Lancet Neurol.2015 Sep;14(9):914-25. 慈恵 ICU 勉強会 研修医酒巻大輔 2015.11.24
検索方法と選別基準 今回の論文は,1996/1/1~2015/5/28 の期間で, Posterior reversible encephalopathy syndrome(pres) あるいは Reversible posterior leukoencephalopathy(rpls) について発表された論文を纏め 分析した Review である.
IntroducNon Posterior reversible encephalopathy syndrome(pres) とは, 後頭葉白質を中心とした 可逆性の皮質下血管性脳浮腫を来す疾患群.
IntroducNon Posterior reversible encephalopathy syndrome(pres) は, ここ 20 年間で様々な症例報告が出てきている. 急激な高血圧の悪化により引き起こされる, と考えられていた.
IntroducNon Posterior reversible encephalopathy syndrome(pres) は, 臨床症状や画像所見を元に診断が行われ, 明らかな診断基準や治療のアルゴリズムなどは未だ完成していない.
IntroducNon Posterior reversible encephalopathy syndrome(pres) は, 成人だけでなく小児でも発症する.
症状や画像所見は成人と同様であるが, 小児 PRES の報告は少ない. ( 成人同様 ) 血液疾患 腎疾患 移植後免疫抑制剤が関与しやすいが, 糸球体腎炎 急性白血病 Henoch- Schönlein 紫斑病 溶血性尿毒症症候群 (HUS) での発症報告がある. いずれにせよ, 稀である.
病態生理 症状 原因 診断 / 画像所見 鑑別 治療 予後 Contents
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Physiological condinons of the blood-brain-barrier 通常,Tight juncnon と呼ばれる接着結合により, 内皮構造は保たれている. 血管の収縮 拡張は様々な物質により保たれている.
Posterior reversible encephalopathy syndrome PRES の状態では, Tight juncnon の破壊により間質に高分子物質が流出し, 脳浮腫を引き起こすと考えられている.
TNF-α,IL-1 の分泌が亢進 接着分子である ICAM-1 や VCAM-1 の発現を誘導 内皮障害や体液漏出 VEGF の発現を誘導 接着分子の脆弱化細胞自体も破壊 Posterior reversible encephalopathy syndrome : The endothelial hypotheses Med hypotheses 2014;82:619-22
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The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 視覚障害 (33%) 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作 (5~15%)
The neurological symptoms しばしば見られその程度は 脳症 (50~80%) 軽症から重症まで様々. 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 視覚障害 (33%) 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作 (5~15%)
The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 強直性間代性痙攣発作が, 視覚障害 (33%) 一番多いと言われている. 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作 (5~15%)
The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 通常, 鈍くびまん性に穏やか 頭痛 (50%) に拡散する. 視覚障害 (33%) ごく稀に激しい頭痛がおきる. 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作 (5~15%)
The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 視覚障害 (33%) 視力低下や視野欠損, 幻覚 局所神経障害 (10~15%) などを引き起こす. 多くは視力低下である. てんかん重積発作 (5~15%) PresentaNon of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in panents on calcineurin inhibitors Clinical Neurology and Neurosurgery :112(2010)886-891
The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 視覚障害 (33%) 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作片麻痺や失語といった症状が (5~15%) 出現することがある. ミエロパチーの出現は稀. PresentaNon of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in panents on calcineurin inhibitors, Clin Neurol Neurosurg 2010; Vol. 112: 886-891
The neurological symptoms 脳症 (50~80%) 痙攣発作 (60~75%) 頭痛 (50%) 視覚障害 (33%) 局所神経障害 (10~15%) てんかん重積発作 (5~15%) 脳波上, 後頭部を中心に鋭波がみられる. Status epilepncus as ininal manifestanon of posterior reversible encephalopathy syndrome Neurology:Volume 69(9), August 2007, pp 894-897
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CondiNons at risk for PRES 元々 PRES は高血圧の急激な悪化が原因で引き起される と考えられてきた. ただ 実際は 15-20% の PRES 患者では発症前の血圧は普段通りであったり むしろ通常時より低いものであった. Blood Pressure FluctuaNons in Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome J Stroke Cerebrovasc Dis.2012 May;21(4):254-8.
CondiNons at risk for PRES 妊娠中毒症 移植後 免疫抑制剤 感染症 / 敗血症 自己免疫疾患 化学療法 その他 Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, Part 1: Fundamental Imaging and Clinical Features AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1036-42
CondiNons at risk for PRES PRES の患者の約半分は自己免疫疾患の既往がある. Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologic findings. Mayo Clin Proc. 2010 May;85(5):427-32. PRES の患者の約半分で腎機能障害がみられた. Imaging pacern of intracranial hemorrhage in the sedng of posterior reversible encephalopathy syndrome. Neuroradiology 2010 Oct;52(10):855-63. 抗 VEGF 薬やタクロリムスも PRES を引き起こしうる. Clinical features and outcomes of posterior reversible encephalopathy syndrome following bevacizumab treatment. QJM 2012 Jan;105(1):69-75.
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Diagnosis 急性あるいは亜急性に発症した神経所見を 元に診断する. 診断するためのガイドラインなどは無く, 臨床所見および画像所見から診断する.
PRES の診断のための提案されたアルゴリズム 急性神経障害を 1 つ以上有する. 様々なリスク因子を 1 つ以上有する 左右対称の血管性浮腫や, PRES に特徴的な浮腫像. 他に考え得る疾患が無い. PRES と診断される.
Typical MRI findings in PRES A B C 前頂後頭パターン D E F 血管枝辺域分布パターン G H I 上前頭回パターン
PRES 患者の 10-25% では 頭蓋内出血を合併している. 皮質内出血が最も多く, クモ膜下出血が続く. 18-30% では共に出現する. Hemorrhage in Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: Imaging and Clinical Features AJNR Am J Neuroradiol 30:1371 79 Aug 2009
Atypical MRI regions in PRES 76 人の PRES 患者の画像所見を retrospecnve に検討 前頭後頭型 (98%), 前頭葉 (78.9%), 側頭葉 (68.4%) 視床 (30.3%), 小脳 (34.2%), 脳幹 (18.4%) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: Incidence of Atypical Regions of Involvement and Imaging Findings American journal of roentgenology 2007;189:904-912
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The differennal diagnosis 流行性脳炎 自己免疫性または腫瘍性脳炎 悪性腫瘍 CNS 血管炎 脱髄症候群 中毒性白質脳症
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Treatment 現在, 特異的な治療法はない. 治療介入の方法に関して, RCT は未だ行われていない 意識障害は改善することが多く, 症状に対応した治療が選択される. 重度な高血圧を有する患者では, 約 25% の降圧を目標としている. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management ofarterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151. Epub 2013 Jun 14.
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Prognosis 約 75-90% の患者は完全に回復すると言われている. Posterior reversible encephalopathy syndrome: long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 773 77 その回復までの期間は, ほとんどの患者で一週間以内であるが, 数週間かかる患者もいる. Posterior reversible encephalopathy syndrome induced by ann- VEGF agents. Target Oncol. 2011 Dec;6(4):253-8. 約 10-20% では神経学的後遺症が残る. Clinical spectrum and crincal care management of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES). Med Sci Monit 2005; 11: CR549 53
Prognosis 約 3-6% が発症してから 1-3 ヶ月の間に死亡する. 死亡原因としては出血の合併や広範囲での浮腫による水頭症や脳幹の圧迫が見られる. Determinants of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syndrome. PLoS One 2012;7(9):e44534. Epub 2012 Sep 14. 約 5-10% で再発することがあり, コントロール不良の高血圧患者で再発率は高いと言われている. Is hypertension predicnve of clinical recurrence in posterior reversible encephalopathy syndrome? J Clin Neurosci 2013; 20: 248 52
Message PRES 患者の多くは高血圧や様々な誘因を持っており, まずは疑ってかかるべきである. 約 25% には頭蓋内出血を合併していることを忘れない. 確かに多くの症例では症状は可逆的であるが, 一部不可逆的なものもあることを忘れない.
私見 PRES という病態は高血圧だけでなく膠原病や様々な薬剤でも発症する可能性があり, 症状が出た際には否定することを検討すべきである. 可逆性であることがほとんどではあるが, 一部後遺症の残るものまた死亡する例もあることを頭に置いておくべきである. 敗血症の患者や免疫抑制剤を使用している患者が急に意識障害やけいれんなどの神経症状を起こした際には 本症を鑑別に列挙すべきである.