十数年を経過して疼痛, 筋力低下, 歩行障害などの新たな症状の出現を認めた. 錐体路徴候, 球麻痺症状, 知覚障害はなく, 筋電図 筋生検から神経原性変化を認め,Dalakas et al.(1986 ) の基準をほぼ満たしておりポリオ後症候群と診断した. また, 病歴から過度の運動負荷が筋力低下発現の誘因の一つとなっていることが示唆され, 比較的軽度の運動負荷試験により CK 値の異常上昇を
254 冠島康一他 認め過用性筋障害の要素も有する点に特徴があった. Summers & Codhrane (1987 ) によれば, ポリオ罹患後に生じる筋力低下の原因として, 過用, 加齢現象, 末梢神経末部の崩壊, 廃用, ポリオウイルスの持続感染, 免疫学的機序が挙げられている. 本症例では定年後に活動量が減少して廃用を生じ, 加齢や末梢神経終末部の変性などによる筋萎縮に過剰な運動負荷による筋障害が加わったと考えられる. ポリオ後症候群の筋力低下に対する運動治療は, 低負荷 多数回反復訓練, 疲労を生じない訓練内容の設定, 軽量化した装具による関節固定, 筋負荷や筋過伸 展を防止し (Feldman,1985 ; 蜂須賀 他,1988 ), 適 度に活動的な H 常生活を送り廃用と過用を未然に防ぐことが大切である. 歩行時の膝折れに対する装具として,supracondylar knee ankle orthosis や KU 式短下装具が知られている. 適応は膝伸展筋の筋力低下があるが, 大腿伸縫筋の筋力が良好で股 膝関節に拘縮がない 1 側の弛緩性麻痺とされている (Lehneis,1972 ; 渡辺 米満,/971 ) 本症例のように大臀筋と下腿三頭筋の高度な筋力低下 があり膝関節の屈曲拘縮があっても, 膝部の覆いを大 きくするとともに足関節から足趾先端まで充分保持す る顆 E 型長下肢装具のデザインにすれば良好な適合を 得ることができる. SKA や KU 式短下肢装具は膝関節の保持作用が完 全でなく膝を後方へ押さえるモーメントの調整が難し いため, 実際に臨床使用されることはまれであった. 本症例のように筋力低下の ため両側攴柱付き長下肢装 具の適応が困難な症例では, 軽量で装着も容易な顆上 型長下肢装具も検討すべき装具のひとつである. 膝を 後方へ押さえるモーメントの調整が困難な欠点は, あらかじめ装具の足関節部を大きめにして後方へのモー メントをやや強めに作製しておき, 装具の仮合わせ時 に歩彳 時の膝の仰展状態を見ながら足関節部を徐々に 削り込んで調整すれば良好な適合を得ることが可能で ある. 今後, 我国でもポリオ罹患々者の高齢化に伴っ てポ リオ後症候群の発症が急激に増加することが予想され るので, 生活指導, 運動療法, 装具療法など適切なリ ハビリ体系を確立させる必要がある, 引 用文献 Cashman,N.R.,Maselli,R,Wollmann,R.L et al (1987 ) Late denervation in : patients with antecedent paralytic poliomyelitis. N.EngL J.Med.,317 7 12. Dalakas,M.C.,ELder,G.Hallet1M.et at.(1986 ) :Along term follosv. up study of patients with post. poliomye 塁 itis neurqmuscular symptoms, N,EllgLJ.Med,3 /4: 959 963, Feldman,R,(1985 ) The : use of strengthening exercises in post polio sequelac : methods and results. Orthopcdics,8 : 889 890, 蜂須賀研二 緒方甫 井手睦 (1988 ) : 神経 筋疾患のリハビリテーション : ポリオ後遺症にみられた過用性筋力低下, 総合リハ, 16 :513 518. Halstead, L S, & Rossi,C.D.(1985 ) New : problems in o [d polio patients : results of a survcy of 539 polio sllrviv rs, Orthopedics,8:845. 850. Jubelt,B.& Cashman,N.R. ( 1987 ) Neur : logical manifestations of the post po io syndrome. Crit.Rev Neuro. biel,3: 199 220. Lehneis,H,R, ( 1972 ) lnew developments in lower limb orthotics through biee [lgineering. Arch.Phys Med. RehabiL,53 : 303 310. 田邊等 長嶋淑子 近藤喜代太郎 (1990 ) :Poli 後遅発性進行性筋萎縮症 (PPMA ) の臨床的解析. 厚生省特定疾患神経変性疾患調査研究班 1989 年度研究報告書 pp 155 ]60. 寺尾章 河野基樹 (1968 ) : 著明な筋束攣縮を伴う非定型的進行性筋萎縮症の 1 症例. 臨床神経,8 :331 338. Summers,G.D,& Codhrane,G.M (1987 ) The : lateeffects of poli )myelitis : a tiology and rehabilitation. Clin. Rehabihtation,1: 325 334, 渡辺英夫 米満弘之 (1971 ) 膝伸 : 展筋麻痺に対する短下肢装具. 整形外科と災害外科,20 :314 317.
The UOEHAssociation Association of ofhealth Health Sciences ' ;i T) tntifii frk" 2st) ' SupracondylarKnec-ankle-footOrthosisforPost-polioSyndrome KoichiKIMISIIIMA, Keaji HACHISUKA, Ha.]'imeOCATA, ShoichiTANAKA and Fumihiro TiYIMA Dopartment of Rehabilitation,Schoot of itfedicine, U}zine"'ie, ofot,cmpational and EnvironmentatHkatth,Yopan, Kitalpushu807,Jopan Abstract : l'vereport a 69->,ear-olcl feinalesuflbring fi'om post-polio syndromc. Though shc cxperienccd acute poliomyelitis at one year of age, she had been well ulltil 67 years of age when she complaincd of musclc wcakness and pain in her right lewer extremity and g'altdisturbance. As she was admitted to our hospitalforfurthcrcvaluation and rchabilitztion, wc prescribed for hcr thc rehabilitation prc)grarn consisting o{' gait training with a supracondylar knee-ankle-f'oot orthosis, low-ioactrcpetitivc musc]c strengthening exereiscs, and centinuous stretc/hing of hcr right knee joint after heat treatmcnt. Shc rcgaincd a stablc gait with thc orthosis. XVe thought that the disuse and overuse ef the low'erextremities played a part in the onset of post-polio syndrome and that the rehabilitatioii inclu(liiigthe loi v-loadrel)etitive muscle strengtheriintau exercises and gail training with a supracond>,lar knee-ankle-foot orthosis N vas cfll]ciivc against hcr disability. ' KeJ,words : posl-pelio syndrome, supracondylar knee-anklc-foot orthosis, rehabilitation, musclc strengthening exercise. J.UOEH, 13(3), 251-255 (1991) NII-Electronic Library