(5) 二以上の事業所に勤務する方の届出 同時に二以上の事業所に勤務する方の標準報酬月額は 各事業所から受ける報酬を合算して決定し ます また 各事業所における保険料は 各事業所から受ける報酬の割合により按分して計算します 二以上の事業所に勤務する方の算定基礎届は 選択事業所を管轄する保険者から各事

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1 1. 提出について 算定基礎届について (1) 提出期限 ~7 月 12 日 ( 休日の場合は 翌日以降の最初の営業日 ) 健康保険法施行規則第 25 条に 7 月 10 日までと有りますが 当組合では 7 月 12 日を期限としております (2) 提出方法とご提出いただくもの 1 電子申請 ( 1) で提出いただく場合 ( セコムエコ文書システム電子申請サイトにて提出 ) 算定基礎届総括表 PDF 形式 ( 2)( 3)( 4) 磁気媒体届出総括票 PDF 形式 ( 2)( 3) 算定基礎届 CSV 形式 ( 3) 被保険者報酬月額変更届 (7 月改定者 ) 2 磁気媒体 (CD-R) ( 1) で提出いただく場合 算定基礎届総括表 ( 4) 磁気媒体届出総括票 届出 CD-R( 算定基礎届 CSV 形式保存済 ) 被保険者報酬月額変更届 (7 月改定者 ) 3 届出用紙 で提出いただく場合 算定基礎届総括表 ( 4) 算定基礎届 ( 4) 被保険者報酬月額変更届 (7 月改定者 ) 1: 電子申請 または 磁気媒体 (CD-R) で届出は 事前に管轄の年金事務所からターンアラウンド CD を入手 いただき日本年金機構 HP から算定基礎届作成に必要となる 届書作成プログラム をダウンロードし ターン アラウンド CD のデータを取込むことで 届書作成のための事務負担を大幅に軽減することが可能です 2: セコムエコ文書システムにアップロードする際に電子署名が必要です 3: ファイル名は下記の方法で設定ください 例 ) 事業所番号 8888 の事業所が 7 月 3 日に電子申請で届出る場合 算定基礎届総括表のファイル名 : 算定 pdf 磁気媒体届出総括票のファイル名 : 総算定 pdf 算定基礎届のファイル名 : 算定 csv 4: 用紙は 当健保 HP 担当者向け申請書一覧 : 被保険者報酬月額算定基礎届 より印刷可能です (3) 提出の対象となる被保険者の範囲 7 月 1 日現在の全ての被保険者です ただし 以下の 1~3 のいずれかに該当する方は算定基礎届の提出は不要です 16 月 1 日以降に資格取得した方 26 月 30 日以前に退職した方 37 月改定の月額変更届を提出する方 算定届出用紙 で提出する場合は 備考欄に 7 月月変 と記入してください 電子申請 及び 電子媒体申請 の場合は 7 月改定の対象者を除いて作成してください なお 総括表は本年 7 月 1 日現在の被保険者数を確認するための届出ですので 全ての被保険者が 1~3 に該当する場合も必ずご提出ください (4)8 月改定または 9 月改定の月額変更に該当する場合算定基礎届を提出いただいた後に 8 月改定または 9 月改定の月額変更に該当した方については 月額変更が優先されますので 別途 月額変更届 をご提出ください

2 (5) 二以上の事業所に勤務する方の届出 同時に二以上の事業所に勤務する方の標準報酬月額は 各事業所から受ける報酬を合算して決定し ます また 各事業所における保険料は 各事業所から受ける報酬の割合により按分して計算します 二以上の事業所に勤務する方の算定基礎届は 選択事業所を管轄する保険者から各事業所に送付 することになりますので 送付された算定基礎届は 送付元保険者にご提出ください なお 電子申請や電子媒体をご利用の事業所も二以上勤務者の届は単独で紙でご提出ください 2. 記載方法について 記載にあたってのポイント * 報酬月額は 給与の他通勤手当 時間外手当なども含んだ総支給額を記入ください 報酬となるもの 報酬とならないもの * は 報酬を計算する基礎となった日数を記入します 社員 ( 月給制 ( 欠勤なし )) 出勤日数に関係なく暦日数になります 例 ) 当月支給の場合 翌月支給の場合 4 月 4 月分の支給のため 4 月の暦日数の 30 日 4 月 3 月分の支給のため 3 月の暦日数 31 日 給与締日によるの書き方 欠勤 休職が無い場合 毎月末締め当月 25 日払い 毎月末締め翌月 15 日払い 毎月 20 日締め当月 25 日払い 4 月 30 日 (4/1~4/30) 4 月 31 日 (3/1~3/31) 4 月 31 日 (3/21~4/20) 5 月 31 日 (5/1~5/31) 5 月 30 日 (4/1~4/30) 5 月 30 日 (4/21~5/20) 6 月 30 日 (6/1~6/30) 6 月 31 日 (5/1~5/31) 6 月 31 日 (5/21~6/20) 月途中入社の場合のの書き方 入社日から給与締日までの日数を記入ください 例 )4 月 10 日入社の場合 金銭 ( 通貨 ) で支給されるもの 毎月末締め当月 25 日払い 毎月末締め翌月 15 日払い 毎月 20 日締め当月 25 日払い 4 月 21 日 (4/10~4/30) 4 月 0 日 ( ~ ) 4 月 11 日 (4/10~4/20) 5 月 31 日 (5/1~5/31) 5 月 21 日 (4/10~4/30) 5 月 30 日 (4/21~5/20) 社員 ( 月給制 ( 欠勤あり )) 欠勤日数分だけ給料が差し引かれる場合は 就業規則や給与規定等に基づき事業所が 定めた日数 ( 所定労働日数 ) から 欠勤日数を控除した日数となります 例 1:4 月に 3 日間欠勤し 4 月給与より 3 日分の欠勤控除している場合 (4 月の所定労働日数を 20 日とします ) 4 月の算定基礎日数は 20 日 -3 日 =17 日 となります 例 2:4 月に 3 日間欠勤し 5 月給与より 3 日分の欠勤控除している場合 (5 月の所定労働日数を 21 日とします ) 欠勤分の控除は 実際に給与が控除される 5 月ので行います ( 報酬も同様 ) 5 月の算定基礎日数は 21 日 -3 日 =18 日 となります クルー ( 時給制 ) の場合は 実際の出勤日数 ( 有給休暇を含む ) になります クルー ( 時給制 ) の場合 実際の勤務日数 ( 給与支払いの対象となる有給日数を含む出勤日数 ) を記入します クルーは 毎月末締め翌月 15 日払いのため次のようになります 4 月 3 月の勤務日数 (4 月に 3 月勤務の給与が支払われるため ) 5 月 4 月の勤務日数 (5 月に 4 月勤務の給与が支払われるため ) 6 月 5 月の勤務日数 (6 月に 5 月勤務の給与が支払われるため ) 現物で支給されるもの 基本給 ( 月給 日給など ) 役職手当 特別勤務通勤定期券 回数券 食事 ( 本人の負担額が厚手当 勤務地手当 日直手当 宿直手当 家族手生労働大臣が定める価額により算定した額の当 扶養手当 休職手当 通勤手当 住宅手当 2/3 未満の場合 ) マックカード 社宅 寮 被服単身赴任手当 年 4 回以上の賞与など ( 勤務服でないもの ) 自社製品など 大入り袋 見舞金 退職手当 出張旅費 交際費 傷病手当金 労災保険の休業補償給付 年 3 回以下の賞与 ( 標準賞与額の対象になります ) 制服 作業着 ( 業務に要するもの ) 見舞品 食事 ( 本人の負担額が厚生労働大臣が定める価額により算定した額の 2/3 以上の場合 ) など

3 シ 17 日以上の月の報酬月額の総計 欄とセ 平均額 に算出方法ついて 1) 社員 ( 月給制 ) ⅰ) 一般的な場合 (4 月 5 月 6 月ともが17 日以上 ) 記入例 1 3ヶ月の報酬の合計をシ欄に記入し 3で割った平均額をセ欄に記入します 平均額に1 円未満の端数がある場合は切り捨てて記入ください ⅱ) 欠勤や産前産後休業に入るなどで17 日未満の月がある場合 11ヶ月だけ17 日未満の月がある場合 記入例 3 17 日未満の月は除外して 残りの月の合計をシ欄に記入し 2で割った平均額をセ欄に記入します 平均額に1 円未満の端数がある場合は切り捨てて記入ください 22か月 17 日未満の月がある場合 17 日以上の月の額をシ欄に記入し 同額をセ欄に記入します 33ヶ月ともに17 日未満となる場合 記入例 4 シ欄 セ欄ともに 0( ゼロ ) を記入します ⅲ) 月途中に入社した場合月途中入社の場合は の多少にかかわらずその月は計算対象外となります 記入例 2 2) クルー ( 時給制 ) 特定適用事業所に勤務し 一定の要件を満たす 短時間労働者 ( ) は除きます 下の図のとおり状況によって算定方法が異なります 3 ヶ月 (4 月 5 月 6 月 ) ともが 17 日以上ありますか? いいえ が 17 日以上の月が 1 ヶ月以上ありますか? いいえ が 15 日以上の月が 1 ヶ月以上ありますか? はい はい はい 3 ヶ月の報酬の平均額をもとに決定します 記入例 5 17 日以上の月の報酬の平均額をもとに決定します 記入例 日以上の月の報酬の平均額をもとに決定します 記入例 89 いいえ 従前の標準報酬月額で決定します 記入例 10 ( 注 ) 月途中に入社した場合社員と同様に の多少にかかわらずその月は計算対象外となります ( 記入例 12) * 月額変更届未提出のため 厚生年金と標準報酬月額が異なっている場合は 月額変更届をご提出ください * 記入に誤りがある場合や未記入の場合 再提出をお願いすることがございますので ご了承ください * 訂正箇所には訂正印を必ず押印してください ( 正 副の両方に押印 ) * 賃金台帳のご提出をお願いする場合もございますので ご了承ください * 健康保険の算定基礎届に訂正があった場合には 必ず年金事務所にもご連絡をお願い致します * 前年 7 月 ~ 本年 6 月までに4 回以上の賞与支給があり 本年 7 月 ~ 翌年 6 月にも4 回以上の賞与支給予定がある場合 算定方法が異なりますので健康保険組合までご連絡ください * 決定後の標準報酬月額 欄( タ ) については記載しないで下さい ( 月額変更届には記載してください ) * 以下のケースに該当する場合は 備考欄に記入してください 欠勤控除をされた方 欠勤日数 産休中の方 産休中 育休中の方 育休中 休職中の方 休職中 クルーの方 パート 年間平均を申請する方 年間平均 年間平均 の詳細については健保より配付する 算定基礎届 月額変更届記載の手引き の 3. 定時決定 特別な算定方法 ( 例 4:4 月 ~6 月の報酬が過去 1 年間の報酬の平均より2 等級以上差があった場合 をご覧ください

4 * 退職者がいる場合 算定基礎届の備考欄に 月 日付喪失 とご記入ください 記入例 13 をご参照ください 資格喪失届未提出の場合には あわせてご提出ください ( 保険証の添付を忘れずにお願いします 遅延理由書の添付を求める場合や 遡り喪失を認めない場合もございますので ご了承ください ) 参考 1 ( ) 短時間就労者 ( パートタイマー アルバイト等 ) と 短時間労働者 パートタイマー アルバイト 準社員 嘱託 臨時社員などの名称にかかわらず 労働日数や労働時間が正社員よりも 短い労働者を短時間就労者と呼び 次の要件 (4 分の 3 基準 ) を満たす場合は 正規の労働者と同様に被保険者 ( パー トタイマー ) となります 適用要件 (4 分の 3 基準 ) 上記の 4 分の 3 基準の適用条件を満たさない労働者であっても 平成 28 年 10 月 1 日の社会保険適用拡大により 参考 2 次の 5 つの要件をすべて満たす場合は 短時間労働者として被保険者 ( 短時間労働者 ) になります 1 週の所定労働時間が 20 時間以上である 2 雇用期間が 1 年以上見込まれる 3 賃金の月額が 88,000 円以上である 週給 日給 時給を月額に換算したものに 各諸手当を含んだ額であり 次のものは除きます 臨時に支払われる賃金および 1 月を超える期間ごとに支払われる賃金 ( 結婚手当 賞与等 ) 時間外労働 休日労働及び深夜労働に対して支払われる賃金 ( 割増賃金等 ) 最低賃金法で算入しないことを定める賃金 ( 通勤手当 家族手当 精皆勤手当 ) 4 学生でない 5 規模 501 人以上の企業 ( 特定適用事業所 ) 等に勤めている 短時間正社員 の取扱い 1 週の所定労働時間およびひと月の所定労働日数が 同一の事業所に使用される通常の労働者の所定労働時間及び所定労働日数の 4 分の 3 以上であること 次の 3 つの条件を満たす場合は 被保険者として扱うことが妥当とされています 1 労働契約 就業規則 給与規程等に 短時間正社員 にかかる規定がある 2 期間の定めのない労働契約が締結されている 3 給与規程等における時間あたりの基本給 賞与 退職金等の算定方法が 同一事業所に雇用される フルタイム正社員と同等で かつ就労実態も諸規程に則している その他不明な点がありましたら業務課適用担当までお問い合わせください Tel:

5 記入例 (1) 社員 : 月給制 記入例 1 基本的な記入例 記入例 2 4 月の月途中に入社した場合 記入例 3 病気欠勤をしてが 17 日未満の月がある場合 記入例 4 育児休業中で給与支給が無い場合 記入例 (2) クルー : 時給制 記入例 5 基本的な記入例 3 ヶ月ともが 17 日以上 記入例 6 が 17 日以上の月が 1 か月ある場合 記入例 7 が 17 日以上の月が 2 か月ある場合 記入例 8 が 17 日以上の月は無いが 15 日以上の月が 1 ヶ月ある場合 記入例 9 が 17 日以上の月は無いが 15 日以上の月が 2 ヶ月ある場合 記入例 10 が 3 ヶ月とも 15 日未満の場合 記入例 11 5 月 1 日から健康保険加入のクルーの場合 (4 月末までは社保未加入で勤務 ) 記入例 12 4 月 5 日から健康保険加入のクルーの場合 (4 月 4 日までは社保未加入で勤務 ) 記入例 (3)( その他 ) 記入例 13 喪失している場合 記入例 14 6 月月額変更該当者の場合 記入例 15 7 月月額変更該当者の場合 記入例 16 5 月 1 日にクルーから社員に変更になった場合 記入例 (4)( 短時間労働者 ) 記入例 17 基本的な記入例 記入例 18 6 月給与支払い分からパートタイマーから短時間勤務労働者に変更になった場合 ( 参考 ) 上記のほかにも 算定基礎届 月額変更届記載の手引き に記入例が掲載されていますので併せてご確認ください

6 記入例 (1) 社員 : 月給制 ( ク ) 算定対象月の報酬社員 ( 月給制 ) の場合 勤務日数に関係なく 1 ヶ月分の給与が支払われるため 給与〆日の翌日から翌〆日までの日にちを記入します 中途入社 休職中等で 月給の満額ではなく勤務日数分の給与が支払われている場合 実際の勤務日数を記入します 毎月末締め当月 25 日払い 毎月末締め翌月 25 日払い 毎月 15 日締め当月 25 日払い 4 月 30 日 (4/1~4/30) 4 月 31 日 (3/1~3/31) 4 月 31 日 (3/16~4/15) 5 月 31 日 (5/1~5/31) 5 月 30 日 (4/1~4/30) 5 月 30 日 (4/16~5/15) 6 月 30 日 (6/1~6/30) 6 月 31 日 (5/1~5/31) 6 月 31 日 (5/16~6/15) ( ケ ) 通貨によるものの額 4 月 5 月 6 月に支給された給与だけでなく通勤手当や諸手当も含む総支給金額 ( 保険料 税金を控除する前の金額 ) を記入します ( コ ) 現物によるものの額現物による支給額 ( 食事代 マックカート 等 ) を記入します ( サ ) 合計 ( ケ ) と ( コ ) の合計を記入します ( シ ) 17 日以上の月の報酬月額の総計 4 月 5 月 6 月に支給された総支給金額の総計を記入します ( セ ) 平均額 ( 小数点以下は 全て切り捨てです ) ( シ ) 総計を対象月数で割り 平均額を記入します ( ソ ) 修正平均額 ( 小数点以下は 全て切り捨てです ) ( シ ) 総計から対象月の支給に含まれない金額を引き 対象月で割った平均額を記入します ( タ ) 決定後の標準報酬月額 ( セ ) または ( ソ ) の平均額を標準報酬月額表にあてはめ 決定した標準報酬月額を健康保険組合にて記入しますので 未記入のままで結構です 1 幕戸太郎 月 ( ク ) 通日 ( ケ ) 現円 ( コ ) 円 ( サ ) 円貨物 ( シ ) 月 ( ク ) 日る ( ケ ) 円る ( コ ) 円 ( サ ) 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 ( セ ) ( ソ ) のののの健保千円厚年千円 6 月 ( ク ) 日額 ( ケ ) 円額 ( コ ) 円 ( サ ) 円 ( タ ) 記入例 1 基本的な記入例給与支払日 : 毎月末締め当月 25 日払い 4 月に15,000 円昇給基本給 225,000 円 ( 昇給額含む )+ 通勤手当 10,000 円 毎月末締め当月 25 日払いと言うことは 4 月 30 日 (4/1~4/30) 5 月 31 日 (5/1~5/31) 235, , ,000= 705, ,000 3 ヶ月 = 235, 月 30 通現日 235,000 円 0 円 235,000 円貨物 705, にに 遡及支払額円よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差 15,000 円合 5 月 31 日る 235,000 円る 0 円 235,000 円 昇( 降 ) 給年月 30 年 4 月もも計 235,000 のののの健保千円厚年千円 6 月 30 日額 235,000 円額 0 円 235,000 円

7 記入例 2 4 月の月途中に入社した場合給与支払日 : 毎月末締め当月 25 日払い 4 月 10 日入社のため は21 日 (4/10~4/30) 4 月の支給額は日割り計算基本給 210,000 円 + 通勤手当 10,000 円 毎月末締め当月 25 日払いと言うことは 4 月 21 日 (4/10~4/30) 5 月 31 日 (5/1~5/31) 6 月 30 日 (6/1~6/30) 220, ,000= 440, ,000 2 ヶ月 = 220, 年 4 月 4 月 21 通現日 153,993 円 0 円 153,993 円貨物 440, 月 31 日る 220,000 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 220, , 加入のののの健保千円厚年千円 6 月 30 日額 220,000 円額 0 円 220,000 円 各月のは 17 日以上ありますが 途中入社の場合 (1 ヶ月分の給与が支給されていない ) 給与の満額が支払われた 5 月 6 月の 2 ヶ月にて計算します H30 年度より予め印字するようにしていますが 印字されていない場合は記入ください 記入例 3 病気欠勤をしてが 17 日未満の月がある場合 (4 月に 10 日欠勤 ) 給与支払日 : 毎月末締め翌月 25 日払い 事業所が定める 4 月の所定労働日数 :20 日 が 17 日未満の 5 月を除いて算出します 240, ,000= 480, ,000 2 ヶ月 = 240,000 2 幕戸花子 月 31 通現日 240,000 円 0 円 240,000 円貨物 480, 月 10 日る 120,000 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 120, ,000 5 月欠勤日数 10 日のののの健保千円厚年千円 6 月 31 日額 240,000 円額 0 円 240,000 円 事業所が定めた日数ー欠勤日数 20 日ー 10 日 =10 日 欠勤した分だけ給与が減額される場合 就業規則や給与規程等で事業所が定めた日数から欠勤日数を引いた日数が支払基礎 日数となり この日数が 17 日未満となる場合は その月を除外して計算します 記入例 4 育児休業中で給与支給がない場合 給与支払日 : 毎月末締め翌月 25 日払い 記入を省略 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 2 幕戸花子 月 0 通現日 0 円 0 円 0 円貨物支 にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 0 日る 0 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 0 日平成 30 年 2 月 1 日より育休中のの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 算定基礎届の対象となる 4 月 5 月 6 月より前の月から育児休業制度による育児休業等に入り 結果として 4 月 5 月 6 月の 各月とも報酬の支払いがない場合は 休業直前の標準報酬月額で決定されます

8 記入例 (2)( クルー : 時給制 ) ( ク ) 算定対象月の報酬 クルー ( 時給制 ) の場合 実際の勤務日数 ( 給与支払いの対象となる有給日数を含む出勤日数 ) を記入します クルーは 毎月末締め翌月 15 日払いのため次のようになります 4 月 3 月の勤務日数 (4 月に 3 月勤務の給与が支払われるため ) 5 月 4 月の勤務日数 (5 月に 4 月勤務の給与が支払われるため ) 6 月 5 月の勤務日数 (6 月に 5 月勤務の給与が支払われるため ) ( ケ ) 通貨によるものの額 4 月 5 月 6 月に支給された給与だけでなく通勤手当や諸手当も含む総支給金額 ( 保険料 税金を控除する前の金額 ) を記入します ( コ ) 現物によるものの額 ( サ ) 合計 現物による支給額 ( 食事代 マックカート 等 ) を記入します ( ケ ) と ( コ ) の合計を記入します ( シ ) 17 日以上の月の報酬月額の総計 4 月 5 月 6 月に支給された総支給金額の総計を記入します ( セ ) 平均額 ( 小数点以下は 全て切り捨てです ) ( シ ) 総計を対象月数で割り 平均額を記入します ( ソ ) 修正平均額 ( 小数点以下は 全て切り捨てです ) ( シ ) 総計から対象月の支給に含まれない金額を引き 対象月で割った平均額を記入します ( タ ) 決定後の標準報酬月額 ( セ ) または ( ソ ) の平均額を標準報酬月額表にあてはめ 決定した標準報酬月額を健康保険組合にて記入しますので 未記入のままで結構です 月 ( ク ) 通日 ( ケ ) 現円 ( コ ) 円 ( サ ) 円貨物 ( シ ) 月 ( ク ) 日る ( ケ ) 円る ( コ ) 円 ( サ ) 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 ( セ ) ( ソ ) のののの健保千円厚年千円 6 月 ( ク ) 日額 ( ケ ) 円額 ( コ ) 円 ( サ ) 円 ( タ ) パートタイマー ( クルー ) は により算定方法が異なりますのでご注意ください ~ パートタイマーの取り扱い ~ パートタイマー ( 短時間就労者 ) の定時決定については 一般の被保険者とは別に によって算定の方法が異なり 以下のようになります 月の 3 ヶ月のうちが 17 日以上の月の報酬月額の平均により算定された額とすること 記入例 5 記入例 6 記入例 月の 3 ヶ月のうちがいずれも 17 日未満の場合には その 3 ヶ月のうちが 15 日以上 17 日未満の月の報酬月額の平均により算定された額とすること 記入例 8 記入例 月の 3 ヶ月のうちがいずれの月についても 15 日未満の場合は 従前の標準報酬月額をもって当該年度の標準報酬月額とすること 記入例 10 短時間労働者は 11 日以上の月の報酬を元に算出します 記入例 17 記入例 18

9 記入例 5 基本的な記入例 3 ヶ月ともが 17 日以上 4 月に時給が 10 円 UP が 3 ヶ月 17 日以上 4 月 3 月に 22 日勤務 5 月 4 月に 20 日勤務 6 月 5 月に 21 日勤務 158, , ,880= 456, ,880 3 ヶ月 = 152, 小数点以下は切り捨てのため 152, 月 22 通現日 158,400 円 0 円 158,400 円貨物 456, にに 遡及支払額円よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差 10 円合 5 月 20 日る 145,600 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月 30 年 5 月もも計 145, ,293 パートのののの健保千円厚年千円 6 月 21 日額 152,880 円額 0 円 152,880 円 昇 ( 降 ) 給差 昇給額 (10 円 ) を記入昇 ( 降 ) 給年月 4 月から昇給でも昇給した給与の支払月 (5 月 ) を記入クルーの場合 必ず ハ ート と記入 記入例 6 が 17 日以上の月が 1 か月ある場合 :4 月 15 日 5 月 18 日 6 月 15 日 4 月 3 月に 15 日勤務 5 月 4 月に 18 日勤務 6 月 5 月に 15 日勤務 が 17 日以上の月の 5 月の 141,600 を記入 今回は 5 月のみのため平均額も同額 月 15 通現日 114,000 円 0 円 114,000 円貨物 141, 月 18 日る 141,600 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 141, ,600 パートのののの健保千円厚年千円 6 月 15 日額 111,150 円額 0 円 111,150 円 が 17 日以上の月が 1 か月ある場合 が 17 日以上の月の報酬で算出します 記入例 7 が 17 日以上の月が 2 か月ある場合 :4 月 15 日 5 月 18 日 6 月 18 日 4 月 3 月に 15 日勤務 5 月 4 月に 18 日勤務 6 月 5 月に 18 日勤務 17 日以上の 5 月と 6 月で算出 141, ,150= 282, ,750 2 ヶ月 = 141,375 4 月 15 通現日 114,000 円 0 円 114,000 円貨物 282, 月 18 日る 141,600 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 141, ,375 パートのののの健保千円厚年千円 6 月 18 日額 141,150 円額 0 円 141,150 円 が 17 日以上の月が 2 か月ある場合 が 17 日以上の月の報酬で算出します

10 記入例 8 が 17 日以上は無いが 15 日以上の月が 1 か月ある場合 :4 月 13 日 5 月 14 日 6 月 15 日 4 月 3 月に 13 日勤務 5 月 4 月に 14 日勤務 6 月 5 月に 15 日勤務 が 17 日以上の月が無い場合は 15 日以上の 6 月の 111,150 を記入 今回は 6 月のみのため平均額も同額 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 月 13 通現日 99,000 円 0 円 99,000 円貨物支 111, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 14 日る 105,000 円る 0 円 105,000 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 111,150 日パートのの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,150 が 17 日以上の月が無い場合 が 15 日以上の月の報酬で算出します 記入例 9 が 17 日以上は無いが 15 日以上の月が 2 か月ある場合 :4 月 16 日 5 月 14 日 6 月 15 日 4 月 3 月に 16 日勤務 5 月 4 月に 14 日勤務 6 月 5 月に 15 日勤務 が 17 日以上の月が無い場合は 15 日以上の 4 月と 6 月で算出 121, ,150= 232, ,150 2 ヶ月 = 116,075 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 現 4 月 16 通日 121,000 円 0 円 121,000 円貨物支 232, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合 5 月 14 日る 105,000 円る礎 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月計 105,000 もも 116,075 日パートのの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,150 が 17 日以上の月が無い場合 が 15 日以上の月の報酬で算出します 記入例 10 が 3 ヶ月とも 15 日未満の場合 :4 月 14 日 5 月 13 日 6 月 12 日 4 月 3 月に 14 日勤務 5 月 4 月に 13 日勤務 6 月 5 月に 12 日勤務 4 月 14 通現日 106,400 円 0 円 106,400 円貨物 月 13 日る 98,800 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 98,800 パートのののの健保千円厚年千円 6 月 12 日額 91,200 円額 0 円 91,200 円 算定基礎届の対象となる 4 月 5 月 6 月の 3 ヶ月とも 15 日未満の場合は 引き続き従前の月額にて決定されます 記入を省略

11 記入例 11 5 月 1 日付健康保険加入のクルーの場合 (4 月末までは社保未加入で勤務 ) 5 月 1 日付健康保険加入で 5 月の勤務日数が 17 日 6 月 15 日支給なので 6 月に記入社保未加入期間に給与支給があっても記入不要です 年 5 月 4 月 0 通現日 0 円 0 円 0 円貨物 101, 月 0 日る 0 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 0 101, 加入パートのののの健保千円厚年千円 6 月 17 日額 101,150 円額 0 円 101,150 円 4 月と 5 月は社保未加入で勤務しており 4 月 5 月の給与支給がある場合も記入不要 健康保険に加入後の対象月のみ記入します H30 年度より予め印字するようにしていますが 印字されていない場合は記入ください 記入例 12 4 月 5 日から健康保険加入のクルーの場合 (4 月 4 日までは社保未加入で勤務 ) :4 月 0 日 5 月 17 日 6 月 18 日 (4 月が 17 日 5 月が 18 日勤務 ) 4 月 5 日付健康保険加入で 4 月の勤務日数が 17 日 5 月 15 日支給なので 5 月に記入社保未加入期間である 4 月給与は記入不要 5 月支給分は 17 日あるものの月途中入社のため算定の対象に含めません 健保証番号氏名大 3 生年月日 30 年 4 月 年月日 月 0 通現日 0 円 0 円 0 円貨物支 101, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 17 日る 99,500 円る 0 円 99,500 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 101,150 日 加入パートのの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,150 H30 年度より予め印字するようにしていますが 印字されていない場合は記入ください 月途中の社保加入の場合は が基準日 (17 日や 15 日 ) 以上であっても算出の対象に含みませんが 支払基礎 日数や報酬額は記載ください

12 記入例 (3)( その他 ) 記入例 13 喪失している場合未記入の上 備考欄に 月 日付喪失 とご記入ください また 資格喪失届が未提出の場合には 早急に資格喪失届 + 保険証を健康保険組合にご送付願います 通現 4 月日円円円貨物 月日る円る円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 6 月 1 日付喪失のののの健保千円厚年千円月日額円額円円 6 記入例 14 6 月月額変更該当者の場合 従前の月額と従前改定月の訂正記入をお願いします 年 96 月 通現 4 月日円円円貨物 月日る円る円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 6 月月変のののの健保千円厚年千円月日額円額円円 6 記入例 15 7 月月額変更該当者の場合 備考欄に 7 月月変と記入のうえ 別途 7 月月変の提出をお願いします 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 通現 4 月日円円円貨物支 にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月日る円る円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計日 7 月月変のの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 6 記入例 16 5 月 1 日にクルーから社員に変更になった場合 給与支払日 : クルー毎月末締め翌月 15 日払い 社員毎月末締め当月 25 日払い :4 月 20 日 5 月 31 日 6 月 30 日 4 月はクルーの時の 3 月の勤務日数 20 日 5 月と 6 月は社員としての暦日日数 5 月の報酬額 5 月はクルーの 4 月分給与と社員の 5 月分給与が支払われますが 社員分のみ記載ください 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 1 幕戸太郎 月 20 通現日 150,000 円 0 円 150,000 円貨物支 750, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 31 日る 300,000 円る 0 円円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 300, ,000 日 5/1よりパートから社員のの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,000 5 月にパートから社員に区分変更したことを記入ください 同じ月に異なる区分の報酬が支払われる時は 変更後の区分によると報酬額を記入ください 8 月月変に該当した場合は 8 月月変の提出をお願いします

13 記入例 (4)( 短時間労働者 ) 記入例 17 基本的な記入例 3 ヶ月ともが 11 日以上 が 3 ヶ月 11 日以上 4 月 3 月に 14 日勤務 5 月 4 月に 13 日勤務 6 月 5 月に 13 日勤務 92,400+85,800+85,800= 264, ,000 3 ヶ月 = 88,000 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 通現 4 月 14 日 92,400 円 0 円 92,400 円貨物支 264, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 13 日る 85,800 円る 0 円 85,800 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 88,000 日短のの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,800 予め 短 と印字していますが 印字されていない場合は必ず 短 と明記ください 記入例 18 6 月給与支払い分からパートタイマーから短時間労働者に変更になった場合 :4 月 20 日 5 月 15 日 6 月 14 日 4 月 3 月に 20 日勤務 5 月 4 月に 15 日勤務 6 月 5 月に 14 日勤務 短時間労働者で無い 5 月は 17 日未満のため除外し 4 月 ( 17 日以上 ) と 6 月 ( 11 日以上 ) より総計と平均額を算出します 健保証番号氏名大 3 生年月日 年月日 月 20 通現日 130,000 円 0 円 130,000 円貨物支 222, にに 遡及支払額円払よよ平均額円修正平均額円 昇( 降 ) 給差円基合礎 5 月 15 日る 97,500 円る 0 円 97,500 円 昇( 降 ) 給年月年月もも計 111,200 日 6/1より短時間労働者のの数のの健保千円厚年千円月日額円額円円 , ,400 6 月に短時間労働者に区分変更したことを記入ください ( 被保険者区分変更届 が未提出の場合は 提出ください ) 各月の被保険者の区分に応じたにより 各月が算定対象月となるかならないかを判断します