当院における虚血性心疾患患者の 糖尿病 (DM) および耐糖能異常 (IGT) についての現状 財団法人津山慈風会津山中央病院心臓血管センター循環器科 岩崎淳
おめでとう!! なでしこジャパン 宮間選手 福元選手
当院循環器科の医療圏 県北医療圏人口 ( 人 ) 津山市 10 万美作市 3 万真庭市 5 万苫田郡 1.4 万久米郡 2 万勝田郡 1.7 万佐用郡 2 万新見市 3.6 万計 28.7 万
当院当科における虚血性心疾患 に対する治療件数 (2000-2011) 350 300 250 200 150 100 50 ( 件 ) 0 111 125 89 105 87 107 95 86 141 57 222 204 185 183 37 171 156 166 33 130 101 95 63 53 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ( 年 ) 緊急 PCI 待期的 PCI (PCI: Percutaneous Coronary Intervention)
新しい糖尿病診断基準に基づく臨床診断のフローチャート 糖尿病型 : 血糖値 ( 空腹時 126mg/dL OGTT2 時間値 200mg/dL 随時 200mg/dL のいずれか ) * HbA1c 6.5% (NGSP)(HbA1c(JDS) 6.1%) 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型 HbA1c と血糖値の同時測定を推奨 糖尿病 直ちに DM 内科へ 血糖値のみ糖尿病型 糖尿病の典型的症状確実な糖尿病網膜症のいずれか 1 回の検査で糖尿病と診断できるものを大幅に増やし 早期診断 早期介相談!! 入を促進有り無し 再検査 そもそも AMI なんで高血糖だろう 経過観察! なるべく 1 ヶ月以内に Lost follow HbA1c のみ糖尿病型 何か DM 薬を始めなきゃ 再検査 ( 血糖検査は必須 ) 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型 血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型 いずれも糖尿病型でない 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型 血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型 いずれも糖尿病型でない 糖尿病 糖尿病 糖尿病疑い 糖尿病疑い 3~6 ヶ月以内に血糖値 HbA1c を再検査
背景 食後高血糖が心血管リスクを反映している
目的 当院における虚血性心疾患の DM および IGT 罹患の頻度についての把握
< 対象 > 対象および方法 評価期間 :2011 年 1 月 ~2012 年 1 月 対象 : 対象条件 : 急性冠動脈症候群 (ACS) 労作性狭心症で待期的治療目的 (Elective PCI) HbA1c(JDS) 6.1% 未満の糖尿病の治療および診断のされていない患者 ACS 患者 29 人 ( 男性 : 24 人 女性 :5 人 ) Elective PCI 患者 13 人 ( 男性 :12 人 女性 :1 人 ) < 方法 > ACS 患者 200m 負荷が可能になった時期 Elective PCI 患者 治療翌日 75gOGTT を施行し 耐糖能の評価
評価項目 空腹時 負荷 2 時間後血糖 HOMA-R 空腹時の血糖値とインスリン濃度から求める インスリン抵抗性の程度を示すとされる指数 インスリン分泌が比較的よく保たれている軽症の糖尿病患者さんのインスリン抵抗性を把握する方法として利用される この数値が大きいほどインスリン抵抗性が強いと考えられる HOMA-R= 空腹時血糖値 空腹時インスリン濃度 /405 正常 HOMA-R 2 HOMA-β HOMA-β は 空腹時血糖値と空腹時インスリン値で推測されるインスリン追加分泌能力の程度を示すとされる指数 HOMA-β=360 空腹時インスリン値 (μu/ml)/( 空腹時血糖値 (mg/dl)-63) 正常 HOMA-β>40-60 インスリン分泌指数インスリン追加分泌第 1 相を見ている II=(30 分インスリン値 - 空腹時インスリン値 )/(30 分血糖値 - 空腹時血糖値 ) 正常値 0.4
Patient characteristics 年齢 65±12 歳 身長 162.7±7.6 cm 体重 63.9±11.3 kg BMI 24±3.1 kg/m 2 病変数 1.4±0.7 本 HbA1c(JDS) 5.4±0.4 % 入院時血糖 152±46.7 mg/dl 負荷前空腹時血糖 98±13 mg/dl 中性脂肪 140±99.6 mg/dl 総コレステロール 179.8±39.9 mg/dl LDL-cho 106.8±38.9 mg/dl HDL-cho 44.0±12.2 mg/dl L/H 比 3.1±2.5
負荷後 120 分血糖値 (75gOGTT) ACS+Elective PCI ACS 32% 14% 14% 32% <140 140-200 54% 200 (mg/dl) 54% <140 140-200 200 (mg/dl) Elective PCI 15% 31% 54% <140 140-200 200 (mg/dl)
空腹時血糖値 ( 静脈血漿値 ) 空腹時血糖値および 75gOGTT による判定区分 (ACS+elective PCI) (mg/dl) 126 110 140 200 負荷後 2 時間血糖値 ( 静脈血漿値 ) (mg/dl)
HOMA-IR ACS+Elective PCI 2% 17% 79% 0% ACS 21% >2.5 1.6-2.5 <1.6 81% >2.5 1.6-2.5 <1.6 意外にもインスリン抵抗性が尐ない!? Elective PCI 83% 9% 8% >2.5 1.6-2.5 <1.6
HOMA-β ACS 7% ACS+Elective PCI 59% 34% 62% 7% 31% <20 20-40 40 Elective PCI 8% <20 20-40 40 インスリン分泌能障害が比較的多い!? 17% 75% <20 20-40 40
インスリン分泌指数 ACS+Elective PCI 37% 63% <0.4 0.4 インスリン追加分泌第 1 相の障害患者が比較的多い!?
IRI および血糖の推移 350 300 250 200 150 100 50 0 (μu/ml) インスリン ( 前 ) インスリン30 分 インスリン60 分 インスリン120 分 75gOGTT 負荷血中インスリン濃度 450 400 350 300 250 200 150 100 50 負荷 3 時間後 0 血糖 (mg/dl) 血糖前血糖 30 分血糖 60 分 45mg/dL 血糖 120 分 75gOGTT 負荷血糖 明らかに正常と比較してインスリン分泌遅延が認められる インスリン分泌遅延に伴い食後高血糖およびその後の低血糖が認められる
負荷時 IGT を認めた患者の特徴 54% HT 併存 (50%) 14% <140 140-200 32% 200 (mg/dl) ACS+Elective PCI 患者の負荷後 120 分血糖 (75gOGTT) 分布 HL 併存 (63%) HT+HL 併存 (25%) IGT+DM 以外の基礎疾患併存の割合
米国白人および日本人のインスリン分泌比較 ( 米国白人 ) ( 日本人 )
血糖値 (mg/dl) 相対量 350 300 250 200 150 前糖尿病期 (IFG,IGT) 2 型糖尿病の自然経過 境界領域 ( 食後高血糖 ) 糖尿病と診断 126 mg/dl ( 診断基準 ) 糖尿病領域 ( 空腹時高血糖 ) 100 50 今回経験した症例群 250 細小血管合併症の出現 200 150 100 50 0 動脈硬化の進展 ( 脳卒中 心筋梗塞 ) -15-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 年 DM 発症時機能は半減 糖尿病発症 Kendall DM(IDC,Minneapolis) et al : Am J Med. 2009 Jun;122(6 Suppl):S37-50. 門脇孝 : 生活習慣病記者セミナー 2005 年 9 月 16 日, 東京. Haffner S.M. et al.:jama,263,2893-8,1990.
新しい薬剤を含めた経口糖尿病薬の使い分け STEP 1 低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方 第一選択薬群 高血圧あ り脂質異常な症し 1 ボグリボース 2 IGT チアゾリジン薬 ( ビグアナイド薬 ) DPP-4 阻害薬 DM STEP 2 低血糖を起こしにくい薬剤の併用処方 第一選択薬群同士の併用 DPP-4 阻害薬 BG 薬 α-gi ( グリニド薬 ) チアゾリジン薬 α-gi STEP 3 第一選択薬群の薬剤は尐なくとも 1 剤残し 尐量の分泌系薬から併用 SU 薬 門脇孝 ; 月刊糖尿病 2010;Vol.2 No7: 4-15.( 一部改変 )
ピオグリタゾンの心血管イベントに対する効果 -PROactive 試験 ( 観察期間 3 年 ) より - プライマリーエンドポイント ハードエンドポイント 心筋梗塞再発 脳卒中再発 0-10% -16% -25-50 p=0.095 総死亡非致死性心筋梗塞脳卒中下肢切断急性冠症候群 PCI/CABG 下肢血行再建術 p=0.027 総死亡心筋梗塞脳卒中 (%) 心血管イベントに対する2 次予防の効果についてのエビデンスはこれのみ -28% p=0.045 心筋梗塞 -47% p=0.008 脳卒中 Dormandy JA. et al.: Lancet,366,1279,2005. Erdmann. E. et al.: JACC. 49, 1772, 2007. Wilcox R. et al.: Stroke,38,865,2007.
新しい薬剤を含めた経口糖尿病薬の使い分け STEP 1 低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方 第一選択薬群 高血圧あ り脂質異常な症し 1 ボグリボース 2 IGT チアゾリジン薬 ( ビグアナイド薬 ) DPP-4 阻害薬 DM STEP 2 低血糖を起こしにくい薬剤の併用処方 第一選択薬群同士の併用 DPP-4 阻害薬 BG 薬 α-gi ( グリニド薬 ) チアゾリジン薬 α-gi STEP 3 第一選択薬群の薬剤は尐なくとも 1 剤残し 尐量の分泌系薬から併用 SU 薬 門脇孝 ; 月刊糖尿病 2010;Vol.2 No7: 4-15.( 一部改変 )
考察 (75gOGTT 施行時期の妥当性 ) (Tenertz, et al: Diabetes, insulin resistance, and the metabolic syndrome in patients with AMI with out previously known diabetes. Diabetes care 26: 2770-2776, 2003)
結語 当院での亜急性期における糖負荷試験にて 新規に耐糖能異常患者が多く認められた その成因のとしてはインスリン抵抗性は比較的尐なく 分泌能の障害が多く認められた 耐糖能異常の認められる患者の多くが 脂質異常症や高血圧を合併していた 早期からの経口血糖降下剤による 2 次予防をインスリン分泌パターンによりオーダーメイドで行う必要性があると考えられた
心臓リハビリテーション 2010 年 7 月 21 日から心大血管リハビリテーション (Ⅰ) を開始 心リハスタッフ 心リハスタッフ : 専任 NS(1) 専従 PT(2) 薬剤師 (2) 栄養士 (1) 臨床心理士 (1) ソーシャルワーカー (1) 医師 (2) 生理検査技士 (1)
監視型運動療法 急性心筋梗塞 心臓血管手術はパスに準じ 早期に開始し 離床促進 病棟での個別リハ後 6 分間歩行で運動耐容能を評価し 集団リハビリへ移行
教育及びカウンセリング 入院中に栄養指導 服薬指導 運動処方 カウンセリング等についてコメディカルからの教育的指導を心筋梗塞パスを用いることにより ほぼ 100% の患者あるいはその家族に提供している ipad を用いて栄養指導を家族を交えて説明
スタッフ紹介 研修医 棏平 岩崎 淳 吉川 昌樹 岡 岳文 井田 潤 将太 永井 正浩 大学院生 大澤 和宏 吉川 和歌子
御清聴ありがとうございました