Case conference 南 部 医 療 センター 初 期 研 修 医 2 年 大 山 詔 子
症 例 :53 歳 男 性 問 題 : 入 院 中 の 意 識 障 害 現 病 歴 脳 性 麻 痺 と 症 候 性 てんかんがあり 誤 嚥 性 肺 炎 を 繰 り 返 すため 入 院 中 の 方 入 院 時 より 活 気 が 低 下 し 経 口 摂 取 も 進 まなかった 食 事 摂 取 も 進 まず1 口 程 度 で 経 過 し 入 院 13 日 目 に 経 鼻 胃 管 挿 入 し 栄 養 注 入 を 開 始 した 入 院 16 日 目 に 経 管 栄 養 中 嘔 吐 を 認 め 視 線 をあわさず 傾 眠 状 態 となった 発 熱 悪 寒 戦 慄 なし 腹 痛 の 訴 えははっきりしない 普 段 から 便 秘 気 味 け いれんは 認 められていない
既 往 歴 # 脳 性 麻 痺 : 生 後 10ヶ 月 で 脳 炎 罹 患 による 歩 行 している 時 期 もあったがベッド 上 左 片 麻 痺 右 手 は 使 える # 誤 嚥 性 肺 炎 : 年 に2 3 回 他 院 に 入 院 高 血 圧 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 なし アレルギー 喘 息 なし ADL 食 事 :トロミ ミキサー 食 で 介 助 で 経 口 摂 取 排 泄 :オムツ 移 動 :ベッド 上 で 寝 返 りはできる コミュニケーションは 発 語 なし 表 情 や 目 線 はあい 首 を 振 ったりはできる
点 滴 アンピシリン スルバクタム 4.5g/day 1 週 間 使 用 した 内 服 薬 フェニトイン 280mg/2 朝 夕 フェノバルビタール 100mg/2 朝 夕 バルプロ 酸 900mg/3 毎 食 後 経 管 栄 養 CZ- Hi (300-300- 300kcal)+NaCl 1g 1 毎 食 食 間 水 (100-100)
身 体 所 見 BP 92/54mmHg HR 76/min RR 16 BT 36.4 SpO2 99%(room) 眼 貧 血 なし 黄 疸 なし 口 腔 内 う 歯 少 し 舌 乾 燥 なし 呼 吸 音 : 清 左 右 差 なし wheeze/cracklesなし 腹 部 : 膨 満 気 味 軟 蠕 動 音 低 下 圧 痛 なし 四 肢 : 軽 度 pitng edemaあり
神 経 所 見 意 識 : 痛 み 刺 激 に 反 応 弱 く 四 肢 脱 力 瞳 孔 3mm/3mm 対 光 反 射 迅 速 / 迅 速 追 視 不 能 水 平 性 の 眼 振 様 の 運 動 を 認 める 鼻 唇 溝 左 右 左 なし 頸 部 左 右 に 振 る 運 動 は 認 める 腱 反 射 上 腕 二 頭 筋 ±/+ 膝 蓋 腱 反 射 ±/+ アキレス 腱 反 射 ±/+ Babinski - /- 膝 間 代 - /- 足 間 代 - /-
追 加 質 問 はありますか?
Problem Lists # 意 識 障 害 # 嘔 吐 # 経 口 摂 取 困 難 ( 経 管 栄 養 中 ) # 眼 振 様 の 動 き # 追 視 困 難 # 誤 嚥 性 肺 炎 # 脳 性 麻 痺 症 候 性 てんかん # 便 秘
Assessment & Planを 挙 げましょう
AIUEOTIPSおさらい A Alcohol 急 性 アルコール 中 毒 B1 欠 乏 症 I Insulin 低 血 糖 DKA HHS U Uremia 尿 毒 症 急 性 腎 不 全 E Encephalopathy 肝 性 脳 症 脳 炎 髄 膜 炎 Endocrinopathy 甲 状 腺 クリーゼ 急 性 副 腎 不 全 Electrolytes 電 解 質 異 常 症 O Opiate, Overdose 急 性 薬 物 中 毒 Hypoxia, Hypercapnia, CO intoxicabon 低 酸 素 血 症 肺 炎 心 不 全 高 CO2 血 症 T Trauma 脳 挫 傷 SAH 硬 膜 外 血 腫 Temperature 低 体 温 血 症 熱 中 症 悪 性 症 候 群 I Infecbon 敗 血 症 髄 膜 炎 脳 膿 瘍 P Psychogenic 精 神 疾 患 過 換 気 症 候 群 S Shock ショック Seizure てんかん けいれん Stroke 脳 血 管 障 害
Problem Lists # 意 識 障 害 # 嘔 吐 # 経 口 摂 取 困 難 ( 経 管 栄 養 中 ) # 眼 振 様 の 動 き # 追 視 困 難 # 誤 嚥 性 肺 炎 # 脳 性 麻 痺 症 候 性 てんかん # 便 秘 Assessment r/o 低 血 糖 r/o 高 アンモニア 血 症 ( 薬 物 性 肝 障 害 ) r/o 電 解 質 異 常 r/o 抗 てんかん 薬 中 毒 r/o 敗 血 症 ( 肺 炎 尿 路 感 染 症 髄 膜 炎?) r/o てんかん 発 作 念 のため r/o 脳 血 管 障 害 Plan CBC Chemi 抗 てんかん 薬 血 中 濃 度 アンモニア 胸 腹 部 Xp 頭 部 CT
血 算 WBC 6500 10*2/μl RBC 433 10*4/μl Hgb 13.4 g/dl Hct 40.2 % Plt 21.4 10*4/μl 尿 所 見 比 重 1.009 糖 - 蛋 白 - ケトン - WBC - 生 化 学 Na 137 meq/l K 4.2 meq/l Cl 105 meq/l Ca 2.0 g/dl BUN 3 mg/dl Cre 0.51 mg/dl AST 32 IU/L ALT 15 IU/L LDH 276 IU/L ALP 226 IU/L γ- GTP 209 IU/L T- Bil 0.3 mg/dl 血 糖 104 mg/dl 今 回 の 薬 物 血 中 濃 度 治 療 域 入 院 時 VPA 64.24 50-100 37.48 PB 28.39 15-40 32.16 PHT 24.96 10-20 29.17 アンモニア 189 4.0-8.0 μg/dl VPA バルプロ 酸 PB フェノバルビタール PHT フェニトイン 亜 硝 酸 塩 - CRP 4.40 mg/dl
画像所見 胸部Xp 腹部画像
画像所見 頭部CT
Problem Lists # 意 識 障 害 # 嘔 吐 # 経 口 摂 取 困 難 ( 経 管 栄 養 中 ) # 眼 振 様 の 動 き # 追 視 困 難 # 誤 嚥 性 肺 炎 # 脳 性 麻 痺 症 候 性 てんかん # 便 秘 # 高 アンモニア 血 症 #バルプロ 酸 血 中 濃 度 上 昇 #フェニトイン 血 中 濃 度 高 値 Assessment r/o 低 血 糖 r/o 高 アンモニア 血 症 ( 薬 物 性 肝 障 害 ) r/o 電 解 質 異 常 r/o 抗 てんかん 薬 中 毒 r/o 敗 血 症 ( 肺 炎 尿 路 感 染 症 髄 膜 炎 ) r/o てんかん 発 作 r/o 脳 血 管 障 害 ( 陳 旧 性 が 疑 われる)
s/o 高 アンモニア 血 症 による 脳 症 r/o 抗 けいれん 薬 の 影 響 バルプロ 酸 中 毒 フェニトイン 中 毒 フェノバルビタール 中 毒 アンモニア 血 中 濃 度 189 なぜアンモニア がここまで 高 値 になってしまっ たのか?
みなさん 高 アンモニア 血 症 といえば 何 か 思 い つくものはありますか?
高 アンモニア 血 症 原 因 増 悪 因 子 * 原 因 アンモニア 代 謝 経 路 の 酵 素 異 常 尿 路 サイクル 阻 害 ( 薬 剤 性 含 む) 門 脈 体 循 環 シャント( 肝 硬 変 など) 便 秘 : 腸 管 細 菌 が 産 生 するアンモニアの 吸 収 促 進 尿 路 感 染 症 :ウレアーゼ 産 生 菌 (Corynebacterium urealybcum など)による 膀 胱 静 脈 叢 からの 吸 収 * 増 悪 因 子 横 紋 筋 量 減 少 尿 毒 症 腎 障 害 細 菌 感 染 症 消 化 管 出 血 バルプロ 酸 ナトリウム 服 用 便 秘 高 タンパク 食
原 因 本 症 例 での 高 アンモニア 血 症 の 原 因 とリスク s/oバルプロ 酸 による ( 血 中 濃 度 は 治 療 域 であるが 入 院 時 より2 倍 に までなっている) + 増 悪 因 子 便 秘 経 管 栄 養 に 伴 う 蛋 白 の 増 加? その 他???
Uptodateを 調 べると Valproate- related hyperammonemic encephalopathy バルプロ 酸 関 連 高 アンモニア 血 症 性 脳 症 (VHE) * 症 状 ; 活 気 低 下 昏 睡 嘔 吐 けいれん 群 発 など * 急 性 の 過 量 服 薬 や 長 期 投 与 者 にしばしば 認 められる *バルプロ 酸 血 中 濃 度 は 治 療 域 内 のこともある * 必 ずしも 肝 機 能 障 害 は 伴 わない ( 肝 障 害 に 由 来 する2 次 的 なものとは 機 序 が 異 なる) 高 アンモニア 血 症 の 発 症 機 序 には 諸 説 あるが 主 な 原 因 はバルプロ 酸 のβ 酸 化 によりアンモニアを 代 謝 する 尿 素 回 路 で 必 要 な 酵 素 を 阻 害 することにある
バルプロ酸関連高アンモニア血症性脳症(VHE) 治療方法は どうやら肝機能障害の 肝性脳症とは治療方法が違うらしい 活性炭投与 overdoseの場合 バルプロ酸の減量 中止 L カルニチン エルカルチン 投与 意識障害を伴う場合 100mg/kg iv 次いで４時間毎に15mg/kg iv (血中アンモニア濃度 35μgmol/Lになるまで)
L- carni-ne 4000mg iv( 初 回 投 与 ) 600mg q4hr iv 実 際 の 臨 床 経 過 L- carni-ne 1000mg/day/4 po 意 識 障 害 Lactulose po 250 アンモニア 200 189!! 197 185 意 識 回 復 150 100 50 0 意 識 回 復 95 VPA 900mg/day/3 600mg 300mg 85
最 終 診 断 バルプロ 酸 関 連 高 アンモニア 血 症 性 脳 症 (VHE) カルニチン 欠 乏 症 が 影 響 を 与 えた 可 能 性 が 高 い (バルプロ 酸 投 与 による 二 次 性 低 カルニチン 血 症 による) 便 秘? 経 管 栄 養 に 伴 うタンパク 質 の 摂 取 増 加? カルニチン 血 中 濃 度 (7 月 23 日 ) 総 カルニチン 26.2 μmol/l 45-91 遊 離 カルニチン 21.7 μmol/l 36-74 アシルカルニチン 4.5 μmol/l 6-23
カルニチンの 働 き 1 長 鎖 脂 肪 酸 をミトコンドリア 内 へ 搬 送 する 2 代 謝 過 程 で 生 じたアシルカルニチンをミト コンドリア 外 へ 転 送 し 遊 離 CoA/アシルCoA 比 を 調 節 する カルニチン 欠 乏 症 は 長 鎖 脂 肪 酸 のβ 酸 化 障 害 や 遊 離 CoA 減 少 をきたし ミトコンドリア 機 能 障 害 を 引 き 起 こす
バルプロ酸とカルニチンの 代謝関係 ミトコンドリア 機能障害
バルプロ 酸 による カルニチン 欠 乏 症 のリスク 年 齢 2 歳 以 下 の 乳 幼 児 抗 てんかん 薬 多 剤 併 用 抗 生 剤 併 用 療 法 (ピボキシル 基 をもつフロ モックス メイアクト オラペネムなど) 栄 養 不 良 経 管 栄 養 (カルニチン 配 合 が0) 基 礎 疾 患 ; 難 治 性 てんかん 器 質 的 脳 障 害 精 神 運 動 発 達 遅 延 先 天 性 代 謝 異 常 症 肝 疾 患
本 症 例 では 経 口 栄 養 から 食 欲 低 下 カルニチン 含 有 のない 経 管 栄 養 剤 によるカルニチン 不 足 経 鼻 胃 管 により バルプロ 酸 の 過 量 服 薬 抗 けいれん 薬 多 剤 併 用 カルニチン バルプロ 酸
Take Home Message 原点に帰って意識障害の鑑別を 患者さんの既往 経過 薬剤使用歴などから 意識障害となるリスク因子 直接原因をさがす ワシントンマニュアルを読もう