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1 各種様式 ( 例 ) 71

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4 様式 1 表 年月日 保護者 様 市教育委員会 市立 小学校 児童生徒の 食物アレルギーに関する調査 について ( お願い ) 学校生活では 食品に関わる授業や活動を行うとともに 学校給食を提供します 学校生活における健康管理の一環として 特定の食品でアレルギー症状を発症する児童生徒について 事前にその状況等を把握するため 食物アレルギーに関する調査を行っています つきましては 別紙 食物アレルギーに関する調査票 に必要事項を記入のうえ 月日 ( ) までに学校へ必ず提出してください なお 児童生徒個々の学校における食物アレルギーの管理については 後日提出していただく 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) や食物アレルギー対応申請書 ( 様式 ) 等の書類 面談などの結果をふまえて 市及び学校で開催する 食物アレルギー対応委員会 において決定します 学校生活管理指導表( アレルギー疾患用 ) について食物アレルギーを有する児童生徒への対応を行う際は 個々の児童生徒の症状等を正しく把握することが必要です 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) は 医師が診断の結果に基づいて 児童生徒のアレルギー疾患の情報を記載する書類として 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン ( 文部科学省監修 公益財団法人日本学校保健会発行 ) で定められたものです 提出にあたっては 裏面のフローチャートを参考にしてください なお 医療機関での 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の作成にあたっては 医療文書料 ( 各医療機関が設定 ) がかかります ( 保護者負担となります ) 74

5 様式 1 裏 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の提出について ( 保護者向け ) 現在 家庭で食物アレルギーの配慮 ( アレルゲンを含む食品の除去等 ) をしている はい いいえ 学校で食物アレルギーの管理を希望する ( 注意 ) はい いいえ 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の用紙を学校から受け取る 医療機関を受診する 学校において食物アレルギーに対する管理が必要と診断された はい いいえ 医療機関で 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を記入してもらう 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) を学校へ提出する ( 他にも食物アレルギー対応申請書等の書類の提出が必要となる ) 学校での食物アレルギーの管理について 学校給食 ( 給食の時間 ) 食品を扱う授業や活動 体育 部活動等運動を伴う授業や活動 校外活動 ( 特に宿泊を伴う校外活動 ) 等において 誤食を防止したり 体調の変化に応じた対応をしたりする必要があり 対応のための取り組みを行う場合を指します なお エピペン を処方されている場合は 学校での対応が必要となりますので 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の提出を必ずお願いします また 食物アレルギー対応委員会等において 学校での食物アレルギーの管理が必要とであると判断された場合は 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の提出をお願いすることもあります 75

6 様式 1 別紙食物アレルギーに関する調査票学校名学校学年 クラス年組 ふりがな保護者氏名児童生徒氏名 住所連絡先 ( 電話番号 ) 各質問について 該当する項目に を記入してください 問 1 現在 食物アレルギーはありますか ( ) ある ある に記入された場合 以下の質問にお答えください ( ) 過去にあったが現在はない 調査終了です ( ) ない 調査終了です 問 2 食物アレルギーの原因食品は何ですか 問 3 今までどのような症状が出ましたか ( あてはまる項目全てに をしてください ) ( ) じんましん かゆみ むくみなどの皮膚症状 ( ) 眼がかゆい まぶたが腫れるなどの眼の粘膜症状 くしゃみ 鼻汁 鼻づまり ( ) 口の中やのどの違和感や腫れ のどのかゆみ イガイガ感 ( ) 腹痛や嘔吐 下痢 ( ) のどが締め付けられる感じや 呼吸がしづらいなどの呼吸器症状 ( ) アナフィラキシーショック 原因食品 ( ) ( ) その他 ( ) 4 現在 家庭で除去している食品はありますか ( ) ある食品名 ( ) ない 問 5 食物アレルギーに関して 医療機関を受診していますか ( ) 定期的に受診している (1 年以内に受診している ) ( ) 以前受診していたが 今は受診していない 最後の受診 歳頃 ( ) 病院で検査 診断を受けたことはない 問 6 アレルギーに関して処方されている薬はありますか ( ) エピペン ( ) 抗ヒスタミン薬 ( ) その他 ( ) 特になし 問 7 問 8 学校での食物アレルギー対応を希望しますか ( ) 希望する ( ) 希望しない 希望する場合は問 8もお答えください 学校給食での食物アレルギー対応を希望しますか ( ) 希望する ( ) 希望しない 76

7 様式 2 1 食物アレルギー対応申請書 ( 新規 継続 ) ( 親入学 転入 在学中 ) 立 学校長様 提出日 : 年月日 保護者氏名 : 印 児童生徒氏名 性 別 住 所 生年月日 学年 クラス 電話番号 ( ) 1 食物アレルギー対応について 下記の必要書類を添えて申請します 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) 食物アレルギーの経過及び対応状申請書 様式 3 2 食物アレルギーに関して学校で次の対応を希望します ( 該当する箇所に をしてください ) ( ) エピペン の所持 ( ) 学校給食 ( 給食の時間及び弁当 ) ( ) 食品を扱う授業や活動 ( ) 体育 部活動等の運動を伴う授業や活動 ( ) 校外活動 ( 宿泊を伴う校外活動を含む ( ) その他希望する事柄 3 学校での食物アレルギー対応に当たっては 下記のことを理解して同意します ( 下記の全ての項目を確認の上 してください ) この申請書及び食物アレルギー対応の内容は 学校の教職員全てに共有されること 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の記載内容について 学校から主治医に直接確認することがあること 申請内容は審査の結果により全てが実現されるとは限らず 食物アレルギー対応については 面談を行った上で食物アレルギー対応に関する委員会で決定されること 定期的及び必要に応じて 対応内容について学校側と協議する必要があること 学校給食の対応において 栄養 献立面で不足が生じる可能性があること 学校給食の対応において 栄養 献立面で不足が生じ 一部弁当持参が必要な場合があること 学校給食を安全に提供することが困難な場合は 完全弁当 ( 毎日 ) 持参になることがあること 77

8 食物アレルギー対応申請書 ( 変更 ) 様式 2 2 立 学校長様 提出日 : 年月日 ふりがな 児童生徒氏名 性 別 住 所 生年月日 学年 クラス 保護者氏名 : 印 電話番号 ( ) 1 食物アレルギー対応について 下記の必要書類を添えて申請します 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) 食物アレルギーの経過及び対応状況申請書 様式 3 2 食物アレルギーに関して学校で次の対応を希望します ( 該当する箇所に をしてください ) ( ) エピペン の所持 ( ) 学校給食 ( 給食の時間及び弁当 ) ( ) 食品を扱う授業や活動 ( ) 体育 部活動等の運動を伴う授業や活動 ( ) 校外活動 ( 宿泊を伴う校外活動を含む ( ) その他希望する事柄 3 変更の内容と理由 ( 具体的に記入してください ) 4 学校での食物アレルギー対応に当たっては 下記のことを理解して同意します ( 下記の全ての項目を確認の上 してください ) この申請書及び食物アレルギー対応の内容は 学校の教職員全てに共有されること 学校生活管理指導表 ( アレルギー疾患用 ) の記載内容について 学校から主治医に直接確認することがあること 申請内容は審査の結果により全てが実現されるとは限らず 食物アレルギー対応については 面談を行った上で食物アレルギー対応に関する委員会で決定されること 定期的及び必要に応じて 対応内容について学校側と協議する必要があること 学校給食の対応において 栄養 献立面で不足が生じる可能性があること 学校給食の対応において 栄養 献立面で不足が生じ 一部弁当持参が必要な場合があること 学校給食を安全に提供することが困難な場合は 完全弁当 ( 毎日 ) 持参になることがあること 78

9 様式 2 3 食物アレルギー対応解除申請書 立 学校長様 提出日 : 年月日 保護者氏名 : 印 学校給食における食物アレルギー対応食の申請をしておりましたが 下記食品に関して 医師の指導のもと これまでに複数回家庭での飲食において症状が誘発されていないので 学校給食における食物アレルギー対応の解除をお願いいたします 学年 組 番号年組番 ( ふりがな ) 児童生徒名 解除する食品名 指導を受けた病院名 医師名 備 考 79

10 立 ふりがな児童生徒氏名 様式 3 表 食物アレルギーの経過及び対応状況申告書申告日 : 年 月 日 学校長様 学年 クラス 年 組 生年月日年月日保護者氏名印 1 児童生徒の食物アレルギー対応を申請するにあたり これまでの経過及び希望する対応につい て 以下のとおり申告します ( 該当する項目全てに ) 原因食品 希望する対応 摂取時に経験した症状 検査等 卵 学校給食対応 発赤 じんましんなど即時血液検査 牛乳 乳製品 完全弁当 型皮膚症状 陽性 小麦 給食対応 湿疹など遅延型皮膚症状 陰性 そば 食品を扱う授業 活動 口腔 粘膜症状 未実施 落花生 体育 部活動等運動 咳 ぜん鳴など呼吸器症状食物負荷試験 ( ピーナッツ ) 陽性 えび 校外活動 ( 宿泊含む ) 腹痛 嘔吐など消化器症状 陰性 かに その他注意事項 ショック症状 未実施 その他 ( ) その他 ( ) ( ) 症状確認時期 年月頃 卵 学校給食対応 発赤 じんましんなど即時血液検査 牛乳 乳製品 完全弁当 型皮膚症状 陽性 小麦 給食対応 湿疹など遅延型皮膚症状 陰性 そば 食品を扱う授業 活動 口腔 粘膜症状 未実施 落花生 体育 部活動等運動 咳 ぜん鳴など呼吸器症状食物負荷試験 ( ピーナッツ ) 陽性 えび 校外活動 ( 宿泊含む ) 腹痛 嘔吐など消化器症状 陰性 かに その他注意事項 ショック症状 未実施 その他 ( ) その他 ( ) ( ) 症状確認時期 年月頃 裏面に続く ( 欄が不足する場合に使用する ) そば粉を原料として製造した麺 2 食物アレルギーについての受診状況は下記のとおりです ( 該当する項目全てに ) 医療機関名 医師名 この申告書は 上記の医師の確認を受けています 上記の医療機関には ( およそ ヶ月ごと 年 1 回以上 必要時 ) に受診しています 最後に受診した時期は ( 平成 年 月 日 ) です 緊急時に使用するため 下記の薬剤を処方されています エピペン 飲み薬 吸入薬 薬品名 ( ) 必要により 学校から医療機関へ診療情報を照会することを了承します 80

11 様式 3 裏 原因食品 希望する対応 摂取時に経験した症状 検査等 卵 学校給食対応 発赤 じんましんなど即時血液検査 牛乳 乳製品 完全弁当 型皮膚症状 陽性 小麦 給食対応 湿疹など遅延型皮膚症状 陰性 そば 食品を扱う授業 活動 口腔 粘膜症状 未実施 落花生 ( ピーナッツ ) 体育 部活動等運動 咳 ぜん鳴など呼吸器症状食物負荷試験 陽性 えび 校外活動 ( 宿泊含む ) 腹痛 嘔吐など消化器症状 陰性 かに その他注意事項 ショック症状 未実施 その他 ( ) その他 ( ) ( ) 症状確認時期 年月頃 卵 学校給食対応 発赤 じんましんなど即時血液検査 牛乳 乳製品 完全弁当 型皮膚症状 陽性 小麦 給食対応 湿疹など遅延型皮膚症状 陰性 そば 食品を扱う授業 活動 口腔 粘膜症状 未実施 落花生 ( ピーナッツ ) 体育 部活動等運動 咳 ぜん鳴など呼吸器症状食物負荷試験 陽性 えび 校外活動 ( 宿泊含む ) 腹痛 嘔吐など消化器症状 陰性 かに その他注意事項 ショック症状 未実施 その他 ( ) その他 ( ) ( ) 症状確認時期 年月頃 卵 学校給食対応 発赤 じんましんなど即時血液検査 牛乳 乳製品 完全弁当 型皮膚症状 陽性 小麦 給食対応 湿疹など遅延型皮膚症状 陰性 そば 食品を扱う授業 活動 口腔 粘膜症状 未実施 落花生 ( ピーナッツ ) 体育 部活動等運動 咳 ぜん鳴など呼吸器症状食物負荷試験 陽性 えび 校外活動 ( 宿泊含む ) 腹痛 嘔吐など消化器症状 陰性 かに その他注意事項 ショック症状 未実施 その他 ( ) その他 ( ) ( ) 症状確認時期 年月頃 そば粉を原料として製造した麺 3 その他特記事項 81

12 診断根拠面談記録票 ( 個人調査票 ) 様式 4 表 学校名学校面談実施日平成年月日 ふりがな 年 組 ( 男 女 ) 児童生徒氏名 保護者氏名 出席者 校長 教頭 学級担任 養護教諭 栄養教諭 ( 学校栄養職員 ) その他 アレルゲン 家庭での除去程度 特記事項を番号で記入摂取時の希望する診断根拠症状対応 症状確認 時期 分量を決めて摂取可 微量調味料 だし 添加物の摂取可 注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可 食器 調理器具の共用可 飲食のみ完全除去 接触できない 分量を決めて摂取可 微量調味料 だし 添加物の摂取可 注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可 食器 調理器具の共用可 飲食のみ完全除去 接触できない特記事項 1 明らかな症状の既往 2 食物経口負荷試験が陽性 エピペン の管理 学校給食 : 完全弁当持参 3 IgE 抗体などの検査試験結果が陽性学校給食 : ア除去食提供対応摂取時に表れた症状希1 発赤 じんましんなどの即時型皮膚症状望イ代替食対応 ( 単品 ) 2 湿疹など遅延型皮膚症状すウ代替食対応 ( 調理 ) 3 口腔 粘膜症状 4 咳 ぜん鳴など呼吸器症状 ( 例 ) 同一工場 製造ライン使用や 原材料の採取方法 ( 漁法や捕食 ) により含む可能性がある等 82 る対応エ一部弁当持参 食品を扱う授業 活動 5 腹痛 嘔吐など消化器症状運動を伴う授業 活動 ( 部活動含む ) 6 アナフィラキシーショック症状校外活動 ( 宿泊含む ) 7 その他 ( 必要があれば詳細を記入 ) その他注意事項 ( 必要があれば記入 注意喚起表示の食品とは 加工食品の原材料の欄外表記となっているもののことを指します

13 発作時の対応手順治療薬作時の対応要相談)発学校生活上の留意点学校給食の対応様式 4 裏 過去の 発症事例 と症状 年月 ( 歳 ) 原因食品 ( ) 食後 ( ) 分ショック症状 ( 有 無 ) 年月 ( 歳 ) 原因食品 ( ) 食後 ( ) 分ショック症状 ( 有 無 ) 年月 ( 歳 ) 原因食品 ( ) 食後 ( ) 分ショック症状 ( 有 無 ) ( 養護教諭と内服薬 吸入薬 外用薬 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) エピペン 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 食事と運動の 関係 有無 ( 有 無 ) 有の場合の 留意点 学校給食 ( 当番 白衣等 ) 食品を扱う授業 活動運動 ( 体育 部活動 ) 遠足 職場体験等校外活動 ( 宿泊含む ) その他の留意 管理事項 詳細な献立表の連絡方法献立変更時の連絡方法弁当の保管方法その他 保護者の要望等 83

14 84 様式 4 表追加アレルゲン家庭での除去程度特記事項を番号で記入症状確認時期診断根拠摂取時の症状希望する対応 分量を決めて摂取可微量調味料 だし 添加物の摂取可注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可食器 調理器具の共用可飲食のみ完全除去接触できない 分量を決めて摂取可微量調味料 だし 添加物の摂取可注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可食器 調理器具の共用可飲食のみ完全除去接触できない 分量を決めて摂取可微量調味料 だし 添加物の摂取可注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可食器 調理器具の共用可飲食のみ完全除去接触できない 分量を決めて摂取可微量調味料 だし 添加物の摂取可注意喚起表示の食品の摂取可 揚げ油の共用可食器 調理器具の共用可飲食のみ完全除去接触できない

15 レル食物依存性運動誘発アナフィラキシー有 無原因食品 : キシー既往アナフィラ個別取り組みプラン ( 案 決定 ) 様式 5 表 プラン案作成日年月日 プラン決定日年月日 保護者説明 協議日年月日 食物アレルギー対応の実施にあたり 下記 1~3 について同意します 保護者氏名 1. 個別取り組みプラン ( 様式 5) 緊急時個別対応マニュアル ( 様式 6) の内容に基づいて学 校での対応を行うこと 2. 学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため 個別取り組みプラン 及び 緊 急時個別対応マニュアル の内容を全ての教職員及び共同調理場 ( 学校給食センター ) 職員で 共有すること 3. 他の児童生徒の理解と協力を得るために 食物アレルギー対応の内容を学級で説明すること ふりがな年組番性別男 女児童生徒名 印 生年月日年月日 ( 歳 ) 保護者氏名自宅電話 番号 FAX 番号 保護者 住所 主治医 電話番号 ( ) ギー病型食自宅以外 1( 携帯 勤務先 その他 ) の緊急連絡先 連絡先の名称等 2( 携帯 勤務先 その他 ) 連絡先の名称等 ( 続柄 ( 続柄 ) ) 医療機関名 ( ) 主治医名 ( ) 物ア即時型アレルギー有 無原因食品 : 口腔アレルギー症候群有 無原因食品 : 食物によるアナフィラキシー有 無原因食品 : 食物依存性運動誘発アナフィラキシー有 無原因食品 : その他有 無原因 : 原因食品と具体的な症状 処置や対応 ( 直近から記入 ) 年月日原因食品症状処置 対応 85 アナフィラキシーショック 有 無有 無有 無

16 発作時の対応手順治療薬作時の対応要相談)発学校生活上の留意点学校給食の対応様式 5 表 ( 養護教諭と内服薬 吸入薬 外用薬 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) エピペン 薬名 ( ) 学校に携帯希望 ( する しない ) 管理方法 投与方法 ( ) 食事と運動の 関係 有無 ( 有 無 ) 有の場合の留意点対応内容 学校給食 ( 当番 白衣等 ) 食品を扱う授業 活動運動 ( 体育 部活動 ) 遠足 職場体験等校外活動 ( 宿泊含む ) その他の留意 管理事項 対応内容 詳細な献立表の連絡方法除去食提供対応の対象となるアレルゲン代替食対応の対象となるアレルゲン弁当持参の有無等と保管方法 献立変更時の連絡方法 その他 その他 特記事項 * 要記入年月日 86

17 学年 クラス年組番性別男 女保護者氏名続柄 ( ) TEL 機関医療全身呼吸器消化器かお皮膚緊急時個別対応マニュアル 様式 6 ふりがな児童生徒名 児童生徒の 顔写真 氏名続柄 ( ) TEL 医師名病院名 TEL アレルゲン 食品 緊急薬 分類 薬剤名 保管場所 内服薬吸入薬エピペン 緊急性が高いアレルギー症状 ぐったり意識もうろう尿や便をもらす脈が触れにくい 不規則唇や爪が青白い のどや胸のしめつけ感声がかすれる犬が吠えるような咳息がしにくい持続する強い咳きこみゼーゼーする 持続する強い ( 我慢できない ) おなかの痛み繰り返し吐き続ける 数回の軽い咳 中等度のおなかの痛み 1~2 回のおう吐 1~2 回の下痢 症状チェック! 観察を開始した時刻 ( 時分 ) 内服薬を飲んだ時刻 ( 時分 ) エピペン を使用した時刻 ( 時分 ) 軽い ( 我慢できる ) おなかの痛み吐き気 上記症状が 1 つでも当てはまる場合 かお全体のはれまぶたのはれ 強いかゆみ全身に広がるじんましん全身が真っ赤 目のかゆみ 充血口の中の違和感 腫れくしゃみ 鼻水 鼻づまり 軽度のかゆみ数個のじんましん部分的な赤み 1 ただちにエピペン使用 2 救急車要請 3 ショック体位 4 心肺停止? 蘇生開始 1 つでも当てはまる場合 1 つでも当てはまる場合 1 保健室へ運ぶ ( 歩かせない ) 2 緊急時薬使用 3 エピペン準備 4 医療機関へ ( 救急車考慮 ) 87 1 保健室で経過観察 2 緊急時薬使用 3 保護者に連絡 参考 : 独立行政法人環境再生保全機構愛知県 緊急時個別対応マニュアル

18 様式 7 1 第 号 年月日 様 立 学校 学校長 印 学校給食における食物アレルギー対応決定通知書 年月日付けで申請があった学校給食における食物アレルギー対応について 校内の食物アレルギー対応委員会にて検討し 下記のとおり決定しましたので通知します 記 申請内容 ふりがな児童生徒氏名 ( 生年月日 ) 新規 継続 変更 解除 ( 年月日 ) 保護者氏名 性別男 女 学年 クラス年組番担任名現住所 ( 電話番号 ) ( 電話 ) 1 詳細な献立表対応 ( アレルゲン : ) 学校給食での 2 除去食対応 ( アレルゲン : ) 対応内容 3 代替食対応 ( 調理 ) ( アレルゲン : ) 4 代替食対応 ( 単品 ) ( アレルゲン : ) 該当する番号に 5 一部弁当持参 ( アレルゲン : ) を付ける 6 完全弁当 1は必ず対応 7 給食対応解除 給食費の対応 特記事項 88

19 教育長 教育委員会 様 学校長 様式 7 2 第 号 年 月 日 立 学校 印 学校給食における食物アレルギー対応決定報告書 本校児童生徒の保護者より 学校給食における食物アレルギー対応について申請があり 校内の 食物アレルギー対応委員会にて検討し 下記のとおり決定しましたので報告します 記 申請内容 ふりがな児童生徒氏名 ( 生年月日 ) 新規 継続 変更 解除 ( 年月日 ) 保護者氏名 性別男 女 学年 クラス年組番担任名現住所 ( 電話番号 ) ( 電話 ) 1 詳細な献立表対応 ( アレルゲン : ) 学校給食での 2 除去食対応 ( アレルゲン : ) 対応内容 3 代替食対応 ( 調理 ) ( アレルゲン : ) 4 代替食対応 ( 単品 ) ( アレルゲン : ) 該当する番号に 5 一部弁当持参 ( アレルゲン : ) を付ける 6 完全弁当 1は必ず対応 7 給食対応解除 給食費の対応 特記事項 添付書類 学校生活管理指導表( アレルギー疾患用 個別取り組みプラン様式 5 緊急時個別対応マニュアル様式 6 学校における食物アレルギー対応が全て解除の場合は必要ありません 89

20 様式 8 食物アレルギー対応におけるヒヤリハット報告書 教育長 教育委員会 様 報告日 年 月 日 学校名 ( 調理場名 ) 学校長名 ( 調理場長名 ) 報告書作成者 ( 職名 ) ヒヤリハット事例報告者 氏名 ( ) 電話 職名 発生日時年月日 ( ) 時分 発生場所 内 容 必要に応じて 別紙提出 再発防止 対応策 必要に応じて別紙提出その他参考事項 報告を要するヒヤリハットの内容 1 児童生徒の健康に被害があるおそれがあった場合 2 類似事例が多く発生することが考えられる場合 3 事故防止を受けた今後の対応が 他校 他施設と共有したいものである場合 90

21 様式 9 緊急連絡アナフィラキシーショック発生報告書 ( 速報 追加 ) 報告機関 : 教育委員会 学校名 報告者 : 職名 氏名 学校名 児童生徒名 ( 年 ) ( ) 年性別 発生日時平成年月日 ( ) 時分 発生場所 既往学校生活管理指導表 ( 有 無 ) 原因物質等 ( ) 発生の経過 学校の対応 医療機関との連携等エピペンの使用 ( 有無 ) 概要 その他緊急時対応マニュアル ( 有 無 ) 発生後 下記の順序で速報する 市町村立学校学校 市町村教育委員会 県教育庁保健体育課県立学校学校県教育庁保健体育課 注意 終焉後 学校長は詳細な報告書を提出すること 91

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