4)アウトブレイクに 介 入 している 5) 検 査 室 データが 疫 学 的 に 集 積 され, 介 入 の 目 安 が 定 められている 4. 抗 菌 薬 適 正 使 用 1) 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 に 関 する 監 視 指 導 を 行 っている 2) 抗 MRSA 薬 の 使 用 に

別 紙 24 基 準 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 チェック 項 目 表 A: 適 切 に 行 われている あるいは 十 分 である B: 適 切 に 行 われているが 改 善 が 必 要 あるいは 十 分 ではない C: 不 適 切 である あるいは 行 われていない X: 判 定 不 能 ( 当 該 医 療 機 関 では 実 施 の 必 要 性 がない 項 目 確 認 が 行 えない 項 目 等 ) 実 施 日 : 年 月 日 対 象 医 療 機 関 名 : A. 感 染 対 策 の 組 織 1. 院 内 感 染 対 策 委 員 会 1) 委 員 会 が 定 期 的 に 開 催 されている 2) 病 院 長 をはじめとする 病 院 管 理 者 が 参 加 している 3) 議 事 録 が 適 切 である 2. 感 染 制 御 を 実 際 に 行 う 組 織 (ICT) 医 師 または 看 護 師 のう ち 1 人 は 専 従 であること 1) 専 任 の 院 内 感 染 管 理 者 を 配 置 感 染 防 止 に 係 る 部 門 を 設 置 している 2) 感 染 対 策 に3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 専 任 の 常 勤 医 師 がいる 3) 感 染 対 策 に5 年 以 上 の 経 験 を 有 し, 感 染 管 理 に 関 わる 適 切 な 研 修 を 終 了 した 専 任 看 護 師 がいる 4)3 年 以 上 の 勤 務 経 験 を 有 し 感 染 対 策 に 関 わる 専 任 の 薬 剤 師 がいる 5)3 年 以 上 の 勤 務 経 験 を 有 し 感 染 対 策 に 関 わる 専 任 の 検 査 技 師 がい る B.ICT 活 動 1. 感 染 対 策 マニュアル 1) 感 染 対 策 上 必 要 な 項 目 についてのマニュアルが 整 備 されている 2) 必 要 に 応 じて 改 定 がなされている 2. 教 育 1) 定 期 的 に 病 院 感 染 対 策 に 関 する 講 習 会 が 開 催 されている 2) 講 習 会 に 職 員 1 名 あたり 年 2 回 出 席 している 3) 必 要 に 応 じて 部 署 ごとの 講 習 会 や 実 習 が 行 われている 4) 全 職 員 に 対 し 院 内 感 染 について 広 報 を 行 う 手 段 がある 5) 外 部 委 託 職 員 に 教 育 を 実 施 している(または 適 切 に 指 導 している) 3.サーベイランスと インターベンション 1) 部 署 を 決 めて 必 要 なサーベイランスが 行 われている 2)サーベイランスデータを 各 部 署 にフィードバックしている 3)サーベイランスのデータに 基 づいて 必 要 な 介 入 を 行 っている

4)アウトブレイクに 介 入 している 5) 検 査 室 データが 疫 学 的 に 集 積 され, 介 入 の 目 安 が 定 められている 4. 抗 菌 薬 適 正 使 用 1) 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 に 関 する 監 視 指 導 を 行 っている 2) 抗 MRSA 薬 の 使 用 に 関 する 監 視 指 導 を 行 っている 3) 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 に 関 して 病 棟 のラウンドを 定 期 的 に 行 っている 4) 抗 MRSA 薬 やカルバペネム 系 抗 菌 薬 などの 広 域 抗 菌 薬 に 対 して 使 用 制 限 や 許 可 制 を 含 めて 使 用 状 況 を 把 握 している 5.コンサルテーション 1) 病 院 感 染 対 策 に 関 するコンサルテーションを 日 常 的 に 行 っている 2)コンサルテーションの 結 果 が 記 録 され 院 内 感 染 対 策 に 活 用 されている 3) 迅 速 にコンサルテーションを 行 うシステムが 整 っている 6. 職 業 感 染 曝 露 の 防 止 1) 職 員 のHBs 抗 体 の 有 無 を 検 査 している 2)HB 抗 体 陰 性 者 にはワクチンを 接 種 している 3) 結 核 接 触 者 検 診 にQFTを 活 用 している 4) 麻 疹, 風 疹,ムンプス, 水 痘 に 関 する 職 員 の 抗 体 価 を 把 握 し, 必 要 に 応 じてワクチン 接 種 を 勧 奨 している 5) 針 刺 し 切 創 事 例 に 対 する 対 応, 報 告 システムが 整 っている 6) 安 全 装 置 付 きの 機 材 を 導 入 している 7.ICTラウンド 1) 定 期 的 なICTラウンドを 実 施 している 2) 感 染 対 策 の 実 施 状 況 についてチェックを 行 っている 3) 病 棟 のみならず 外 来 中 央 診 療 部 門 等 にもラウンドを 行 っている C. 外 来 1. 外 来 患 者 の 感 染 隔 離 1) 感 染 性 の 患 者 を 早 期 に 検 出 できる(ポスターなど) 2) 感 染 性 の 患 者 に 早 期 にマスクを 着 用 させている 3) 感 染 性 の 患 者 とそれ 以 外 の 患 者 を 分 けて 診 療 できる 2. 外 来 診 察 室 1) 診 察 室 に 手 洗 いの 設 備 がある

2) 各 診 察 室 に 擦 式 速 乾 性 手 指 消 毒 薬 がある 3) 各 診 察 室 に 聴 診 器 などの 医 療 器 具 の 表 面 を 消 毒 できるアルコール 綿 などがある 3. 外 来 処 置 室 1) 鋭 利 器 材 の 廃 棄 容 器 が 安 全 に 管 理 されている ( 廃 棄 容 器 の 蓋 が 開 いていない など) 2) 鋭 利 器 材 の 廃 棄 容 器 が 処 置 を 行 う 場 所 の 近 くに 設 置 してある 3) 検 査 検 体 が 適 切 に 保 管 してある 4. 抗 がん 化 学 療 法 外 来 1) 薬 剤 の 無 菌 調 製 が 適 切 に 実 施 されている 2) 咳 エチケットが 確 実 に 実 施 されている 3) 患 者 および 職 員 の 手 指 衛 生 が 適 切 に 行 われている D. 病 棟 1. 病 室 1) 部 屋 ごとに 手 洗 い 場 がある 2) 床 や 廊 下 に 物 品 が 放 置 されていない 3) 必 要 なコホーティングが 行 われている 4) 隔 離 個 室 の 医 療 器 具 は 専 用 化 されている 5) 隔 離 個 室 には 必 要 なPPEが 準 備 されている 6) 空 調 のメンテナンスが 行 われ HEPA filterが 定 期 的 に 交 換 されている 2.スタッフステーション 1) 水 道 のシンク 外 周 が 擦 拭 され 乾 燥 している 2) 鋭 利 機 材 の 廃 棄 容 器 が 適 切 に 管 理 されている 3) 鋭 利 機 材 の 廃 棄 容 器 が 必 要 な 場 所 に 設 置 されている 4) 臨 床 検 体 の 保 存 場 所 が 整 備 されている 3. 処 置 室 1) 清 潔 区 域 と 不 潔 区 域 を 区 別 している 2) 滅 菌 機 材 が 適 切 に 保 管 され, 使 用 期 限 のチェックが 行 われている 3) 包 交 車 が 清 潔 と 不 潔 のゾーニングがなされている 4) 包 交 車 に 不 要 な 滅 菌 機 材 が 積 まれていない

4. 薬 剤 の 管 理 1) 清 潔 な 状 況 下 で 輸 液 調 整 が 実 施 されている 2) 希 釈 調 製 したヘパリン 液 は 室 温 に 放 置 されていない 3) 薬 品 保 管 庫 の 中 が 整 理 されている 4) 薬 剤 の 使 用 期 限 のチェックが 行 われている 5) 薬 剤 開 封 後 の 使 用 期 限 の 施 設 内 基 準 を 定 めている 6) 保 冷 庫 の 温 度 管 理 が 適 切 になされている E.ICU 1. 着 衣 および 環 境 1) 入 室 時 に 手 指 衛 生 を 実 施 している 2) 処 置 者 は 半 そでの 着 衣 である 3) 処 置 者 は 腕 時 計 をはずしている 4)ベッド 間 隔 に 十 分 なスペースがある 5) 手 洗 いや 速 乾 式 手 指 消 毒 薬 が 適 切 に 配 置 されている F. 標 準 予 防 策 1. 手 洗 い 1) 職 員 の 手 指 消 毒 が 適 切 である 2) 職 員 の 手 洗 いの 方 法 が 適 切 である 3) 手 袋 を 着 用 する 前 後 で 手 洗 いを 行 っている 4) 手 指 消 毒 実 施 の 向 上 のための 教 育 を 継 続 的 に 行 っている 2. 手 袋 1) 手 袋 を 適 切 に 使 用 している 2) 手 袋 を 使 用 した 後 廃 棄 する 場 所 が 近 くにある 3. 個 人 防 御 具 (PPE) 1) 必 要 なときにすぐ 使 えるように 個 人 防 御 具 (PPE)が 整 っている 2)マスク ゴーグル フェイスシールド キャップ ガウンなどのPPEの 使 用 基 準 方 法 を 職 員 が 理 解 している 3) 個 人 防 護 具 (PPE)の 着 脱 方 法 を 教 育 している G. 感 染 経 路 別 予 防 策 1. 空 気 感 染 予 防 策 1) 結 核 発 症 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている*

2) 陰 圧 個 室 が 整 備 されている 3) 麻 疹 発 症 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 4) 水 痘 発 生 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 5)N95マスクが 常 備 してある 2. 飛 沫 感 染 予 防 対 策 1)インフルエンザ 発 症 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 2) 風 疹 発 症 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 3) 流 行 性 耳 下 腺 炎 発 症 時 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 4) 可 能 ならば 個 室 隔 離 としている 5) 個 室 隔 離 が 困 難 な 場 合 コホーティングしている 6)ベッド 間 隔 が1メートル 以 上 取 られている 7)サージカルマスクの 着 用 が 入 室 前 に 可 能 である 8) 飛 沫 感 染 対 策 が 必 要 な 患 者 であることが 職 員 に 周 知 されている 3. 接 触 感 染 予 防 策 1)MRSAが 検 出 された 場 合 の 対 応 マニュアルが 整 備 されている* 2) 手 袋 が 適 切 に 使 用 されている 3) 必 要 なPPEが 病 室 ごとに 用 意 されている 4) 処 置 時 にはディスポのエプロンを 用 いている 5) 処 置 時 必 要 な 場 合 はマスクを 着 用 している 6) 必 要 な 場 合 には 保 菌 者 のスクリーニングを 行 っている 7)シーツやリネン 類 の 処 理 が 適 切 である H. 術 後 創 感 染 予 防 *マニュアルの 項 目 : 連 絡 体 制 感 受 性 者 サーベイランスの 期 間 範 囲 が 明 瞭 である ワクチンやγ グロブリンの 接 種 対 象 者 が 明 確 である 消 毒 薬 の 選 択 と 実 施 方 法 接 触 感 受 性 職 員 の 就 業 制 限 が 規 定 してある などを 確 認 する 1) 除 毛 は 術 直 前 に 行 っている 2) 周 術 期 抗 菌 薬 がマニュアルで 規 定 されている

3) 必 要 な 場 合, 抗 菌 薬 の 術 中 追 加 投 与 が 行 われている 4)バンコマイシンをルーチンに 使 用 していない(または 使 用 基 準 があ る) I. 医 療 器 材 の 管 理 1. 尿 道 カテーテル 1) 集 尿 バッグが 膀 胱 より 低 い 位 置 にあり かつ 床 についていない 2) 閉 塞 や 感 染 がなければ 留 置 カテーテルは 定 期 的 に 交 換 しない 3) 集 尿 バッグの 尿 の 廃 棄 は 排 尿 口 と 集 尿 器 を 接 触 させない 4) 尿 の 廃 棄 後 は 患 者 毎 に 未 滅 菌 手 袋 を 交 換 している 5) 日 常 的 に 膀 胱 洗 浄 を 施 行 していない 6) 膀 胱 洗 浄 の 際 に 抗 菌 薬 や 消 毒 薬 をルーチンに 局 所 に 用 いることは ない 2. 人 工 呼 吸 器 1) 加 湿 器 には 滅 菌 水 を 使 用 している 2) 気 管 内 吸 引 チューブはディスポのシングルユース 又 は 閉 鎖 式 である 3) 定 期 的 に 口 腔 内 清 拭 を 行 っている 3. 血 管 内 留 置 カテーテル 1) 中 心 静 脈 カテーテル 管 理 についてのマニュアルがある 2) 中 心 静 脈 カテーテルの 挿 入 はマキシマルバリアプリコーション ( 滅 菌 手 袋 滅 菌 ガウン マスク 帽 子 大 きな 覆 布 )が 行 われている 3) 高 カロリー 輸 液 製 剤 への 薬 剤 の 混 入 はクリーンベンチ 内 で 行 ってい る 4) 輸 液 ラインやカテーテルの 接 続 部 の 消 毒 には 消 毒 用 エタノールを 用 いている 5)ラインを 確 保 した 日 付 が 確 実 に 記 載 されている 6)ライン 刺 入 部 やカテ 走 行 部 の 皮 膚 が 観 察 できる 状 態 で 固 定 されてい る J. 洗 浄 消 毒 滅 菌 7) 末 梢 動 脈 血 圧 モニタリングにはディスポーザブルセットを 使 用 している 1. 医 療 器 具 1) 病 棟 での 一 次 洗 浄 一 次 消 毒 が 廃 止 されている( 計 画 がある) 2) 生 物 学 的 滅 菌 保 証 化 学 的 滅 菌 保 証 が 適 切 に 行 われている 3) 消 毒 薬 の 希 釈 方 法 保 存 交 換 が 適 切 である

4) 乾 燥 が 適 切 に 行 われている 2. 内 視 鏡 1) 内 視 鏡 洗 浄 管 理 が 中 央 化 されている( 計 画 がある) 2) 専 任 の 内 視 鏡 検 査 技 師 もしくは 看 護 師 が 配 置 されている 3) 用 手 洗 浄 が 適 切 に 行 われている 4) 管 腔 を 有 する 内 視 鏡 は 消 毒 ごとにアルコールフラッシュを 行 っている 5) 消 毒 薬 のバリデーションが 定 期 的 に 行 われている 6) 自 動 洗 浄 消 毒 機 の 管 理 責 任 者 がいる 7) 自 動 洗 浄 消 毒 機 の 液 の 交 換 が 記 録 されている 8) 自 動 洗 浄 消 毒 機 のメインテナンスの 期 日 が 記 録 されている 9) 内 視 鏡 の 保 管 が 適 切 である 10) 内 視 鏡 の 表 面 に 損 傷 がない K. 医 療 廃 棄 物 1) 廃 棄 物 の 分 別 梱 包 表 示 が 適 切 である 2) 感 染 性 廃 棄 物 の 収 納 袋 に 適 切 なバイオハザードマークが 付 いている 3) 最 終 保 管 場 所 が 整 備 されている 4) 廃 棄 物 の 処 理 過 程 が 適 切 である L. 微 生 物 検 査 室 1. 設 備 機 器 1) 安 全 キャビネット(クラスⅡ 以 上 )を 備 えている 2) 安 全 キャビネットは 定 期 点 検 (HEPAフィルターのチェック 交 換 等 )が 行 われている 3) 菌 株 保 存 庫 ( 冷 凍 庫 等 )は カギを 掛 けている 4) 検 査 材 料 の 一 時 保 管 場 所 が 定 められている 2. 検 査 業 務 1) 安 全 対 策 マニュアル 等 が 整 備 されている 2) 業 務 内 容 によりN95マスク 手 袋 専 用 ガウン 等 を 着 用 している

3) 抗 酸 菌 検 査 検 体 分 離 等 は 安 全 キャビネット 内 で 行 っている 4) 遠 心 操 作 は 安 全 装 置 付 き 遠 心 機 を 使 用 している 5) 感 染 性 検 査 材 料 用 輸 送 容 器 が 準 備 されている 6) 廃 棄 容 器 にバイオハザードマークが 表 示 されている 7) 感 染 防 止 のための 手 洗 い 対 策 が 適 正 である 8) 感 染 性 廃 棄 物 が 適 正 に 処 理 されている 9) 関 係 者 以 外 の 立 ち 入 りを 制 限 している 実 施 医 療 機 関 名 : ( 責 任 者 名 : [ 記 載 上 の 注 意 ] 1) チェック 項 目 について 当 該 医 療 機 関 の 実 情 に 合 わせて 適 宜 増 減 しても 差 し 支 えない 2) を 受 ける 医 療 機 関 は 当 日 までに 根 拠 となる 書 類 等 を 準 備 しておくこと 3) を 実 施 する 医 療 機 関 は 欄 で 内 容 を 説 明 すること 特 にB C 判 定 については その 理 由 を 説 明 すること 4) を 実 施 した 医 療 機 関 は できるだけ 早 期 に 本 チェック 項 目 表 を 完 成 させ 報 告 書 として を 受 けた 医 療 機 関 へ 送 付 すること また を 実 施 した 医 療 機 関 は 報 告 書 の 写 しを 保 管 しておくこと

別 添 7 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 に 係 る 届 出 書 保 険 医 療 機 関 コード 届 出 番 号 連 絡 先 担 当 者 氏 名 : 電 話 番 号 : ( 届 出 事 項 ) [ ]の 施 設 基 準 に 係 る 届 出 当 該 届 出 を 行 う 前 6 月 間 において 当 該 届 出 に 係 る 事 項 に 関 し 不 正 又 は 不 当 な 届 出 ( 法 令 の 規 定 に 基 づくものに 限 る )を 行 ったことがないこと 当 該 届 出 を 行 う 前 6 月 間 において 療 担 規 則 及 び 薬 担 規 則 並 びに 療 担 基 準 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 掲 示 事 項 等 第 三 に 規 定 する 基 準 に 違 反 したことがなく かつ 現 に 違 反 していないこと 当 該 届 出 を 行 う 前 6 月 間 において 健 康 保 険 法 第 78 条 第 1 項 及 び 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 第 72 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づく 検 査 等 の 結 果 診 療 内 容 又 は 診 療 報 酬 の 請 求 に 関 し 不 正 又 は 不 当 な 行 為 が 認 められたことがないこと 当 該 届 出 を 行 う 時 点 において 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 入 院 患 者 数 の 基 準 及 び 医 師 等 の 員 数 の 基 準 並 びに 入 院 基 本 料 の 算 定 方 法 に 規 定 する 入 院 患 者 数 の 基 準 に 該 当 する 保 険 医 療 機 関 又 は 医 師 等 の 員 数 の 基 準 に 該 当 する 保 険 医 療 機 関 でないこと 標 記 について 上 記 基 準 のすべてに 適 合 しているので 別 添 の 様 式 を 添 えて 届 出 します 平 成 年 月 日 保 険 医 療 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 開 設 者 名 印 殿 備 考 1 [ ] 欄 には 該 当 する 施 設 基 準 の 名 称 を 記 入 すること 2 には 適 合 する 場 合 Ö を 記 入 すること 3 届 出 書 は 正 副 2 通 提 出 のこと