DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 覧 資 料 No.20160525-428-3 資 料 作 成 :( 株 ) 医 医 業 経 営 研 究 所 菊 地 祐 男 寺 坂 裕 美 平 成 28 年 5 24 の 告 にてイーケプラ イムブルビカ オプジーボ カヌマ サブリル ジカディア ゾーフィゴ タグリッソ タフィンラー ハラヴェン メキニス ト リツキサンが 追 加 されました また イムブルビカ ジカディア ヌーカラについては 既 存 の 分 岐 を 選 択 することになりました は 平 成 28 年 5 25 からです 現 のいわゆる 額 薬 剤 判 定 の 運 法 について( 平 成 25 年 12 25 中 医 協 総 会 資 料 抜 粋 ) 新 たに 保 険 収 載 となった 額 薬 剤 については 医 療 の 技 術 新 の 導 が 阻 害 されないよう 定 の 基 準 に 該 当 する 薬 剤 を 使 した 患 者 について は 当 該 薬 剤 の 分 な 使 実 績 データが 収 集 されDPC 包 括 評 価 が 可 能 となるまでの 期 間 包 括 評 価 の 対 象 外 としている( 以 下 当 該 対 応 を 額 薬 剤 判 定 という ) 額 薬 剤 判 定 は 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 薬 剤 および 当 該 薬 剤 が 使 される 診 断 群 分 類 を 告 するいわゆる 額 薬 剤 告 への 追 加 および 診 断 群 分 類 の 定 義 ( 傷 病 名 術 処 置 等 )を 定 める 定 義 告 への 追 加 の2つの 作 業 からなり 新 薬 の 薬 価 収 載 に 合 わせ 年 4 回 実 施 している(なお 緊 急 に 薬 価 収 載 された 新 薬 については 必 要 に 応 じて 追 加 的 な 判 定 作 業 を 実 施 する) 額 薬 剤 判 定 の 具 体 的 な 作 業 は 次 の 通 り 額 薬 剤 告 への 追 加 新 たに 保 険 される 以 下 の 医 薬 品 について その 効 能 効 果 から 当 該 医 薬 品 を 使 する 可 能 性 のある 診 断 群 分 類 (14 桁 コード)を 抽 出 する 1 新 薬 2 効 能 効 果 法 量 の 部 変 更 ( 薬 事 品 衛 審 議 会 で 審 査 報 告 されたもの) 3 事 前 評 価 済 公 知 申 請 各 診 断 群 分 類 について 該 当 医 薬 品 を 院 初 から 退 院 まで 添 付 書 に 記 載 された 法 量 に 従 って 投 与 した 場 合 の 投 与 回 数 ( 仮 想 投 与 回 数 ) から 当 該 医 薬 品 の1 院 あたり 薬 剤 費 を 算 出 する 当 該 1 院 あたりの 薬 剤 費 が 各 診 断 群 分 類 で 使 されている1 院 あたり 薬 剤 費 の84%tile 値 を 超 えている 場 合 当 該 医 薬 品 を 額 薬 剤 として 指 定 する 定 義 告 への 追 加 類 似 薬 効 較 式 で 算 定 された 新 薬 であり 当 該 算 定 の 際 の 較 薬 が 該 当 する 診 断 群 分 類 の 定 義 テーブルにおいて 分 岐 として 定 義 されている 場 合 は 当 該 新 薬 を 定 義 テーブルに 追 加 する [ 注 意 事 項 ] 本 資 料 は 厚 労 働 省 ホームページにより 公 表 されたデータを 基 に 細 の 注 意 を 払 って 作 成 しましたが 漏 れ 転 記 ミスの 可 能 性 や 追 加 削 除 による 更 新 もありますの で 算 定 の 際 には 元 資 料 等 と 照 合 チェックをお 願 いいたします 後 発 医 薬 品 について 本 資 料 は 先 発 品 名 をベースにリストを 作 成 しておりますが 実 際 の 告 は 成 分 名 ( 般 名 )で 指 定 されています よって 後 発 医 薬 品 であっても 包 括 評 価 対 象 外 薬 剤 となりますが 表 中 に 記 載 された 効 能 効 果 法 量 の 承 認 を 取 得 できていない 期 間 は とはなりませんので 添 付 書 等 で 効 能 効 果 法 量 をご 確 認 いた だきますようお 願 いいたします CopyrightC2016 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd.
(C) 医 MPI アコアラン 静 注 600[アンチトロンビン ガンマ( 遺 伝 組 換 え)] イグザレルト 錠 10mg 15mg[リバーロキサバン] 4/20 120290xxxxx0xx 深 部 静 脈 栓 症 及 び 肺 栓 塞 栓 症 の 治 療 及 び 再 発 抑 制 通 常 成 には 深 部 静 脈 栓 症 は 肺 栓 塞 栓 症 発 症 後 の 初 期 3 週 間 はリバーロキサバンとして15mgを1 2 回 後 に 経 投 与 し その 後 は15mgを1 1 回 後 に 経 投 与 する イーケプラ 点 滴 静 注 500mg[レベチラセタム] 再 発 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 病 ( リンパ 球 性 リンパ 腫 を 含 む) 通 常 成 にはイブルチニブとして420mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する 120290: 産 科 播 種 性 管 内 凝 固 症 130100xxxxx0xx 130100xxxxx1xx 130100: 播 種 性 管 内 凝 固 症 候 群 130100xxxxx2xx 130100xxxxx4xx 130130xxxxx0xx 130130xxxxx1xx 130130: 凝 固 異 常 (その 他 ) 050180xx97xxxx 010230xx99x00x 010230xx99x01x 010230xx97x00x 010230xx99x00x 010230xx99x01x 010230xx97x00x 130030xx99x2xx 130030xx99x30x 130030xx99x31x 130030xx99x41x 130030xx97x2xx 130030xx97x3xx セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 通 常 成 には1 1 回 2 錠 (オムビタスビルとして25mg パリタプレビルとして150mg 及 びリトナビルとして100mg)を 後 に 経 投 与 し 投 与 期 間 は12 週 間 とする エリキュース 錠 2.5mg 5mg[アピキサバン] DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 1/7 静 脈 栓 塞 栓 症 ( 深 部 静 脈 栓 症 及 び 肺 栓 塞 栓 症 )の 治 療 及 び 再 発 抑 制 通 常 成 にはアピキサバンとして1 回 10mgを1 2 回 7 間 経 投 与 した 後 1 回 5mgを1 2 回 経 投 与 する 時 的 に 経 投 与 ができない 患 者 における 右 記 の 治 療 に 対 するレベチラセタム 経 製 剤 の 代 替 療 法 てんかん 患 者 の 部 分 発 作 ( 次 性 全 般 化 発 作 を 含 む) レベチラセタムの 経 投 与 から 本 剤 に 切 り 替 える 場 合 通 常 レベチラセタム 経 投 与 と 同 じ1 量 及 び 投 与 回 数 にて 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する レベチラセタムの 経 投 与 に 先 ち 本 剤 を 投 与 する 場 合 成 : 通 常 成 にはレベチラセタムとして1 1000mgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する 症 状 により 適 宜 増 減 できるが 1 最 投 与 量 は3000mgを 超 えないこととし 増 量 は2 週 間 以 上 の 間 隔 をあけて1 量 として1000mg 以 下 ずつ う 児 : 通 常 4 歳 以 上 の 児 にはレベチラセタムとして1 20mg/kgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 法 量 を いること 症 状 により 適 宜 増 減 できるが 4 歳 以 上 の 児 では1 最 投 与 量 は60mg/kgを 超 えないこととし 増 量 は2 週 間 以 上 の 間 隔 をあけて1 量 として20mg/kg 以 下 ずつ う ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 投 与 量 を いること 他 の 抗 てんかん 薬 で 分 な 効 果 が 認 められないてんかん 患 者 の 強 直 間 代 発 作 に 対 する 抗 てんかん 薬 との 併 療 法 レベチラセタムの 経 投 与 から 本 剤 に 切 り 替 える 場 合 通 常 レベチラセタム 経 投 与 と 同 じ1 量 及 び 投 与 回 数 にて 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する レベチラセタムの 経 投 与 に 先 ち 本 剤 を 投 与 する 場 合 成 : 通 常 成 にはレベチラセタムとして1 1000mgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する 児 : 通 常 4 歳 以 上 の 児 にはレベチラセタムとして1 20mg/kgを1 2 回 に 分 け 1 回 量 を15 分 かけて 点 滴 静 脈 内 投 与 する ただし 体 重 50kg 以 上 の 児 では 成 と 同 じ 法 量 を いること イムブルビカカプセル140mg[イブルチニブ] 先 天 性 アンチトロンビン 乏 に 基 づく 栓 形 成 傾 向 本 剤 を 添 付 の 注 射 で 溶 解 し 緩 徐 に 静 注 もしくは 点 滴 静 注 する 1 1 回 24 72 国 際 単 位 /kgを 投 与 する アンチトロンビン 低 下 を 伴 う 播 種 性 管 内 凝 固 症 候 群 (DIC) 本 剤 を 添 付 の 注 射 で 溶 解 し 緩 徐 に 静 注 もしくは 点 滴 静 注 する 通 常 成 には 1 1 回 36 国 際 単 位 /kgを 投 与 する な お 患 者 の 状 態 に 応 じて 適 宜 増 減 するが 1 量 として72 国 際 単 位 /kgを 超 えないこと ヴィキラックス 配 合 錠 [オムビタスビル 和 物 /パリタプレビル 和 物 /リトナビル] 060295xx99x0xx 060295xx97x0xx 050180xx97xxxx 050180: 静 脈 リンパ 管 疾 患 010230:てんかん 010230:てんかん 解 説 :DPC 包 括 対 象 コード(14 桁 ) 地 に 該 当 する 患 者 に 上 記 薬 剤 地 を 表 中 の 効 能 効 果 法 量 地 で 使 した 場 合 その 患 者 は 包 括 評 価 対 象 外 となる 130030: ホジキンリンパ 腫 060295: 慢 性 C 型 肝 炎 050180: 静 脈 リンパ 管 疾 患
(C) 医 MPI 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)として 1 回 3mg/kg( 体 重 ) を2 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)として 1 回 3mg/kg( 体 重 )を2 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する オクトレオスキャン 静 注 セット[インジウムペンテトレオチド(111In)] 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 におけるソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ 1.インジウムペンテトレオチド(111In) 注 射 液 の 調 製 バイアルAの 全 量 をバイアルBに 加 えて 振 り 混 ぜた 後 常 温 で30 分 間 放 置 する 2.ソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ 通 常 成 には 本 品 111MBqを 静 脈 内 投 与 し 4 時 間 後 及 び24 時 間 後 にガンマカメラを いてシンチグラムを 得 る 必 要 に 応 じて 48 時 間 後 にもシンチグラムを 得 る 投 与 量 は 患 者 の 状 態 により 適 宜 増 減 する 必 要 に 応 じて 断 層 像 を 追 加 する オフェブカプセル100mg 150mg[ニンテダニブエタンスルホン 酸 塩 ] 特 発 性 肺 線 維 症 通 常 成 にはニンテダニブとして1 回 150mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 によりニンテダニブとして1 040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx 040110: 間 質 性 肺 炎 回 100mgの1 2 回 投 与 へ 減 量 する オプジーボ 点 滴 静 注 20mg 100mg[ニボルマブ( 遺 伝 組 換 え)] カプレルサ 錠 100mg[バンデタニブ] DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 2/7 040040xx9903xx 040040xx99040x 040040xx99041x 040040xx9913xx 040040xx9914xx 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 080005xx99x2xx 080005xx97x2xx 080005: 腫 040040: 肺 の 悪 性 腫 瘍 法 量 追 加 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 癌 通 常 成 にはバンデタニブとして1 回 300mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する 100020xx99x1xx 100020xx01x1xx 100020xx97x1xx 100020: 甲 状 腺 の 悪 性 腫 瘍 カヌマ 点 滴 静 注 液 20mg[セベリパーゼ アルファ( 遺 伝 組 換 え)] ライソゾーム 酸 性 リパーゼ 損 症 (コレステロールエステル 蓄 積 症 ウォルマン 病 ) 通 常 1 回 体 重 1kgあたり1mgを2 週 に1 回 点 滴 静 注 する 効 果 不 分 な 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり3mgを2 週 に1 回 は 週 1 回 まで 増 量 し 点 滴 静 注 する ただし 乳 児 期 発 症 の 急 速 進 性 の 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり1mgを 週 1 回 点 滴 静 注 す る 効 果 不 分 な 場 合 には 1 回 体 重 1kgあたり3mgを 週 1 回 まで 増 量 し 点 滴 静 注 する なお 患 者 の 状 態 に 応 じて 適 宜 増 減 す る ザイヤフレックス 注 射 [コラゲナーゼ(クロストリジウム ヒストリチクム)] デュピュイトラン 拘 縮 通 常 成 には コラゲナーゼ(クロストリジウム ヒストリチクム)として0.58mgを 中 指 節 関 節 は 近 位 指 節 間 関 節 の 拘 縮 索 に 注 射 する 効 果 が 不 分 な 場 合 投 与 した 拘 縮 索 に 対 する 追 加 投 与 は1ヵ 間 の 間 隔 をあけ 最 3 回 までとすること サブリル 散 分 包 500mg[ビガバトリン] 100335xx99x00x 100335xx99x10x 100335xx97x0xx 点 頭 てんかん 通 常 後 4 週 以 上 の 患 者 には ビガバトリンとして1 50mg/kgから 投 与 を 開 始 する 患 者 の 症 状 に 応 じて 3 以 上 の 間 隔 をあけて1 投 与 量 として 50mg/kgを 越 えない 範 囲 で 漸 増 するが 1 最 投 与 量 は150mg/kg は3gのいずれか 低 い を 超 えないこととし いずれも1 2 回 に 分 け 時 溶 解 して 経 投 与 する 100335xx99x01x 100335xx99x11x 100335xx97x1xx 070390xx99xxxx 070390xx97xxxx 070390: 線 維 芽 細 胞 性 障 害 010230xx99x00x 010230xx97x00x 100335: 代 謝 障 害 010230:てんかん ( )オクトレオスキャン 静 注 セットの 適 応 症 ( 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 診 断 におけるソマトスタチン 受 容 体 シンチグラフィ)は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った
(C) 医 MPI ザノサー 点 滴 静 注 1g[ストレプトゾシン] ジカディアカプセル150mg[セリチニブ] クリゾチニブに 抵 抗 性 は 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 陽 性 の 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはセリチニブとして750mgを1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ソバルディ 錠 400mg[ソホスブビル] ゾーフィゴ 静 注 [ 塩 化 ラジウム(223Ra)] 転 移 のある 去 勢 抵 抗 性 前 腺 癌 通 常 成 には 1 回 55kBq/kgを4 週 間 間 隔 で 最 6 回 まで 緩 徐 に 静 脈 内 投 与 する タイケルブ 錠 250mg[ラパチニブトシル 酸 塩 和 物 ] 4/20 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 下 記 法 及 び 量 のいずれかを 選 択 する 1.5 間 連 投 与 法 : 通 常 成 にはストレプトゾシンとして1 回 500mg/m2( 体 表 積 )を1 1 回 5 間 連 点 滴 静 脈 内 投 与 し 37 間 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す 2.1 週 間 間 隔 投 与 法 : 通 常 成 にはストレプトゾシンとして1 回 1,000mg/m2( 体 表 積 )を1 週 間 ごとに1 1 回 点 滴 静 脈 内 投 与 する サンドスタチンLAR 筋 注 10mg 20mg 30mg[オクトレオチド 酢 酸 塩 ] 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 通 常 成 にはオクトレオチドとして30mgを4 週 毎 に 殿 部 筋 内 に 注 射 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 すること ゼルボラフ 錠 240mg[ベムラフェニブ] BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはベムラフェニブとして1 回 960mgを1 2 回 経 投 与 する セログループ2(ジェノタイプ2)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 リバビリンとの 併 において 通 常 成 にはソホスブビルとして400mgを1 1 回 12 週 間 経 投 与 する HER2 過 剰 発 現 が 確 認 された 術 不 能 は 再 発 乳 癌 通 常 成 にはラパチニブとして 以 下 の 量 を1 1 回 事 の1 時 間 以 上 前 は 後 1 時 間 以 降 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する アロマターゼ 阻 害 剤 との 併 :1500mg DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 3/7 060035xx99x2xx 060035xx99x30x 060035xx99x31x 060035xx97x2xx 060035xx97x30x 060035xx97x31x 060035xx0103xx 060035xx0113xx 040040xx9907xx 040040xx97x7xx 040040: 肺 の 悪 性 腫 瘍 060295xx99x0xx 060295xx97x0xx 060295: 慢 性 C 型 肝 炎 110080xx99000x 110080xx99001x 110080xx9901xx 110080xx9902xx 110080xx99030x 110080xx99031x 110080xx9904xx 110080xx9906xx 110080xx991xxx 110080xx97x00x 110080xx97x01x 110080xx97x1xx 110080xx97x2xx 110080xx97x3xx 110080xx97x4xx 110080xx97x5xx 110080xx02x0xx 110080xx02x30x 110080xx02x31x 110080xx01x0xx 110080xx01x1xx 110080xx01x3xx 090010xx99x2xx 090910xx99x30x 090010xx99x31x 090010xx97x2xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 090010xx02x3xx 090010xx01x3xx 060035: 結 腸 ( 垂 を 含 む )の 悪 性 腫 瘍 110080: 前 腺 の 悪 性 腫 瘍 090010: 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 ( )ザノサー 点 滴 静 注 の 適 応 症 ( 膵 消 化 管 神 経 内 分 泌 腫 瘍 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ゼルボラフ 錠 の 適 応 症 (BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った
(C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 4/7 タグリッソ 錠 40mg 80mg[オシメルチニブメシル 酸 塩 ] タフィンラーカプセル50mg 75mg[ダブラフェニブメシル 酸 塩 ] EGFRチロシンキナーゼ 阻 害 薬 に 抵 抗 性 のEGFR T790M 変 異 陽 性 の 術 不 能 は 再 発 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはオシメルチニブとして80mgを1 1 回 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはダブラフェニブとして1 回 150mgを1 2 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する 040040xx9903xx 040040xx99040x 040040xx99041x 040040xx9913xx 040040xx9914xx 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 040040: 肺 の 悪 性 腫 瘍 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010: 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx02x40x 060010xx02x41x 060010xx01x4xx 060040xx99x2xx 060040xx99x30x 060040xx99x31x 060040xx9702xx 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040: 直 腸 肛 の 悪 性 腫 瘍 060040xx01x3xx 080005xx99x1xx 080005xx97x1xx 080005xx01x1xx 080005: 腫 11002xxx99x1xx 11002x: 性 器 の 悪 性 腫 瘍 120030xx99x3xx 120030: 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 タルグレチンカプセル75mg[ベキサロテン] 4/20 膚 T 細 胞 性 リンパ 腫 通 常 成 にはベキサロテンとして1 1 回 300mg/m2( 体 表 積 )を 後 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 す る トラクリア 錠 62.5mg[ボセンタン 和 物 ] 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx 120040: 腟 の 悪 性 腫 瘍 130030xx99x2xx 130030xx97x2xx 全 性 強 症 における 指 潰 瘍 の 発 症 抑 制 (ただし 指 潰 瘍 を 現 在 有 している または 指 潰 瘍 の 既 往 歴 のある 場 合 に 限 る) 通 常 成 には 投 与 開 始 から4 週 間 は ボセンタンとして1 回 62.5mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する 投 与 5 週 から ボセンタンとして1 回 125mgを1 2 回 朝 後 に 経 投 与 する なお 量 は 患 者 の 症 状 忍 容 性 などに 応 じ 適 宜 増 減 するが 最 1 250mgまでとする ノボサーティーン 静 注 2500[カトリデカコグ( 遺 伝 組 換 え)] 先 天 性 液 凝 固 第 XIII 因 Aサブユニット 乏 患 者 における 出 傾 向 の 抑 制 本 剤 を 添 付 の 溶 解 液 全 量 で 溶 解 し 2mL/ 分 を 超 えない 速 度 で 緩 徐 に 静 脈 内 に 注 射 する 体 重 1kg 当 たり35 国 際 単 位 を4 週 ごとに 定 期 的 に 投 与 する な お 出 時 に 投 与 する 場 合 体 重 1kg 当 たり35 国 際 単 位 を 投 与 することができる ハーボニー 配 合 錠 [レジパスビル アセトン 付 加 物 /ソホスブビル] セログループ1(ジェノタイプ1)のC 型 慢 性 肝 炎 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 におけるウイルス 症 の 改 善 通 常 成 には1 1 回 1 錠 (レジパスビルとして90mg 及 びソホスブビルとして400mg)を12 週 間 経 投 与 する 130030xx99x30x 070560xx99x0xx 070560xx99x1xx 070560xx97x0xx 070560xx97x1xx 130030: ホジキンリンパ 腫 060295xx99x0xx 060295xx97x0xx 060295: 慢 性 C 型 肝 炎 070560: 全 性 臓 器 障 害 を 伴 う 免 疫 性 疾 患 ( )ノボサーティーン 静 注 の 適 応 症 ( 先 天 性 液 凝 固 第 XIII 因 Aサブユニット 乏 患 者 における 出 傾 向 の 抑 制 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った
(C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 5/7 ハラヴェン 静 注 1mg[エリブリンメシル 酸 塩 ] 悪 性 軟 部 腫 瘍 1 1 回 1.4mg/m 2 ( 体 表 積 )を2 5 分 間 かけて 週 1 回 静 脈 内 投 与 する これを2 週 連 続 で い 3 週 は 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ピートルチュアブル 錠 250mg 500mg[スクロオキシ 酸 化 鉄 ] 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 070041xx99x2xx 070041xx97x2xx 070041xx01x2xx 070041xx01x3xx 070041: 軟 部 の 悪 性 腫 瘍 透 析 中 の 慢 性 腎 臓 病 患 者 における リン 症 の 改 善 通 常 成 には 鉄 として1 回 250mgを 開 始 量 とし 1 3 回 直 前 に 経 投 与 する 以 後 症 状 清 リン 濃 度 の 程 度 により 適 宜 増 減 するが 最 量 は1 3,000mgとする ファリーダックカプセル10mg 15mg[パノビノスタット 乳 酸 塩 ] 類 似 薬 ボルテゾミブ 再 発 は 難 治 性 の 多 発 性 髄 腫 ボルテゾミブ 及 びデキサメタゾンとの 併 において 通 常 成 にはパノビノスタットとして1 1 回 20mgを 週 3 回 2 週 間 (1 3 5 8 10 及 び12 ) 経 投 与 した 後 9 間 休 薬 (13 21 )する この3 週 間 を1サイクルとし 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する 110280xx991x0x 130040xx99x5xx 130040xx97x5xx 110280: 慢 性 腎 炎 症 候 群 慢 性 間 質 性 腎 炎 慢 性 腎 不 全 ペグイントロン 下 注 50μg/0.5mL 100μg/0.5mL 150μg/0.5mL [ペグインターフェロンアルファ-2b( 遺 伝 組 換 え)] 悪 性 腫 における 術 後 補 助 療 法 通 常 成 には ペグインターフェロン アルファ-2b( 遺 伝 組 換 え)として 8 週 までは1 回 6μg/kgを 週 1 回 9 週 以 降 は1 回 3μg/kgを 週 1 回 下 投 与 する 本 剤 の 投 与 に 際 しては 患 者 の 状 態 を 考 慮 し 減 量 中 等 の 適 切 な 処 置 を うこと メキニスト 錠 0.5mg 2mg[トラメチニブ ジメチルスルホキシド 付 加 物 ] 03001xxx99x3xx 03001xxx99x4xx 03001xxx97x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0103xx 03001xxx0104xx 03001xxx0113xx 03001xxx0114xx 03001x: 頭 頸 部 悪 性 腫 瘍 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx02x3xx 060010: 道 の 悪 性 腫 瘍 060010xx02x40x 060010xx02x41x 060010xx01x4xx BRAF 遺 伝 変 異 を 有 する 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 060040xx99x2xx 060040xx99x30x 060040xx99x31x ダブラフェニブとの 併 において 通 常 成 にはトラメチニブとして2mgを 060040xx9702xx 1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 す 060040xx9703xx 060040xx9712xx 060040xx9713xx 060040xx02x3xx 060040: 直 腸 肛 の 悪 性 腫 瘍 る 060040xx01x3xx 080005xx99x1xx 080005xx97x1xx 080005xx01x1xx 080005: 腫 130040: 多 発 性 髄 腫 免 疫 系 悪 性 新 物 11002xxx99x1xx 120030xx99x3xx 11002x: 性 器 の 悪 性 腫 瘍 120030: 外 陰 の 悪 性 腫 瘍 120040xx99x2xx 120040xx99x3xx 120040: 腟 の 悪 性 腫 瘍 ( )ペグイントロン 下 注 の 適 応 症 ( 悪 性 腫 における 術 後 補 助 療 法 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った
(C) 医 MPI 090010xx99x2xx 090010xx01x3xx 090010xx02x3xx 090010xx03x2xx 090010xx03x3xx 090010xx04xxxx 090010xx05xxxx ベルケイド 注 射 3mg[ボルテゾミブ] マントル 細 胞 リンパ 腫 130030xx99x2xx 130030xx99x30x 他 の 抗 悪 性 腫 瘍 剤 との 併 において 通 常 成 に1 1 回 ボルテゾミブとして1.3mg/m2( 体 表 積 )を1 4 8 11 に 静 130030xx99x31x 130030xx99x40x 脈 内 投 与 した 後 10 間 休 薬 (12 21 )する この3 週 間 を1サイクルとし 6サイクルまで(6サイクル に 初 めて 奏 効 が 認 めら 130030xx99x41x 130030xx97x2xx 130030: ホジキンリンパ 腫 れた 場 合 は8サイクルまで) 投 与 を 繰 り 返 す 本 剤 は 最 低 72 時 間 空 けて 投 与 すること なお 静 脈 内 投 与 が 困 難 な 場 合 には 下 130030xx97x3xx 130030xx97x40x 投 与 することもできる 130030xx97x41x ムルプレタ 錠 3mg[ルストロンボパグ] 待 機 的 な 観 的 技 を 予 定 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 における 板 減 少 症 の 改 善 通 常 成 にはルストロンボパグとして3mgを1 1 回 7 間 経 投 与 する ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg[イピリムマブ( 遺 伝 組 換 え)] 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 通 常 成 にはイピリムマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 1 回 3mg/kg( 体 重 )を3 週 間 間 隔 で4 回 点 滴 静 注 する ヨンデリス 点 滴 静 注 0.25mg 1mg[トラベクテジン] 悪 性 軟 部 腫 瘍 通 常 成 にはトラベクテジンとして 1 回 1.2mg/m 2 ( 体 表 積 )を24 時 間 かけて 点 滴 静 注 し 少 なくとも20 間 休 薬 する これを1サイクルとして 投 与 を 繰 り 返 す なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する リツキサン 注 10mg/mL(100mg/10mL) 10mg/mL(500mg/50mL)[リツキシマブ( 遺 伝 組 換 え)] 免 疫 抑 制 状 態 下 のCD20 陽 性 のB 細 胞 性 リンパ 増 殖 性 疾 患 通 常 リツキシマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 回 量 375mg/m 2 を1 週 間 間 隔 で 点 滴 静 注 する 最 投 与 回 数 は8 回 とする 130140xxxxxxxx 130140: 造 器 疾 患 (その 他 ) 右 記 のABO 液 型 不 適 合 移 植 における 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 応 の 抑 制 ( 腎 移 植 肝 移 植 ) 通 常 リツキシマブ ( 遺 伝 組 換 え) として1 回 量 375mg/m 2 を 点 滴 静 注 する ABO 液 型 不 適 合 腎 移 植 の 場 合 は 原 則 移 植 術 2 週 間 前 及 び1 前 に2 回 点 滴 静 注 する ABO 液 型 不 適 合 肝 移 植 の 場 合 は 原 則 移 植 術 2 週 間 以 上 前 に1 回 点 滴 静 注 する 1 回 投 与 で 抗 体 価 はB 細 胞 数 の 減 少 が 不 分 な 場 合 には さら に1 回 追 加 投 与 する リュープリンPRO 注 射 キット22.5mg[リュープロレリン 酢 酸 塩 ] 前 腺 癌 閉 経 前 乳 癌 通 常 成 には24 週 に1 回 リュープロレリン 酢 酸 塩 として22.5mgを 下 に 投 与 する 投 与 に 際 しては 注 射 針 を 上 にしてプランジャーロッドを 押 し て 懸 濁 液 全 量 を 粉 末 部 に 移 動 させて 泡 てないように 注 意 しなが ら 分 に 懸 濁 して いる DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 6/7 090010: 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 110080xx9906xx 110080xx991xxx 110080xx01x3xx 110080xx02x30x 110080: 前 腺 の 悪 性 腫 瘍 ( 剤 形 追 加 ) ( )ムルプレタ 錠 の 適 応 症 ( 待 機 的 な 観 的 技 を 予 定 している 慢 性 肝 疾 患 患 者 における 板 減 少 症 の 改 善 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ヤーボイ 点 滴 静 注 液 の 適 応 症 ( 根 治 切 除 不 能 な 悪 性 腫 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )ヨンデリス 点 滴 静 注 の 適 応 症 ( 悪 性 軟 部 腫 瘍 )は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った ( )リツキサン 注 の 適 応 症 ( 右 記 のABO 液 型 不 適 合 移 植 における 抗 体 関 連 型 拒 絶 反 応 の 抑 制 ( 腎 移 植 肝 移 植 ))は 対 象 DPCが 特 定 できないため 全 包 括 診 断 群 分 類 の 包 括 範 囲 薬 剤 費 を いて 判 定 を った
(C) 医 MPI DPC/PDPS 包 括 評 価 対 象 外 となる 薬 剤 7/7 レザフィリン( 注 射 レザフィリン100mg)[タラポルフィンナトリウム] 4/20 化 学 放 射 線 療 法 は 放 射 線 療 法 後 の 局 所 遺 残 再 発 道 癌 通 常 成 にはタラポルフィンナトリウムとして40mg/m 2 を1 回 静 脈 内 注 射 する 静 脈 内 注 射 4 6 時 間 後 にレーザ 光 を 病 巣 部 位 に 照 射 する レミケード 点 滴 静 注 100[インフリキシマブ( 遺 伝 組 換 え)] 川 崎 病 の 急 性 期 通 常 体 重 1kg 当 たり5mgを 単 回 点 滴 静 注 する 060010xx99x30x 060010xx99x31x 060010xx99x40x 060010xx99x41x 060010xx97x3xx 060010xx97x40x 060010xx97x41x 060010xx01x4xx 060010xx02x3xx 060010xx02x40x 060010xx02x41x 150070x0xx00xx 150070x0xx1xxx 150070x1xx00xx 150070x1xx1xxx 150070: 川 崎 病 060010: 道 の 悪 性 腫 瘍 ( 頸 部 を 含 む )
(C) 医 MPI ベンテイビス 吸 液 10μg[イロプロスト] 肺 動 脈 性 肺 圧 症 通 常 成 にはイロプロストとして 初 回 は1 回 2.5μgをネブライザを いて 吸 し 忍 容 性 を 確 認 した 上 で2 回 以 降 は1 回 5.0μgに 増 量 して1 6 9 回 吸 する 1 回 5.0μgに 忍 容 性 がない 場 合 には 1 回 2.5μgに 減 量 する イムブルビカカプセル140mg[イブルチニブ] 再 発 は 難 治 性 の 慢 性 リンパ 性 病 ( リンパ 球 性 リンパ 腫 を 含 む) 通 常 成 にはイブルチニブとして420mgを1 1 回 経 投 与 する ジカディアカプセル150mg[セリチニブ] クリゾチニブに 抵 抗 性 は 不 耐 容 のALK 融 合 遺 伝 陽 性 の 切 除 不 能 な 進 再 発 の 細 胞 肺 癌 通 常 成 にはセリチニブとして750mgを1 1 回 空 腹 時 に 経 投 与 する なお 患 者 の 状 態 により 適 宜 減 量 する ヌーカラ 下 注 100mg[メポリズマブ( 遺 伝 組 換 え)] 気 管 喘 息 ( 既 存 治 療 によっても 喘 息 症 状 をコントロールできない 難 治 の 患 者 に 限 る) 通 常 成 及 び12 歳 以 上 の 児 にはメポリズマブ( 遺 伝 組 換 え)として1 回 100mgを4 週 間 ごとに 下 に 注 射 する 医 薬 品 で 既 存 の 分 岐 が 設 定 される 薬 剤 類 似 薬 が トレプロスチニル であったことから 04026x: 肺 圧 性 疾 患 の 術 処 置 等 2の 4:トレプロスチニル による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が アレムツズマブ( 遺 伝 組 換 え) であったことから 130050 慢 性 病 髄 増 殖 性 疾 患 の 5:アレムツズマブ による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が アレクチニブ 塩 酸 塩 であったことから 040040 肺 の 悪 性 腫 瘍 の 7:アレ クチニブ 塩 酸 塩 による 分 岐 を 選 択 する 類 似 薬 が オマリズマブ( 遺 伝 組 換 え) であったことから 040100 喘 息 の 2:オマ リズマブ による 分 岐 を 選 択 する 04026x: 肺 圧 性 疾 患 130050: 慢 性 病 髄 増 殖 性 疾 患 040040: 肺 の 悪 性 腫 瘍 040100: 喘 息
製 品 名 [ 一 般 名 ] 効 能 効 果 用 法 用 量 オフェブカプセル100mg 150mg[ニンテダニブエタンスルホン 酸 塩 ] 資 料 の 解 説 特 発 性 肺 線 維 症 通 常 成 人 にはニンテダニブとして1 回 150mgを1 日 2 回 朝 夕 食 後 に 経 口 投 与 する な お 患 者 の 状 態 によりニンテダニブとして1 回 100mgの1 日 2 回 投 与 へ 減 量 する 包 括 評 価 対 象 外 となる DPCコード(14 桁 ) 040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx C 日 医 工 MPI2016 040110: 間 質 性 肺 炎 ツリー 図 実 線 で 囲 まれた 診 断 群 分 類 は 包 括 評 価 対 象 040110xxxxx1xx( 間 質 性 肺 炎 手 術 処 置 等 2 1あり) は 包 括 対 象 コード このコードに 該 当 する 患 者 にオフェブカプセルを 表 中 の 効 能 効 果 用 法 用 量 で 投 与 した 場 合 その 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 全 て 出 来 高 で 請 求 ) CopyrightC2016 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd.