傷病手当金 高額療養費について
1. 仕事を休んで給料を受けられないとき 1 傷病手当金 被保険者が病気または負傷のため 労務につくことができず この間事業所から報酬を受けることができない場合に 被保険者の生活の安定を図るため 傷病手当金が支給されます 支給要件 1. 労災保険から給付がある業務災害以外の病気または負傷のため 療養中であること 2. 仕事につけないこと ( 労務不能であること ) 労務不能の判定は 療養担当者 ( 医師等 ) の意見を基に被保険者の従事する業務の種別を考慮し 本来の業務に耐えられるか否かを基準としています 3. 連続する 3 日間を含み 4 日以上労務に服せなかったこと ( 初めの 3 日間は連続した 3 日間を 待期期間 といいます ) 待期が完成しないケース 休 出 休 休 待期が完成するケース 出出休休出休休休休出休休休休休休 待期 3 日間の考え方 土日祝日の 公休日 や 有給休暇 についても 待期期間に算入できます 待期完成 傷病手当金支給 休休出休休休休休休休 待期完成 傷病手当金支給 労災保険から給付がある業務災害以外の傷病について 就業時間中に労務不能となって早退した場合 その日を待期の初日として考える場合にのみ待期期間中に算入されます また 土日 祝日等の公休日や有給休暇期間も待期期間中に算入されます 4. 給料 ( 報酬 ) の支払いがないこと 休んだ期間について 給料の支払いがない場合に支給されますが 給料の支払いがあっても傷病手当金の額より少ない場合は その差額が支給されます 1
傷病手当金 ~ 支給例 ~ 労務不能と認められた期間欠勤 無給の期間 ( 請求期間 ) 標準報酬月額支給日額支給される期間支給額 平成 年 7 月 1 日 ~ 平成 年 7 月 15 日 平成 年 7 月 1 日 ~ 平成 年 7 月 15 日 28 万円 280,000 30 = 9,330 円 ( 標準報酬日額 ) 9,330 2 / 3 =,220 円 ( 支給日額 ) 12 日間 (7/4~7/15) (15 日間の休業のうち 始めの 3 日間は待期期間で支給されない ),220 円 12 日 =74,40 円 申請書名 健康保険傷病手当金支給申請書 添 付 書 類 初回 申請期間とその前 1か月分の賃金台帳のコピーと出勤簿のコピー 2 回目以降 給与の支給があるときのみ賃金台帳のコピーと出勤簿のコピー 退職後の請求で老齢年金を受給している場合 または 障害厚生年金等を受給している場合は年金証書のコピーまたは年金額改定通知書のコピー * 賃金台帳 出勤簿は 請求期間を含む賃金計算期間分を添付 提出期限 労務不能であった日ごとにその翌日から 2 年以内 注 意 事 項 傷病手当金の申請の際には 給与の支払状況について事業主の証明が必要となりますので 継続して申請する場合は なるべく会社の給料締めごと1か月 ( 締日の翌日から次の締日ま で ) を単位として申請してください 2 2
支給期間同一の疾病または負傷及びこれによって発した疾病については 支給開始日から最長で 1 年 カ月です ポイント 1 傷病手当金の支給期間の起算日は 現実に支給を開始した日からとなります 仮に 3 日間の待期を完成して 4 日目も労務不能のため仕事を休み 給料 ( 報酬 ) を受けない場合は 4 日目から傷病手当金の支給が開始され その日が起算日となります また 給料 ( 報酬 ) を受けることにより傷病手当金の支給を受けることができなかった場合には 給料の支給がなくなった または傷病手当金の額より少ない給料が支給されるに至った日から傷病手当金の支給が開始され その日が起算日となります ポイント 2 疾病または負傷により労務につくことができず 傷病手当金の支給を受けている間に 別の疾病や負傷により労務につくことができない場合は それぞれについて支給期間を計算します ただし 重複して支給されません ポイント 3 同一の疾病または負傷 とは 一回の疾病または負傷で治癒されるまでをいいますが 治癒の認定は必ずしも医学的判断のみによらず 社会通念上治癒したものも認められ したがって症状もなく相当期間就労後同一疾病再発のときは 別の疾病とみなされることがあります 支給対象期間の例 支給 1 年 ヵ月 支給 待期欠勤出勤欠勤欠勤 支給されない 支給開始 出勤して給与支払があった期間も 1 年 カ月に含まれる 退職した場合でも要件を満たしていれば残りの期間分の傷病手当金が受けられる 支給されない 3
2 傷病手当金資格喪失後 ( 退職後 ) の継続給付 退職等で被保険者の資格がなくなった場合であっても 次の支給要件 1~2 をすべて満たしているときは 退職後も引き続き傷病手当金の支給を受けることができます 支給要件 1 退職日までに被保険者期間が継続して 1 年以上あること ( ただし 任意継続 共済組合 国民健康保険の加入期間を除く ) 2 退職日当日において 傷病手当金の支給を受けている または 受けられる状態であり (1 ページの支給要件のうち 1~3 を満たしている状態であること ) 引き続き継続して 同一の病気やケガ ( 関連するものを含む ) で労務不能であること 退職後 老齢 ( 退職 ) を事由とする公的年金を受けている場合 傷病手当金支給額との調整が行われます 傷病手当金日額と年金額 ( 年額 ) の 30 分の 1 に相当する額を比較し 傷病手当金日額が下回るときは 傷病手当金は支給されません ( 上回るときは差額が支給されます ) 在職中に傷病手当金を受給し 復帰されないまま退職した場合等に申請可能です ただし 症状の軽快などにより途中で労務可能となった場合 その後の症状悪化などで再び労務不能となったと しても支給の対象とはなりません (1 年 カ月間の前に受給終了となります ) 例 1) 在職中に傷病手当金を受給し 復帰されないまま退職した場合 被保険者期間が継続して 1 年以上 休み ( 傷病手当金受給 ) 退職後 ( 傷病手当金継続給付の受給 ) 受給開始 退職 例 2) 退職後 1 度症状が軽快し労務可能となった場合 受給開始から 1 年 ヵ月以内 休み ( 傷病手当金受給 ) 退職後 ( 傷病手当金継続給付の受給 ) 症状の軽快等 傷病手当金 ( 継続給付 ) 不支給 4
③ 傷病手当金が支給調整や支給停止される場合 傷病手当金と出産手当金が 受けられるとき 出産手当金を優先して支給し その間は支給されません ただし すでに傷病手当金を受け ているときは その支給分だけ出産手当金から差し引いて支給されます 資格喪失後老齢年金が受けら れるとき 資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給 者になったときは 傷病手当金は支給されません ただし 年金額 年額 の30分の1が 傷病手当金の日額より低いときは 差額が支給されます 障害厚生年金か障害手当金を うけられるとき 同一傷病 関連するものを含む について 厚生年金保険の障害厚生年金 同一支給事由の 障害基礎年金を含む か障害手当金を受けるようになった場合は 傷病手当金は支給されま せん ただし 障害厚生年金の額 同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額 の３６０分の１が傷病手当金の日額より低い場合は その差額が支給されます また 障害 手当金の場合は 傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間 傷病手当金は支給されません 障害厚生年金との調整の例 標準報酬月額２０万円 障害厚生年金１００万円 傷病手当金日額 200,000円 30日,70円,70円 2/3 4,447円 障害厚生年金日額 1,000,000円 30日 2,777円 傷病手当金支給日額 4,447円 2,777円 1,70円 労災保険からの休業補償給付 を受給中に別の業務災害以外 の疾病または負傷のために労 務不能となったとき 労災保険から休業補償給付を受けている期間に 別の業務災害以外の疾病または負傷のため に労務不能となった場合は その間傷病手当金は支給されません ただし 休業補償給付の 日額が傷病手当金の日額より低い場合は その差額が支給されます 5 ８
傷病手当金の不支給事例 1 療養担当者 ( 医師 ) 意見の証明日が見込みとなっている 例えば 申請期間労務不能と認めた期間証明年月日 平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 7 月 20 日平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 7 月 20 日平成 年 7 月 10 日 この場合 平成 年 7 月 11 日 ~ 平成 年 7 月 20 日 療養のための労務不能と認められないとして 不支給 どうして? どうすれば 7 月 10 日の時点で労務不能であったと認められるのは 月 21 日から当日までであって7 月 11 日以降は見込みとなっており 傷病手当金はあくまでも事実に基づいて支給決定することから 事実経過を確認できないものについては支給決定できません 7 月 20 日までの申請をするのであれば 7 月 11 日 ~7 月 20 日までの期間を再度 労務不能と認めた期間として 7 月 20 日以降の日付で証明をしてもらい傷病手当金支給申請書を提出することにより 支給の可否について再度審査をしなおします 2 療養担当者 ( 医師 ) 意見の労務不能と認めた期間が見込みとなっている 申請期間平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 7 月 20 日例えば 労務不能と認めた期間平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 7 月 20 日療養の給付開始年月日 ( 初診日 ) 平成 年 月 30 日この場合 平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 月 29 日療養のための労務不能と認められないとして 不支給..30~.7.2 待期期間実際の支払開始日は.7.3
どうして? 初診日である 月 30 日が初めて受診し療養を開始した日であり 医師が労務不能であったと確認できるのも同日からであり 月 29 日以前は見込みとなっており 傷病手当金はあくまでも事実に基づいて支給決定することから 事実経過を確認できないものについては支給決定できません どうすれば 月 21 日 ~ 月 29 日までの期間に他の医師に受診している場合は 他の医師から証明をしてもらい傷病手当金支給申請書を提出することにより 支給の可否について再度審査をして支給の可否を決定する 他の医師に受診していない場合でも 自費で傷病の療養をしていたことについて相当の証明がある場合は 同様に再度申請することにより 支給の可否について再度審査をしなおします ( 非常に難しい ) 31 年 月の法定給付期間満了となっている 申請期間 平成 年 月 15 日 ~ 平成 年 7 月 20 日 病名 : 肝臓ガン 例えば 支給済期間 平成 23 年 3 月 11 日 ~ 平成 23 年 4 月 20 日 病名 : 大腸ガン 治療経過等 平成 23 年 4 月 21 日以降 今回申請時までの間 定期的に受診し投薬治療等あり今回の肝臓ガンは大腸 ガンから転移したもの この場合 平成 年 月 15 日 ~ 平成 年 7 月 20 日 法定給付期間満了として 不支給 24.9.10 どうして 肝臓ガンとして新たな申請であり 前回 40 日間だけの支給でその後 2 年以上も空いているが 大腸ガンからの転移であり 今回申請まで継続して治療も受けていることから 同一の疾病での申請となり 平成 23 年 3 月 11 日が支給開開始日となるるため 1 年 月の法定給付期間満了日は平成 24 年 9 月 10 日となる したがって 今回申請分については支給決定できません どうすれば 健康保険傷病手当金は該当しません 年金制度からの障害年金に該当する可能性はあるので 年金担当部署に相談することをお勧めする ( 初診日がどの年金制度加入時なのか 症状の程度が該当するのかによる ) なお 決定に不服がある場合は 決定を知った日から起算して 0 日以内に社会保険審査官 ( 北海道厚生局内 ) に審査請求できる 7
参考 別疾病のため 支給となる事例 例えば 申請期間平成 年 月 15 日 ~ 平成 年 7 月 20 日病名 : 肝臓ガン 支給済期間平成 23 年 3 月 11 日 ~ 平成 23 年 4 月 20 日病名 : 腎臓ガン治療経過等平成 23 年 4 月 21 日以降 今回申請時までの間 定期的に受診し投薬治療があるが 今回の肝臓ガンは腎臓ガンからの転移ではなく全く別疾病として新たに発症したもの この場合 平成 年 月 18 日 ~ 平成 年 7 月 20 日第 1 回目として 支給 ( 最初の 3 日間は待期期間 ) 23.3.11 23.4.20 どうして 肝臓ガンとして新たな申請であり 前回 41 日間だけ腎臓ガンでの支給があったが 腎臓ガンと今回の肝臓ガンに因果関係はないことから 別疾病での申請となり 今回の肝臓ガンで平成 24 年 月 15 日から第 1 回目として支給決定する ただし 第 1 回目となることから 月 15 日 ~ 月 17 日までの 3 日間は待期期間として支給されない 8
4 資格喪失後継続して受けていなかった 例えば 申請期間 平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 7 月 20 日 病名 : 抑うつ状態 支給済期間 平成 年 1 月 20 日 ~ 平成 年 月 20 日 病名 : 抑うつ状態 本人資格等 平成 年 月 30 日付退職のため 平成 年 7 月 1 日資格喪失 (1 年以上資格期間あり ) なお 月 30 日は職場の残務整理のため 出勤 ( 申請期間のうち 月 30 日以外の期間は出勤なし ) 平成 年 月 21 日 ~ 平成 年 月 29 日支給この場合 平成 年 月 30 日療養のための労務不能とは認められない ( 出勤 ) として 不支給平成 年 7 月 1 日 ~ 平成 年 7 月 20 日資格喪失した際に受給していないため 不支給 資格喪失後に受給するためには 資格喪失する際に傷病手当金を受けているか 受けられる状況でなければ引き続き受給するどうして ことはできない 今回の場合 月 30 日に出勤しており 傷病手当金を受けていないため 資格喪失後である7 月 1 日以降は たとえ労務不能の状態であっても支給決定できません 9
4. 主な傷病手当金に関するＱ Ａ Ｑ1. 会社を休職し傷病手当金を受給していましたが 一旦病気が回復したため復職しました しかし 病状が 思わしくなくまた休職しましたが傷病手当金を受給できますか Ａ 復職してから再休職するまでの間 治療が継続しているときは 再休職日から引き続き受給できます ただし 支給期間は最初に傷病手当金を受給した日から通算して最大1年６カ月間です Ｑ2. 傷病手当金を受給している途中で退職した場合 傷病手当金はもらえなくなりますか Ａ １年以上の被保険者期間があり 退職日に既に支給を受けているか または受けられる状態にある場 合は 引き続き傷病手当金は支給されます ただし 老齢 退職共済 年金を受給している場合は 年金との調整がありますので 年金額によっ ては傷病手当金が支給されないこともあります Ｑ3. 傷病手当金を受給していますが 病院を転院したために 転院先の病院では転院先でかかった初診日から の証明しかもらえませんでした 証明がもらえなかった期間は傷病手当金は受給できるのでしょうか Ａ 医師の証明がもらえなかった期間は傷病手当金は基本的に受給できません 転院前の病院でその期間 で労務不能の証明をいただいてください Ｑ.4 傷病手当金を過去に受給していました 1年後 また同じ病気で休職することになりましたが 傷病手当 金は受給できますか Ａ 傷病手当金の受給が終了した後 治癒した場合には 新たに受給できます ただし 医師が経過観察中で病気が継続していたと判断された場合は最初に傷病手当金を受給した日 から1年月の間の支給となります 10 ２３
被保険者記入欄の記載上の注意① 1 2 3 4 5 7 8 1 1 1 1 2 0 4 健 保 健保 太郎 傷病名は必ずご記入ください 1 24 北海道 4 販売員 1 札幌市北区北 条西 丁目 - 011 右大腿骨骨折 2 5 5 右ひじ挫傷 2 5 5 5 7 31 578 ①左側に記入した期間のうち申請される日数を 記入してください ②申請期間の日数を1日短く記載する間違いが 多く見られますのでご注意ください ③左側に記入した申請期間と日数が相違する場合 その理由を記入してください 例 ７月10日の出勤日を除く申請 私用で買い物中に道路で転倒し大腿部を強打 234 57 ①申請される期間の始期及び終期を記入してください ②初回申請時は待期期間を含めて記入してください ③期間が２つに分かれる場合は期間を ①/5 /30 2日間 ②7/7 7/31 ２５日間など 分けて記入する等 その旨 がわかるように記 入してください 1 ①受けた 上記の申請期間中に給与が出ている場合 ②受けない 上記の申請期間中の給与支給なし ③今後受ける 給与支給日はまだきていないが 支給日には給料を 受ける ④今後受けない 給与支給日になっても給与は受けない 11
被保険者記入欄の記載上の注意② けんぽ 札幌 記入漏れが多い箇所です ゆうちょ銀行の場合に誤りが多いです ケンポ タロウ 1 2 3 4 5 7 健保 太郎 別の印鑑で押印 参考 通帳の１ページ目を開くと下段に３桁の店名 店番が記載されています 給付金の受け取りを代理人に委任する場合は 受取代理人の欄 に必要事 項を記入してください 受取代理人の欄の被保険者および受取代理人の印は必ず押印してください 受取代理人の印は 被保険者の印と別の印鑑で押印でお願いします 事業所代表者に委任する場合 受取代理人の氏名印の欄には 事業所名 および 代表者名など を忘れ ずに記入してください 傷病の原因が負傷 ねんざ 打撲 骨折 擦傷 打ち身など の場合は 負傷原因記入欄 に必要事項を記入してください 負傷原因が病気の場合は記入不要です 負傷したときの状況をできるだけ詳しく記入してください 病気除く 12
事業主証明欄の記載上の注意点 月単位で記入してください 給与の締め日単位で記入した場合は申請書の空白スペー ス等にメモで記入してください 休んだ期間 申請期間 については必ず記入が必要とな ります 給与の締日単位で記入してください 7 公公 公公 公公 公公 公公 公公公 公公 公公 公公 3 0 2 0 必ずチェック 末 記載漏れが多い箇所 です 10 220,000 10,000 ひと月当たり所定の金額を記入 してください 時間給や日給などの場合は１時 間 日 円 １日当た り 円と記入してください 1 7 30 1 7 50,000 10,000 31 基本給 22 出勤日数 有給 を含む を基本給として支給する 通勤手当は全額支給する 0 0 欠勤控除の計算がある場 合は記入してください 不明な点があった場合は 電話等にて確認させてい ただく場合がございます 230,000 0,000 0 休んだ期間ではなく 申請期間 を網羅する給与の締日単位で記 入してください 給与の支払いが無い場合でも0 円と記入してください 8 請求期間の給与の締日以降の証明が必要となります 今回の場合は７月31日以降の証明が必要となります 札幌市北区 条西 丁目 協会商事 代表取締役 15 事業 主印 協会 三郎 011 234 578 会社印ではなく 事業主 代表者 印を必ず押印してください 押印漏れの場合は一旦書類をお戻しさせてきただくことになり ますのでご注意ください 13
初診日は傷病名ごとに記入が必要になります 傷病名が２つある 場合は初診日が同じ日でも２か所の記入が必要になります 証明を行う医療機関等での初診日の証明を受けてください 医師等証明欄の記載上の注意点 確認事項 健保 太郎 右大腿骨骨折 右ひじ挫傷 ここで 労務不能と認められた期間を 元に傷病手当金の審査を行いますので 必ず証明を受けてください 日数は１日少なく記入をする間違いが よく見られますのでご注意ください 29 日数に注意 5 7 5 31 5 30 5 5 自転車にて走行中 カーブを曲がり 切れずに転倒 57 57 7 右大腿骨骨折し 月5日に初診 入院 右大腿骨の手術を行う 骨癒合するまで安静としその後にリハビリが必要となる できるだけ詳しい内 容の証明を記入して いただいてください 入院期間と通院期間の証明 を受けてください 骨折した部位が骨癒合するまで安静が必要でありその後もリ ハビリが必要となるため 上記期間を労務不能と判断した 8 4 北海道札幌市中央区大通 丁目 番 北海道 総合病院 健 保 健保 太郎 14 上記の労務不能と認めた期間の最終日以降に証明を受け てください 傷病手当金は未来分 証明日以後の期間 についてはお 支払いできませんのでご注意ください 011 234 578 療養担当者が必ず押印 個人印 しているか確認してく ださい 押印漏れのケースがあると 書類を一旦お戻しさせてい ただきますので漏れていないか確認をお願いします
5. 傷病手当金 提出期限 添付書類について 提 出 期 限 労務不能であった日ごとにその翌日から２年以内 ①賃金台帳の写し 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間とその期間前１ヵ月分 ②出勤簿 タイムカード の写し 同上 ③役員会議事録の写し 役員等で賃金台帳 出勤簿がない場合 ④ 年金証書またはこれに準ずる書類の写し 及び 年金額改定通知書の写し 障害厚生年金 障害手当金を受けている場合 資格喪失後に老齢年金を受けている場合 添 付 書 類 ⑤休業補償給付支給決定通知書の写し 労災保険から休業補償給付を受けている場合 ⑥第三者行為による傷病届 第三者による傷病の場合 ⑦戸籍謄本等 被保険者が亡くなり 遺族が請求する場合 被保険者との相続優先順位がわかるもの ⑧翻訳文 証明書等が外国語で記載されている場合 翻訳者の署名 住所 電話番号を明記 ２回目以降の請求については ⑤を除き ① ⑦については省略することができます ①②は 申請期間に給与等の支払いがあった場合 ④は変更が生じた都度添付が必要 15 ２３
. 医療費が高額になりそうなとき 申請いただくことにより 低所得者の場合は 非課税であることの証明または 非課税証明書の添付が必要です 1
7. 1ヵ月の保険診療にかかる自己負担が高額になる場合 申請いただく ことにより 払い戻しについて 払い戻しは 医療機関等から提出される診療報酬明細書 レセプト の審査を経て行いますので 診療月から3ヵ月 以上かかります 払い戻しまで時間を要するため 医療費 の支払いに充てる資金として 高額療養費支給見込額の8割 相当額を無利子で貸付する 高額医療費貸付制度 もござ います 17
70歳未満の自己負担限度額 所 得 適用 区分 区 分 上 位 所 得 者 標準報酬月額53万円以上 B 一 般 低 所 得 A 者 被保険者住民税が非課税等 C 自 己 負 担 限 多数該当の 自己負担限度額 度 額 150,000 円 (総医療費 500,000) 1 80,100 円 (総医療費 27,000) 1 83,400 円 44,400 円 35,400円 24,00 円 70歳 74歳の自己負担限度額 自 己 所 得 区 分 負 担 限 度 額 外来 個人ごと 外来 入院 世帯ごと 現 役 並 み 所 得 者 標準報酬月額28万円以上 44,400円 80,100円 総医療費 27,000円 1% 多数該当の場合は44,400円 一 般 12,000円 44,400円 低 所 得 者 Ⅱ 被保険者の住民税 市区町村民税 が非課税 低 所 得 者 Ⅰ 24,00円 8,000円 15,000円 被保険者 被扶養者全員の各所得がすべて0円 18
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