DPCの 包 括 評 価 において 使 用 患 者 が 包 括 対 象 外 となる 高 額 薬 剤 一 覧 2016/5/26 下 記 薬 剤 を 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 の 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 その 患 者 は 包 括 対 象 外 となります(2016 年 5 月 25 日 現 在 ) 一 般 名 銘 柄 名 会 社 名 適 応 症 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 サンドスタチンLAR 筋 注 用 060035 結 腸 ( 虫 垂 を 含 む)の 悪 性 腫 瘍 10mg 060035xx0103xx 060035xx0113xx 1 オクトレオチド 酢 酸 塩 サンドスタチンLAR 筋 注 用 060035xx97x2xx 060035xx97x30x ノバルティスファーマ 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 20mg 060035xx97x31x 060035xx99x2xx サンドスタチンLAR 筋 注 用 060035xx99x30x 060035xx99x31x 30mg 免 疫 抑 制 状 態 下 の CD20 陽 性 130140 造 血 器 疾 患 (その 他 ) リツキサン 注 のB 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 130140xxxxxxxx リツキシマブ( 遺 伝 子 組 換 10mg/mL(100mg/10mL) 下 記 のABO 血 液 型 不 適 合 移 植 2 全 薬 工 業 え) リツキサン 注 に お け る 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 10mg/mL(500mg/50mL) 応 の 抑 制 腎 移 植 肝 移 植 3 ストレプトゾシン ザノサー 点 滴 静 注 用 1g ノーベルファーマ 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 4 ベムラフェニブ ゼルボラフ 錠 240mg 中 外 製 薬 BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 5 ソホスブビル ソバルディ 錠 400mg ギリアド サイエンシズ 6 カトリデカコグ( 遺 伝 子 組 換 え) ノボサーティーン 静 注 用 2500 ノボノルディスクファーマ 7 タラポルフィンナトリウム 注 射 用 レザフィリン100mg Meiji Seikaファルマ セログループ2(ジェノタイ プ2)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 先 天 性 血 液 凝 固 第 ⅩⅢ 因 子 A サブユニット 欠 乏 患 者 にお ける 出 血 傾 向 の 抑 制 化 学 放 射 線 療 法 又 は 放 射 線 療 法 後 の 局 所 遺 残 再 発 食 道 がん 060295 慢 性 C 型 肝 炎 060295xx97x0xx 060295xx99x0xx 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 む) 060010xx01x4xx 060010xx02x3xx 060010xx02x40x 060010xx02x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x
ペグイントロン 皮 下 注 用 50 8 μg/0.5ml 用 ペグインターフェロン ア ペグイントロン 皮 下 注 用 悪 性 黒 色 腫 における 術 後 補 ルファ-2b( 遺 伝 子 組 換 MSD 100μg/0.5mL 用 助 療 法 え) ペグイントロン 皮 下 注 用 150μg/0.5mL 用 130030 非 ホジキンリンパ 腫 130030xx97x2xx 130030xx97x3xx 9 ボルテゾミブ ベルケイド 注 射 用 3mg ヤンセンファーマ マントル 細 胞 リンパ 腫 130030xx97x40x 130030xx97x41x 130030xx99x2xx 130030xx99x30x 130030xx99x31x 130030xx99x40x 130030xx99x41x 10 ニンテダニブエタンスルホ ン 酸 塩 11 パノビノスタット 乳 酸 塩 12 レジパスビル アセトン 付 加 物 /ソホスブビル 13 イピリムマブ( 遺 伝 子 組 換 え) 14 アンチトロンビン ガンマ ( 遺 伝 子 組 換 え) オフェブカプセル100mg オフェブカプセル150mg ファリーダックカプセル 10mg ファリーダックカプセル 15mg ハーボニー 配 合 錠 ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg アコアラン 静 注 用 600 日 本 ベーリンガーインゲ ルハイム ノバルティスファーマ ギリアド サイエンシズ ブリストル マイヤーズ スクイブ 協 和 発 酵 キリン 特 発 性 肺 線 維 症 再 発 又 は 難 治 性 の 多 発 性 骨 髄 腫 セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 先 天 性 アンチトロンビン 欠 乏 に 基 づく 血 栓 形 成 傾 向 アンチトロンビン 低 下 を 伴 う 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 (DIC) 040110 間 質 性 肺 炎 040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx 130040 多 発 性 骨 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 生 物 130040xx97x5xx 130040xx99x5xx 060295 慢 性 C 型 肝 炎 060295xx97x0xx 060295xx99x0xx 120290 産 科 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 120290xxxxx0xx 130100 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 130100xxxxx0xx 130100xxxxx1xx 130100xxxxx2xx 130100xxxxx4xx 130130 凝 固 異 常 (その 他 ) 130130xxxxx0xx 130130xxxxx1xx
15 ボセンタン 水 和 物 トラクリア 錠 62.5mg 070560 全 身 性 臓 器 障 害 を 伴 う 自 己 免 疫 性 アクテリオンファーマ 全 身 性 強 皮 症 における 手 指 疾 患 シューティカルズジャパ 潰 瘍 の 発 症 抑 制 070560xx97x0xx 070560xx97x1xx ン 070560xx99x0xx 070560xx99x1xx 16 リバーロキサバン イグザレルト 錠 10mg 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 050180 静 脈 リンパ 管 疾 患 バイエル 薬 品 イグザレルト 錠 15mg 塞 栓 症 の 治 療 及 び 再 発 抑 制 050180xx97xxxx 17 スクロオキシ 水 酸 化 鉄 ピートルチュアブル 錠 110280 慢 性 腎 炎 症 候 群 慢 性 間 質 性 腎 250mg 透 析 中 の 慢 性 腎 臓 病 患 者 に キッセイ 薬 品 工 業 炎 慢 性 腎 不 全 ピートルチュアブル 錠 おける 高 リン 血 症 の 改 善 110280xx991x0x 500mg 待 機 的 な 観 血 的 手 技 を 予 定 18 ルストロンボパグ ムルプレタ 錠 3mg 塩 野 義 製 薬 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 に おける 血 小 板 減 少 症 の 改 善 19 バンデタニブ カプレルサ 錠 100mg アストラゼネカ 20 21 オムビタスビル 水 和 物 /パ リタプレビル 水 和 物 /リト ナビル ヴィキラックス 配 合 錠 アッヴィ レベチラセタム イーケプラ 点 滴 静 注 500mg ユーシービージャパン 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 がん セログループ1(ジェノタイ プ1)のC 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイ ルス 血 症 の 改 善 一 時 的 に 経 口 投 与 ができな い 患 者 における 下 記 の 治 療 に 対 するレベチラセタム 経 口 製 剤 の 代 替 療 法 てんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 二 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む) 他 の 抗 てんかん 薬 で 十 分 な 効 果 が 認 められないてんか ん 患 者 の 強 直 間 代 発 作 に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 用 療 法 100020 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 100020xx01x1xx 100020xx97x1xx 100020xx99x1xx 060295 慢 性 C 型 肝 炎 060295xx97x0xx 010230 てんかん 010230xx97x00x 010230xx99x01x 010230 てんかん 010230xx99x00x 010230xx97x00x 060295xx99x0xx 010230xx99x00x 010230xx99x01x
090010 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 090010xx01x3xx 090010xx02x3xx 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 22 リュープロレリン 酢 酸 塩 リュープリンPRO 注 射 用 閉 経 前 乳 がん 090010xx04xxxx 090010xx05xxxx 武 田 薬 品 工 業 キット22.5mg 前 立 腺 がん 090010xx99x2xx 110080 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 110080xx01x3xx 110080xx02x30x 110080xx9906xx 110080xx991xxx 23 トラベクテジン ヨンデリス 点 滴 静 注 用 0.25mg 大 鵬 薬 品 工 業 悪 性 軟 部 腫 瘍 ヨンデリス 点 滴 静 注 用 1mg 24 インジウムペンテトレオチ 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 にお オクトレオスキャン 静 注 用 ド( 111 富 士 フイルムRIファーマ けるソマトスタチン 受 容 体 In) セット シンチグラフィ 040040 肺 の 悪 性 腫 瘍 25 ニボルマブ( 遺 伝 子 組 換 え) 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 非 小 細 胞 肺 がん 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 26 コラゲナーゼ(クロストリ ジウム ヒストリチクム) ザイヤフレックス 注 射 用 旭 化 成 ファーマ デュピュイトラン 拘 縮 27 ラパチニブトシル 酸 塩 水 和 物 28 アピキサバン オプジーボ 点 滴 静 注 20mg オプジーボ 点 滴 静 注 100mg タイケルブ 錠 250mg エリキュース 錠 2.5mg エリキュース 錠 5mg 小 野 薬 品 工 業 ノバルティスファーマ ブリストル マイヤーズ スクイブ HER2 過 剰 発 現 が 確 認 された 手 術 不 能 又 は 再 発 乳 がん 静 脈 血 栓 塞 栓 症 ( 深 部 静 脈 血 栓 症 及 び 肺 血 栓 塞 栓 症 ) の 治 療 及 び 再 発 抑 制 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 040040xx9903xx 040040xx99040x 040040xx99041x 040040xx9913xx 040040xx9914xx 080005 黒 色 腫 080005xx99x2xx 080005xx97x2xx 070390 線 維 芽 細 胞 性 障 害 070390xx99xxxx 070390xx97xxxx 090010 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 090010xx99x2xx 090010xx99x30x 090010xx99x31x 090010xx97x2xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 090010xx02x3xx 090010xx01x3xx 050180 静 脈 リンパ 管 疾 患 050180xx97xxxx
29 インフリキシマブ( 150070 川 崎 病 遺 伝 子 レミケード 点 滴 静 注 用 100 田 辺 三 菱 製 薬 川 崎 病 の 急 性 期 150070x0xx00xx 150070x0xx1xxx 組 換 え) 150070x1xx00xx 150070x1xx1xxx 130030 非 ホジキンリンパ 腫 30 ベキサロテン タルグレチンカプセル75mg ミノファーゲン 製 薬 皮 膚 T 細 胞 性 リンパ 腫 130030xx99x2xx 130030xx99x30x 130030xx97x2xx 03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 31 エリブリンメシル 酸 塩 ハラヴェン 静 注 1mg エーザイ 悪 性 軟 部 腫 瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 070041 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 070041xx99x2xx 070041xx97x2xx 070041xx01x2xx 070041xx01x3xx 32 ビガバトリン サブリル 散 分 包 500mg サノフィ 点 頭 てんかん 010230 てんかん 010230xx99x00x 010230xx97x00x 33 イブルチニブ 130030 非 ホジキンリンパ 腫 再 発 又 は 難 治 性 の 慢 性 リン イムブルビカカプセル 130030xx99x2xx 130030xx99x30x ヤンセンファーマ パ 性 白 血 病 ( 小 リンパ 球 性 140mg 130030xx99x31x 130030xx99x41x リンパ 腫 を 含 む) 130030xx97x2xx 130030xx97x3xx クリゾチニブに 抵 抗 性 又 は 34 セリチニブ ジカディアカプセル150mg ノバルティスファーマ 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 040040 肺 の 悪 性 腫 瘍 の 切 除 不 能 な 進 行 再 発 の 040040xx9907xx 040040xx97x7xx 非 小 細 胞 肺 がん 35 オシメルチニブメシル 酸 塩 タグリッソ 錠 40mg タグリッソ 錠 80mg アストラゼネカ EGFRチロシンキナーゼ 阻 害 薬 に 抵 抗 性 のEGFR T790M 変 異 陽 性 の 手 術 不 能 又 は 再 発 非 小 細 胞 肺 がん 040040 肺 の 悪 性 腫 瘍 040040xx9903xx 040040xx99040x 040040xx99041x 040040xx9913xx 040040xx9914xx 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx
03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010xx02x40x 060010xx02x41x 36 ダブラフェニブメシル 酸 塩 060010xx01x4xx 060040 直 腸 肛 門 の 悪 性 腫 瘍 タフィンラーカプセル50mg タフィンラーカプセル75mg ノバルティスファーマ BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 060040xx99x2xx 060040xx99x30x 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 060040xx99x31x 060040xx9702xx 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040xx01x3xx 080005 黒 色 腫 080005xx99x1xx 080005xx97x1xx 080005xx01x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 120030 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 120030xx99x3xx 120040 腟 の 悪 性 腫 瘍 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx
37 一 般 名 銘 柄 名 会 社 名 適 応 症 該 当 する 診 断 群 分 類 番 号 03001x 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 060010 食 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010xx02x40x 060010xx02x41x 060010xx01x4xx 060040 直 腸 肛 門 の 悪 性 腫 瘍 トラメチニブ ジメチルス メキニスト 錠 0.5mg BRAF 遺 伝 子 変 異 を 有 する 根 ノバルティスファーマ 060040xx99x2xx 060040xx99x30x ルホキシド 付 加 物 メキニスト 錠 2mg 治 切 除 不 能 な 悪 性 黒 色 腫 060040xx99x31x 060040xx9702xx 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040xx01x3xx 080005 黒 色 腫 080005xx99x1xx 080005xx97x1xx 080005xx01x1xx 11002x 性 器 の 悪 性 腫 瘍 11002xxx99x1xx 120030 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 120030xx99x3xx 120040 腟 の 悪 性 腫 瘍 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx
ライソゾーム 酸 性 リパーゼ 100335 代 謝 障 害 38 セベリパーゼ アルファ 欠 損 症 (コレステロールエ 100335xx99x00x 100335xx99x01x カヌマ 点 滴 静 注 液 20mg アレクシオンファーマ ( 遺 伝 子 組 換 え) ステル 蓄 積 症 ウォルマン 100335xx99x10x 100335xx99x11x 病 ) 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 110080 前 立 腺 の 悪 性 腫 瘍 110080xx99000x 110080xx99001x 110080xx9901xx 110080xx9902xx 110080xx99030x 110080xx99031x 110080xx9904xx 110080xx9906xx 39 塩 化 ラジウム( 223 Ra) ゾーフィゴ 静 注 バイエル 薬 品 骨 転 移 のある 去 勢 抵 抗 性 前 110080xx991xxx 110080xx97x00x 立 腺 がん 110080xx97x01x 110080xx97x1xx 110080xx97x2xx 110080xx97x3xx 110080xx97x4xx 110080xx97x5xx 110080xx02x0xx 110080xx02x30x 110080xx02x31x 110080xx01x0xx 110080xx01x1xx 110080xx01x3xx 診 断 群 分 類 点 数 表 に 反 映 されていない 新 規 で 薬 価 収 載 効 能 追 加 された 高 額 薬 剤 で 下 記 要 件 に 該 当 する 場 合 は 出 来 高 算 定 となります 前 年 度 に 使 用 実 績 のない 薬 剤 等 は 当 該 薬 剤 等 の 標 準 的 な 使 用 における 薬 剤 費 ( 併 用 する 薬 剤 も 含 む)の 見 込 み 額 が 使 用 していな い 症 例 の 薬 剤 費 の 84 パーセンタイルを 超 えること 包 括 評 価 の 対 象 外 とするか 否 かは 個 別 DPC( 診 断 群 分 類 )ごとに 判 定 するものとする