目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事

医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 17 回 報 告 書 平 成 21 年 6 月 24 日 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止 事 業 部

目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事 業 の 目 的 7 2 医 療 事 故 情 報 の 収 集 7 3 医 療 事 故 情 報 の 分 析 公 表 8 4 医 療 事 故 情 報 収 集 に 関 連 した 教 育 研 修 9 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 10 1 事 業 の 目 的 10 2 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 収 集 10 3 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 分 析 提 供 12 II 報 告 の 現 況 13 1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 13 1 登 録 医 療 機 関 13 2 報 告 件 数 15 3 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 報 告 の 内 容 19 2 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 48 1 登 録 医 療 機 関 48 2 報 告 件 数 49 3 全 般 コード 化 情 報 50 4 記 述 情 報 63

III 医 療 事 故 情 報 等 分 析 作 業 の 現 況 65 1 概 況 65 1 分 析 対 象 とするテーマの 選 定 状 況 65 2 分 析 対 象 とする 情 報 66 3 分 析 体 制 66 4 医 療 事 故 情 報 に 対 する 追 加 調 査 66 2 個 別 のテーマの 検 討 状 況 67 1 薬 剤 に 関 連 した 医 療 事 故 67 2 医 療 機 器 の 使 用 に 関 連 した 医 療 事 故 107 3 ベッドなど 病 室 の 設 備 に 関 連 した 医 療 事 故 131 4 患 者 取 り 違 えに 関 連 した 医 療 事 故 138 IV 第 17 回 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 183 1 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 183 2 再 び 報 告 のあった 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 184 参 考 医 療 安 全 情 報 の 提 供 191 1 事 業 の 目 的 191 2 主 な 対 象 医 療 機 関 191 3 提 供 の 方 法 191 4 医 療 安 全 情 報 192 資 料 1 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 一 覧 198 資 料 2 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 一 覧 204 資 料 3 医 療 事 故 情 報 報 告 様 式 209 資 料 4 第 2 回 医 療 安 全 における 国 内 外 の 取 り 組 みに 関 する 研 修 会 開 催 結 果 概 要 218 資 料 5 ヒヤリ ハット 事 例 報 告 様 式 223 資 料 6 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 定 点 医 療 機 関 一 覧 234 資 料 7 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 参 加 登 録 医 療 機 関 ( 定 点 外 ) 一 覧 238

はじめに 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 理 事 長 井 原 哲 夫 本 年 4 月 に 本 財 団 の 坪 井 栄 孝 前 理 事 長 を 引 き 継 ぎ 私 が 理 事 長 に 就 任 させていただきました 坪 井 前 理 事 長 が 築 かれた 本 財 団 の 実 績 をさらに 発 展 させていく 所 存 です 何 卒 皆 様 のご 理 解 とご 協 力 を 御 願 い 申 し 上 げます 我 が 国 の 医 療 については 疾 病 構 造 の 変 化 医 療 技 術 の 進 歩 等 により 医 療 に 求 められるものが 高 度 化 多 様 化 していると 考 えております また 近 年 では 社 会 そのものの 構 造 の 変 化 により 国 民 の 保 健 医 療 に 対 する 関 心 や 要 求 がますます 高 まっています このような 状 況 下 で 医 療 システムヘの 要 請 においては 量 的 に 整 備 すること 以 上 に 質 的 に 保 証 することが 強 調 されるようになり 国 民 に 対 して 医 療 提 供 状 況 に 関 する 正 しい 情 報 を 提 供 していくことと 良 質 な 医 療 提 供 を 推 進 し 確 保 していく ことが 重 要 な 課 題 となりました このような 状 況 にあって 本 財 団 の 果 たすべき 役 割 は 大 変 大 きい と 考 えております 良 質 な 医 療 提 供 に 関 しては 医 療 安 全 の 推 進 や 医 療 事 故 防 止 の 分 野 について 期 待 や 関 心 が 特 に 高 まっているものと 考 えており 本 財 団 の 実 施 する 事 業 において 積 極 的 に 取 り 組 んでいるところです 最 近 では 平 成 21 年 1 月 より 無 過 失 補 償 の 考 え 方 を 取 り 入 れた 産 科 医 療 補 償 制 度 を 開 始 しました また 平 成 20 年 度 に 薬 局 で 発 生 したり 発 見 されたりするヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 事 業 を 開 始 し 平 成 21 年 4 月 1 日 より 薬 局 の 参 加 登 録 を 開 始 したところです このように 本 財 団 は 医 療 安 全 の 推 進 に 資 する 新 しい 事 業 の 運 営 に 積 極 的 に 取 り 組 んでいます 医 療 事 故 防 止 事 業 部 では 平 成 16 年 度 より 医 療 事 故 防 止 と 医 療 安 全 の 推 進 を 目 的 として 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 収 集 などを 行 う 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 を 実 施 しております 中 立 的 第 三 者 機 関 として 本 財 団 では 収 集 した 医 療 事 故 等 の 情 報 やその 集 計 分 析 の 結 果 を 報 告 書 として 取 り まとめ 医 療 従 事 者 国 民 行 政 機 関 等 広 く 社 会 に 対 し 定 期 的 な 報 告 書 や 年 報 として またファッ クスによる 月 に1 回 程 度 情 報 提 供 を 行 うことで 医 療 安 全 情 報 として 公 表 しております 医 療 安 全 の 推 進 のため 平 素 より 本 事 業 において 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 等 の 情 報 を 提 供 していただき ご 協 力 いただいております 医 療 機 関 の 皆 様 や 関 係 者 の 皆 様 に 深 く 感 謝 申 し 上 げますとともに 今 後 とも 適 切 にご 報 告 いただきますようお 願 い 致 します 本 事 業 における 報 告 書 の 公 表 は 今 回 が17 回 目 になります また 本 報 告 書 にNo.26-28として 掲 載 した 医 療 安 全 情 報 は これまで 毎 月 1 回 の 頻 度 で 計 31 回 の 情 報 提 供 を 行 ってきたもののうち 平 成 21 年 1 月 から 3 月 までのものです これまでも 報 告 書 に 対 し 医 療 事 故 の 件 数 や 内 容 に 関 するお 問 い 合 わせや 報 道 など 多 くの 反 響 があり 医 療 安 全 の 推 進 や 医 療 事 故 防 止 に 関 する 社 会 的 関 心 が 依 然 として 高 いことを 実 感 しております 今 後 とも 皆 様 にとって 有 用 な 情 報 提 供 となるよう 報 告 書 の 内 容 の 一 層 の 充 実 に 努 めてまいりたいと 考 えておりますので ご 指 導 ご 鞭 撻 の 程 お 願 い 申 し 上 げます さらに 本 財 団 としては 日 本 の 医 療 水 準 の 向 上 のために 病 院 機 能 評 価 事 業 などの 様 々な 事 業 を 通 じて 国 民 の 医 療 に 対 する 信 頼 の 確 保 と 医 療 の 質 の 向 上 に 尽 力 してまいりたいと 考 えておりますので 今 後 ともご 理 解 とご 協 力 を 賜 りますよ う 宜 しくお 願 い 申 し 上 げます - -

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第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 特 命 理 事 野 本 亀 久 雄 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 分 析 は 日 々 進 歩 する 医 療 における 安 全 文 化 の 醸 成 の ために 行 うものです そのために 多 くの 情 報 を 幅 広 く 収 集 することを 基 盤 として それらの 情 報 を 医 療 安 全 の 推 進 のために 活 用 することが 重 要 です 安 全 文 化 の 醸 成 の 観 点 からは 報 告 件 数 が 多 くな ることをもって 医 療 事 故 やヒヤリ ハット 事 例 の 発 生 が 増 えた つまり 医 療 機 関 における 安 全 性 が 低 くなったと 捉 えることは 必 ずしも 当 を 得 ていないものと 考 えます 本 事 業 に 参 加 することは 医 療 安 全 に 取 り 組 む 積 極 的 な 姿 勢 を 示 すことにつながるとのご 意 見 もいただいております 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 をご 報 告 していただくことが 本 事 業 の 基 盤 であることから 事 業 にご 参 加 いただいている 医 療 機 関 の 皆 様 には 心 より 感 謝 申 し 上 げる 次 第 です 今 後 とも 本 報 告 書 に 掲 載 されている 報 告 範 囲 をご 確 認 いただき 該 当 事 例 が 発 生 した 場 合 は 適 切 にご 報 告 いただくよ うお 願 い 致 します 今 回 は 平 成 21 年 1 月 ~3 月 までにご 報 告 頂 いた 医 療 事 故 情 報 と 平 成 20 年 10 月 ~12 月 に 発 生 したヒヤリ ハット 事 例 のご 報 告 を 取 りまとめた 第 17 回 報 告 書 を 公 表 致 します 個 別 テーマは 薬 剤 に 関 連 した 医 療 事 故 医 療 機 器 に 関 連 した 医 療 事 故 べットなど 病 室 の 設 備 に 関 連 した 医 療 事 故 患 者 取 り 違 えに 関 連 した 医 療 事 故 を 取 り 上 げました また 3ヵ 月 間 に 収 集 した 事 例 を 中 心 に 特 に 重 要 と 考 えられる 事 例 を 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 に 掲 載 しております 併 せて 再 び 報 告 のあっ た 共 有 すべき 医 療 事 故 情 報 を 掲 載 しておりますのでご 参 照 下 さい さらに 本 報 告 書 には 医 療 安 全 情 報 のNo.26-28を 掲 載 いたしました 現 在 総 合 評 価 部 会 において 医 療 事 故 を 防 ぐ 対 策 の 記 載 を 充 実 するなど 医 療 安 全 情 報 の 一 層 の 充 実 を 検 討 しているところです 本 報 告 書 の 内 容 を 医 療 機 関 において 管 理 者 医 療 安 全 の 担 当 者 医 薬 品 の 安 全 使 用 のための 責 任 者 医 療 機 器 の 安 全 使 用 のための 責 任 者 及 びその 他 の 職 員 の 皆 様 の 間 で 情 報 共 有 していただくことに より 病 院 内 における 医 療 安 全 推 進 にお 役 立 て 頂 ければ 大 変 幸 いに 存 じます 今 年 度 は 現 行 の 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 項 目 や 収 集 方 法 等 を 見 直 し 医 療 機 関 の 皆 様 にとって 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 を 一 層 報 告 し 易 い 環 境 を 整 え また 本 事 業 の 成 果 を 一 層 活 用 していただけるように システム 開 発 を 行 うこととしております 来 年 より 新 しい 収 集 体 制 に 移 行 する 準 備 を 行 う 予 定 で 準 備 をしておりますので 事 業 に 参 加 しておられる 医 療 機 関 の 皆 様 に 今 後 その 進 捗 等 をお 知 らせいたします 今 後 とも 本 事 業 報 告 書 がわが 国 の 医 療 事 故 防 止 医 療 安 全 の 推 進 に 資 するよう 報 告 書 の 内 容 の 充 実 と 一 層 有 効 な 情 報 提 供 に 取 り 組 んでまいりますので 皆 様 のご 理 解 とご 協 力 を 心 よりお 願 い 申 し 上 げます - -

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I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 本 事 業 では 医 療 事 故 情 報 やヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 を 基 盤 として 日 々 進 歩 する 医 療 における 安 全 文 化 の 醸 成 を 図 るよう 取 り 組 んでいる 本 事 業 は 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 とヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の2つ の 事 業 より 構 成 されており 以 下 にそれらの 事 業 における 情 報 収 集 の 概 要 を 述 べる 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 厚 生 労 働 省 では 平 成 13 年 10 月 から ヒヤリ ハット 事 例 を 収 集 分 析 し その 改 善 方 策 等 医 療 安 全 に 資 する 情 報 を 提 供 する 医 療 安 全 対 策 ネットワーク 整 備 事 業 (ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 ) を 開 始 した 事 業 開 始 当 初 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 研 究 振 興 調 査 機 構 ( 現 ( 独 ) 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 )が 参 加 医 療 機 関 からヒヤリ ハット 事 例 を 収 集 したのち 厚 生 労 働 省 へ 報 告 し 厚 生 労 働 省 の 研 究 班 が 集 計 分 析 を 行 う 枠 組 みとなっていた この 枠 組 みに 従 って 第 1 回 から 第 10 回 までのヒヤ リ ハット 事 例 収 集 が 行 われ 厚 生 労 働 省 より 集 計 結 果 の 概 要 を 公 表 する 等 収 集 したヒヤリ ハッ ト 事 例 に 基 づく 情 報 提 供 が 行 われた ( 注 1) 平 成 16 年 度 からは 当 機 構 が 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 研 究 振 興 調 査 機 構 ( 現 ( 独 ) 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 )よりヒヤリ ハット 事 例 の 収 集 事 業 を 引 き 継 ぎ 第 11 回 以 降 のヒヤリ ハット 事 例 収 集 を 行 っている 集 計 結 果 や 分 析 は 本 財 団 のホームページにおいて 公 表 している ( 注 2) 医 療 事 故 情 報 収 集 の 経 緯 平 成 14 年 4 月 厚 生 労 働 省 が 設 置 した 医 療 安 全 対 策 検 討 会 議 が 医 療 安 全 推 進 総 合 対 策 ( 注 3) を 取 りまとめ 公 表 した 同 報 告 書 は 平 成 13 年 10 月 から 既 に 開 始 された 医 療 安 全 対 策 ネットワーク 整 備 事 業 (ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 )に 関 し 事 例 分 析 的 な 内 容 については 今 後 より 多 くの 施 設 から より 的 確 な 分 析 検 討 結 果 と 改 善 方 策 の 分 析 検 討 結 果 を 収 集 する 体 制 を 検 討 する 必 要 が ある と 述 べるとともに 医 療 事 故 事 例 に 関 してもその 収 集 分 析 による 活 用 や 強 制 的 な 調 査 報 告 の 制 度 化 を 求 める 意 見 を 紹 介 しつつ 医 療 事 故 の 報 告 に 伴 う 法 的 な 問 題 も 含 めてさらに 検 討 する 必 要 があると 述 べた ( 注 1) 厚 生 労 働 省 ホームページ 医 療 安 全 対 策 について (http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/index.html) 参 照 ( 注 2) 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 ホームページ(http://www.med-safe.jp/index.html) 参 照 ( 注 3) 医 療 安 全 推 進 総 合 対 策 では 医 療 機 関 における 安 全 対 策 医 薬 品 医 療 用 具 等 に 関 わる 安 全 向 上 医 療 安 全 に 関 する 教 育 研 修 医 療 安 全 を 推 進 するための 環 境 整 備 等 を 取 り 組 むべき 課 題 として 提 言 がなされた 厚 生 労 働 省 ホームページ( 医 療 安 全 対 策 のページにおける 報 告 書 等 のページ)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/ houkoku/index.html) 参 照 - -

I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 その 後 厚 生 労 働 省 が 平 成 16 年 9 月 21 日 付 で 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 注 1) を 公 布 し 特 定 機 能 病 院 等 に 対 して 医 療 事 故 の 報 告 を 義 務 付 けた 本 財 団 は 平 成 16 年 10 月 1 日 に 厚 生 労 働 大 臣 の 登 録 を 受 け 当 該 省 令 に 定 める 事 故 等 分 析 事 業 を 行 う 登 録 分 析 機 関 となった 当 機 構 における 事 業 の 経 緯 平 成 16 年 7 月 1 日 本 財 団 内 に 医 療 事 故 防 止 センター( 現 医 療 事 故 防 止 事 業 部 )を 付 設 し 平 成 16 年 10 月 7 日 法 令 に 基 づく 医 療 事 故 情 報 の 収 集 を 開 始 した 当 事 業 部 では ヒヤリ ハット ( 注 事 例 医 療 事 故 情 報 を 併 せて 総 合 的 に 分 析 し 当 事 業 部 の 運 営 委 員 会 2) の 方 針 に 基 づいて 専 門 家 ( 注 より 構 成 される 総 合 評 価 部 会 3) による 取 りまとめを 経 て 報 告 書 を 作 成 している 本 財 団 では 報 告 書 を 当 該 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 関 係 団 体 行 政 機 関 等 に 送 付 するとともに 本 財 団 のホー ムページ ( 注 4) へ 掲 載 すること 等 により 広 く 社 会 に 公 表 している ( 注 1) 厚 生 労 働 省 令 第 133 号 ( 注 2) 医 療 全 般 安 全 対 策 等 の 有 識 者 や 一 般 有 識 者 等 で 構 成 され 当 事 業 部 の 活 動 方 針 の 検 討 及 び 活 動 内 容 の 評 価 等 を 行 っている ( 注 3) 各 分 野 からの 専 門 家 等 で 構 成 され 報 告 書 を 総 合 的 に 評 価 検 討 している また 分 析 手 法 や 方 法 等 に 関 する 技 術 的 支 援 も 行 っている ( 注 4) 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 に 関 するホームページ(http://www.med-safe.jp/index.html) 参 照 - -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 1 事 業 の 目 的 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 並 びに 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 から 報 告 された 医 療 事 故 情 報 等 を 収 集 分 析 し 提 供 することにより 広 く 医 療 機 関 が 医 療 安 全 対 策 に 有 用 な 情 報 を 共 有 するとともに 国 民 に 対 し て 情 報 を 提 供 することを 通 じて 医 療 安 全 対 策 の 一 層 の 推 進 を 図 ることを 目 的 とする 2 医 療 事 故 情 報 の 収 集 (1) 対 象 医 療 機 関 対 象 医 療 機 関 は 次 に 掲 げる 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 と 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 である ( 注 1) i) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 1 国 立 高 度 専 門 医 療 センター 及 び 国 立 ハンセン 病 療 養 所 2 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 の 開 設 する 病 院 3 学 校 教 育 法 に 基 づく 大 学 の 附 属 施 設 である 病 院 ( 病 院 分 院 を 除 く) 4 特 定 機 能 病 院 ( 注 2) ii) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 以 外 で 参 加 を 希 望 する 医 療 機 関 は 必 要 事 項 の 登 録 を 経 て 参 加 するこ とができる (2) 医 療 事 故 事 例 として 報 告 していただく 情 報 報 告 の 対 象 となる 医 療 事 故 情 報 は 次 の 通 りである 1 誤 った 医 療 または 管 理 を 行 なったことが 明 らかであり その 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 して 患 者 が 死 亡 し 若 しくは 患 者 に 心 身 の 障 害 が 残 った 事 例 又 は 予 期 しなかった 若 しくは 予 期 し ていたものを 上 回 る 処 置 その 他 の 治 療 を 要 した 事 例 2 誤 った 医 療 または 管 理 を 行 なったことは 明 らかでないが 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 して 患 者 が 死 亡 し 若 しくは 患 者 に 心 身 の 障 害 が 残 った 事 例 又 は 予 期 しなかった 若 しくは 予 期 して いたものを 上 回 る 処 置 その 他 の 治 療 を 要 した 事 例 ( 行 った 医 療 又 は 管 理 に 起 因 すると 疑 われる ものを 含 み 当 該 事 例 の 発 生 を 予 期 しなかったものに 限 る) 3 1 及 び2に 掲 げるもののほか 医 療 機 関 内 における 事 故 の 発 生 の 予 防 及 び 再 発 の 防 止 に 資 する 事 例 ( 注 1) 国 立 高 度 専 門 医 療 センター 国 立 ハンセン 病 療 養 所 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 の 開 設 する 病 院 学 校 教 育 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 26 号 ) に 基 づく 大 学 の 附 属 施 設 である 病 院 ( 病 院 分 院 を 除 く) 特 定 機 能 病 院 に 対 して 厚 生 労 働 省 は 平 成 16 年 12 月 31 日 付 で 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 平 成 16 年 厚 生 労 働 省 令 第 133 号 )を 公 布 し 医 療 事 故 事 例 の 報 告 を 義 務 付 けた 資 料 1 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 一 覧 参 照 ( 注 2) 資 料 2 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 一 覧 参 照 平 成 19 年 より 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 名 を 公 表 することとした - -

I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 また 以 下 の 項 目 を 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 要 綱 第 九 条 の2 ( 注 1) に 基 づき 特 に 報 告 を 求 める 事 例 と 定 め 報 告 を 求 めることとした 特 に 報 告 を 求 める 事 例 1 汚 染 された 薬 剤 材 料 生 体 由 来 材 料 等 の 使 用 による 事 故 2 院 内 感 染 による 死 亡 や 障 害 3 入 院 中 に 自 殺 または 自 殺 企 図 4 入 院 患 者 の 逃 走 5 入 院 中 の 熱 傷 6 入 院 中 の 感 電 7 医 療 施 設 内 の 火 災 による 患 者 の 死 亡 や 障 害 8 間 違 った 保 護 者 の 許 への 新 生 児 の 引 渡 し (3) 報 告 方 法 及 び 報 告 期 日 事 故 報 告 はインターネット 回 線 (SSL 暗 号 化 通 信 方 式 )を 通 じ Web 上 の 専 用 報 告 画 面 を 用 い て 行 う また 報 告 は 当 該 事 故 が 発 生 した 日 若 しくは 事 故 の 発 生 を 認 識 した 日 から 原 則 として 二 週 間 以 内 に 行 わなければならない (4) 報 告 形 式 報 告 形 式 は コード 選 択 形 式 と 記 述 形 式 である ( 注 2) コード 選 択 形 式 は チェックボックスやプル ダウンリストから 該 当 コードを 選 択 して 回 答 する 方 法 である 一 方 記 述 形 式 は 記 述 欄 に 文 字 入 力 する 方 法 である 本 報 告 書 では コード 選 択 のない 回 答 については 未 選 択 とし 記 述 欄 に 記 入 のないものについ ては 未 記 入 と 表 現 している 3 医 療 事 故 情 報 の 分 析 公 表 (1) 結 果 の 集 計 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止 事 業 部 において 行 った (2) 集 計 分 析 結 果 の 公 表 本 報 告 書 及 び 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 ホームページ ( 注 3) を 通 じて 関 係 者 や 国 民 に 情 報 提 供 している ( 注 1) 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 要 綱 第 九 条 の2 当 事 業 部 は 前 項 の 各 号 に 規 定 する 事 故 の 範 囲 に 該 当 する 事 例 に 関 する 情 報 を 適 切 に 収 集 す るために 必 要 な 報 告 項 目 を 定 めることができる ( 注 2) 資 料 3 医 療 事 故 情 報 報 告 様 式 参 照 ( 注 3) 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 に 関 するホームページ(http://www.med-safe.jp/index.html) 参 照 - -

2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 4 医 療 事 故 情 報 収 集 に 関 連 した 教 育 研 修 本 事 業 参 加 登 録 医 療 機 関 において 医 療 事 故 報 告 制 度 の 現 状 を 知 っていただくとともに 国 内 外 に おける 医 療 安 全 についての 知 見 を 深 めていただくために 第 2 回 医 療 安 全 における 国 内 外 の 取 り 組 みに 関 する 研 修 会 を 大 阪 において 平 成 21 年 2 月 2 日 ( 月 )に 開 催 した (1) 研 修 会 の 概 要 ⅰ) 対 象 者 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 参 加 登 録 医 療 機 関 及 びヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 参 加 医 療 機 関 の 医 療 安 全 管 理 部 門 の 責 任 者 または 医 療 安 全 管 理 に 係 る 者 ⅱ) 内 容 講 義 : 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 について 医 療 安 全 における 行 政 の 取 り 組 み 医 療 安 全 における 海 外 の 現 況 (2) 受 講 状 況 受 講 者 数 128 名 (93 医 療 機 関 ) (3) 内 容 研 修 会 のプログラム 受 講 者 のアンケート 結 果 は 資 料 4に 示 す - -

I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 3 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 1 事 業 の 目 的 参 加 登 録 医 療 機 関 から 報 告 されたヒヤリ ハット 情 報 を 収 集 分 析 し 提 供 することにより 広 く 医 療 機 関 が 医 療 安 全 対 策 に 有 用 な 情 報 を 共 有 するとともに 国 民 に 対 して 情 報 を 提 供 することを 通 じて 医 療 安 全 対 策 の 一 層 の 推 進 を 図 ることを 目 的 とする 2 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 収 集 (1) 対 象 医 療 機 関 対 象 医 療 機 関 は 参 加 申 請 を 行 った 参 加 登 録 医 療 機 関 である (2) ヒヤリ ハット 事 例 として 報 告 していただく 情 報 i) 報 告 の 対 象 となるヒヤリ ハット 事 例 1 誤 った 医 療 行 為 等 が 患 者 に 実 施 される 前 に 発 見 された 事 例 2 誤 った 医 療 行 為 等 が 実 施 されたが 結 果 として 患 者 に 影 響 を 及 ぼすに 至 らなかった 事 例 3 誤 った 医 療 行 為 等 が 実 施 され その 結 果 軽 微 な 処 置 治 療 を 要 した 事 例 ii) 全 般 コード 化 情 報 と 記 述 情 報 を 収 集 する 医 療 機 関 ヒヤリ ハット 事 例 は 全 般 コード 化 情 報 と 記 述 情 報 の2 種 類 の 情 報 より 構 成 され そ れぞれの 情 報 を 収 集 する 医 療 機 関 が 異 なっている 以 下 にそれらの 情 報 内 容 及 びそれらの 情 報 を 収 集 する 医 療 機 関 の 相 違 について 述 べる 1 全 般 コード 化 情 報 収 集 期 間 中 に 発 生 した 全 てのヒヤリ ハット 事 例 を 発 生 場 面 や 発 生 内 容 等 に 関 する 情 報 を ( 注 コード 表 に 基 づいた 報 告 様 式 1) に 則 り 収 集 する ( 注 なお 全 般 コード 化 情 報 は 定 点 医 療 機 関 2) からのみ 収 集 する 2 記 述 情 報 医 療 安 全 対 策 を 推 進 する 観 点 から 広 く 情 報 提 供 することが 重 要 であると 考 える 事 例 につい て 発 生 要 因 や 改 善 方 策 等 を 記 述 情 報 の 報 告 様 式 に 則 り 報 告 していただく ( 注 記 述 情 報 は すべての 参 加 登 録 医 療 機 関 3) から 収 集 し 次 のa bに 該 当 する 事 例 が 対 象 となる ( 注 1) 資 料 5 ヒヤリ ハット 事 例 報 告 様 式 参 照 ( 注 2) 定 点 医 療 機 関 とは ヒヤリ ハット 事 例 収 集 等 事 業 の 参 加 登 録 医 療 機 関 の 中 から 全 般 コード 化 情 報 の 提 供 に 協 力 の 得 られた 医 療 機 関 をいう 病 院 規 模 及 び 地 域 に 偏 りのないように 抽 出 し 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 236 施 設 の 協 力 を 得 ている 資 料 6 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 定 点 医 療 機 関 一 覧 参 照 ( 注 3) 資 料 7 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 事 業 参 加 登 録 医 療 機 関 ( 定 点 外 ) 一 覧 参 照 - 10 -

3 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 a) 収 集 期 間 ( 収 集 回 ) 毎 に 定 められたテーマ ( 注 1) に 該 当 する 事 例 ( 図 表 Ⅰ - 3-1) b)a)で 定 めたテーマに 関 わらず 常 時 収 集 対 象 となる 事 例 イ) もしその 行 為 が 実 施 されていたら あるいはその 事 象 の 発 生 に 気 付 かなければ 患 者 が 死 亡 若 しくは 重 篤 な 状 況 に 至 ったと 考 えられる 事 例 ロ) 新 規 薬 剤 導 入 時 などに 発 生 した 名 称 や 形 状 に 関 連 する 事 例 医 療 機 器 の 誤 操 作 など 薬 剤 ( 注 2) 医 療 機 器 医 療 用 具 等 に 由 来 する 事 例 ハ) その 他 医 療 機 関 内 で 安 全 管 理 担 当 者 が 十 分 に 精 査 を 行 ったうえで その 事 例 の 報 告 を 行 うことが 医 療 安 全 の 向 上 に 貢 献 すると 判 断 する 事 例 図 表 - 3-1 収 集 回 毎 に 定 められた 記 述 情 報 収 集 テーマ 収 集 回 発 生 月 テーマ 第 29 回 平 成 20 年 7 月 ~ 9 月 禁 忌 薬 ( 配 合 禁 忌 併 用 禁 忌 疾 病 禁 忌 アレルギー)に 関 連 した 事 例 輸 血 療 法 に 関 連 した 事 例 ベッドなど 患 者 の 病 室 で 使 用 される 設 備 に 関 連 した 事 例 患 者 取 り 違 え 手 術 ( 処 置 ) 部 位 の 間 違 いに 関 する 事 例 第 30 回 第 31 回 10 月 ~ 12 月 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 ベッドなど 患 者 の 病 室 で 使 用 される 設 備 に 関 連 した 事 例 患 者 取 り 違 え 手 術 ( 処 置 ) 部 位 の 間 違 いに 関 する 事 例 電 気 メスに 関 連 した 事 例 化 学 療 法 に 関 連 した 事 例 ベッドなど 患 者 の 病 室 で 使 用 される 設 備 に 関 連 した 事 例 電 気 メスに 関 連 した 事 例 化 学 療 法 に 関 連 した 事 例 放 射 線 検 査 に 関 連 した 事 例 第 32 回 4 月 ~ 6 月 ベッドなど 患 者 の 病 室 で 使 用 される 設 備 に 関 連 した 事 例 電 気 メスに 関 連 した 事 例 化 学 療 法 に 関 連 した 事 例 放 射 線 検 査 に 関 連 した 事 例 ( 注 1) 医 療 事 故 の 個 別 のテーマに 関 する 分 析 に 役 立 てるために ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 対 象 事 例 のテーマを 設 定 し 収 集 期 間 を 設 けて 報 告 していただいている ( 注 2) 医 薬 品 医 療 用 具 諸 物 品 が 要 因 と 考 えられる 事 例 については 併 せて 事 例 に 関 連 した 薬 剤 ( 販 売 ) 名 規 格 単 位 等 の 情 報 を 提 供 していただく - 11 -

I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 (3) 報 告 方 法 報 告 方 式 は1 Web 報 告 方 式 と2 指 定 フォーマット(CSV 形 式 ) 報 告 方 式 の2つである 参 加 登 録 申 請 の 際 にいずれかの 方 式 を 選 択 する (4) 報 告 形 式 報 告 形 式 は コード 選 択 形 式 と 記 述 形 式 である ( 注 1) コード 選 択 形 式 は チェックボックスやプル ダウンリストから 該 当 コードを 選 択 して 回 答 する 方 法 である 一 方 記 述 形 式 は 記 述 欄 に 文 字 入 力 する 方 法 である 3 ヒヤリ ハット 事 例 情 報 の 分 析 提 供 (1) 結 果 の 集 計 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 防 止 事 業 部 において 行 った (2) 結 果 の 提 供 本 報 告 書 及 び 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 ホームページ ( 注 2) を 通 じて 関 係 者 や 国 民 に 情 報 提 供 している ( 注 1) 資 料 5 ヒヤリ ハット 事 例 報 告 様 式 参 照 ( 注 2) 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 に 関 するホームページ(http://www.med-safe.jp/index.html) 参 照 - 12 -

II 報 告 の 現 況 1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 医 療 事 故 情 報 をご 報 告 頂 いている 医 療 機 関 は 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 と 任 意 参 加 の 医 療 機 関 である 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 とに 大 別 される 今 回 の 報 告 書 の 集 計 は 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 より 寄 せられ た 報 告 内 容 を 中 心 とした 事 故 の 概 要 や 事 故 の 程 度 等 の 集 計 値 は 平 成 21 年 1 月 から3 月 までの 集 計 値 と 平 成 20 年 の 累 計 値 と 並 列 して 掲 載 を 行 った 1 登 録 医 療 機 関 (1) 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 数 は 以 下 の 通 りである 図 表 - 1-1 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 国 自 治 体 自 治 体 以 外 の 公 的 医 療 機 関 の 開 設 者 法 人 開 設 者 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 参 加 登 録 申 請 ( 注 ) 医 療 機 関 国 立 大 学 法 人 等 46 1 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 145 0 厚 生 労 働 省 ( 国 立 高 度 専 門 医 療 センター) 8 0 厚 生 労 働 省 (ハンセン 病 療 養 所 ) 13 0 独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 0 2 都 道 府 県 1 6 市 町 村 0 25 公 立 大 学 法 人 9 1 地 方 独 立 行 政 法 人 1 0 日 本 赤 十 字 社 0 48 恩 賜 財 団 済 生 会 0 5 厚 生 農 業 協 同 組 合 連 合 会 0 7 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 0 1 全 国 社 会 保 険 協 会 連 合 会 0 36 厚 生 年 金 事 業 振 興 団 0 1 共 済 組 合 及 びその 連 合 会 0 6 学 校 法 人 49 11 医 療 法 人 0 77 公 益 法 人 0 15 会 社 0 7 その 他 法 人 0 6 個 人 0 7 合 計 272 262 ( 注 ) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 とは 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 以 外 に 任 意 で 当 事 業 に 参 加 している 医 療 機 関 である - 13 -

II 報 告 の 現 況 (2) 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 における 登 録 件 数 の 推 移 平 成 21 年 1 月 1 日 から 同 年 3 月 31 日 までの 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 における 登 録 件 数 の 推 移 は 以 下 の 通 りである 図 表 - 1-2 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 登 録 件 数 平 成 21 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 0 1 2 - - - - - - - - - 登 録 取 下 げ 医 療 機 関 数 23 1 0 - - - - - - - - - 累 計 260 260 262 - - - - - - - - - - 14 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 2 報 告 件 数 (1) 月 別 報 告 件 数 平 成 21 年 1 月 1 日 から 同 年 3 月 31 日 までの 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 月 別 報 告 件 数 は 以 下 の 通 りである 図 表 - 1-3 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 及 び 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 月 別 報 告 件 数 平 成 21 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 計 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 報 告 数 186 151 201 - - - - - - - - - 538 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 報 告 数 7 12 15 - - - - - - - - - 34 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 272 272 272 - - - - - - - - - - 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 数 260 260 262 - - - - - - - - - - (2) 医 療 事 故 事 例 の 報 告 状 況 1 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 状 況 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 の 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 平 成 21 年 1 月 1 日 から 同 年 3 月 31 日 ま での 報 告 医 療 機 関 数 および 報 告 件 数 を 図 表 Ⅱ - 1-4に 事 業 開 始 からの 報 告 件 数 を 開 設 者 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ - 1-5に 病 床 規 模 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ - 1-6に 地 域 別 に 集 計 した ものを 図 表 Ⅱ - 1-7に 示 す また 同 期 間 内 における 報 告 医 療 機 関 数 を 報 告 件 数 別 に 集 計 したも のを 図 表 Ⅱ - 1-8に 示 す 尚 報 告 義 務 医 療 機 関 は 事 業 開 始 後 にいくつかの 医 療 機 関 において 報 告 義 務 の 新 規 認 定 や 医 療 機 関 の 廃 止 等 の 変 更 が 行 われているため 他 の 図 表 と 数 値 が 一 致 しないと ころがある 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 数 は272 施 設 病 床 数 合 計 は 144,150 床 である 図 表 - 1-4 開 設 者 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 医 療 機 関 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 開 設 者 ( 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 ) 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 国 立 大 学 法 人 等 46 26 40 120 237 国 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 145 79 112 263 728 国 立 高 度 専 門 医 療 センター 8 6 7 25 76 ハンセン 病 療 養 所 13 2 8 2 17 都 道 府 県 自 治 体 市 町 村 公 立 大 学 法 人 地 方 独 立 行 政 法 人 11 2 9 3 46 法 人 学 校 法 人 49 18 28 125 336 ( 再 掲 ) 特 定 機 能 病 院 83 47 73 256 640 合 計 272 134 204 538 1,440-15 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-5 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 件 数 報 告 件 数 開 設 者 平 成 16 年 10 月 ~ 平 成 21 年 3 月 国 立 大 学 法 人 等 1,253 国 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 2,427 国 立 高 度 専 門 医 療 センター 287 ハンセン 病 療 養 所 61 自 治 体 都 道 府 県 市 町 村 公 立 大 学 法 人 地 方 独 立 行 政 法 人 169 法 人 学 校 法 人 1,680 ( 再 掲 ) 特 定 機 能 病 院 3,141 合 計 5,877 図 表 - 1-6 病 床 規 模 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 病 床 数 医 療 機 関 数 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 0 ~ 19 床 0 0 0 0 0 20 ~ 49 床 13 2 3 2 7 50 ~ 99 床 6 0 1 0 1 100 ~ 149 床 4 0 2 0 2 150 ~ 199 床 9 5 5 8 20 200 ~ 249 床 13 8 10 12 41 250 ~ 299 床 16 7 12 19 48 300 ~ 349 床 25 12 17 38 105 350 ~ 399 床 17 12 14 44 89 400 ~ 449 床 26 16 23 40 149 450 ~ 499 床 13 4 8 14 45 500 ~ 549 床 14 8 11 24 67 550 ~ 599 床 11 4 8 30 77 600 ~ 649 床 26 14 20 72 135 650 ~ 699 床 9 4 8 22 76 700 ~ 749 床 12 8 10 23 56 750 ~ 799 床 2 1 1 2 1 800 ~ 849 床 12 4 10 18 67 850 ~ 899 床 5 3 4 11 38 900 ~ 999 床 9 6 9 9 39 1000 床 以 上 30 16 28 150 377 合 計 272 134 204 538 1,440-16 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-7 地 域 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 地 域 医 療 機 関 数 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 北 海 道 11 5 8 32 66 東 北 24 12 17 56 93 関 東 甲 信 越 83 35 62 189 497 東 海 北 陸 37 23 31 87 256 近 畿 35 14 27 50 167 中 国 四 国 36 22 26 70 178 九 州 沖 縄 46 23 33 54 183 合 計 272 134 204 538 1,440 図 表 - 1-8 報 告 件 数 別 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 0 138 69 1 51 29 2 25 29 3 20 23 4 10 17 5 6 22 6 3 13 7 3 18 8 3 8 9 3 5 10 0 4 11 ~ 20 5 25 21 ~ 30 3 5 31 ~ 40 1 2 41 ~ 50 0 0 51 ~ 100 1 3 101 ~ 150 0 0 151 ~ 200 0 0 200 以 上 0 0 合 計 272-17 -

II 報 告 の 現 況 2 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 状 況 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 の 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 平 成 21 年 1 月 1 日 から 同 年 3 月 31 日 ま での 報 告 医 療 機 関 数 および 報 告 件 数 を 図 表 Ⅱ - 1-9に 事 業 開 始 からの 報 告 件 数 を 開 設 者 別 に 集 計 したものを 図 表 Ⅱ - 1-10に 示 す 図 表 - 1-9 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 医 療 機 関 数 及 び 報 告 件 数 登 録 数 報 告 医 療 機 関 数 報 告 件 数 開 設 者 ( 平 成 21 年 3 月 31 日 現 在 ) 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 ~ 12 月 国 3 0 1 0 1 自 治 体 32 4 9 4 33 公 的 医 療 機 関 104 5 15 6 26 法 人 116 14 25 24 63 個 人 7 0 0 0 0 合 計 261 23 50 34 123 図 表 - 1-10 参 加 登 録 申 請 医 療 機 関 の 報 告 件 数 開 設 者 報 告 件 数 平 成 16 年 10 月 ~ 平 成 21 年 3 月 国 1 自 治 体 106 公 的 医 療 機 関 158 法 人 393 個 人 0 合 計 658-18 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 3 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 報 告 の 内 容 平 成 21 年 1 月 1 日 から 同 年 3 月 31 日 までの 報 告 義 務 対 象 医 療 機 関 からの 医 療 事 故 報 告 の 内 容 は 以 下 の 通 りである なお 各 表 の 項 目 名 は 医 療 事 故 情 報 報 告 様 式 ( 資 料 3 参 照 )のコード 表 記 に 準 じている 図 表 - 1-11 発 生 月 発 生 月 件 数 平 成 20 年 11 月 以 前 180 12 月 72 1 月 128 平 成 21 年 2 月 111 3 月 47 合 計 538 図 表 - 1-12 発 生 曜 日 曜 日 区 分 発 生 曜 日 平 日 休 日 ( 祝 日 ) 合 計 月 曜 日 82 4 86 火 曜 日 84 4 88 水 曜 日 91 5 96 木 曜 日 97 1 98 金 曜 日 77 2 79 土 曜 日 14 38 52 日 曜 日 0 39 39 合 計 445 93 538-19 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-13 発 生 時 間 帯 発 生 時 間 帯 件 数 0 ~ 1 時 台 18 2 ~ 3 時 台 18 4 ~ 5 時 台 25 6 ~ 7 時 台 30 8 ~ 9 時 台 45 10 ~ 11 時 台 82 12 ~ 13 時 台 58 14 ~ 15 時 台 71 16 ~ 17 時 台 74 18 ~ 19 時 台 38 20 ~ 21 時 台 36 22 ~ 23 時 台 25 時 間 帯 不 明 18 合 計 538 図 表 - 1-14 患 者 の 年 齢 患 者 の 数 患 者 の 年 齢 件 数 入 院 患 者 0 ~ 9 歳 33 30 10 代 17 15 20 代 20 18 30 代 25 23 40 代 38 33 1 人 50 代 52 47 60 代 103 94 70 代 133 123 80 代 99 96 90 以 上 14 13 合 計 534 492 複 数 合 計 4 2 総 計 538 494-20 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-15 患 者 の 性 別 患 者 の 数 性 別 件 数 男 性 277 1 人 女 性 257 合 計 534 複 数 合 計 4 総 計 538 図 表 - 1-16 入 院 外 来 の 区 分 入 院 期 間 入 院 外 来 の 区 分 合 計 入 院 期 間 0~31 日 348 入 院 入 院 期 間 32 日 超 146 合 計 494 初 診 2 外 来 再 診 42 合 計 44 総 計 538 図 表 - 1-17 発 見 者 発 見 者 件 数 医 療 従 事 者 473 患 者 本 人 17 家 族 付 添 い 17 他 患 者 17 その 他 14 合 計 538-21 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-18 当 事 者 の 職 種 当 事 者 ( 注 ) の 職 種 件 数 医 師 325 歯 科 医 師 21 看 護 師 334 准 看 護 師 9 薬 剤 師 9 臨 床 工 学 技 士 7 助 産 師 1 看 護 助 手 2 診 療 放 射 線 技 師 6 臨 床 検 査 技 師 5 理 学 療 法 士 (PT) 6 作 業 療 法 士 (OT) 1 衛 生 検 査 技 師 0 歯 科 衛 生 士 1 その 他 13 合 計 740 ( 注 ) 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である 図 表 - 1-19 当 事 者 ( 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 薬 剤 師 )の 職 種 別 経 験 年 数 当 事 者 ( 注 ) の 職 種 職 種 経 験 年 数 0 年 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 7 年 8 年 9 年 10 年 11 ~ 20 年 21 ~ 30 年 30 年 超 合 計 医 師 6 6 14 20 20 14 14 15 22 10 18 119 34 13 325 歯 科 医 師 2 3 1 0 0 1 1 0 0 1 1 5 6 0 21 看 護 師 38 19 24 27 30 23 13 7 8 4 13 60 48 20 334 薬 剤 師 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 3 0 9 ( 注 ) 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である 図 表 - 1-20 当 事 者 ( 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 薬 剤 師 )の 部 署 配 属 年 数 当 事 者 ( 注 ) の 職 種 部 署 配 属 年 数 0 年 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 7 年 8 年 9 年 10 年 11 ~ 20 年 21 ~ 30 年 30 年 超 合 計 医 師 75 37 32 26 22 16 14 14 14 8 9 40 15 3 325 歯 科 医 師 3 2 3 1 1 3 0 0 2 0 0 4 2 0 21 看 護 師 93 51 63 43 32 20 10 5 5 0 1 10 0 1 334 薬 剤 師 3 1 2 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 9 ( 注 ) 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 複 数 回 答 が 可 能 である - 22 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-21 当 事 者 ( 医 師 ) ( 注 1) の 勤 務 時 間 ( 直 前 1 週 間 ) ( 注 2) 勤 務 時 間 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 0 ~ 8 時 間 未 満 1 0 8 ~ 16 時 間 未 満 2 4 16 ~ 24 時 間 未 満 1 3 24 ~ 32 時 間 未 満 3 7 32 ~ 40 時 間 未 満 49 68 40 ~ 48 時 間 未 満 62 212 48 ~ 56 時 間 未 満 17 88 56 ~ 64 時 間 未 満 23 73 64 ~ 72 時 間 未 満 37 77 72 ~ 80 時 間 未 満 5 11 80 ~ 88 時 間 未 満 10 35 88 ~ 96 時 間 未 満 3 18 96 時 間 以 上 10 17 不 明 102 270 合 計 325 883 平 均 勤 務 時 間 ( 不 明 を 除 く) 52.4 53.1 ( 注 1) 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 非 常 勤 務 職 員 が 含 まれている 可 能 性 がある なお 当 事 者 は 複 数 回 答 が 可 能 である ( 注 2) 勤 務 時 間 には 院 内 のみではなく 院 外 での 勤 務 時 間 が 含 まれている 可 能 性 がある 図 表 - 1-22 当 事 者 ( 看 護 師 ) ( 注 1) の 勤 務 時 間 ( 直 前 1 週 間 ) ( 注 2) 勤 務 時 間 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 0 ~ 8 時 間 未 満 0 2 8 ~ 16 時 間 未 満 1 7 16 ~ 24 時 間 未 満 5 20 24 ~ 32 時 間 未 満 27 63 32 ~ 40 時 間 未 満 70 258 40 ~ 48 時 間 未 満 154 428 48 ~ 56 時 間 未 満 17 69 56 ~ 64 時 間 未 満 1 8 64 ~ 72 時 間 未 満 0 0 72 ~ 80 時 間 未 満 1 0 80 ~ 88 時 間 未 満 0 0 88 ~ 96 時 間 未 満 0 0 96 時 間 以 上 1 1 不 明 57 126 合 計 334 982 平 均 勤 務 時 間 ( 不 明 を 除 く) 37.8 37.3 ( 注 1) 当 事 者 とは 当 該 事 象 に 関 係 したと 医 療 機 関 が 判 断 した 者 であり 非 常 勤 務 職 員 が 含 まれている 可 能 性 がある なお 当 事 者 は 複 数 回 答 が 可 能 である ( 注 2) 勤 務 時 間 には 院 内 のみではなく 院 外 での 勤 務 時 間 が 含 まれている 可 能 性 がある - 23 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-23 当 事 者 ( 医 師 )の 夜 勤 回 数 ( 直 前 1 週 間 ) 平 成 21 年 平 成 20 年 夜 勤 回 数 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 0 回 108 336 1 回 89 253 2 回 20 70 3 回 3 16 4 回 2 5 5 回 1 2 6 回 0 0 7 回 0 0 不 明 102 201 合 計 325 883 平 均 夜 勤 回 数 ( 不 明 を 除 く) 0.68 0.69 図 表 - 1-24 当 事 者 ( 看 護 師 )の 夜 勤 回 数 ( 直 前 1 週 間 ) 平 成 21 年 平 成 20 年 夜 勤 回 数 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 0 回 65 131 1 回 104 284 2 回 107 358 3 回 18 81 4 回 3 12 5 回 0 2 6 回 2 0 7 回 1 1 不 明 34 113 合 計 334 982 平 均 夜 勤 回 数 ( 不 明 を 除 く) 1.34 1.51-24 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-25 事 故 の 概 要 事 故 の 概 要 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 件 数 % 件 数 % 指 示 出 し 4 0.7 12 0.8 薬 剤 28 5.2 73 5.1 輸 血 2 0.4 6 0.4 治 療 処 置 175 32.5 360 25.0 医 療 用 具 等 37 6.9 140 9.7 医 療 機 器 16 3.0 47 3.3 ドレーン チューブ 類 19 3.5 92 6.4 歯 科 医 療 用 具 2 0.4 1 0.1 検 査 26 4.8 73 5.1 療 養 上 の 世 話 206 38.3 584 40.6 その 他 60 11.2 192 13.3 合 計 538 100.0 1,440 100.0 図 表 - 1-26 事 故 の 程 度 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 ( 注 1) 事 故 の 程 度 件 数 % 件 数 % 死 亡 45 8.4 115 8.0 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) 54 10.0 144 10.0 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) 165 30.7 442 30.7 障 害 の 可 能 性 なし 149 27.7 438 30.4 障 害 なし 101 18.8 232 16.1 ( 注 2) 不 明 24 4.5 69 4.8 合 計 538 100.0 1,440 100.0 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる - 25 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-27 事 故 の 治 療 の 程 度 事 故 の 治 療 の 程 度 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 件 数 % 件 数 % 濃 厚 な 治 療 271 50.4 642 44.6 軽 微 な 治 療 199 37.0 645 44.8 なし 68 12.6 153 10.6 合 計 538 100.0 1,440 100.0 図 表 - 1-28 発 生 場 所 発 生 場 所 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 件 数 % 件 数 % 外 来 診 察 室 16 3.0 27 1.9 外 来 処 置 室 5 0.9 21 1.5 外 来 待 合 室 2 0.4 6 0.4 救 急 外 来 3 0.6 3 0.2 救 命 救 急 センター 1 0.2 14 1.0 病 室 240 44.6 679 47.2 病 棟 処 置 室 6 1.1 21 1.5 手 術 室 88 16.4 164 11.4 ICU 6 1.1 33 2.3 CCU 6 1.1 4 0.3 NICU 4 0.7 6 0.4 検 査 室 15 2.8 14 1.0 カテーテル 検 査 室 13 2.4 54 3.8 放 射 線 治 療 室 2 0.4 10 0.7 放 射 線 撮 影 室 11 2.0 33 2.3 核 医 学 検 査 室 0 0.0 2 0.1 透 析 室 3 0.6 6 0.4 分 娩 室 0 0.0 0 0.0 機 能 訓 練 室 3 0.6 8 0.6 トイレ 23 4.3 45 3.1 廊 下 14 2.6 52 3.6 浴 室 8 1.5 37 2.6 階 段 0 0.0 1 0.1 不 明 1 0.2 21 1.5 その 他 68 12.6 179 12.4 合 計 538 100.0 1,440 100.0-26 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-29 関 連 診 療 科 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 ( 注 ) 関 連 診 療 科 件 数 % 件 数 % 内 科 35 5.3 148 8.4 麻 酔 科 18 2.7 40 2.3 循 環 器 内 科 51 7.8 123 7.0 神 経 科 13 2.0 38 2.2 呼 吸 器 内 科 31 4.7 104 5.9 消 化 器 科 49 7.4 103 5.9 血 液 内 科 5 0.8 28 1.6 循 環 器 外 科 6 0.9 25 1.4 アレルギー 科 0 0.0 3 0.2 リウマチ 科 3 0.5 13 0.7 小 児 科 34 5.2 92 5.2 外 科 34 5.2 119 6.8 整 形 外 科 85 12.9 193 11.0 形 成 外 科 8 1.2 11 0.6 美 容 外 科 0 0.0 0 0.0 脳 神 経 外 科 28 4.3 75 4.3 呼 吸 器 外 科 11 1.7 29 1.6 心 臓 血 管 外 科 26 4.0 55 3.1 小 児 外 科 8 1.2 9 0.5 ペインクリニック 0 0.0 2 0.1 皮 膚 科 9 1.4 15 0.9 泌 尿 器 科 18 2.7 42 2.4 性 病 科 0 0.0 0 0.0 肛 門 科 0 0.0 1 0.1 産 婦 人 科 15 2.3 25 1.4 産 科 3 0.5 9 0.5 婦 人 科 8 1.2 27 1.5 眼 科 8 1.2 31 1.8 耳 鼻 咽 喉 科 12 1.8 42 2.4 心 療 内 科 0 0.0 1 0.1 精 神 科 38 5.8 84 4.8 リハビリテーション 科 5 0.8 12 0.7 放 射 線 科 18 2.7 29 1.6 歯 科 3 0.5 8 0.5 矯 正 歯 科 0 0.0 0 0.0 小 児 歯 科 0 0.0 0 0.0 歯 科 口 腔 外 科 12 1.8 22 1.3 不 明 1 0.2 1 0.1 その 他 63 9.6 201 11.4 合 計 658 100.0 1,760 100.0 ( 注 ) 関 連 診 療 科 は 複 数 回 答 が 可 能 である - 27 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-30 発 生 要 因 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 ( 注 ) 発 生 要 因 件 数 % 件 数 % 確 認 を 怠 った 173 17.6 377 14.2 観 察 を 怠 った 142 14.4 342 12.8 判 断 を 誤 った 148 15.0 341 12.8 知 識 が 不 足 していた 32 3.3 133 5.0 技 術 手 技 が 未 熟 だった 42 4.3 136 5.1 報 告 が 遅 れた 10 1.0 27 1.0 通 常 とは 異 なる 身 体 的 条 件 下 にあった 20 2.0 79 3.0 通 常 とは 異 なる 心 理 的 条 件 下 にあった 7 0.7 27 1.0 システムに 問 題 があった 23 2.3 70 2.6 連 携 ができていなかった 49 5.0 141 5.3 記 録 などの 不 備 4 0.4 18 0.7 患 者 の 外 見 姓 名 が 似 ていた 0 0.0 0 0.0 勤 務 状 況 が 繁 忙 だった 20 2.0 58 2.2 環 境 に 問 題 があった 24 2.4 103 3.9 医 薬 品 の 問 題 9 0.9 21 0.8 医 療 機 器 の 問 題 11 1.1 47 1.8 諸 物 品 の 問 題 12 1.2 27 1.0 施 設 設 備 の 問 題 14 1.4 41 1.5 教 育 訓 練 に 問 題 があった 35 3.6 123 4.6 説 明 不 足 63 6.4 136 5.1 その 他 146 14.8 417 15.7 ( 注 ) 発 生 要 因 は 複 数 回 答 が 可 能 である 合 計 984 100.0 2,664 100.0 図 表 - 1-31 特 に 報 告 を 求 める 事 例 特 に 報 告 を 求 める 事 例 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 件 数 % 件 数 % 汚 染 された 薬 剤 材 料 生 体 由 来 材 料 等 の 使 用 による 事 故 1 0.2 4 0.3 院 内 感 染 による 死 亡 や 障 害 0 0.0 1 0.1 入 院 中 に 自 殺 又 は 自 殺 企 図 11 2.0 35 2.4 入 院 患 者 の 逃 走 1 0.2 5 0.3 入 院 中 の 熱 傷 4 0.7 15 1.0 入 院 中 の 感 電 0 0.0 1 0.1 医 療 施 設 内 の 火 災 による 患 者 の 死 亡 や 障 害 0 0.0 0 0.0 間 違 った 保 護 者 の 許 への 新 生 児 の 引 渡 し 2 0.4 5 0.3 本 事 例 は 選 択 肢 には 該 当 しない 519 96.5 1,374 95.4 合 計 538 100.0 1,440 100.0-28 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-32 事 故 調 査 委 員 会 設 置 の 有 無 平 成 21 年 1 月 ~ 3 月 平 成 20 年 1 月 ~ 12 月 ( 注 ) 事 故 調 査 委 員 会 設 置 の 有 無 件 数 % 件 数 % 内 部 調 査 委 員 会 設 置 76 13.7 193 12.7 外 部 調 査 委 員 会 設 置 5 0.9 14 0.9 内 部 調 査 委 員 会 設 置 予 定 0 0.0 6 0.4 外 部 調 査 委 員 会 設 置 予 定 7 1.3 5 0.3 既 設 の 医 療 安 全 に 関 する 委 員 会 等 で 対 応 366 66.2 1,024 67.5 現 在 検 討 中 で 対 応 は 未 定 8 1.4 28 1.8 その 他 80 14.5 227 15.0 未 選 択 11 2.0 20 1.3 合 計 553 100.0 1,517 100.0 ( 注 ) 事 故 調 査 委 員 会 設 置 の 有 無 は 複 数 回 答 が 可 能 である 図 表 - 1-33 事 故 の 概 要 事 故 の 程 度 事 故 の 概 要 ( 注 1) 事 故 の 程 度 H21 1 月 ~ 3 月 死 亡 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 ( 注 2) 不 明 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 合 計 H20 1 月 ~ 12 月 指 示 出 し 0 0 0 1 1 3 2 5 1 3 0 0 4 12 薬 剤 3 2 1 5 3 21 8 26 12 17 1 2 28 73 輸 血 0 0 0 0 0 0 1 5 0 1 1 0 2 6 治 療 処 置 20 33 23 49 64 106 39 104 24 52 5 16 175 360 医 療 用 具 等 1 5 3 11 7 35 10 41 16 38 0 10 37 140 医 療 機 器 1 2 2 5 2 7 4 14 7 13 0 6 16 47 ドレーン チューブ 類 歯 科 医 療 用 具 ( 機 器 ) 等 0 3 1 6 5 28 5 27 8 25 0 3 19 92 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1 検 査 1 10 2 10 4 13 8 18 10 19 1 3 26 73 療 養 上 の 世 話 12 24 18 46 77 222 70 198 24 69 5 25 206 584 その 他 8 41 7 22 9 42 11 41 14 33 11 13 60 192 合 計 45 115 54 144 165 442 149 438 101 232 24 69 538 1,440 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる - 29 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-34 事 故 の 概 要 事 故 の 治 療 の 程 度 濃 厚 な 治 療 軽 微 な 治 療 なし 合 計 事 故 の 概 要 H21 H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20 事 故 の 治 療 の 程 度 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 指 示 出 し 1 5 2 3 1 4 4 12 薬 剤 5 23 10 33 13 17 28 73 輸 血 0 3 1 1 1 2 2 6 治 療 処 置 119 219 45 114 11 27 175 360 医 療 用 具 等 9 74 21 54 7 12 37 140 医 療 機 器 4 25 5 15 7 7 16 47 ドレーン チューブ 類 5 49 14 39 0 4 19 92 歯 科 医 療 用 具 0 0 2 0 0 1 2 1 検 査 12 39 8 16 6 18 26 73 療 養 上 の 世 話 93 193 99 353 14 38 206 584 その 他 32 86 13 71 15 35 60 192 合 計 271 642 199 645 68 153 538 1,440 図 表 - 1-35 事 故 の 程 度 事 故 の 治 療 の 程 度 事 故 の 程 度 ( 注 1) 事 故 の 治 療 の 程 度 濃 厚 な 治 療 軽 微 な 治 療 なし 合 計 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 死 亡 38 88 1 6 6 21 45 115 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) 43 119 11 20 0 5 54 144 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) 107 202 53 217 5 23 165 442 障 害 の 可 能 性 なし 46 141 89 270 14 27 149 438 障 害 なし 21 48 40 115 40 69 101 232 ( 注 2) 不 明 16 44 5 17 3 8 24 69 合 計 271 642 199 645 68 153 538 1,440 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる - 30 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-36 発 生 場 面 事 故 の 程 度 ( 注 1) 発 生 場 面 事 故 の 程 度 H21 死 亡 H20 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 H21 なし 障 害 なし ( 注 2) 不 明 合 計 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 薬 剤 に 関 する 項 目 33 80 与 薬 準 備 0 0 0 0 1 0 0 4 1 0 0 1 2 5 その 他 の 与 薬 準 備 に 関 する 場 面 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 2 皮 下 筋 肉 注 射 0 0 0 0 0 1 0 5 0 1 0 0 0 7 静 脈 注 射 1 1 0 4 0 5 0 3 2 4 0 0 3 17 動 脈 注 射 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 末 梢 静 脈 点 滴 0 0 1 1 2 3 3 6 1 2 2 0 9 12 中 心 静 脈 注 射 0 1 0 0 0 2 2 1 0 1 0 0 2 5 内 服 3 1 0 0 0 5 2 4 2 5 1 0 8 15 点 鼻 点 眼 点 耳 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 その 他 の 処 方 与 薬 に 関 する 場 面 0 0 0 1 0 2 1 2 1 1 0 0 2 6 内 服 薬 調 剤 管 理 0 0 0 0 1 0 1 3 2 1 0 1 4 5 注 射 薬 調 剤 管 理 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 4 その 他 の 調 剤 製 剤 管 理 等 に 関 する 場 面 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 2 1 輸 血 に 関 する 項 目 2 6 血 液 検 査 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 輸 血 実 施 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 1 4 その 他 の 輸 血 に 関 する 場 面 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 治 療 処 置 に 関 する 項 目 169 353 開 頭 1 0 1 3 1 2 2 3 2 1 0 3 7 12 開 胸 0 1 1 3 3 4 0 3 1 1 0 0 5 12 開 心 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 3 4 開 腹 1 2 1 2 5 9 4 6 0 4 1 0 12 23 四 肢 0 0 2 1 1 4 5 2 0 0 0 0 8 7 鏡 視 下 手 術 1 1 2 2 4 11 0 1 3 4 0 0 10 19 その 他 の 手 術 0 3 1 4 3 8 4 12 2 4 0 5 10 36 術 前 準 備 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 1 4 術 前 処 置 0 0 0 0 1 2 0 3 1 1 0 0 2 6 術 後 処 置 1 1 0 2 2 2 1 1 0 4 0 0 4 10 その 他 の 手 術 に 関 する 場 面 2 6 4 3 5 11 6 7 3 5 0 1 20 33 全 身 麻 酔 ( 吸 入 麻 酔 + 静 脈 麻 酔 ) 0 1 1 2 0 0 2 2 1 0 0 1 4 6 局 所 麻 酔 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 3 2 吸 入 麻 酔 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 静 脈 麻 酔 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 脊 椎 硬 膜 外 麻 酔 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 その 他 の 麻 酔 に 関 する 場 面 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 帝 王 切 開 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 その 他 の 分 娩 人 工 妊 娠 中 絶 等 に 関 する 場 面 2 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 3 3 血 液 浄 化 療 法 ( 血 液 透 析 含 む) 0 0 0 1 3 0 1 4 1 3 0 0 5 8 IVR( 血 管 カテーテル 治 療 等 ) 2 5 0 7 5 9 2 9 1 3 1 0 11 33 放 射 線 治 療 0 0 1 0 1 2 0 2 0 0 0 1 2 5 リハビリテーション 0 0 0 0 2 3 2 3 0 1 0 0 4 7 観 血 的 歯 科 治 療 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 2 2 内 視 鏡 的 治 療 0 0 1 1 1 5 3 7 0 1 0 1 5 15 その 他 の 治 療 に 関 する 場 面 3 2 2 4 6 6 1 7 2 5 2 2 16 26 中 心 静 脈 ライン 1 0 1 0 3 6 0 14 0 8 0 2 5 30 末 梢 静 脈 ライン 0 0 0 1 1 2 0 2 2 0 0 1 3 6 血 液 浄 化 用 カテーテル 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 栄 養 チューブ(NG ED) 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 2 2 尿 道 カテーテル 0 0 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 2 3 ドレーンに 関 する 処 置 0 0 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0 3 2 創 傷 処 置 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 その 他 のチューブ 類 の 挿 入 1 1 1 2 2 3 0 3 2 2 0 1 6 12 気 管 挿 管 0 2 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 2 4 気 管 切 開 1 1 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20-31 -

II 報 告 の 現 況 ( 注 1) 発 生 場 面 事 故 の 程 度 H21 死 亡 H20 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 H21 なし 障 害 なし ( 注 2) 不 明 合 計 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20 心 臓 マッサージ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 酸 素 療 法 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 その 他 の 救 急 処 置 に 関 する 場 面 0 0 0 3 1 4 1 1 0 1 1 0 3 9 医 療 用 具 ( 機 器 )の 使 用 管 理 に 関 する 項 目 20 53 人 工 呼 吸 器 0 1 0 1 0 0 2 3 1 6 0 2 3 13 酸 素 療 法 機 器 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 人 工 心 肺 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 除 細 動 器 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ペースメーカー 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 輸 液 輸 注 ポンプ 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 1 2 3 血 液 浄 化 用 機 器 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 3 心 電 図 血 圧 モニター 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 パルスオキシメーター 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 の 医 療 用 具 ( 機 器 )の 使 用 管 理 に 関 する 場 面 その 他 の 歯 科 医 療 用 具 ( 機 器 ) 材 料 の 使 用 管 理 に 関 する 場 面 1 0 0 2 3 11 3 8 4 6 0 3 11 30 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 ドレーン チューブ 類 の 使 用 管 理 に 関 する 項 目 18 91 中 心 静 脈 ライン 0 0 0 1 0 6 0 4 0 6 0 0 0 17 末 梢 動 脈 ライン 0 0 0 0 1 3 0 3 1 1 0 0 2 7 気 管 チューブ 0 0 1 1 1 2 0 4 3 3 0 0 5 10 気 管 カニューレ 0 1 0 2 0 2 3 2 1 1 0 2 4 10 栄 養 チューブ(NG ED) 0 0 0 1 1 1 1 5 0 2 0 1 2 10 尿 道 カテーテル 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 2 1 胸 腔 ドレーン 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 0 4 腹 腔 ドレーン 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 脳 室 脳 槽 ドレーン 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 皮 下 持 続 吸 引 ドレーン 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 硬 膜 外 カテーテル 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 血 液 浄 化 用 カテーテル 回 路 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 その 他 ドレーン チューブ 類 の 使 用 管 理 に 関 する 場 面 0 2 0 2 0 10 1 4 2 4 0 1 3 23 検 査 に 関 する 項 目 28 72 採 血 0 0 0 0 0 3 1 1 0 3 0 0 1 7 その 他 の 検 体 採 取 1 2 1 0 0 3 0 2 2 3 0 0 4 10 その 他 の 生 理 検 査 0 0 0 2 0 0 1 0 1 1 0 0 2 3 一 般 撮 影 0 1 0 0 1 1 0 0 0 2 0 1 1 5 MRI 0 0 0 2 1 0 0 0 1 2 0 0 2 4 血 管 カテーテル 撮 影 0 3 0 3 1 4 0 6 1 0 0 0 2 16 下 部 消 化 管 撮 影 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 の 画 像 検 査 0 1 0 2 1 0 0 5 2 2 1 0 4 10 上 部 消 化 管 0 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 1 3 2 下 部 消 化 管 0 0 0 1 2 4 0 0 0 2 0 1 2 8 気 管 支 鏡 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 その 他 の 内 視 鏡 検 査 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 病 理 検 査 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 その 他 の 検 査 に 関 する 場 面 0 1 0 1 0 0 2 0 3 0 0 0 5 2 療 養 上 の 場 面 に 関 する 項 目 193 609 気 管 内 口 腔 内 吸 引 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 体 位 変 換 0 0 0 1 1 6 0 9 0 1 0 3 1 20 清 拭 0 0 0 0 0 4 2 2 1 0 0 0 3 6 更 衣 介 助 0 0 0 0 1 4 0 2 0 1 0 0 1 7 食 事 介 助 2 3 1 4 0 2 1 3 0 0 0 1 4 13 入 浴 介 助 0 2 0 0 1 3 4 6 0 2 0 0 5 13 排 泄 介 助 1 1 0 3 5 17 5 17 1 4 2 0 14 42 移 動 介 助 0 0 1 1 3 11 5 12 2 3 0 1 11 28-32 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 ( 注 1) 発 生 場 面 事 故 の 程 度 H21 死 亡 H20 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 H21 なし 障 害 なし ( 注 2) 不 明 合 計 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 搬 送 移 送 0 0 0 0 3 3 1 0 0 0 0 0 4 3 患 者 周 辺 物 品 管 理 1 0 0 0 0 1 0 2 1 1 0 0 2 4 配 膳 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 患 者 観 察 1 5 2 1 11 9 8 9 0 6 0 1 22 31 その 他 の 療 養 上 の 世 話 に 関 する 場 面 0 6 2 10 8 28 11 25 6 6 1 7 28 82 経 口 摂 取 1 0 1 1 0 1 0 4 0 1 0 1 2 8 その 他 の 給 食 栄 養 に 関 する 場 面 0 0 1 1 0 0 0 2 1 1 0 0 2 4 散 歩 中 0 1 0 0 0 3 0 4 0 1 0 0 0 9 移 動 中 1 2 1 12 18 68 9 42 6 17 2 3 37 144 外 出 外 泊 中 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 食 事 中 2 2 2 2 1 1 1 0 0 1 0 0 6 6 入 浴 中 0 2 0 2 1 2 1 4 0 1 0 1 2 12 排 泄 中 0 0 3 2 8 16 5 12 3 6 0 3 19 39 就 寝 中 0 7 0 2 1 11 7 15 0 4 0 3 8 42 その 他 の 療 養 生 活 に 関 する 場 面 3 5 4 8 9 36 4 26 1 12 0 4 21 91 その 他 6 23 3 15 10 22 13 27 10 20 1 4 43 111 ( 注 3) 未 選 択 2 8 5 3 6 16 8 21 5 14 6 3 32 65 合 計 45 115 54 144 165 442 149 438 101 232 24 69 538 1,440 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる ( 注 3) 未 選 択 とは 発 生 場 面 および 事 故 の 程 度 のチェックボックスを 選 択 していないものを 指 す H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20-33 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-37 事 故 の 内 容 事 故 の 程 度 ( 注 1) 事 故 の 内 容 事 故 の 程 度 H21 死 亡 H20 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 H21 なし 障 害 なし ( 注 2) 不 明 合 計 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 薬 剤 に 関 する 項 目 33 80 処 方 量 間 違 え 0 1 0 0 0 3 0 2 0 1 0 0 0 7 過 剰 与 薬 0 0 0 1 0 4 3 7 1 0 0 0 4 12 投 与 速 度 速 すぎ 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 2 2 患 者 間 違 い 0 0 0 0 0 1 1 2 1 4 0 0 2 7 薬 剤 間 違 い 1 1 0 1 0 3 1 3 0 3 0 0 2 11 投 与 方 法 間 違 い 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 0 0 4 その 他 の 処 方 与 薬 に 関 する 内 容 2 1 0 3 1 8 4 10 5 4 2 1 14 27 数 量 間 違 い 調 剤 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 の 調 剤 製 剤 管 理 等 に 関 する 内 容 0 0 1 1 2 2 0 3 2 3 0 1 5 10 その 他 の 薬 剤 血 液 製 剤 管 理 に 関 する 内 容 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 0 4 0 輸 血 に 関 する 項 目 2 6 クロスマッチ 間 違 い 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 結 果 記 入 入 力 間 違 い 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 の 輸 血 検 査 に 関 する 内 容 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 2 2 その 他 の 血 液 製 剤 への 放 射 線 照 射 及 び 輸 血 に 関 する 内 容 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3 治 療 処 置 に 関 する 項 目 169 353 患 者 間 違 え 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 部 位 取 違 え 0 0 1 1 1 6 3 3 1 2 0 6 6 18 診 療 治 療 処 置 等 その 他 の 取 違 え 0 0 0 1 0 6 0 2 0 0 0 0 0 9 方 法 ( 手 技 )の 誤 り 2 2 4 2 5 14 4 15 1 6 1 3 17 42 未 実 施 忘 れ( 治 療 処 置 ) 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 2 2 不 必 要 行 為 の 実 施 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 2 3 患 者 体 位 の 誤 り 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 診 察 治 療 等 のその 他 の 誤 り 2 2 0 4 2 4 0 1 3 0 0 1 7 12 誤 嚥 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 異 物 の 体 内 残 存 0 0 1 0 6 12 3 10 1 8 0 1 11 31 その 他 の 治 療 処 置 に 関 する 内 容 15 27 15 36 43 56 25 72 16 37 5 7 119 235 医 療 用 具 ( 機 器 )の 使 用 管 理 に 関 する 項 目 20 53 組 み 立 て 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 設 定 忘 れ 電 源 入 れ 忘 れ 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 故 障 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 2 2 3 知 識 不 足 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 2 警 報 設 定 忘 れ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 警 報 設 定 範 囲 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 使 用 前 使 用 中 の 点 検 管 理 ミス 0 0 1 1 0 1 2 4 2 2 0 1 5 9 消 毒 清 潔 操 作 の 誤 り( 医 療 用 具 等 ) 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 破 損 ( 医 療 用 具 等 ) 0 0 0 0 2 0 0 2 0 1 0 1 2 4 その 他 の 医 療 用 具 ( 機 器 )の 使 用 管 理 に 関 する 内 容 1 1 1 3 1 8 4 5 1 13 0 1 8 31 ドレーン チューブ 類 の 使 用 管 理 に 関 する 項 目 18 91 点 滴 漏 れ 0 0 0 0 1 6 0 4 1 0 0 0 2 10 自 己 抜 去 0 2 0 0 1 3 1 5 1 2 0 0 3 12 自 然 抜 去 0 0 0 1 0 0 2 2 2 4 0 2 4 9 接 続 はずれ 0 0 0 1 0 0 0 2 0 2 0 0 0 5 閉 塞 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 破 損 切 断 0 0 0 0 0 4 1 4 1 7 0 0 2 15 接 続 間 違 い 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 3 空 気 混 入 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 のドレーン チューブ 類 の 使 用 管 理 に 関 する 内 容 0 1 1 5 1 13 1 8 3 7 0 2 6 36 検 査 に 関 する 項 目 28 72 患 者 取 違 え( 検 査 ) 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 3 検 査 手 技 判 定 技 術 の 間 違 い 0 0 0 1 1 3 0 0 0 1 0 0 1 5 検 体 採 取 時 のミス 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20-34 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 ( 注 1) 事 故 の 内 容 事 故 の 程 度 H21 死 亡 H20 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 H20 障 害 の 可 能 性 H21 なし 障 害 なし ( 注 2) 不 明 合 計 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 検 体 取 違 え( 検 査 ) 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 2 2 検 体 紛 失 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 検 体 のコンタミネーション 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 分 析 機 器 器 具 管 理 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 検 査 機 器 器 具 準 備 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 結 果 報 告 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 1 その 他 の 検 査 に 関 する 内 容 1 8 1 11 7 10 5 14 9 11 0 3 23 57 療 養 上 の 場 面 に 関 する 項 目 193 609 転 倒 4 4 7 25 45 139 30 101 12 30 2 13 100 312 転 落 0 4 0 3 7 12 7 23 1 5 0 4 15 51 衝 突 0 0 0 0 0 2 1 5 0 0 0 0 1 7 拘 束 抑 制 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 2 重 度 な( 筋 層 Ⅲ 度 Ⅳ 度 に 届 く) 褥 瘡 0 0 1 2 2 1 1 4 0 0 1 1 5 8 誤 嚥 ( 療 養 上 ) 4 5 5 9 0 2 1 3 0 1 0 1 10 21 誤 飲 ( 療 養 上 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 その 他 の 療 養 上 の 世 話 療 養 生 活 に 関 する 内 容 3 19 4 11 16 59 23 46 7 26 2 6 55 167 その 他 の 搬 送 移 送 に 関 する 内 容 0 3 0 0 0 7 1 4 0 1 0 1 1 16 無 断 外 出 外 泊 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 3 その 他 の 自 己 管 理 薬 に 関 する 内 容 0 2 0 0 0 4 0 1 1 2 0 1 1 10 その 他 の 給 食 栄 養 に 関 する 内 容 1 0 0 0 1 3 0 6 0 2 0 1 2 12 その 他 6 23 3 15 10 22 13 27 10 20 1 4 43 111 ( 注 3) 未 選 択 2 8 5 3 6 16 8 21 5 14 6 3 32 65 合 計 45 115 54 144 165 442 149 438 101 232 24 69 538 1,440 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる ( 注 3) 未 選 択 とは 事 故 の 内 容 のチェックボックスを 選 択 していないものを 指 す H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20-35 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-38 発 生 場 所 事 故 の 程 度 発 生 場 所 ( 注 1) 事 故 の 程 度 H21 1 月 ~ 3 月 死 亡 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 ( 注 2) 不 明 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 合 計 H20 1 月 ~ 12 月 外 来 診 察 室 1 1 2 3 2 4 5 8 6 8 0 3 16 27 外 来 処 置 室 0 2 1 1 2 6 1 1 0 10 1 1 5 21 外 来 待 合 室 0 0 0 1 1 2 1 2 0 0 0 1 2 6 救 急 外 来 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 1 1 3 3 救 命 救 急 センター 0 0 1 2 0 3 0 3 0 6 0 0 1 14 病 室 24 51 22 66 77 213 69 207 37 111 11 31 240 679 病 棟 処 置 室 1 2 1 0 1 8 3 7 0 4 0 0 6 21 手 術 室 6 8 13 20 25 55 25 48 16 23 3 10 88 164 ICU 1 7 0 2 2 3 1 11 1 7 1 3 6 33 CCU 1 0 0 0 2 1 1 0 2 2 0 1 6 4 NICU 0 1 1 1 0 2 1 1 2 1 0 0 4 6 検 査 室 0 0 1 1 8 2 2 6 4 2 0 3 15 14 カテーテル 検 査 室 3 6 2 9 4 20 1 14 2 5 1 0 13 54 放 射 線 治 療 室 0 1 0 2 1 5 1 2 0 0 0 0 2 10 放 射 線 撮 影 室 0 1 1 7 4 5 2 11 4 7 0 2 11 33 核 医 学 検 査 室 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 透 析 室 0 1 0 0 1 1 1 2 1 2 0 0 3 6 分 娩 室 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 機 能 訓 練 室 0 0 0 0 2 2 1 3 0 3 0 0 3 8 トイレ 1 1 3 2 7 16 9 18 3 8 0 0 23 45 廊 下 0 0 0 5 6 19 4 19 4 7 0 2 14 52 浴 室 0 8 0 2 3 9 4 13 1 4 0 1 8 37 階 段 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 不 明 0 1 0 2 0 8 0 6 0 2 1 2 1 21 その 他 7 23 6 18 15 56 17 54 18 20 5 8 68 179 合 計 45 115 54 144 165 442 149 438 101 232 24 69 538 1,440 ( 注 1) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 2) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる - 36 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 図 表 - 1-39 発 生 場 所 入 院 外 来 の 別 発 生 場 所 入 院 外 来 の 別 入 院 外 来 合 計 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 外 来 診 察 室 3 3 13 24 16 27 外 来 処 置 室 2 6 3 15 5 21 外 来 待 合 室 0 1 2 5 2 6 救 急 外 来 1 0 2 3 3 3 救 命 救 急 センター 0 14 1 0 1 14 病 室 240 679 0 0 240 679 病 棟 処 置 室 6 21 0 0 6 21 手 術 室 84 161 4 3 88 164 ICU 6 33 0 0 6 33 CCU 6 4 0 0 6 4 NICU 4 6 0 0 4 6 検 査 室 12 9 3 5 15 14 カテーテル 検 査 室 13 53 0 1 13 54 放 射 線 治 療 室 2 7 0 3 2 10 放 射 線 撮 影 室 8 20 3 13 11 33 核 医 学 検 査 室 0 1 0 1 0 2 透 析 室 3 5 0 1 3 6 分 娩 室 0 0 0 0 0 0 機 能 訓 練 室 3 5 0 3 3 8 トイレ 23 45 0 0 23 45 廊 下 14 49 0 3 14 52 浴 室 8 37 0 0 8 37 階 段 0 1 0 0 0 1 不 明 1 21 0 0 1 21 その 他 55 160 13 19 68 179 合 計 494 1,341 44 99 538 1,440-37 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-40 関 連 診 療 科 事 故 の 概 要 医 療 用 具 等 関 連 診 療 科 ( 注 ) 事 故 の 概 要 指 示 出 し 薬 剤 輸 血 治 療 処 置 H21 H20 H21 H20 H21 H20 H21 H20 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 医 療 機 器 H21 H20 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 ドレーン チューブ H21 H20 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 歯 科 医 療 用 具 ( 機 器 ) 等 H21 H20 1 月 ~ 3 月 1 月 ~ 12 月 内 科 1 1 2 13 0 0 5 26 0 6 3 4 0 0 麻 酔 科 0 0 1 2 0 0 10 23 1 1 1 4 0 0 循 環 器 内 科 1 1 3 7 0 0 24 42 1 3 1 6 0 0 神 経 科 0 0 0 2 0 0 3 4 0 2 2 7 0 0 呼 吸 器 内 科 0 0 2 2 0 0 3 10 2 1 3 4 1 0 消 化 器 科 0 0 2 4 0 0 17 34 0 3 1 3 0 0 血 液 内 科 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 0 1 0 0 循 環 器 外 科 0 0 0 1 0 0 2 13 1 2 0 1 0 0 アレルギー 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 リウマチ 科 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 小 児 科 1 2 5 7 0 1 6 12 1 4 2 7 0 0 外 科 0 1 2 5 0 0 10 32 2 3 2 18 0 0 整 形 外 科 1 1 1 5 0 0 19 25 1 4 1 2 0 0 形 成 外 科 1 0 0 0 0 0 6 4 0 0 1 1 0 0 美 容 外 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 脳 神 経 外 科 0 0 0 4 0 0 13 27 0 5 2 6 1 0 呼 吸 器 外 科 0 0 1 1 0 0 2 13 0 1 0 5 0 0 心 臓 血 管 外 科 0 0 3 1 0 0 12 28 2 2 0 6 0 0 小 児 外 科 0 0 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0 ペインクリニック 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 皮 膚 科 0 0 2 2 0 1 1 3 0 1 0 1 0 0 泌 尿 器 科 0 0 1 2 0 1 10 19 0 0 0 4 0 0 性 病 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 肛 門 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 産 婦 人 科 0 1 1 2 0 0 9 14 0 1 0 2 0 0 産 科 0 0 0 4 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 婦 人 科 0 1 0 1 0 0 4 10 0 2 0 0 0 0 眼 科 0 1 1 1 0 0 1 15 1 1 0 0 0 0 耳 鼻 咽 喉 科 0 0 1 1 0 0 7 19 2 1 0 1 0 0 心 療 内 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 精 神 科 0 0 3 4 0 0 0 5 0 1 0 0 0 0 リハビリテーション 科 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 放 射 線 科 1 0 0 1 0 0 9 10 1 0 0 1 0 0 歯 科 0 0 0 0 0 0 2 6 0 0 0 0 1 0 矯 正 歯 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 小 児 歯 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 歯 科 口 腔 外 科 0 0 0 1 0 0 10 12 0 1 0 1 0 0 不 明 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 その 他 0 3 4 10 1 3 14 31 2 7 2 18 0 1 合 計 6 12 37 85 2 6 208 454 17 52 22 105 3 1 ( 注 ) 関 連 診 療 科 は 複 数 回 答 が 可 能 である - 38 -

1 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 検 査 療 養 上 の 世 話 その 他 合 計 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 0 14 19 67 5 17 35 148 0 2 2 1 3 7 18 40 3 15 13 40 5 9 51 123 0 0 8 20 0 3 13 38 0 4 17 67 3 16 31 104 4 13 15 36 10 10 49 103 0 3 2 13 1 2 5 28 0 2 1 4 2 2 6 25 0 0 0 1 0 1 0 3 0 1 1 5 1 5 3 13 2 2 14 43 3 14 34 92 1 4 11 37 6 19 34 119 1 2 54 131 7 23 85 193 0 0 0 3 0 3 8 11 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 7 28 3 3 28 75 1 3 5 6 2 0 11 29 1 0 3 11 5 7 26 55 0 0 2 6 0 1 8 9 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 5 2 1 5 9 15 1 1 5 12 1 3 18 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 3 4 15 25 0 1 0 1 0 2 3 9 1 1 2 6 1 6 8 27 2 1 2 8 1 4 8 31 0 1 1 12 1 7 12 42 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 23 51 11 23 38 84 0 0 4 7 0 1 5 12 4 9 3 4 0 4 18 29 0 1 0 0 0 1 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 4 12 22 0 0 1 1 0 0 1 1 6 14 30 82 4 32 63 201 31 97 252 709 80 239 658 1,760-39 -

II 報 告 の 現 況 図 表 - 1-41 関 連 診 療 科 事 故 の 程 度 ( 注 1) 関 連 診 療 科 ( 注 2) 事 故 の 程 度 H21 1 月 ~ 3 月 死 亡 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 高 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 ( 低 い) H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 の 可 能 性 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 障 害 なし H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 ( 注 3) 不 明 H21 1 月 ~ 3 月 H20 1 月 ~ 12 月 H21 1 月 ~ 3 月 合 計 H20 1 月 ~ 12 月 内 科 2 12 5 9 6 50 14 50 6 20 2 7 35 148 麻 酔 科 2 5 4 10 3 11 4 6 4 5 1 3 18 40 循 環 器 内 科 6 13 2 17 19 37 11 35 11 17 2 4 51 123 神 経 科 0 0 1 3 8 17 3 13 1 5 0 0 13 38 呼 吸 器 内 科 3 9 2 8 11 42 9 33 6 8 0 4 31 104 消 化 器 科 2 5 9 11 15 39 10 28 8 13 5 7 49 103 血 液 内 科 1 4 0 5 3 7 1 8 0 3 0 1 5 28 循 環 器 外 科 0 2 0 4 1 5 2 8 3 5 0 1 6 25 アレルギー 科 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 3 リウマチ 科 0 3 0 1 1 4 1 2 0 2 1 1 3 13 小 児 科 1 8 4 15 7 25 11 32 8 11 3 1 34 92 外 科 3 12 3 9 8 40 10 36 8 17 2 5 34 119 整 形 外 科 4 6 9 22 31 83 30 60 8 17 3 5 85 193 形 成 外 科 0 0 1 1 0 4 4 4 2 2 1 0 8 11 美 容 外 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 脳 神 経 外 科 2 4 4 15 7 27 7 12 6 11 2 6 28 75 呼 吸 器 外 科 2 2 3 5 4 4 1 11 1 5 0 2 11 29 心 臓 血 管 外 科 2 6 3 9 7 12 5 17 5 8 4 3 26 55 小 児 外 科 0 0 1 1 4 1 1 4 1 3 1 0 8 9 ペインクリニック 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 皮 膚 科 1 1 0 4 2 5 3 3 2 0 1 2 9 15 泌 尿 器 科 3 6 1 8 7 15 4 10 3 3 0 0 18 42 性 病 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 肛 門 科 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 産 婦 人 科 1 3 2 1 5 4 1 9 6 7 0 1 15 25 産 科 0 2 0 2 3 2 0 2 0 1 0 0 3 9 婦 人 科 0 0 1 2 4 12 2 8 1 4 0 1 8 27 眼 科 0 0 0 3 4 8 3 11 1 4 0 5 8 31 耳 鼻 咽 喉 科 2 9 1 4 3 12 3 8 3 6 0 3 12 42 心 療 内 科 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 精 神 科 5 9 3 6 5 27 12 19 12 16 1 7 38 84 リハビリテーション 科 0 0 0 3 2 6 3 2 0 1 0 0 5 12 放 射 線 科 3 4 4 4 6 6 1 11 3 2 1 2 18 29 歯 科 0 0 0 0 1 3 1 2 1 3 0 0 3 8 矯 正 歯 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 小 児 歯 科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 歯 科 口 腔 外 科 1 3 3 2 2 8 2 5 2 2 2 2 12 22 ( 注 3) 不 明 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 その 他 10 18 4 19 18 39 16 59 11 50 4 16 63 201 合 計 56 146 70 204 197 558 176 510 123 253 36 89 658 1,760 ( 注 1) 関 連 診 療 科 は 複 数 回 答 が 可 能 である ( 注 2) 事 故 の 発 生 及 び 事 故 の 過 失 の 有 無 と 事 故 の 程 度 とは 必 ずしも 因 果 関 係 が 認 められるものではない ( 注 3) 不 明 には 報 告 期 日 (2 週 間 以 内 )までに 患 者 の 転 帰 が 確 定 していないもの 特 に 報 告 を 求 める 事 例 で 患 者 に 影 響 がなかった 事 例 も 含 まれる - 40 -